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1 Presión positiva al final de la expiración (PEEP) durante la anestesia para la prevención de la mortalidad y las complicaciones pulmonares posoperatorias Georgina Imberger, David McIlroy, Nathan Leon Pace, Jørn Wetterslev, Jesper Brok, Ann Merete Møller Cómo citar la revisión: Imberger G, McIlroy D, Pace N, Wetterslev J, Brok J, Møller A. Presión positiva al final de la expiración (PEEP) durante la anestesia para la prevención de la mortalidad y las complicaciones pulmonares posoperatorias (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 9. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes La anestesia general causa atelectasia la cual puede provocar el deterioro de la función respiratoria. La presión positiva al final de la expiración (PEEP) es una maniobra mecánica que aumenta la capacidad residual funcional (CRF) y previene el colapso de las vías respiratorias y de ese modo reduce la atelectasia. No se conoce si la PEEP intraoperatoria altera el riesgo de mortalidad posoperatoria y de complicaciones pulmonares. Objetivos Evaluar los beneficios y los daños de la PEEP intraoperatoria, para todos los pacientes quirúrgicos adultos, en cuanto a la mortalidad posoperatoria y los resultados pulmonares. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) ( Cochrane Library 2009, número 4), MEDLINE (vía Ovid) (1966 hasta enero 2010), EMBASE (vía Ovid) (1980 hasta enero 2010), CINAHL (vía EBSCOhost) (1982 hasta enero 2010), ISI Web of Science (1945 hasta enero 2010) y LILACS (vía BIREME interface) (1982 hasta enero 2010). Criterios de selección Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios que evaluaron el efecto de la PEEP versus ninguna PEEP, durante la anestesia general, en cuanto a la mortalidad posoperatoria y las complicaciones respiratorias posoperatorias. Se incluyeron estudios independientemente del idioma y estado de la publicación. Obtención y análisis de los datos Dos investigadores seleccionaron los artículos de forma independiente, extrajeron los datos que cumplieron con los criterios de resultado y evaluaron la calidad de todos los ensayos incluidos. Cuando fue apropiado, se realizaron los análisis agrupados. Para nuestra medida de resultado primaria (mortalidad) y las dos medidas de resultado secundarias (insuficiencia respiratoria y neumonía), se calculó el número de pacientes adicionales necesarios (tamaño de la información) para establecer conclusiones fiables. Resultados principales Se incluyeron ocho ensayos con asignación aleatoria con un total de 330 pacientes. Dos ensayos tenían bajo riesgo de sesgo. No se demostraron diferencias en la mortalidad (riesgo relativo [RR] 0,95; IC del 95%: 0,14 a 6,39). Se encontraron dos resultados estadísticamente significativos: el grupo de PEEP tuvo una PaO mayor2/fio2 en el día uno después de la intervención (diferencia de medias [DM] 22,98; IC del 95%: 4,40 a 41,55) y la atelectasia posoperatoria (definida como el colapso en un área del pulmón, cuantificado mediante tomografía computadorizada [TC]) fue menor en el grupo de PEEP (DME -1,2; IC del 95%: -1,78 a -0,79). No hubo ningún evento adverso informado en los tres ensayos que midieron adecuadamente estos resultados (barotrauma y complicaciones cardíacas). Mediante cálculos del tamaño de la información, se estimó que deberían asignarse al azar a pacientes adicionales para establecer una conclusión fiable acerca de la PEEP y la mortalidad. Conclusiones de los autores Actualmente no existen pruebas suficientes para establecer conclusiones acerca de si la PEEP intraoperatoria altera el riesgo de mortalidad y de complicaciones respiratorias posoperatorias en pacientes quirúrgicos indiferenciados. Resumen en términos sencillos Aplicación de presión positiva al final de cada respiración durante la anestesia para la prevención de la mortalidad y las complicaciones pulmonares posoperatorias La presión positiva al final de la espiración (PEEP) es una técnica mecánica que a menudo se utiliza al ventilar a un paciente inconsciente. Dicha técnica incluye el agregado de una cantidad de presión en los pulmones al final de cada respiración. El proceso de ventilación del paciente causa un grado de desinsuflación en los pulmones; entre las respiraciones, los pulmones contienen menos aire que el habitual. Al agregar presión