TABLA: AJUSTE DE DOSIS DE ANTIBIÓTICOS, ANTIVIRALES, ANTIFÚNGICOS EN INSUFICIENCIA RENAL. FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m 2 ) < 10
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- José Antonio Lozano de la Fuente
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1 TABLA: TE DE DOSIS DE ANTIBIÓTICOS, ANTIVIRALES, ANTIFÚNGICOS EN INSUFICIENCIA RENAL DROGA < Abacavir Aciclovir Ad: 300 mg c/ 12 o 600 mg c/ 24 Niños EV: 5- mg/kg c/8 VO: 15 mg/kg c/6 Adultos V.O. Simplex: 200 mg 5 vpd Zóster: 800 mg c/4 Niños EV:5- mg/kg c/12 Adultos VO: no ajustar Niños EV: 5- mg/kg c/24 VO: 15 mg/kg c/8 Adultos VO: 800 mg c/8 2,5-5 mg/kg c/24 VO: 15 mg/kg c/12 Adultos. Simplex: 200 mg c/ 12 Zóster: mg c/ 12 Albendazol Amantadina Amicacina Amoxicilina Amoxicilina /clavulánico Ampicilina 5 mg/kg c/24 Ad: 0 mg c/12 15 mg/kg c/ 24 D max: 1,5 g c/ mg/kg c/8 Ad: mg c/ 8 D max: 1 g c/ mg/kg c/8 Ad: mg c/ 8 D max: 2 g c/12 25 mg /kg c/6 SNC: 75 mg/kg c/6 Ad: 2 g c/6 D max: 2 g c/4 2,5 mg/kg c/48-72 Ad: 0 mg c/48-72 DI 5-7,5 mg/kg c/24 y luego de 2 dosis, dosar* y ajustar 2,5 mg/kg c/48-72 Ad: 0 mg c/ ,5 mg/kg c/ 24 y luego de 2 dosis, dosar* y ajustar I No ajustar mg c/12 Ad: mg c/12 I No ajustar 7-14 mg/kg c/12 Ad: mg c/12 I No ajustar 25 mg/kg c/8-12 SNC: 75 mg/kg c/8-12 Ad: 2 g c/6-12 2,5 mg/kg c/ 7 días Ad: 0 mg c/ 7 días 5-7,5 mg/kg c/ 24 y luego de 2 dosis, dosar * y ajustar mg c/24 Ad: mg c/ mg/kg c/24 Ad: mg c/24 25 mg/kg c/12 SNC: 75 mg/kg c/12 Ad: 2 g c/12 Hemo: dosis p/ FG < DP: dosis p/ FG < TRRC: dosis p/ FG DP y Hemo: 5-7,5 mg/kg según nivel TRRC: dosis p/ FG -25 PD DP y Hemo: dosis p/fg< TRRC: no ajustar La preparación E.V. puede causar fallo renal si se inyecta rápidamente *Valle: previa administración Pico: 30 min. después de la administración
2 < Ampicilina /sulbactam mg/kg c/6 D max=ad: 1,5 2 g c/6 I mg/kg c/8 Ad: 1,5 2 g c/ mg/kg c/12 Ad: 1,5 2 g c/ mg/kg c/24 Ad: 1,5 2 g c/24 Anfotericina B 1 mg/kg c/24 I No ajustar No ajustar No se recomienda 1 mg/kg c/24-36 Anfotericina complejo lipídico Anfotericina liposomal Azitromicina 3 5 mg/kg c/ 24 No ajustar No ajustar 3 5 mg/kg c/ mg/kg c/ 24 D max: mg/kg/24 mg/kg c/24 Ad: 500 mg c/24 Aztreonam 30 mg/kg c/6 ó 40 mg/kg c/8 Ad: 2 g c/8 Caspofungin 1 día 70 mg/m 2 c/24, D max 70 mg Mantenimiento: 50 mg/m 2 c/24 D max 50 mg Cefalexina mg/kg c/ 6-8 Ad: g c/6 D max: 1 g c/6 I No ajustar No ajustar 3 5 mg/kg