Fisiopatología de la Encefalopatía Hepática

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1 Fisiopatología de la Encefalopatía Hepática Rita García Martínez Hospital Clinic, Barcelona

2 Introducción Encefalopatía hepática(eh) síndrome neuropsiquiátrico: efecto sobre el cerebro de toxinas normalmente eliminadas por el hígado 0 Cirrosis hepática (situación mas frecuente) Insuficiencia hepática aguda Shunt portosistémicos MILD SEVERE I II III IV Ferenci P. Hepatology 2002

3 Amonio Cordoba J. Semin Liver Dis 2008

4 Riñón contribuye amoniagénesis en cirrosis Músculo elimina amonio sintetizando glutamina Olde Damink SW. Hepatology 2003

5 Efecto del amonio en cerebro Capillary Astrocyte H 2 O Astrocyte H 2 O NH 4 + GLN GLN GLN GLN GS GLN GLN NH 4 + GLU GLN GLN GLN H 2 O H 2 O Jalan R. Int J Biochem Cell Biol 2003 Albrecht J.Hepatololgy 2006 Haussinger D. J Hepatol 2000

6 Patrón metabólico característico RMS Cordoba J. Metab Brain Dis 2002

7 Edema cerebral RMI Cirrhosis without HE Cirrhosis + HE grade II Shah NJ, Neuroimage 2008

8 Amonio plasma y episodios clínicos: importante Olde Damink SW, Neurochem Int 2001 Amonio plasma y episodios clínicos: no correlación buena A) Acute HE B) Inmediately after resolution grade 0- C) 48 After resolution grade 0- Nicolao F, J Hepatol 2003

9 Infección/respuesta inflamatoria o Asociación sepsis y alteración función cerebral es conocida desde la Antigüedad o Infección: frecuentemente desencadena episodio clínico de HE Papel de la inflamación en EH Shawcross D, J Hepatol 2004

10 En presencia de inflamación, amonio induce disfunción cerebral Amonio Test neuropsicológico Shawcross D, J Hepatol 2004

11 Como inflamación periférica ejerce acción sobre el cerebro? Vía neural: Activación aferentes Via humoral: Citoquinas -Acceden al cerebro en zonas donde falta BHE - Células endoteliales cerebrales Garcia Martinez R, J Hepatol 2012

12 Disfunción circulatoria En cirrosis avanzada, se pierde autorregulación circulatoria cerebral (=riñón) Resistencia vascular en ACM Guevara M, Hepatology 1998

13 Hiponatremia, potente predictor de EH junto a función renal Guevara M, Am J Gastroenterol 2009

14 Fracaso energético Iversen P. Gastroenterology 2009

15 Factores precipitantes Exacerban exposición cerebral a toxinas Son frecuentes Condicionan el manejo terapéutico Condicionan el pronóstico Cordoba J. Clinical Gastroenterology 2011

16 Origen metabólico EH atrofia cerebral Recuperación clínica entre episodios Normalización tras trasplante hepático? CLASICAMENTE: reversible RECIENTEMENTE: secuelas

17 Asociación EH - atrofia cerebral Tomografía computerizada EH crónica (n=18) EH aguda (n=15) Alcohólico 87% 0% No alcohólico 50% 0% Zeneroli ML. J Hepatol 1987

18 Persistencia de déficits cognitivos postrasplante N=22 N=14 Mechtcheriakov S. Liver Transpl 2004

19 Mejoría neuropsicológica postrasplante EH previa asocia persistencia déficit motor postrasplante Garcia Martinez R, Liver Transpl 2011

20 EH previa asocia menor volumen cerebral normalizado Garcia Martinez R, Liver Transpl 2011

21 Menor volumen cerebral normalizado correlaciona con NAA, marcador neuronal Garcia Martinez R, Liver Transpl 2011

22 EH Deterioro cognitivo? Menor volumen cerebral Pérdida neuronal Disminución NAA/Cr

23 Resumen EH síndrome complejo, múltiples manifestaciones neurológicas e intensidad variable. El amonio juega un papel importante aunque no es el único mecanismo implicado. Riñón y músculo contribuyen a su homeostasis. Inflamación y la disfunción circulatoria contribuyen al desarrollo de la EH, probablemente mas importantes en insuficiencia hepática aguda y en ACLF. Hiponatremia es un importante predictor de EH Los episodios de EH se asocian a déficits cognitivos persistentes posiblemente relacionados con pérdida neuronal El tratamiento adecuado y la profilaxis de EH pueden mejorar la función cognitiva a corto y largo plazo.

24 Gracias!

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