ALERGIA A LOS ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS

Transcripción

1 ALERGIA A LOS ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS Dra. Ana Mora González HOSPITAL MORALES MESEGUER

2

3 ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS CLASIFICACION SEGÚN ESTRUCTURA QUIMICA. CLASES MAYORES: CLASES MENORES: 1. PENICILINAS 2. CEFALOSPORINAS. 1. MONOBACTAMICOS. 2. CARBAPENEMICOS. 3. OXACEFÉMICOS 4. CLAVAMICOS

4 DETERMINANTES ANTIGENICOS DE PENICILINAS IDENTIFICADOS POR AC. MONOCLONLAES: 1. Anillo Tiazolidina. 2. Cadena Lateral. 3. Nuevo determinante formado por la unión del grupo carbonilo del anillo Betalactamico con un grupo amino de la proteína transportadora.

5 ANTICUERPOS FRENTE AMOXICILINA (patrones de reconocimiento): 1. AC. SELECTIVOS FRENTE A CADENA LATERAL. 2. AC. FRENTE A CADENA LATERAL Y PARTE DEL ANILLO BETALACTAMICO. 3. AC. FRENTE A CADENA LATERAL CON REACTIVIDAD CRUZADA CON OTRA PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS. 4. AC FRENTE AL ANILLO BETALACTAMICO CON REACTIVIDAD CRUZADA CON OTROS BETALACTAMICOS.

6

7 CLASIFICACION DE LAS REACCIONES ALERGICAS: 1. REACCIONES INMEDIATAS: Los síntomas aparecen en la primera hora y pueden ser leves, como la urticaria o graves, como la anafilaxia. Ocurren por la liberación de mediadores de mastocitos y basófilos mediados por IgE específica. 2. REACCIONES NO INMEDIATAS: Urticarias y exantemas que aparecen horas o días después y están medidas por linfocitos T

8 DIAGNOSTICO: 1. HISTORIA CLINICA SIEMPRE DEBE RECOGER: 1. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA TOMA DEL FARMACO Y LA REACCION. 2. SINTOMAS. SE CONSIDERA ANAFILAXIA SI APARECEN DOS O MAS SINTOMAS: Prurito sistémico o palmo-plantar, eritema generalizado, dificultad para respirar o tragar, síntomas cardiovasculares (hipotensión) y/o pérdida de conciencia.

9 DIAGNOSTICO REACCIONES INMEDIATAS: 2. PRUEBAS CUTANEAS. 1. SENSIBILIDAD: 70% si empleamos PPL, MDM, Amoxicilina y Ampicilina. 2. ESPECIFICIDAD % El 30% de los pacientes alérgicos no pueden ser diagnosticados.

10

11 DIAGNOSTICO REACCIONES INMEDIATAS: 3. CUANTIFICACION IgE ESPECIFICA: CAP: Sensibilidad actual en torno al 40%. Especificidad del % Puede aparecer falsos POSITIVOS con niveles elevados de IgE (mayor a 500 ku.int/l) y cuando el punto de corte se disminuye de 0.35 hasta 0.10 ku.int/l El 26% de la población puede tener IgE frente a feniletilamina (neurotransmisor) que indica falsos positivos frente a Penicilina V.

12

13 DIAGNOSTICO REACCIONES INMEDIATAS: PRUEBA DE EXPOSICION A SIMPLE CIEGO CONTROLADA CON PLACEBO (PEC) Es el único método disponible que confirma el diagnostico y debe realizarse bajo estricto control médico. 1. Se comienza la exposición con BP o con Penicilina V, como alternativa, y si es Positiva: Alérgico a Todas las Penicilinas. 2. Si BP es Negativa, se continúa con exposición al fármaco implicado que suele ser Amoxicilina. Si es Positiva, el paciente se clasifica como Alergico Selectivo frente a Aminopenicilinas y si es negativa como No Alergico. 3. Se recomienda que al alcanzar la dosis máxima, continuar con dosis terapéuticas durante 48 horas.

14

15 Graded challenge (test dosing) Graded challenge, also known as test dosing, refers to cautious administration of a drug to a patient who is believed unlikely to be allergic to the medication [75]. Graded challenge does not modify the patient's response to the drug. Therefore, patients who tolerate a drug during graded challenge prove that they are not allergic to it. It is considered part of the evaluation of a patient with possible penicillin allergy because it is a method of confirming the absence of allergy.