c/ D No ajustar 15 a 20 mg/kg c/ 8 7,5 a mg/kg c/ 12 I mg/kg c/8 Ad: g c/ mg/kg c/12 Ad: g c/ mg/kg c/12-24 Ad: g c/12 TRRC: dosis p/fg Hemo: ninguno DP: dosis p/ FG < TRRC: dosis p/fg -25 DP: dosis p/ FG < TRRC: dosis p/fg -25 DP: dosis p/ FG < TRRC: dosis p/fg -25 TRRC: no ajustar Hemo: dosis PD DP: dosis p/ FG < Dosis expresada en ampicilina Cefalotina 25 mg/kg c/ 6 Ad: 1 g c/6 D max: 2 g c/4 I No ajustar No ajustar 25 mg/kg c/ Hemo: dosis PD
3 < Cefotaxima Cefepime 25 mg/kg c/ 6 SNC: 75 mg/kg c/6 Ad: 2 g c/8 D max: 2 g c/4 50 mg/kg c/8-12 Ad: 2 g c/8 Ceftazidima mg/kg c/ 8 D max=ad: 2 g c/8 D max FQP: 3 g c/8 Ceftriaxona 50 0 mg/kg c/24 D max=ad: 2 g c/24 (SNC: 4 g c/24) Cefuroxime IV: mg/kg c/ 8 Meningitis: 80 mg/kg c/ 8 Ad: 0,75-1,5 g c/8 D max: 3 g c/8 Cidofovir Inducción: 5 mg/kg c/ 7 días x 2 semanas Mantenimiento: 5 mg/kg c/ 14 días I 25 mg/kg c/ 8 12 SNC: 75 mg/kg c/8-12 DI 50 mg/kg c/ 24 Ad: 2 g c/12-24 I mg/kg c/12 Ad: 2 g c/12 25 mg/kg c/ 12 SNC: 75 mg/kg c/12 50 mg/kg c/ 24 Ad: 2 g c/ mg/kg c/12-24 Ad: 2 g c/ mg/kg c/ 24 SNC: 75 mg/kg c/ mg/kg c/ 48 Ad: 1 g c/ mg/kg c/48 Ad: 2 g c/ I No ajustar IV: mg/kg c/ 12 Ad: 750 mg c/ 12 nducción: 0,5-2 mg/kg c/ 7 días Mantenimiento: 0,5-2 mg/kg c/ 14 días Inducción: 0,5-2 mg/kg c/ 7 días Mantenimiento: 0,5-2 mg/kg c/ 14 días IV: mg/kg c/ 24 Ad: 750 mg c/ 24 Inducción: 0,5 mg/kg c/ 7 días Mantenimiento: 0,5 mg/kg c/ 14 días TRRC: dosis p/ FG 25- DP y Hemo: dosis de FG 25 - TRRC: dosis p/ FG -25 TRRC: dosis p/ FG - 25 TRRC: dosis de FG 25- Evitar el uso. En caso de necesidad: 2 mg/kg c/7 días Metabolismo activo en IRT Reducción mayor de la dosis en IH e IR El volumen de distribución aumenta con la infección Si la creatinina aumenta 0,3 0,4 mg/dl administar 3 mg/kg, suspender con aumentos > a 0,5 mg/dl o si hay proteinuria. Administar probenecid hidratación. con e
4 < Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Colistina EV/VO: -15 mg/kg c/12 Ad: EV 400 mg c/ 12 ; VO mg c/ 12 D max IV: 400 mg c/8 D max VO: 750 mg c/12 7,5 mg/kg c/ 12 D max=ad: 500 mg c/12 mg/kg c/8 VO Dmax: 600 mg c/8 EV Dmax: 1600 mg c/8 2,5 mg/kg c/ 12 Dmax: 0 mg c/8 I No ajustar -15 mg/kg c/ 24 Ad: EV mg c/12-15 mg/kg c/ 24 Ad: EV 200 mg c/12 No ajustar 3,75 mg/kg c/ 12 3,75 mg/kg c/24 Crs: 1,3-1,5 mg/dl:1,25 a 1,9 mg/kg c/12 h Crs: 1,6-2,5 mg/dl:2,5 mg/kg c/24 h Crs: 2,6-4 mg/dl: 1,5 mg/kg c/36 h TRRC: no ajustar Hemo: 80 mg PD DP: 4-6 mg/kg