Dolor Lumbar Crónico. «más allá de los analgésicos y antes de la cirugía» Luis Mauricio Mora Médico Fisiatra Riesgo de fractura S.
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- Rafael Bustamante Carmona
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1 Dolor Lumbar Crónico «más allá de los analgésicos y antes de la cirugía» Luis Mauricio Mora Médico Fisiatra Riesgo de fractura S.A-CAYRE Edwin Antonio Jáuregui Cuartas Internista-Reumatólogo Maestría en Epidemiologia Clínica Director científico Riesgo de fractura S.A-CAYRE
2 Dolor Lumbar Multicausal Dolor lumbar cualquier momento vida 70% Prevalencia anual aprox % (EE.UU) Causa más frecuente limitación actividad menores de 45 años 5ta causa de visitas al médico 1er motivo de consulta por problemas musculoesqueléticos 5to motivo Hx 3er motivo de Cirugía
3 Dolor lumbar Dolor lumbar inespecífico Asociado con radiculopatía o estenosis espinal Otras causas específicas Cáncer 0,7% Fractura por compresión 4% Infección espinal 0,01% Espondilitis anquilosante 0,3 5% Estenosis espinal 3% ; Hernia de disco sintomática 4% Sx de cauda equina 0,04% Chou R, Qaseem A. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007; 147:
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6 BANDERAS ROJAS EN DOLOR LUMBAR
7 Signos de Waddell Dolor a la palpación difusa, no congruencia anatómica Test sobrecarga axial y rotación Test distractorios positivos Alteraciones regionales diferentes a las distribuciones neurológicas Hiperreacción
8 Imágenes Diagnósticas Radiografía TAC RM Electromiografía + Neuroconducciones + Reflejo H
9 Tratamiento Farmacológico Acetaminofen y/o AINE Opioides debiles Antidepresivos tricíclicos
10 Tratamiento Farmacológico Relajantes musculares: poca evidencia, tener en cuenta RAM (hepatotoxicidad, sedación) Inhibidores de la recaptación de serotonina y trazodona: no han demostrado ser eficaces Gabapentina: pequeños beneficios a corto plazo en pacientes con radiculopatía Benzodiacepinas: poca evidencia, mayores efectos adversos y adicción Terapias a base de hierbas: la garra del diablo, corteza de sauce y el pimiento. Corticosteroides sistémicos: no se recomiendan Chou R., et al Ann Intern Med. 2007; 147:
11 Tratamiento No Farmacológico Rehabilitación interdisciplinaria intensiva Terapia física Tratamiento con ejercicios Psicología Acupuntura Terapia de masaje Yoga No hay pruebas suficientes para recomendar: Corriente interferencial, la terapia con láser de bajo nivel o ultrasonido.
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13 Tratamiento intervencionista Bloqueo epidural lumbar: dolor lumbar con radiculopatía, fibrosis post-operatorias Bloqueo facetario lumbar Bloqueo transforaminal espinal: dolor de origen radicular
14 Indicaciones quirúrgicas Compresión de las raíces nerviosas o la médula que pueda dejar secuelas si no se resuelve con rapidez Compresión de las raíces nerviosas que cause síntomas y dure más de 6 semanas sin mejorar pese a los tratamientos no quirúrgicos Las características de los síntomas y los signos demuestran que la compresión secundaria a anomalía estructural detectada
15 Técnicas quirúrgicas Fusión: dolor no radicular con cambios degenerativos Discectomía: radiculopatía con hernia discal lumbar Laminectomía descompresiva (con o sin fusión) para la estenosis espinal sintomática con o sin espondilolistesis degenerativa Reemplazo de disco artificial (alternativa a la fusión) Dispositivo espaciador interespinoso (alternativa a la laminectomía descompresiva)
16 Lumbago no radicular con cambios degenerativos Cirugía para la radiculopatía con hernia discal lumbar y la estenosis espinal sintomática Estenosis espinal Reemplazo de disco artificial
17 Síndrome Espalda Fallida Resultado insatisfactorio en una cirugía de columna Independiente del tipo o área de intervención dolor persistente en la región lumbosacra Con/sin irradiación a la pierna Bordoni B, Marelli F. Failed back surgery syndrome: review and new hypotheses. Journal of Pain Research 2016:9
18 Síndrome Espalda Fallida Éxito de la cirugía es variable (60 al 90%) Dolor detectado después de la cirugía de columna: 5% - 74,6% Necesidad de reintervención: 13,4% - 35% Reincorporación laboral 70 85% al año 2 Repercusión socioeconómica de la Cirugía Fallida (ausentismo laboral, pensiones por invalidez) 2 1. Bordoni B, Marelli F. Failed back surgery syndrome: review and new hypotheses. Journal of Pain Research 2016:9 2. Palacios E, Boleaga B. Avances en diagnóstico por imágenes: columna vertebral. Ediciones Journal 2012
19 Romero S, Vargas A, Et all. Perfil del paciente con síndrome de columna multioperada en el Instituto Nacional de Rehabilitación. Cirugía y Cirujanos. 2015;83(2):
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22 Criterios de clasificación ASAS para Espondiloartritis axial Imagenológico Clínico Imagenológico: Sensibilidad :66.2%; Especificidad: 97.3% Set completo: Sensibilidad 82.9%; Especificidad: 84.4% Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:
23 Nuevos criterios ASAS para SpA Periférica ARTRITIS o ENTESITIS o DACTILITIS más 1 o más caracteristicas de SpA Uveitis Psoriasis IBD Infección precedente HLA-B27 Sacroiliitis en imagenologia O 2 o más caracteristicas de SpA Artritis Entesitis Dactilitis IBP Historia familiar de SpA Sensibilidad 75.0% Especificidad 82.2% Rudwaleit M et al. EULAR 2009 Oral # OP-0168 Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2010.