16 DIAGNOSTICO REACCIONES INMEDIATAS: PRUEBA DE EXPOSICION A SIMPLE CIEGO CONTROLADA CON PLACEBO (PEC) Tener en cuenta las Urticarias Aceleradas que No son mediadas por IgE: Test cutáneos e IgE son Negativas. Valorar Riego-Beneficio en los pacientes de Alto Riesgo por: 1. Edad avanzada, enfermedades graves o toma de medicación concomitante. 2. Reacción alérgica muy grave.

17 DIAGNOSTICO REACCIONES INMEDIATAS: 4. PRUEBA DE EXPOSICION A SIMPLE CIEGO CONTROLADA CON PLACEBO (PEC) El paciente puede ser alérgico a: 1. Varias Penicilinas. 2. A un subgrupo con cadenas laterales similares. 3. A un único fármaco.

18 Avoidance of all penicillins Patients with past immediate reactions to penicillins should avoid all penicillins (ie, including amoxicillin and ampicillin and newer semisynthetic penicillins, such as nafcillin) in the future, unless an evaluation (including skin testing) is performed to define other related medications that can be safely administered to that individual.

19

20 REACCIONES SELECTIVAS: Blanca M et al. en Allergy de 1988: Describen por vez primera reacciones Selectivas frente a Amoxicilina en 3 pacientes, que habiendo sufrido una reacción anafiláctica por la misma, pueden tolerar BP. Demuestran la importancia de la cadena lateral de la Amoxicilina como determinante antigénico. En general, podríamos decir que los Ac IgE frente a penicilinas pueden ser específicos del anillo betalactámico, que es común a todas las penicilinas y produce reactividad cruzada, o a la cadena lateral de los betalactámicos, produciendo reacciones selectivas.

21 Estructura de Penicilinas.

22

23 REACCIONES ALERGICAS A CEFALOSPORINAS. Los determinantes antigénicos no son tan bien conocidos. Actualmente se acepta que en la ruta metabolica de Cefalosporinas se pierde R2 y el producto final está formado por R1 y parte del anillo Betalactámico. Se ha detectado IgE dirigida frente a R1 y frente al anillo Betalactámico. El estudio clínico se hace igual que con Penicilinas.

24

25

26

27

28 REACCIONES ALERGICAS A CEFALOSPORINAS: TEST CUTANEOS 1. Se emplean las formas comerciales diluidas en salino. 2. Las concentraciones recomendadas varían entre 0.5 mg/ml y 25 mg/ml. 3. El European Network Drug Allergy (ENDA) recomienda 2 mg/ml para la mayoría de cefalosporinas inyectables. 4. Otros estudios indican que la sensibilidad mejora con 20 mg/ml para ciertas cefalosporinas. Cefuroxima, Cefotaxima, Ceftazidima, Cefazolina, Cefalexina, Cefaclor. 5. En los Test Cutáneos se deben incluir los determinantes de penicilinas que detectaran a pacientes con determinantes comunes (anillo betalactamico o cadena lateral. 6. La determinación de IgE específica tiene menor sensibilidad que los Test cutáneos.

29 REACCIONES ALERGICAS A CEFALOSPORINAS: PEC 1. Utiles en pacientes con HC dudosa y Test cutáneos, Negativos. 2. En alérgicos a Penicilina con Test cutáneos Negativos frente a Cefalosporinas. 3. En alérgicos a una Cefalosporina, con una enfermedad de base importante, que pueden beneficiarse del tratamiento con Cefalosporinas de cadenas laterales diferentes. 4. CONTRAINDICADAS: embarazadas, pacientes con enfermedades subyacentes, infecciones agudas, asma no controlada, enfermedad cardiaca, renal o hepática.

30 REACCIONES ALERGICAS A CEFALOSPORINAS SELECTIVAS: 1. Están descritas reacciones selectivas a Cefalosporinas con tolerancia a todos los Betalactámicos. 2. La respuesta IgE es a la molécula entera como en el caso de Cefaclor. 3. Test cutáneos Negativas para otras Cefalosporinas son un buen indicador de Tolerancia a las mismas. 4. Se requieren estudios más amplios para poder permitir la prescripción rutinaria de cefalosporinas y/o penicilinas alternativas seleccionadas a los paciente alérgicos a cefalosporinas.