c/48 PD TRRC: 2,5 mg/kg c/24 Daptomicina 6 mg/kg c/ 24 I 6 mg/kg c/ 48 Hemo: 6 mg/kg c/ 48 PD DP: 6 mg/kg c/ 48 TRRC: 8 mg/kg c/ 48 Didanosina Neonatos < 90 días: 50 mg/m²/dosis c/12 Niños: mg/m²/dosis c/12 Ad. < 60 kg: 125 mg c/12 Ad. > 60 kg: 200 mg c/12 75 mg/m 2 c/12h Ad < 60 kg: 75 mg c/12 Ad > 60 kg: 0 mg c/12 90 mg/m 2 c/24h Ad < 60 kg: 0 mg c/24 Ad > 60 kg: 150 mg c/ mg/m 2 c/24h Ad < 60 kg: 75 mg c/ 24 Ad > 60 kg: 0 mg c/ 24 Efavirenz Ad: 600 mg c/ 24 TRRC: dosis de FG < 50-25
5 < Eritromicina mg/kg c/6 ó 17 mg/kg C/8 Ad: mg c/6 D max: 500 mg c/6 Ertapenem 3 meses a 12 años: 15 mg/kg c/12 Ad: 1 g c/24 Estreptomicina mg/kg c/24 (IM) Ad: 15 mg/kg c/ 24 (IM) Dosis máxima: 1g c/24 Etambutol mg/kg c/ 24 Dosis máxima: 2,5 mg/dosis Etionamida Ad: mg c/ 12 Dosis máxima: 00 mg Fluconazol 5 mg/kg c/ 24 Dmax: 400 mg c/12h Foscarnet Inducción: 60 mg/kg c/ 8, 2-3 sem Hemo/ DP/ TRRC: ninguno Ototoxidad con altas dosis en IRT. Aumento de volumen de distribución en IRT D No ajustar Ad: 500 mg c/24 Ad: 500 mg c/24 7,5 mg/kg c/ 24 7,5 mg/kg c/ 48 7,5 mg/kg c/ I No ajustar mg/kg c/ mg/kg c/ 48 D No ajustar No ajustar mg c/12 2,5 5 mg/kg c/ 24 2,5 5 mg/kg c/ 24 2,5 5 mg/kg c/ 48 Hemo: PD TRRC: dosis p/ FG 25 TRRC: no ajustar TRRC: dosis p/ FG 25 Cl cr (ml/min/kg) (dosis expresada en mg/kg) > < c/8 45 c/8 50 c/12 40 c/12 60 c/24h 50 c/24 no usar Cambiar estreptomicina en falla renal. a Mantenimiento: mg/kg c/ c/24 90 c/24 65 c/24 5 c/48 80 c/48 65 c/48 no usar
6 < Ganciclovir Inducción: 5 mg/kg c/12 Mantenimiento: 5 mg/kg c/ 24 Inducción: 2,5 mg/kg c/24 Mantenimiento: 1,25 mg/kg c/24 Gatifloxacina Ad: 400 mg c/ 24 D Dosis inicial por 1 día: 400 mg, luego 200 mg c/24 Gentamicina Imipenem 1,7 mg mg/kg c/ 8 ó 2,5 mg/kg c/12 Dmax: 130 mg c/ mg/kg c/6 Ad: 500 mg c/6 D max: 00 mg c/6 Indinavir Ad: 800 mg cada 8. Combinado con ritonavir: 800 mg cada 12 Isoniacida mg/kg c/24. Dmax: 300 mg c/24 Itraconazol 3 mg/kg c/24 Dmax: 200 mg c/8 Lamivudina Neonatos (< 3 meses): 2 mg/kg c/ 12 Niños: 4 mg/kg C/12 Ad: 150 mg c/ 12 DI D 0,8 1,2 mg/kg c/12 luego de 2 dosis, dosar* y ajustar mg/kg c/8 Inducción: 1,25 mg/kg c/24 Mantenimiento: 0,625 mg/kg c/24 Dosis inicial por 1 día: 400 mg, luego 200 mg c/24 0,8 1,2 mg/kg c/12 luego de 2 dosis, dosar* y ajustar 12,5 25 mg/kg c/12 Inducción: 1,25 mg/kg 3 vps Mantenimiento: 0,625 mg/kg 3 vps Dosis inicial por 1 día: 400 mg, luego 200 mg c/24 0,4 0,6 mg/kg