INDICACIONES MASCULINAS DE LAS TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA. Roberto Matorras Hospital de Cruces. Universidad del País Vasco

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Lidia Casado Miguélez
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1 INDICACIONES MASCULINAS DE LAS TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Roberto Matorras Hospital de Cruces. Universidad del País Vasco

5 Causas de Esterilidad. Cruces 2000 Idiopática 28 Uterina 6 Cervical 5 Endometriosis 14 Tubárica 26 Ovárica 23 Masculina Matorras y Rodríguez-Urquijo, 2000

6 La esterilidad de causa masculina

7 DIFICULTADES METODOLÓGICAS INFLUENCIA DEL FACTOR FEMENINO TIEMPO DE EXPOSICION VARIABILIDAD SEMINAL AUSENCIA DE PRUEBAS FUNCIONALES ESPERMÁTICAS TRATAMIENTOS PROLONGADOS ESCASOS ESTUDIOS RANDOMIZADOS - PROBLEMA DE LOS PLACEBOS - SESGO DE PUBLICACIÓN? La mayoría de los tratamientos clásicos del varón no han demostrado su eficacia

PROLONGADOS ESCASOS ESTUDIOS RANDOMIZADOS - PROBLEMA DE LOS PLACEBOS - SESGO DE

8 TASA DE EMBARAZO ESPONTÁNEO EN LISTA DE ESPERA DE IAD POR FACTOR MASCULINO GRAVE (seguimiento de 2 años) % ,2 TOTAL N= 285 0,13 MENSUAL Matorras et al, 1996

(seguimiento de 2 años) % 10 9 8 7 6 5 4 3 2

9 Matorras et al, 1996 EMBARAZO ESPONTÁNEO EN LISTA DE ESPERA DE IAD Y NÚMERO DE ESPERMATOZOIDES MÓVILES ( millones/cc) % EMBARAZO/ PACIENTE EN 2 AÑOS DE SEGUIMIENTO A 2 7,7 0,1 A 1 6,5 <0,1 8,5 AZOOSPERMIA 0

millones/cc) % EMBARAZO/ PACIENTE EN 2 AÑOS DE

10 Indicaciones de la IAC MASCULINAS Factor masculino con REM > 3 a 5 millones/cc Factor masculino con tasa de fertilización > 25% Factor coital o eyaculatorio Postmortem Criopreservación pre-quimioterapia Problemas geográficos Varón VIH FEMENINAS Factor coital Factor cervical Patología femenina con al menos una trompa permeable MIXTAS Esterilidad idiopática Esterilidad inmunológica

pre-quimioterapia Problemas geográficos Varón VIH FEMENINAS Factor coital Factor cervical

11 EVOLUCION TASA DE EMBARAZO POR CICLO IAC. Hospital de Cruces 18,7 18,9 19,3 15,2 14,9 15,3 13 5,6 7,8 9,1 9,8 8,5 22,

12 EVOLUCION TASA DE EMBARAZO POR CICLO IAC. Hospital de Cruces 18,7 18,9 19,3 15,2 14,9 15,3 13 5,6 7,8 9,1 9,8 8,5 22,

13 Registro de Inseminación Conyugal. Sociedad Española de Fertilidad. Año ,9 3,4 9,5 N= 7058 ciclos 47 centros Tasa de embarazo/ ciclo : 13,3% 45,3 36,8 Espontáneo CC HMG FSH-HP FSH-rec Otros Hernández y Marqueta, 2004

Año 2000 2 2,9 3,4 9,5 N= 7058 ciclos 47 centros Tasa

14 Metodología IAC. Cruces Estimulación ovárica con gonadotropinas (150 UI/ día desde 2º día) Control ecográfico y endocrinológico ( desde día 6º-7º) 250 mcg de HCG rec 1 sola inseminación por ciclo ( h post- HCG) Siempre intrauterina Apoyo fase lútea con progesterona micronizada Test FIV pre- IAC

Control ecográfico y endocrinológico ( desde día 6º-7º) 250 mcg de HCG rec

15 Evolución número de ciclos de IAD. Francia

16 EVOLUCION NÚMERO DE CICLOS IAD. Cruces ( )

100 50 0 338 314 236 168 193 141 165 91 66

17 Evolución ciclos FIV con semen de donante en EEUU ( ) , % del total de los ciclos FIV- ICSI

18 Indicaciones de IAD Azoospermias no susceptibles de obtención de espermatozoides a partir de testículo/ epidídimo Fracasos de fertilización en ICSI Fracaso de ICSI Patología hereditaria en el varón (no susceptible de DPI) Varón VIH Mujer sin pareja masculina Isoinumnización Rh

fertilización en ICSI Fracaso de ICSI Patología hereditaria en el

19 Registro de Inseminación de Donante. Sociedad Española de Fertilidad. Año ,9 13,5 N= 1957 ciclos 47 centros Tasa de embarazo/ ciclo : 20,4% 35 7,6 9,5 Espontáneo CC HMG FSH-HP FSH-rec Otros 26,6 Hernández y Marqueta, 2004

Año 2000 7,9 13,5 N= 1957 ciclos 47 centros Tasa de

20 Metodología IAD en Cruces Estimulación ovárica con gonadotropinas (150 UI/ día desde 2º día) Control ecográfico y endocrinológico (desde día 6º-7º) 250 mcg de HCG rec 1 sola inseminación por ciclo ( h post- HCG) Siempre intrauterina Apoyo fase lútea con progesterona micronizada