positiva en ese momento, se intenta reinsuflar las vías respiratorias. Se sabe que la PEEP puede mejorar la función respiratoria durante la anestesia general. Se desconoce si los pacientes que reciben PEEP tienen un riesgo menor de mortalidad posoperatoria o de complicaciones respiratorias, como neumonía. En esta revisión, se intentó evaluar los beneficios y los daños posoperatorios del uso de PEEP durante la anestesia general. Después de una búsqueda bibliográfica, se encontraron ocho ensayos clínicos aleatorios (ECAs) que incluyeron 330 pacientes. Cuatro ensayos informaron la mortalidad como una medida de resultado. Dichos datos fueron agrupados y no se encontró ninguna diferencia entre el grupo de pacientes que recibió PEEP y los que no la recibieron, pero debido al número pequeño de pacientes, y al hecho de que este resultado puede ser poco frecuente, dichos resultados no permitieron establecer una conclusión acerca del efecto de la PEEP en la mortalidad. Hubo dos hallazgos que indicaron algún beneficio de la PEEP. Primero, la oxigenación fue mejor durante el día siguiente a la intervención quirúrgica en el grupo de PEEP. Segundo, la imagen radiográfica mostró menos atelectasia (colapso en áreas del pulmón) luego de la intervención quirúrgica en el grupo de PEEP. Se realizaron cálculos para predecir cuántos pacientes más se necesitarían para poder establecer conclusiones fiables acerca de la aplicación de PEEP en relación a la mortalidad, que se estimó en No hubo ninguna sugerencia de que la PEEP intraoperatoria cause algún daño a partir de los estudios hallados. Este hallazgo es alentador aunque, debido al número escaso, no es concluyente. Actualmente no existen pruebas suficientes para establecer conclusiones acerca de la forma en la que la PEEP intraoperatoria afecta la mortalidad y las complicaciones respiratorias posoperatorias. Antecedentes La presión positiva al final de la expiración (PEEP) es una intervención implementada fácilmente que puede utilizarse al ventilar a un paciente con asistencia respiratoria con presión positiva. Es una maniobra mecánica que ejerce una presión positiva en los pulmones al final de cada exhalación. Esta presión al final de la espiración aumenta la capacidad residual funcional (CRF) y previene el colapso de las vías respiratorias pequeñas, y de ese modo reduce la atelectasia. En los pacientes con pulmones sanos, la PEEP mejora la distensibilidad pulmonar, reduce la derivación y aumenta la presión arterial 2

3 de oxígeno (PaO2) (Maisch 2008; Maracaja-Neto 2009; Meininger 2005; Tusman 2004). La anestesia general causa una reducción de la CRF (Hedenstierna 1985; Hewlett 1974). Se cree que esta reducción se debe a una disminución en el tono muscular inspiratorio, a un aumento de la presión abdominal y a un cambio en el volumen sanguíneo torácico. El movimiento de una posición enhiesta a una posición supina, cuando un paciente está situado en la mesa de operaciones, causa una pérdida de alrededor del 20% de la CRF. La inducción de anestesia generalmente causa una pérdida adicional del 10% (Lumb 2000). Además, la anestesia general causa atelectasia (Brismar 1985; Eichenberger 2002; Lindquist 1995; Rothen 1998). Muchos otros factores pueden contribuir a la aparición de atelectasia durante la anestesia general. La posición supina y los componentes quirúrgicos pueden aumentar la presión abdominal, lo que resulta en una presión directa sobre las vías respiratorias y atelectasia de compresión. El aumento de la presión abdominal durante los procedimientos laparoscópicos es un ejemplo. La absorción rápida de oxígeno, o de óxido nítrico, de las vías respiratorias ocluidas puede causar atelectasia de absorción; tanto la concentración de oxígeno inspirada como el uso de óxido nítrico pueden, por lo tanto, afectar la cantidad de atelectasia. Los pacientes obesos tienen una pérdida mayor de la CRF durante la anestesia, con una relación lineal entre el aumento del índice de masa corporal (IMC) y la reducción de la CRF (Pelosi 1998). Por lo tanto los pacientes obesos son propensos a tener más atelectasia (Eichenberger 2002). La enfermedad pulmonar, la edad y la duración de la intervención quirúrgica también pueden ser variables importantes. Se ha demostrado que el uso de PEEP es efectivo para la prevención de la atelectasia durante la anestesia (Brismar 1985; Neumann 