Esclerosis con espuma

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1 Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de 2010 Esclerosis con espuma Dr. Ernesto Intriago Dirección: Ciudadela Kennedy vieja. Calle 8 este # 125. Guayaquil, Ecuador dreintriagoflebologo@hotmail.com Abstract Sclerosis By Foam RESuMEN La irrupción de la espuma en el consultorio flebológico produce un auge realmente impresionante en la escleroterapia que bruscamente deja de ser un método exclusivo para pequeñas venas, a la cual fue relegada por la cirugía, para transformarse, prácticamente, en el método de elección para las grandes venas, de la mano de la ecoesclerosis, con resultados asombrosos. En este trabajo presentamos nuestra experiencia de 5 años en la esclerosis con espuma, describiendo la técnica que empleamos tanto en pequeñas y medianas venas, como en los grandes troncos venosos así como los excelentes resultados que obtenemos, coincidentes con los logrados por los grandes escleroterapeutas del mundo. ABSTRACT Foam has broken into the phlebologist s office producing a really impressive boom in sclerotherapy, suddenly turning from an exclusively small vein method where surgery had confined it, to become practically the choice method for large veins in association to echosclerosis with amazing results. In this study we present our 5 year experience on sclerosis by foam, describing the technique we use on small and medium veins as well on the large vein truncus, and the excellent results we obtain, which coincide with those obtained by great sclerotherapists around the world. Palabras clave: Esclerosis con espuma. Método FOAM. Ecoesclerosis. Key words: Sclerosis by foam. FOAM Method. Echosclerosis. 48

2 Esclerosis con Espuma Introducción En 1944, E. J. Orbach propusó por primera vez la idea de introducir una burbuja de aire antes de la sustancia esclerosante a fin de vaciar la vena de contenido y permitir una mejor esclerosis. En 1955 introdujo una mejora a su técnica explotando la capacidad que tenía el tetradecylsulfato de sodio al 3%, de producir espuma. Sacudiendo vigorosamente el frasco que lo contenía, obtuvo burbujas grandes e irregulares (que actualmente se conoce como froth ) con las que inyectó exitosamente los troncos safenos. En 1993, el español Cabrera retoma las ideas de Orbach y fabrica una espuma industrial mostrando sorprendentes resultados pero con dificultades para la obtención de la patente lo que dificultó su comercialización. En 1997, el francés Monfreux describe por primera vez la forma de realizar la espuma artesanalmente mediante el vacío que imprimía a la jeringa y tres años más tarde Tessari describe la técnica tourbillon para formar espuma artesanal con una simple llave de tres vías. A partir de aquí, la escleroterapia con espuma, adquiere un auge realmente extraordinario hasta llegar a ser un método de elección para las grandes venas, de la mano de la ecoesclerosis, con resultados asombrosos y prácticamente sin complicaciones. Variedades de la espuma Se puedes clasificar las espumas de acuerdo al tamaño y densidad de las burbujas en: Froth, espumajo o espuma blanda: de burbujas grandes, de calibre irregular de 3 a 7 mm para varículas y telangiectasias (método de Orbach). Foam o espuma media: burbujas de diámetro superior a 100 micrones que se utiliza en várices medianas (método de Monfreux, Sadoun, Tkach). Mini-foam o mini-espuma: burbujas entre 50 y 100 micrones (métodos de Tessari, de Frullini, de Sánchez-Tropper y col.) para grandes golfos y troncos varicosos. Micro-Foam o microespuma: con burbujas de 50 micrones (método de Cabrera). Accion de la espuma La acción de la espuma sobre el endotelio es provocar la desorganización de la membrana fosfolipídica de las células endoteliales. Como la superficie de contacto de la espuma es muy amplia, el poder esclerosante es mucho mayor, por lo que hay que reducir la concentración de la sustancia esclerosante. Una variable importante a introducir en esta técnica es el tiempo de contacto de la espuma lo que se obtiene dejando al paciente de 15 a 20 minutos en reposo antes de vendar. Obtención de la espuma Si bien existan varias técnicas de obtención usamos básicamente tres: la técnica de Tkach, la de Tessari y la de Sánchez y col. Técnica de Tkach: consiste en obtener espuma utilizando una sola jeringa de plástico con la que se aspira una mezcla de aire/ esclerosante colocando la punta de la aguja (con el bisel de costado) sobre la superficie del líquido esclerosante contenido en una ampolla de vidrio. Técnica de Tessari: se obtiene espuma con dos jeringas descartables interconectadas con una llave de tres vías. En una de ellas se carga la sustancia esclerosante y en la otra aire. Luego se va pasando de una jeringa a otra el líquido, que al integrarse con el aire produce una turbulencia que va formando espuma. Técnica de Sánchez y col.: se utilizan dos jeringas descartables de 10 cc. En una de ellas se cargan de 1 a 2 cc de sustancia es- 49

