El PEDIATRA FRENTE A LA AMBLIOPIA

Transcripción

1 El PEDIATRA FRENTE A LA AMBLIOPIA Dr. Víctor Quintanilla Instituto de Ojos San Salvador, El Salvador Médicos de El Salvador Dios nuestro Señor, en su perfecta concepción del ser humano, nos adaptó a la vida en este planeta. Es así como el hombre ha tomado el dominio del mundo y ha dado rienda suelta a su creatividad para poder estudiar y conocer los secretos de nuestra naturaleza en general. Una de las condiciones necesarias para poder tener opción a desarrollar y perfeccionar las aptitudes y cualidades propias de cada uno es: PODER VER. La vista es el resultado de la óptima función de complejos órganos y aparatos especializados en nuestro cuerpo para poder determinar la forma, tamaño, color, perspectiva, etc., de todo lo que nos rodea. Para que nosotros obtengamos el concepto exacto del objeto que vemos, debe ese objeto ser proyectado claramente en nuestras retinas, ser llevado a través del nervio óptico sin que sufra ninguna alteración hasta llegar a los centros visuales cerebrales para poder ser así: interpretado, fusionada las dos imágenes y analizado tanto en su forma, tamaño, color, sitio que ocupa en el espacio, etc. Si existiera algún obstáculo para que la imagen que cada uno de los ojos mira, alcanzara el final de ese proceso, tendríamos una visión deficiente o ausente.

2 Qué es ambliopía? La ambliopía se define como la disminución de la agudeza visual de uno o de ambos ojos a través de una deprivación o de una supresión de la imagen en la retina de cada ojo. La deprivación es producida por todas aquellas enfermedades que durante el período de formación visual disminuyen o impiden la estimulación adecuada de ambas retinas. Ejemplo de ello: cataratas, opacidades de la cornea, hemorragias del vítreo, ptosis completa. La supresión ocurre cuando un ojo domina en condiciones desiguales de estimulación visual. El estrabismo se considera la causa más frecuente de este tipo de ambliopía. Otros ejemplos serían vicios de refracción no corregidos ya sean unilateral o bilateral. La ambliopía se puede desarrollar en los primeros 6 a 8 años de la vida, período en el cual se está formando y madurando el sistema visual del ser humano. Se ha comprobado en los seres humanos con ambliopía que existe en las células del Cuerpo Geniculado Lateral una característica disminución de tamaño que afecta no solo las células del lado del ojo afectado, sino también las del otro ojo, influyendo también en la calidad de la visión de ojo no afectado. Creo que aunque el diagnóstico y tratamiento adecuado debe de estar siempre en las manos de un estrabólogo, el pediatra juega quizás el papel más importante. El éxito o fracaso del tratamiento dependerá en la mayoría de los casos del tipo de orientación que los padres reciban del pediatra. Es frecuente escuchar que el retraso del inicio del tratamiento ha sido debido al consejo esperemos a que el niño crezca. No hay peor error que la pérdida de tiempo en el inicio del tratamiento adecuado.

3 En 1987 efectué un estudio en 1024 pacientes con ambliopía con el objetivo de establecer las principales causas en El Salvador y sobre todo, demostrar la efectividad del tratamiento para mejorar la vista y brindarles a los pacientes la oportunidad de tener la mejor calidad de vida posible. En la gráfica No. 1 se muestran las principales causas de las cuales las neurooftalmológicas son las más frecuentes ( 53.6 % ), seguidas por los vicios de refracción no tratados ( 45.6% ). Las causas orgánicas como cataratas, ptosis, hemorragias intraoculares, etc. solo ocupan un 0.8%. Al analizar las diferentes causas neurooftalmológicas de la ambliopía ( Fig. 2 ), observamos que el 96.6 % corresponden al estrabismo en general, de aquí lo extremadamente necesario que el

4 pacientito con estrabismo sea tratado por el estrabólogo lo antes posible.

5 El tratamiento de la ambliopía estrábica debe iniciarse inmediatamente que se hace el diagnóstico y no como tradicionalmente se ha pregonado 100 Causas Neurooftalm olóicas % ESTRABISMO OTROS Causas de dejar que el niño crezca. Se pierde valiosísimo tiempo en esta espera ya que existe una relación directa entre el éxito del tratamiento y la edad de inicio.