6º-7º) 250 mcg de HCG rec 1 sola inseminación por ciclo ( 36-38 h

21 INDICACIONES DE FIV MASCULINAS Mismos requisitos para el semen que para IAC, pero sin permeabilidad tubárica normal Test FIV pre- IAC Fracaso de IAC? FEMENINAS Factor tubárico Endometriosis Disovulación MIXTAS Esterilidad idiopática Esterilidad inmunológica

22 TASAS DE EMBARAZO POR TRANSFER. Hospital de Cruces ( ICSI incluida desde 2002) ,8 30,9 26,7 21,6 22,95 16,7 17,5 17,1 17,1 13,3 9,8 11,

23 INDICACIONES DE LA ICSI Factor masculino grave (< 3 millones espermatozides móviles postcapacitación) Fracaso de IAC Fracasos de Fertilización Sémenes valiosos Diagnóstico genético preimplantacional Enfermedades infecciosas en el varón (VIH, hepatitis) Mala calidad ovocitaria

24 Indicaciones de ICSI Recuento de espermatozoides móviles totales postcapacitación (REMT PC) < 1 millón Morfología normal < 4% y REMT- PC < 5 millones Fertilización deficiente ó nula en la primera FIV si el REMT- PC es < 10 millones Fertilización deficiente ó nula en los dos primeros FIV si el REMT- PC es > 10 millones Espermatozoides epididimarios o testiculares Macklon y Fauser, 2004

25 Indicaciones masculinas de tratamiento de esterilidad. Sociedad Holandesa de Obstetricia y Ginecología (2004) RECUENTO DE ESPERMATOZOIDES MÓVILES TOTALES POSTCAPACITACIÓN < 1 millón : ICSI 1 a 10 millones : FIV si duración de esterilidad 2 años > 10 millones : tratar como esterilidad idiopática

26 ICSI sistemático vs FIV En normozoospérmicos, tasas de fertilización similares (Staessen et al, 1999) Desarrollo embrionario Peor en ICSI ( Ola et al, 2001) Semejante ( Hsu et al, 1999; Oehninger et al, 1998)

27 Estudio prospectivo ICSI vs FIV en esterilidad idiopática No beneficio de ICSI Tasa de implantación superior en FIV (30% vs 22%) (RR= 1,35, IC= 1,04-1,76) Tasa superior de embarazo en FIV ( 33% vs 26%) Bhattacharya et al, Lancet 2001

29 Masturbación Coitus interruptus Preservativo atóxico Postcoito Emisión nocturna Orina tras eyaculación retrograda Vibroeyaculación Electroeyaculación ión Aspiración de quistes prostáticos o de las vesículas seminales en obstrucciones de los conductos eyaculatorios Aspiración espermatocele Aspiración percutánea de de epidídimo Biopsia aspiración testicular con aguja Cirugía abierta Aspiración del del túbulo túbulo epididimario Aspiración de deferente Modificado de Bourne et al, 2004 Biopsia testicular Posibles procedencias de los espermatozoides o espermátides para reproducción asistida

31 MESA = microsurgical epididymal sperm aspiration TESE = testicular sperm extraction RETA =rete testis aspiration PESA =percutaneous epididymal sperm aspiration TESA =testicular sperm aspiration SPAS =spermatocele aspiration

35 INDICACIONES DE ICSI- TESE en AZOOSPERMIAS OBSTRUCTIVAS Ausencia de espermatozoides en epidídimo Obstrucciones intratesticulares Mala calidad de espermatozoides epididimarios Ausencia de epidídimo Inaccesibilidad de epidídimo Preservación de epidídimo (post-vasectomía)

36 ICSI- AZOOSPERMIAS OBSTRUCTIVAS vs SECRETORAS Obstructiva Secretora % Recuperación espermatozoides % Fertilización % Embarazo / transferencia Minguez, 2004

37 TASA DE RECUPERACION ESPERMÁTICA EN AZOOSPERMIAS SECRETORAS % Idiopática 49 Criptorquidia 62 Varicocele 65 Quimioterapia/ radioterapia 42 Orquitis 26 Klinefelter 17 Minguez, 2004

38 AGRADECIMIENTOS Hospital de Cruces Beatriz Corcóstegui Antonia Expósito Rosario Mendoza Olga Ramón IVI Madrid Yolanda Mínguez

41 Registro de Inseminación de Donante. Sociedad Española de Fertilidad. Año , ,8 10,8 17,8 17,4 20,4 No estimulados CC HMG FSH-HP FSH rec Otras TOTAL 0 Hernández y Marqueta, 2004

43 CRITERIOS ANALÍTICOS DE NORMALIDAD SEMINAL Parámetros OMS Valores de Referencia Volumen (ml) 2-6 ph Concentración (M/ml) >20 Recuento total(m/eyacul.) >40 Morfología (% normales) >30 Aglutinación (%) <10 Vitalidad (%vivos) >75 Leucocitos(M/ml) <1

44 Registro de Inseminación Conyugal. Sociedad Española de Fertilidad. Año ,3 No estimulados CC HMG FSH-HP FSH rec Otras TOTAL 0 Hernández y Marqueta, 2004

45 1.Testis biopsy is indicated for virtually all azoospermic men with palpable vasa deferentia. 2.Intraoperative microscopic examination of fresh testicular tissue is indicated for all testis biopsies. 3.Diagnostic biopsies should always be considered potentially therapeutic, and cryopreservation of sperm-bearing testicular tissue is always recommended. 4.The use of an operating microscope allows avoidance of injury to testicular blood supply, minimizing complications, and may enhance the ability to identify sperm-bearing tubules.

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