3 Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de 2010 clerosante del 0,5 al 2 % según el calibre de la várice. Se llena de aire la otra jeringa uniendo ambas con un segmento de aproximadamente 5 cm de una guía de suero. Luego, tomando una jeringa en cada mano, se va pasando lentamente el líquido de una o otra observando como rápidamente, por efecto Venturi, se van formando burbujas que adquieren la consistencia de una espuma de afeitar. Esclerosantes que producen espuma Todas las sustancias detergentes producen espuma siendo las más usadas y con las que se tiene mucha experiencia son: unión safena-femoral o safeno-poplítea bajo visualización directa. El espasmo venoso que produce la espuma es mucho mayor a la de los esclerosantes líquidos. Las propiedades de las espuma son su alta adhesividad, compactibilidad, ecogenicidad y mayor espasmo venoso. Hidroxipolietoxidodecano: Aetoxiesclerol A.E.T.- Polidocanol. Tetradecylsulfato de sodio Trombovar Fibrovein. Cloruro de lapidio: D.G.6. Propiedades de la espuma Tiene una alta adhesividad, fijándose a la pared en forma homogénea. La compactibilidad está relacionada con el tamaño de las burbujas; cuando son pequeñas casi no se mezclan con la sangre. La espuma fluida es menos densa y puede ser deformada utilizándose especialmente en varículas y telangiectasias. En cambio la espuma dura es rígida y resistente a la deformación, pero puede orientarse con facilidad y su control es fácil. La ecogenicidad de la espuma, debido al aire que contiene, proporciona una mejor identificación del flujo inyectado y la oportunidad de empujar la espuma cerca de la Las características físicas de la espuma facilitan las inyecciones a muy bajas concentraciones de esclerosante permitiendo a su vez producir una mayor cantidad de espuma de acuerdo a la cantidad de aire que se utilice. Es decir que la cantidad total de droga inyectada es visiblemente menor, por lo que disminuye ostensiblemente la reacción periflebítica, permitiendo menor incidencia de trombosis y menor pigmentación residual. Técnica para varículas y telangiectasias Utilizamos espuma fluida de burbujas grandes obtenidas por la técnica de Tkach aspirando directamente del frasco una mezcla de aire/ esclerosante colocando la punta de la aguja (con el bisel de costado) sobre la superficie del líquido. Con el paciente acostado vamos punzando las varicosidades e inyectando lentamente la espuma. Luego colocamos una torunda de algodón, afirmamos con tela adhesiva y colocamos la venda elástica durante una hora. Desaconsejamos el reposo posterior. 50