1999; Tokics 1987). La atelectasia perjudica el intercambio gaseoso durante el período intraoperatorio (Hedenstierna 1986; Lindberg 1992; Rothen 1998; Tokics 1987) y se ha considerado que la atelectasia es una causa principal de hipoxemia posoperatoria (Hedenstierna 2005). Es más, la atelectasia perjudica la depuración de las secreciones (Hedenstierna 2003) y puede impedir el flujo linfático (Pearse 2005). Ambos efectos pueden predisponer a una infección. Al considerar todos estos factores, parece probable que un aumento de la atelectasia pueda provocar un aumento de los resultados adversos posoperatorios clínicamente relevantes, como la insuficiencia respiratoria, la neumonía y la mortalidad. La PEEP, como una intervención que reduce la atelectasia, puede reducir el riesgo de dichos resultados posoperatorios. La PEEP, del mismo modo que la mayoría de las intervenciones médicas, tiene el potencial tanto de dañar como de beneficiar. En los pulmones lesionados, la PEEP puede causar sobredistensión en el área pulmonar normal sin ninguna mejoría en las áreas anormales (Carvalho 2006; Terragni 2007). Por lo tanto es posible que la PEEP en realidad pueda deteriorar la función respiratoria. El aumento de la presión intrapleural causada por la PEEP también puede aumentar el riesgo de barotrauma y causar cambios en la dinámica cardiovascular. Los efectos cardiovasculares pueden cambiar el manejo intraoperatorio del paciente, lo que a veces aumenta la necesidad de apoyo cardiovascular. En el contexto de las consecuencias posoperatorias, que son el foco de esta revisión, dichos cambios pueden traducirse en cambios en el riesgo cardíaco posoperatorio. No está clara la forma en la que la PEEP intraoperatoria afecta los resultados posoperatorios para los pacientes adultos que reciben anestesia general. Existe la posibilidad de que esta intervención pueda reducir el riesgo de complicaciones respiratorias posoperatorias. La PEEP se implementa fácilmente y su uso no tiene un coste económico significativo. Por otra parte, las complicaciones respiratorias pueden tener costes grandes en cuanto a la morbilidad, la mortalidad y la economía (Ferreyra 2009). Esta revisión es necesaria para determinar tanto si la PEEP reduce las complicaciones respiratorias posoperatorias como si causa algún aumento posoperatorio del daño. Objetivos Evaluar los beneficios y los daños de la PEEP intraoperatoria, para todos los pacientes quirúrgicos adultos, en cuanto a la mortalidad posoperatoria y los resultados pulmonares. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se incluyeron ensayos controlados con asignación al azar (ECAd) que evaluaron el efecto de la PEEP versus ninguna PEEP durante la anestesia general sobre la mortalidad posoperatoria y las complicaciones respiratorias posoperatorias. Se incluyeron estudios independientemente del idioma y estado de la publicación. Se excluyeron los estudios de cohorte prospectivos y los estudios cuasialeatorios. Tipos de participantes Se incluyeron pacientes adultos (a partir de los 16 años de edad) sometidos a cualquier tipo de procedimiento quirúrgico con anestesia general. Se incluyeron pacientes tratados tanto con máscaras laríngeas como con tubos endotraqueales y a pacientes con asistencia respiratoria con y sin relajación muscular continua. Tipos de intervenciones Los pacientes que habían utilizado PEEP de forma extrínseca de cualquier cantidad mayor a cero constituyeron el grupo de intervención. Para poder incluirlos, los pacientes debían haber recibido PEEP inicialmente por inducción o inmediatamente posinducción, y luego PEEP a lo largo de la duración de la intervención quirúrgica. El grupo de intervención se comparó con un grupo de control. Los pacientes que recibieron ninguna PEEP (ZEEP) a lo largo de la duración de la anestesia general constituyeron el grupo de control. Dado que estábamos interesados en el efecto de la PEEP al aplicarla a lo largo de la duración completa de la anestesia general, se excluyeron los estudios cruzados (cross-over) que utilizaban tanto PEEP como ZEEP en los pacientes individuales. Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales Mortalidad, todas las causas Se utilizaron los datos de seguimiento más largos disponibles en cada ECA. Medidas de resultado secundarias Insuficiencia respiratoria: definida como una razón PaO2/FiO2de menos de 200. Eficiencia de oxígeno: definida como el valor de la razón de PaO2/FiO2. Asistencia respiratoria mecánica: definida como intubación y asistencia ventilatoria después del alta de la unidad de atención posoperatoria. 3