31 REACCIONES NO INMEDIATAS FRENTE A BETALACTAMICOS: 1. Ocurren con un intervalo mayor a 1 hora y no están mediadas por IgE. 2. Exantemas, urticaria, eritema multiforme, exantema fijo, PEGA 3. La evaluación es más difícil: intervalo prolongado, diversidad de cuadros clínicos, infecciones virales concomitantes, fiebre medicamentosa 4. Las aminopenicilinas están implicadas con más frecuencia y muchos de los pacientes toleran BP. 5. Las reacciones no inmediatas por Cefalosporinas parecen específicas y no tienen RC con Penicilinas.

32 REACCIONES NO INMEDIATAS: DIAGNOSTICO TEST CUTANEOS: 1. Epicutáneas en vaselina o con solución de la intradermo. 2. Intradermoreaccion con lectura a los 20, 48 h y 72 h. 3. La sensibilidad es desconocida pero son específicas. PRUEBAS DE EXPOSICION: 1. Sólo en exantema y urticarias. 2. Igual que en las R. Inmediatas pero se sigue Observación domiciliaria con Teléfono de contacto. 3. Continuar el tratamiento, al menos durante 48 horas de forma ambulatoria.

33 REACTIVIDAD CRUZADA ENTRE PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS: 1. Se sobrestimó la RC posiblemente por impurezas de Penicilina en las nuevas Cefalosporinas. 2. La cadena lateral R1 es fundamental en la RC. 3. Blanca et al. evalúan a 21 pacientes con alergia selectiva a Amoxicilina: 1. El 38% tienen PEC a Cefadroxilo (indéntica R1 a AX), Positiva. 2. Ninguno era alérgico a Cefamandol (R1 distintas). 4. Audicana el al. evalúan a 38 pacientes alérgicos a Penicilina (78% eran Aminopenicilina): 1. 5 pacientes tuvieron PC Positivas con Cefalexina (Aminocefalosporina) 2. Todos toleran Ceftazidima (distinta R1)

34

35

36

37

38

39 Ann Intern Med 2004

40 Ann Intern Med De los 14 pacientes con Test cutáneos positivos para Cefalosporinas: 2. 9 lo son a Cefamandol, Cefalotina o a ambas que tienen una cadena lateral similar a las Penicilinas. 3. Cefamandol, Bencilpenicilina y Ampicilina tienen un anillo benceno en su cadena lateral paciente tuvieron PC Positivas para Cefafalosporina con distinta cadena lateral

41

42

43

44

45

46

47

48 OTROS ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS: CARBAPENEMIC OS ROMANO ET AL. Hallan el 1% de PC Positivas en alérgicos a Penicilina y el 2% en alérgicos a Cefalosporinas. Si PC son Negativas, todos toleraron Imipenem y meropenem. En general, se pueden administrar de forma segura. MONOBACTAMICO S: No parece existir RC. Precaución sólo en el caso de alérgicos a Ceftazidima. CLAVAMICOS: Desde 1995 se publican casos que demuestran alergia selectiva frente al CL. Diater comercializa CL para Test cutáneos.

49

50

51

52 Use of related drugs Cephalosporins, carbapenems, and monobactams share structural similarities with penicillins. Cephalosporins are the most closely related, and among patients who are skin test-positive to penicillins, approximately 2 percent can be anticipated to react to cephalosporins, with some of these reactions being anaphylaxis. Carbapenems are also related, although the risk of cross-reactivity with penicillins has been estimated at <1 percent. Although these rates are low, reactions can be serious and are avoidable with further evaluation. Thus, we do not advise the use of cephalosporins or carbapenems in patients who report penicillin allergy, without at least performing some evaluation to stratify risk.

53 REACTIVIDAD CRUZADA ENTRE PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS: CONCLUSIONES 1. En los alérgicos a Penicilina -IgE mediada, deben evitarse cefalosporinas con la misma cadena lateral. 2. La RC entre Penicilinas y Cefalosporinas con distinta R1 es 10% (Romano et al. 2004) pero este % es menor con las de 2º y 3º generación. En la Bibl. Americana indican 3%. 3. Si R1 son idénticas, la RC asciende hasta el 30%. 4. La RC entre Cefalosporinas también se debe a la similitud de R1 y es más alta entre aquéllas que son iguales o similares: Ceftriaxona, Cefotaxima, Cefepime, Cefuroxima. 5. Ceftazidima no comparte R1.

54

55