c/24-48 luego de 2 dosis, dosar* y ajustar (con ClCr < 5, no se recomienda su uso) TRRC: dosis de FG Hemo: 200 mg c/24 DP: 200 mg c/24 TRRC: dosis p/ FG 25 DP y Hemo: 5 mg/kg, según niveles TRRC: dosis p/ FG - 25 DP y Hemo: dosis p/ ClCr < TRRC: dosis p/ FG< Sólo referencia en adultos *Valle:previa administración Pico: 30 min. después de la administración Convulsiones en IRT. Sin datos Sin datos Sin datos No existen datos en IRC (menos del 20% de la droga se excreta por orina, por lo tanto puede ser que no sea necesaria reducción de dosis) No ajustar No ajustar 4 mg/kg c/24h Ad: 150 mg c/24 2 mg/kg c/24h Ad: una dosis de 150 mg, luego 0 mg c/24 1 mg/kg c/24h Ad: una dosis de 150 mg, luego 50 mg c/24 DP y Hemo: dosis p/ FG < TRRC: dosis p/ FG < 50-25
7 < Levofloxacina 6m a 5 años mg/kg c/12 >5 años mg/kg c/24 Ad: mg c/24. Dmax: 500 mg c/24 Linezolide Lopinavir (L)/Ritonavir mg/kg c/8 Dmax= Ad: 600 mg c/12 Meropenem Niños: 20 mg/kg c/8 (meningitis: 40 mg/kg c/ 8) Ad: 1 g c/ 8 (Dmax= meningitis: 2 g c/ 8 ) No ajustar 5- mg/kg c/24 Primera dosis: 500 mg, luego 250 mg c/48 5- mg/kg c/48 Primera dosis: 500 mg, luego 250 mg 48 Hemo: dosis para FG< ml/min DP: dosis para FG< ml/min TRRC: dosis p/ FG - 25 DP y Hemo: mg/kg c/12h Sin datos Sin datos Sin datos No se ha estudiado en pacientes con insuficiencia renal, pero pareciera no necesitar ajuste de dosis. Niños: 20 mg/kg c/12 (meningitis: 40 mg/kg c/ 12 ) Ad: 1 g c/ 12 (meningitis: 2 g c/12 ) Niños: mg/kg c/12 (meningitis: 40 mg/kg c/ 12) Ad: 500 mg c/ 12 (meningitis: 2 g c/12 ) Niños: mg/kg c/24 (meningitis: 20 mg/kg c/ 24 ) Ad: 500 mg c/ 24 (meningitis: 1 g c/24 ) DP / Hemo: dosis PD p/ FG < TRRC: dosis p/ FG 25 Metronidazol mg/kg c/ 8 Dmax: 1 g c/6 I No ajustar No ajustar mg/kg c/ 12 Hemo: dosis PD DP: dosis p/ FG < TRRC: no ajustar Acumulación de metabolitos Minociclina 1 dosis: 4 mg/kg, Manten: 2 mg/kg c/12 Ad: 0 mg c/ 12 D max: 200 mg c/12 Evaluar, D max: 200 mg por día Evaluar, D max: 200 mg por día Evaluar, D max: 200 mg por día Hemo/DP: ninguno
8 < Nelfinavir Ad: 1250 mg c/12 o 750 mg c/8 Sin datos Sin datos Sin datos No existen datos en IRC (menos del 2% de la droga se excreta por orina, por lo tanto es probable que no requiera ajuste). Nevirapina Nitrofurantoína 1,25 mg/kg c/6 Dmax: 0 mg c/6 Norfloxacina Ornidazol mg/kg c/12 Ad: 400 mg c/12 20 mg/kg c/24. D max=ad: 00 mg c/24 Oseltamivir Tratamiento: 1 a 12 años: <15 kg: 