4 Pneumonia: definida como un infiltrado radiográfico nuevo o progresivo en la radiografía de tórax asociado con características clínicas de neumonía, o tal como lo definieron los investigadores primarios. Atelectasis: definida como el colapso de un área (porcentaje) del pulmón, cuantificado mediante una tomografía computadorizada (TC). Barotrauma: definido como la presencia o ausencia de neumotórax, neumomediastino o enfisema subcutáneo diagnosticada clínicamente. Complicaciones cardíacas posoperatorias: definidas como angina de pecho inestable, infarto agudo de miocardio o insuficiencia ventricular izquierda aguda que requiere apoyo farmacológico o invasivo, diagnosticados clínicamente. Duración de la estancia en la unidad de cuidados posanestesia (UCPA). Duración de la estancia hospitalaria. Ingreso posoperatorio a la unidad de cuidados intensivos. Resultados y Discusión Resumen de los resultados principales No existen pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de PEEP con respecto a la mortalidad posoperatoria. El número escaso de participantes y la tasa pequeña de eventos se reflejaron en un riesgo relativo que estuvo cerca de uno y tuvo intervalos de confianza amplios. Puede establecerse la misma conclusión para los dos resultados secundarios que se consideraron clínicamente importantes: la insuficiencia respiratoria y la neumonía. Hubo dos resultados secundarios para los cuales un análisis agrupado reveló un beneficio estadísticamente significativo en el grupo de PEEP. El primero fue la atelectasia posoperatoria, para la cual los resultados de dos ensayos (Azab 2005; Talab 2009) mostraron una diferencia de medias estandarizada (DME) de -1,2 (IC del 95%: -1,78 a -0,79). Ambos ensayos midieron la atelectasia mediante una TC y ambos realizaron estas mediciones inmediatamente después del alta de la unidad de atención posoperatoria. Existen algunas guías sobre cómo interpretar el tamaño de las mediciones del efecto de la DME. Una guía indica que un valor superior a 0,8 representa un efecto amplio y uno menor a 0,2 representa un efecto pequeño (Cohen 1988), lo cual sugiere que se ha observado una diferencia amplia en la atelectasia en el grupo de PEEP. Sin embargo, nuestro resultado proviene sólo de dos ensayos, con un total de 88 participantes. Las pruebas empíricas indican que el tamaño del efecto puede sobrestimarse fácilmente en las primeras etapas de un metanálisis (Gehr 2006; Ioannidis 2001; Thorlund 2009; Trikalinos 2004), por lo tanto este resultado no puede considerarse como definitivo. Además, la atelectasia es un resultado indirecto. Si la PEEP puede reducir la cantidad de atelectasia posoperatoria, este hecho sugiere el beneficio clínico posible. Tanto si el efecto es grande como si es pequeño, sigue siendo importante preguntar: dicha reducción de la atelectasia causa mejorías clínicas significativas? El segundo resultado con un resultado estadísticamente significativo fue la eficiencia de oxígeno (PaO2/FiO2) durante el día uno posoperatorio. Para esta comparación, el análisis agrupado de dos ensayos (Berthelsen 1979; Wetterslev 2001) mostró una razón PaO2/FiO2 mayor en el grupo de PEEP (DM 22,98; IC del 95%: 4,40 a 41,55). Deben considerarse tres cuestiones acerca de la importancia de este hallazgo. Primero, los análisis agrupados se realizaron para dos puntos temporales posoperatoriamente: el día uno posoperatorio y el día dos posoperatorio. Las estimaciones del efecto se calcularon a partir de ensayos únicos para tres puntos temporales adicionales: en la UCPA, en el día dos posoperatorio y en el día cuatro posoperatorio. A partir de estos cinco puntos, sólo una comparación produjo un resultado significativo. Es posible que no se encontrara una diferencia significativa en ningún otro punto temporal debido a la falta de poder estadístico. Sin embargo, también es posible que el único resultado estadísticamente significativo sea un hallazgo al azar. Segundo, al igual que la atelectasia, la PaO2/FiO2es un resultado indirecto. Una demostración de una mejoría en la captación de oxígeno en el torrente sanguíneo es una observación alentadora. Sin