4 Esclerosis con Espuma Como la superficie de contacto de la espuma es muy amplia, el poder esclerosante es mucho mayor, por lo que hay que reducir la concentración de la sustancia esclerosante. Ecoesclerosis de várices tronculares 1. Realizamos el mapeo ecográfico con el paciente de pie, lo acostamos en la posición decúbito y colocamos el miembro afectado en 45 grados (ángulo de seguridad de C. Sánchez y A. Canestri). Determinamos ecográficamente la profundidad de la pared anterior y posterior de la vena. 2. Preparamos la espuma con dos jeringas de 10 cc interconectadas con una llave de tres vías (Tessari) o bien un segmento de guía de suero (Sánchez y col.). 3. En una de ellas colocamos el esclerosante y llenamos con aire la otra. Procedemos a formar espuma pasando lentamente la solución de una a otra jeringa hasta obtener una espuma densa y rígida. 4. Inmediatamente, con una jeringa vacía de 5 cc unida a una Butterfly de 23 canalizamos la zona marcada, aspirando y observando el ascenso de la columna sanguínea que corrobora su ubicación endovascular. 5. Desconectamos la jeringa vacía y conectamos la jeringa con la espuma, procediendo a la inyección lenta y visualizando simultáneamente en la pantalla del ecógrafo el avance de la espuma dentro de la vena, hasta observar que disminuye la velocidad del flujo a la vez que sentimos cierta resistencia a la inyección (señal de vasoespasmo). 6. Retiramos el catéter, colocamos una torunda dejando al paciente en la misma posición sin moverse en reposo durante 15 a 20 minutos. 7. A continuación retiramos las torundas de algodón y procedemos al vendaje teniendo especial cuidado en realizar compresión de todo el trayecto varicoso (con gomaespuma) y venda de gasa, por último colocamos la venda elástica, recordándole al paciente que deberá retirarla siempre durante el reposo. 8. El paciente se retira a su domicilio y a las 48 horas se realiza el primer control. 9. Si a la palpación se observa formación de trombo realizamos la flebotrombosapiración de Rosli o bien la extracción mediante una pequeña incisión con hoja de bisturí Nº 11, lo que minimiza las durezas y pigmentaciones posteriores. La espuma fluida es menos densa y puede ser deformada utilizándose especialmente en varículas y telangiectasias. En cambio la espuma dura es rígida y resistente a la deformación y puede orientarse con facilidad con el ecodoppler en las várices troncales. 51

5 Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de 2010 Resultados Transcurridos 5 años desde que comenzamos usando esclerosantes en espuma hemos obtenido excelentes resultados, prácticamente sin complicaciones, salvo, en raras ocasiones, lipotimias especialmente cuando el paciente se levanta bruscamente de la camilla. Tuvimos una reacción alérgica con aetoxiesklerol que cedió con adrenalina y corticoides. No hemos tenido ningún episodio de embolia pulmonar. Con la trombectomía precoz hemos minimizado también las pigmentaciones residuales. En várices troncales y grandes se deja al paciente 15 minutos en reposo para aumentar el tiempo de contacto espuma/endotelio y se usan dosis más bajas, con menor incidencia de flebitis y trombosis y menor pigmentación residual. Foto 1. Inicio del tratamiento. Foto 2. Al mes del tratamiento. 52

6 Esclerosis con Espuma Bibliografía 1. Cavezzi, A. Sclérothérapie a la mousse (Méthode de Tessari) étudee multicentrique- Phlébologie 2002, 55, Nº Garcia Mingo, J. Foam Medical Sistem. Rev. Pan. de Fleb. y Linf. Nº 38 sept Monfreaux,A. Remarkes a propos de la sclérotherapie a la mousse. Phlébologie Nº Sadoun, S. Description de deux techniques pour fabriquer de la mousse de sclerosant. Phlébologie 2001, 54, Nº. 4, Sánchez,C., Tropper, U. Altmann Canestri, E, Petrelli, L. y col. Microespuma experimental aplicada en venas de animales de laboratorio. Rev. Pan. de Fleb. y Linf. Nº 42- Año 11 Nº. 3 sept. 2001, Sánchez,C.,Tropper,U. y col. Tratado de Escleroterapia Convencional y con Espuma. Edit. Cient. Interamericana. Bs. As Shadeck, M. Sclérose de la Petite Veine saphene: commente éviter les mauvais résultats? Phlébologie 57 Nº April-Junio