3 mg/kg (max. 30 mg) cada 12 ; 15 a 23 kg: 45 mg cada 12 ; 23 a 40 kg: 60 mg cada 12 ; > 40 kg y adultos: 75 mg cada 12. Profilaxis: misma dosis c/ 24. Penicilina sódica G UI/kg c/4 Meningitis: UI/kg c/4 D max: UI c/4 D No usar No usar No usar Hemo/DP: no usar D 5 mg/kg c/ 12 5 mg/kg c/ 12 2,5 5 mg/kg c/ 12 I Tratamiento: Adultos: 75 mg cada 24. Profilaxis: 75 mg c/ 48 I UI/kg c/6 Meningitis: UI/kg c /6 Tratamiento: Adultos: 75 mg cada 24. Profilaxis: 75 mg c/ UI/kg c/8 Meningitis: UI/kg c /8 Sin datos UI/kg c/12 Meningitis: UI/kg c /12 Hemo: mg PD DP: dosis p/ FG < Hemo: (Ad) 30 mg PD en sesiones alternas TRRC: dosis p/ FG 25 DP: (Ad) 30 mg c/7 días Hemo: dosis PD DP: dosis p/ FG < TRRC: dosis p/ FG - 25 Pentamidina 4 mg/kg c/24 I No ajustar 4 mg/kg c/36 4 mg/kg c/48 DP y Hemo: dosis p/ FG <. HDC: ninguno 2 meq sodio/00000 UI VO: no necesita ajuste
9 < Piperacilina mg/kg c/6 Ad: 2 4 g c/4 8 D max: 6000 mg c/6 I mg/kg c/ mg/kg c/ mg/kg c/ 12 Hemo/DP: dosis p/ FG < TRRC: dosis p/ FG ,9 meq de sodio/g Piperacilina (P)/Tazobactam Pirazinamida mg (P)/kg c/6 Dmax= Ad: 4 g (P) c/6 25 mg/kg c/ 24 (dosis máx. niños: 2 g/día, adultos: 3 g) mg (P)/kg c/ mg (P)/kg c/ mg (P)/kg c/ 8 D No ajustar No ajustar 25 mg/kg c/ 24 Hemo/DP: mg/kg c/12h TRRC: dosis p/ FG - 25 Hemo/DP: dosis p/ FG < Pirimetamina 1 2 mg/kg c/24 Ad: mg c/24 Dmax= 75 mg c/24 Rifabutina 5 mg/kg c/ 24 Dmax= Ad: 300 mg c/24 D No ajustar 2,5 mg/kg c/24 2,5 mg/kg c/24 Rifampicina 20 mg/kg c/24 Dmax= Ad: 600 mg c/12 Hemo: ninguno DP: dosis p/ FG < Ritonavir (no hay dosis booster pediátrica) Sin datos Sin datos Sin datos Saquinavir Adultos: 00 mg c/12 con 0 mg ritonavir Sin datos Sin datos Sin datos
10 < Stavudina Niños < 30 kg: 1 mg/kg c/12 Niños y adultos < 60 kg: 30 mg c/12 Adultos > 60 kg: 40 mg c/12 Teicoplanina Dosis ataque: 20 mg/kg c/24 Mantenimiento: mg/kg c/24 Dmax: 400 mg c/24 Niños < 30 kg: 0,5 mg/kg c/12 Niños y adultos < 60 kg: 15 mg c/12 Adultos > 60 kg: 20 mg c/12 Niños < 30 kg: 0,5 mg/kg c/24 Niños y adultos < 60 kg: 15 mg c/24 Adultos > 60 kg: 20 mg c/24 I mg/kg c/48 mg/kg c/48 mg/kg c/72 Hemo:/DP: dosis p/ FG < TRRC: dosis p/ FG 25 Tenofovir 2-8 años: 8 mg/kg c/24 (max. 300 mg/día) >8 años: 2 mg/m2 c/24 Adultos: 300 mg c/24 I Ad: 300 mg/48 Ad: 300 mg dos veces por semana Sin datos Hemo: Ad: 300 mg c/7 días Tigeciclina Dosis inicial: 1,5 mg/kg (max: 0 mg) Mantenimiento: 1 mg/kg c/12 (max: 0 mg/dosis) Trimetoprimasulfametoxazol 4 6 mg(t)/kg c/12. D max: 320 mg c/12 3,75 5 mg(t)/kg c/6. D max: 240 mg c/6 Hemo: ninguno 2 3 mg(t)/kg c/12 1,9 2,5 mg(t)/kg c/6 No se recomienda su uso