embargo, no es necesariamente un caso en el que una mejoría en la oxigenación provoque un beneficio clínico; en realidad, es posible que este hallazgo se asocie con un daño. De nuevo, los resultados clínicos deben estar correlacionados con estos hallazgos indirectos. Finalmente, debe observarse la cantidad del efecto. El extremo inferior del intervalo de confianza del 95% incluye una PaO2/FiO2de 4,40. Si un paciente respira el aire de una habitación, este resultado se equipara a un aumento de cerca de 1 mmhg de oxígeno en sangre. En el otro extremo del intervalo de confianza del 95%, un valor de 41,55 corresponde a un aumento de alrededor de 9 mmhg de oxígeno en sangre. En un contexto clínico, esta cantidad de aumento de la PaO2 es de un valor cuestionable. Con respecto a los eventos adversos potenciales, hubo dos ensayos que midieron el barotrauma (Almarakbi 2009; Talab 2009). Ambos grupos en ambos ensayos no registraron ningún evento. Las complicaciones cardiacas también se informaron en sólo dos ensayos (Pang 2003; Wetterslev 2001). En Pang 2003, no hubo eventos en ninguno de los dos grupos. Una estimación del efecto de Wetterslev 2001 produjo un resultado no significativo. La falta de pruebas en cuanto a los efectos adversos de la PEEP es alentadora. Sin embargo, no hay pruebas suficientes a partir de los ensayos aleatorios para establecer la conclusión de que la PEEP no causa daños posoperatorios. Ya que cualquier beneficio potencial del tratamiento con PEEP probablemente es pequeño en una población quirúrgica indiferenciada, aun un nivel muy bajo de aumento en los eventos adversos sería clínicamente significativo. Debido a las limitaciones prácticas al estudiar estos resultados con ensayos aleatorios, otras formas de evidencia pueden ser apropiadas para guiar la toma de decisiones prácticas y clínicas. Nuestra revisión procuró evaluar el beneficio posoperatorio de la PEEP intraoperatoria. Las pruebas de los ensayos aleatorios son insuficientes para establecer cualquier conclusión definitiva sobre este tema. Se había planificado la realización de un análisis secuencial de ensayos, que es una metodología que intenta ajustar la multiplicidad causada por las actualizaciones repetidas de las revisiones sistemáticas (Brok 2008; Thorlund 2009; Wetterslev 2008). Debido al número escaso de ensayos elegibles, no se realizó dicho análisis. Sin embargo, se utilizó dicha metodología para calcular un tamaño de información, el cual predice el número de pacientes adicionales que deberían asignarse al azar para establecer una conclusión fiable. Dichos cálculos se realizaron para el resultado primario y los dos resultados clínicos importantes. Se estimó que se necesitarían pacientes más para calcular la mortalidad, para la insuficiencia respiratoria y para la neumonía. Estos números son altos ya que la población de interés estaba compuesta completamente por pacientes adultos sometidos a anestesia general. El riesgo inicial de las complicaciones posoperatorias es bajo en esta población amplia y hay una gran cantidad de heterogeneidad. Ambos factores aumentan los tamaños de la muestra necesarios para proporcionar suficiente poder estadístico para detectar cualquier beneficio cierto. Se 4

5 utilizó una reducción del riesgo relativo del 25% en nuestros cálculos. Dado el número enorme de pacientes que podrían beneficiarse con esta intervención, incluso una mejoría pequeña en estos resultados posoperatorios sería importante. Sería razonable investigar las diferencias menores al 25% y este tamaño del efecto requeriría números aun mayores. Por otro lado, los tamaños de información podrían considerarse para grupos menos heterogéneos. En una población quirúrgica con un riesgo mayor de complicaciones pulmonares, el tamaño de información requerido, para el mismo tamaño del efecto, sería más pequeño. Parece improbable, en un futuro próximo, la asignación al azar de una cantidad suficiente de participantes para satisfacer los requisitos del tamaño de información a fin de responder de forma fiable a los interrogantes acerca de la mortalidad y las complicaciones respiratorias posoperatorias. Los médicos que proporcionan atención anestésica todavía necesitan decidir acerca del uso o no de PEEP al ventilar a sus pacientes. A falta de pruebas de primer nivel en cuanto a los resultados clínicos posoperatorios, necesitan