24 Manifestaciones clínicas Dolor lumbar y sacroileitis Entesis como órgano Compromiso ocular Compromiso gastrointestinal Compromiso de piel (Psoriasis)
25 DACTILITIS
26 CARACTERISTICA ENTESOPATIA DEL AQUILES
27 UVEITIS ASOCIADA A HLA B27
28 Movilidad Espinal. Test de Schober Modificado Paciente en posición supina Trace una línea imaginaria sobre las espinas iliacas posterosuperiores Realice una segunda marca 10 cms por encima de esta primera marca Solicitar al paciente se incline hacia delante, y mida la diferencia entre las 2 marcas Reporte el incremento en centímetros El mejor de 2 intentos debe ser registrado en la HC TEST DE SCHOBER PARA EVALUACION DE FLEXION LUMBAR Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II)
29 MASES Puntaje para Entesitis en Espondilitis Anquilosante 13 sitios Fácil de localizar Sin gradación del dolor Puntaje de 0 a 13 Articulación costocondral 1 d / i Articulación costocondral 7 d / i Espina ilíaca anterosuperior d / i Cresta ilíaca posterior d / i Vértebra L 5 Tendón de Aquiles inserción proximal d / i
30 Cambios típicos en la Rx de columna en un paciente con Espondilitis Anquilosante Hombre 37 años EA por 5 años Cuadratura Sindesmofito Signo de Romanus Esquina brillante
31 SINDESMOFITOS Y COLUMNA EN CAÑA DE BAMBU
32 RESONANACIA NUCLEAR MAGNETICA EN UN PACIENTE CON SACROILEITIS Notese la presencia de erosiones y gran esclerosis de la superficie
33 RECOMENDACIONES ASAS/EULAR PARA EL MANEJO DE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE AINES Educación, Ejercicio, Terapia física, Rehabilitación, Asociaciones de pacientes, Grupos de ayuda Enfermedad Axial Enfermedad Periférica Sulfasalazina Corticoides locales Bloqueadores de TNF A N A L G E S I C O S C I R U G Í A Braun J. Ann Rheum Dis 2011; 70:
34 RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON EA CON BLOQUEADORES TNFα Diagnóstico correcto de EA (criterios de Nueva York modificados 1984) Por lo menos 1 AINE por 1 mes 2-3 g de Sulfasalazina por 4 meses Inyección local de esteroides (Sí indicado) Predominantemente solo en Manifestaciones periféricas Alta actividad de la enfermedad: BASDAI 4 más Opinión de un experto basado en parámetros como: PCR /VSG positivo RNM positiva Progresión Radiológica Examen Clínico Braun J. Ann Rheum Dis 2011; 70:
35 CONCLUSIONES Las características clínicas del dolor es la herramienta clínica más útil para clasificar un paciente con dolor lumbar El examen físico completo incluyendo el aspecto biomecánico y neurológico son indispensables para un dxo y manejo adecuado La utilización racional de los paraclínicos, principalmente las imágenes, en el estudio del paciente con dolor lumbar se hace indispensable Hay criterios claros de requerimiento quirúrgico en pacientes con dolor lumbar La terapia física ordenada a un paciente con dolor lumbar debe ser individualizada La educación, terapia física y los AINES siguen siendo la piedra angular del tto de las enfermedades inflamatorias que producen dolor lumbar La terapia antitnf alfa ha demostrado eficacia, seguridad a corto y largo plazo unicamente en las patologias inflamatorias que producen dolor lumbar
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