6 La Fig. 3 nos muestra las diferentes vicios de refracción como causas de ambliopía. Se observa que el astigmatismo puro es responsable de un 33.3% y que combinado ( mixto ) con otro vicio de refracción causó el 36.7 %. La miopía pura el 16.7% y la hipermetropía pura el 13.3 %. Es recomendable iniciar con los exámenes de la visión a más tardar a la edad de 6 meses cuando no se sospecha problema ocular alguno. En un niño sano es imprescindible que el pediatra en su oficina, sea el que por lo menos una vez al año tome la visión de cada uno de sus pacientes. En el caso de descubrirse una visión defectuosa deberá remitirse al oftalmólogo y éste prescribirá los lentes necesarios para la corrección completa del vicio de refracción responsable o procederá a tratar la causa que ha originado la mala visión.

7 TRATAMIENTO Después de comprobada la ambliopía, el tratamiento se iniciará según la causa básica que la origina. Vicio de refracción: Prescripción de lentes correctivos con la graduación completa para cada ojo. Problemas orgánicos: En el caso de cataratas deberá efectuarse la extracción de la catarata incluso en las primeras semanas de la vida para evitar el aparecimiento de nistagmo. Una vez aparece la ambliopía en estos casos se vuelve rebelde al tratamiento y la mejoría de la visión es de pronóstico reservado. Estrabismo: Es en este campo en donde se han producido las mas grandes controversias sobre el tratamiento. Se han intentado un sinnúmero de diferentes tratamientos conservadores e incluso quirúrgicos. En el transcurso de los años se ha demostrado que el método mas antiguo continúa siendo el más eficaz y mas barato: la oclusión con parches. El tratamiento consiste en tapar en forma alterna los ojos según cada caso en particular dependiendo de la profundidad de la ambliopía. Esta forma de tratamiento ha demostrado ser la mas eficaz desde que Buffon la describió en Después de haber alcanzado una visión de 20/20 en ambos ojos se deberá iniciar un tratamiento del estrabismo, esto es, mediante la corrección completa del ángulo de desviación, quitando así la causa básica de la ambliopía. Es de hacer notar que un pequeño ángulo de desviación es tan peligroso como causa de ambliopía que uno grande. De aquí la principal desventaja de la cirugía en los primeros dos años

8 de la vida. La cirugía sin tratamiento oclusivo no mejora la ambiopía. El éxito en un tratamiento bien efectuado lo observamos en la Fig. 4 en donde se observa que entre mas temprano en la vida se inicia el tratamiento, mejores son los resultados. En el grupo etario de 0 a 5 años se obtuvo en el 100% de los casos una mejoría de la visión. De 6 a 10 años : 83 %, de 11 a 15 años: 77 %, de 16 a 20 años: 45% y de 21 años en adelante: 8%. Fig. 4 Como resultado de esta gráfica podemos concluir con toda confianza, que la inmensa mayoría de los pacientes mejoran en su visión en una forma permanente después del tratamiento adecuado aún en pacientes

9 adolescentes. Entre más pequeño el paciente al inicio del tratamiento, mayor chance hay de una mejoría permanente de la visión. Entre los obstáculos que se presentan durante en tratamiento con parches estan: Largos períodos de tiempodel tratamiento ( a veces años ). Controles periódicos y estrictos. La presión que reciben los padres del círculo de amigos, familiares y en algunos casos hasta de enfermeras y médicos en relación a que el parche le puede arruinar los ojos. A los padres no les gusta ver a sus hijos con el parche. CONCLUSIONES 1- Todos los factores que puedan producir ambliopía deberán ser reconocidos y tratados lo más pronto posible. De aquí la importancia del papel que juega el pediatra. 2- Debe de hacer lo antes posible un examen oftalmológico completo en todo niño a mas tardar a los 6 meses de edad. 3- Todo vicio de refracción deberá ser evaluado bajo examen con atropina por el oftalmólogo pediatra y tratado con la corrección completa de lentes. 4- Establecer la existencia o por lo menos la sospecha de la existencia de un estrabismo monocular y tratarlo lo antes posible.

10 5- Efectuar lo antes posible y con una rutina un examen de agudeza visual. 6- Los lentes o la cirugía sin parches no mejora la visión. Todo paciente que ha padecido de ambliopía, independiente de la causa responsable, deberá ser evaluado periódicamente por el oftalmólogo pediatra hasta la edad de 16 años. BIBLIOGRAFIA Ambliopie. G. von Noorden. Ophthalmologie 1990 Ambliopie. Prof. Friedburg. Universidad de Krefeld. Manuscrito personal Ambliopía en El Salvador. Dr. Victor Quintanilla. Congreso Centroamericano de oftalmología. San Salvador Resultado del Tratamiento de la Ambliopía en Adolescentes. Dr. Victor Quintanilla. Congreso Centroamericano de Oftalmología. Guatemala Dr. Víctor Quintanilla Instituto de Ojos San Salvador, El Salvador Médicos de El Salvador