usar otra información para tomar esta decisión. En el contexto de los cuidados intensivos, para los pacientes con una patología pulmonar existente, la PEEP es una parte esencial de la asistencia ventilatoria (Mercat 2008). En la investigación sobre los cuidados intensivos ahora el interrogante se centra más en cuánta PEEP debe ser utilizada (Brower 2004; Phoenix 2009; Villar 2006). La población de pacientes en la unidad de cuidados intensivos es diferente de la población de todos los pacientes sometidos a anestesia general. Las diferencias incluyen la comorbilidad de los pacientes, la ausencia de intervención quirúrgica y la duración de la asistencia respiratoria mecánica. No es razonable concluir que los beneficios demostrados de la PEEP en cuanto a la asistencia respiratoria en la unidad de cuidados intensivos se traducen en un beneficio para todos los pacientes que reciben anestesia general. Sin embargo, es razonable considerar los efectos adversos de la PEEP en la población de la unidad de cuidados intensivos. En un metanálisis reciente que compara niveles altos de PEEP con niveles bajos de PEEP en la unidad de cuidados intensivos, no se detectó un aumento del barotrauma (Oba 2009). De acuerdo a este hallazgo, es poco probable que la PEEP cause un aumento significativo del barotrauma en una población quirúrgica indiferenciada. En el contexto de la anestesia general para la intervención quirúrgica, la información disponible sí apoya el uso de PEEP. La PEEP puede corregir la disminución de la CRF causada por la anestesia y de ese modo prevenir la atelectasia (Brismar 1985; Neumann 1999; Tokics 1987). La atelectasia causa la reducción de la distensibilidad pulmonar, el deterioro de la oxigenación, una mayor resistencia vascular pulmonar y lesiones en el pulmón (Duggan 2005). Existen pruebas de que la PEEP mejora la función respiratoria intraoperatoria (Clarke 1998; Maracaja-Neto 2009; Meininger 2005), especialmente en combinación con maniobras de reclutamiento (Dyhr 2004; Maisch 2008; Tusman 2004). También existen pruebas de observación de que la atelectasia se mantiene bien entrado el período posoperatorio (Lindberg 1992), especialmente en los pacientes obesos (Eichenberger 2002). Y, finalmente, el hallazgo de nuestra revisión sistemática, aunque no es concluyente, sugiere que la PEEP mejora la atelectasia y la oxigenación posoperatorias. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica La PEEP es una intervención intraoperatoria cuya aplicación es sencilla y económica. Existe un fundamento fisiológico de la eficacia de la PEEP y tal eficacia se ha demostrado intraoperatoriamente. Nuestra revisión procuró evaluar si los beneficios de la PEEP se extienden en el período posoperatorio. Se encontró que hay pruebas insuficientes para formular observaciones sobre si la PEEP afecta el riesgo de mortalidad posoperatoria, de insuficiencia respiratoria o de neumonía. Existen algunas pruebas de que la PEEP intraoperatoria reduce la atelectasia posoperatoria y puede mejorar el intercambio gaseoso posoperatorio. No existen pruebas suficientes para establecer una conclusión acerca de si la PEEP intraoperatoria aumenta el riesgo de barotrauma o de complicaciones cardíacas posoperatorias. Actualmente existen pruebas insuficientes para establecer conclusiones acerca de los beneficios posoperatorios de la PEEP intraoperatoria. Los médicos que proporcionan atención anestésica deben decidir acerca del uso de PEEP sobre la base de los efectos fisiológicos conocidos, los beneficios intraoperatorios conocidos y los beneficios conocidos en cuanto a la población de la unidad de cuidados intensivos. Implicaciones para la investigación Se necesitan ensayos aleatorios adicionales para confirmar el beneficio posoperatorio del uso de PEEP intraoperatoria. Sí parece probable que dicha intervención mejora la atención del paciente. Sin embargo, a falta de pruebas de primer nivel, este beneficio no está comprobado y todavía existe la posibilidad de que esta intervención cause efectos adversos. Debido al gran número de pacientes que reciben anestesia general y la baja tasa de complicaciones posoperatorias graves en una población indiferenciada, se necesitarían tamaños de la muestra muy grandes para demostrar algún beneficio y excluir cualquier efecto adverso. 5

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