11 < Valganciclovir Vancomicina Voriconazol Zidovudina Adultos Inducción: 900 mg cada 12 Mantenimiento: 900 mg/día 15 mg/kg c/8 SNC e inf severas: 15 mg/kg c/6 D max: 1 g c/12 D max mening: 1 g c/6 EV 1º día: 6mg/kg c/12 Dmanten: 4mg/kg c/12 VO: Peso > 40kg: 1º día: 400mg c/12. Dmanten: 200mg c/12. Peso < 40kg: 1º día: 200mg c/12. Dmanten: 0mg c/12. VO > 6 sem y niños: 160 mg/m² c/8. VO > 12 años y adultos: 200 mg c/8 o 300 mg c/ mg c/ mg c/ 2 días No se recomienda su uso 450 mg c/2 días 450 mg, 2 veces por semana -15 mg/kg c/12 * No usar vía EV, contiene ciclodextrinas. Usar sólo si riesgo-beneficio lo justifica) -15 mg/kg c/ 24 * No usar vía EV, contiene ciclodextrinas. Usar sólo si riesgobeneficio lo justifica) No se recomienda su uso mg/kg y monitorear niveles No usar vía EV, contiene ciclodextrinas. Usar sólo si riesgo-beneficio lo justifica) No ajustar No ajustar 50% c/8h Ad: 0 mg c/6-8 Hemodiálisis: recomendado No Hemo/DP: dosis p/ FG < TRRC: dosis p/ FG 25- Hemo: dosis p/ FG < DP: dosis p/ FG < TRRC: no ajustar Luego de la 2da dosis, dosar. (Valle: previa administración) VO: no ajustar
12 Abreviaturas: D: Dosis DP: Díalisis peritoneal FG: Filtrado glomerular TRRC: Terapia de reemplazo renal contínua Hemo: Hemodiálisis I: Intervalo IH: Insuficiencia hepática IR: Insuficiencia renal IRC: Insuficiencia renal crónica IRT: Insuficiencia renal total : Método de ajuste PD: Post diálisis vpd: Veces por día vps: Veces por semana Bibliografía: Antimicrobial formulary and clinical guide Detroit Medical Center Micromedex The Sanford Guide(R) to Antimicrobial Therapy 2007 The Renal Drug Handbook. 2 nd Edition Manual de prescripción pediátrica. 18 th edición.lexi-comp s 2012 UMHS Guidelines for Antimicrobial Use disponible en http// Drug prescribing in renal failure. 5 th Edition. 2007
TABLA: AJUSTE DE DOSIS DE ANTIBIÓTICOS, ANTIVIRALES, ANTIFÚNGICOS EN INSUFICIENCIA RENAL. FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m 2 ) 50-25 25-10 < 10
TABLA: TE DE DOSIS DE ANTIBIÓTICOS, ANTIVIRALES, ANTIFÚNGICOS EN INSUFICIENCIA RENAL DROGA Abacavir Aciclovir Ad: 300 mg c/ 12 o 600 mg c/ 24 Niños EV: 5-10 mg/kg c/8 VO: 15 mg/kg c/6 Adultos V.O. Simplex:
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