Lesiones de tobillo y Pie Dr. Andrés Villa M. Equipo Tobillo y Pie. PUC

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1 Lesiones de tobillo y Pie Dr. Andrés Villa M. Equipo Tobillo y Pie. PUC

2 Introducción Lesiones frecuentes en la práctica Deportiva Motivo de distintos tratamientos Abarcan un amplio espectro de posibilidades diagnósticas Uno debe conocer la Anatomía general de la Zona

3 Introducción Las estructuras que pueden verse Afectadas: Óseo: Fracturas Ligamentos: Esguince Tendones: Tendinopatías y tendinitis

4 Lesiones ligamentosas de Tobillo Una de las lesiones más frecuentes en los S.U. USA: lesiones por día. Gran Bretaña: 5000 lesiones por día.

5 Lesiones ligamentosas de Tobillo Frecuentemente asociado a deportistas. Controversias en su tratamiento???

6 Lesiones ligamentosas de Tobillo

7 Anatomía

8 Anatomía

9 Complejo lateral del tobillo: El más frecuentemente afectado Ligamento Peroneoastragalino Anterior. Evita la inversión en flexión plantar y la subluxación del talus en posición neutra. -Primer ligamento lesionado en mecanismo de inversión.

10 Lesiones ligamentosas de Tobillo

11 Lesiones ligamentosas de Tobillo

12 Lesiones ligamentosas de HISTORIA Tobillo Mecanismo: Inversión / eversión / flexión plantar. Edema, equímosis, dolor, impotencia funcional, Eversion sensación de inestabilidad. Antecedentes mórbidos: Lesiones previas. Neuropatías. T.V.P. Antecedentes deportivos. Inversión.

13 Lesiones ligamentosas de Examen Físico Tobillo Edema, equímosis, deformidad. Identificar área de Dolor Se debe palpar: Maleolo medial y lateral Sindesmosis. LPAA, LPC y LPAP Lig Deltoideo

14 Lesiones ligamentosas de Examen Físico Tobillo Edema, equímosis, deformidad. Identificar área de Dolor Se debe palpar: Maleolo medial y lateral Joint line Sindesmosis. LPAA, LPC y LPAP Lig Deltoideo

15 Lesiones ligamentosas de Examen Físico Tobillo Edema, equímosis, deformidad. Identificar área de Dolor Se debe palpar: Maleolo medial y lateral Joint line Sindesmosis. LPAA, LPC y LPAP Lig Deltoideo Lateral

16 Lesiones ligamentosas de Examen Físico Tobillo Edema, equímosis, deformidad. Medial Identificar área de Dolor Se debe palpar: Maleolo medial y lateral Joint line Sindesmosis. LPAA, LPC y LPAP Lig Deltoideo Lateral

17 Lesiones ligamentosas de Tobillo Radiografías AP, Lateral y Oblicua del Tobillo. RNM: No es necesario, Caso a Caso, en dolor crónico de tobillo.

18 Lesiones ligamentosas de Criterios de Otawa: Tobillo Será necesario la Rx si: 1) 55años o más 2) No puede cargar el peso 3) Dolor a la palpación osea (maleolo lat/medial) cercano al 100% de sensibilidad para fractura de tobillo ahoorro en 1996 usa cerca de dpor cada pacientes al no ser necesario la rx

19 Lesiones ligamentosas de Criterios de Otawa: Tobillo Será necesario la Rx si: 1) 55años o más 2) No puede cargar el peso 3) Dolor a la palpación osea (maleolo lat/medial) cercano al 100% de sensibilidad para fractura de tobillo ahoorro en 1996 usa cerca de dpor cada pacientes al no ser necesario la rx Sensibilidad casi 100% para fractura

20 Lesiones ligamentosas de Tobillo Tratamiento: ORTOPEDICO

21 Lesiones ligamentosas de Tobillo PRICE: Protección / Inmovilización. Reposo. Hielo. Elevación. Duración: Limitada a los síntomas del paciente Tratamiento FUNCIONAL

22 En resumen: Lesiones ligamentosas de Tobillo Lesión de elevada frecuencia. Diagnóstico principalmente clínico. Diversidad de exámenes complementarios. Descartar siempre lesiones asociadas. Tratamiento ortopédico, privilegiando el tratamiento funcional.

23 Lesiones Oseas de Tobillo Alta incidencia Patología de consulta diaria Lesión ósea más frecuente tratada por el traumatólogo casos/año (EEUU)

24 Lesiones Oseas de Tobillo

25 Lesiones Oseas de Tobillo Historia: Inversion o eversión de tobillo en relación a mecanismo de mayor energia. Posterior a lo cual dolor localizado, aumento de volumen, equimosis, e imposibilidad de caminar.

26 Lesiones Oseas de Tobillo Examen Físico: Dolor localizado : One finger pain Crujido óseo Edema Equimosis

27 Lesiones Oseas de Tobillo Imágenes: RX: Siempre en 2 planos (al menos) Util, Demuestra rasgos de fractura

28 Lesiones Oseas de Tobillo Clasificación: Weber A: Rasgo de fractura bajo la sindesmosis Weber B: Rasgo de fractura a nivel de sindesmosis Weber C: Rasgo de fractura sobre la sindesmosis

29 Caso Clínico Hombre 23 años torsion de tobillo Dolor e impotencia funcional

30 Caso Clínico Hombre 23 años torsion de tobillo Dolor e impotencia funcional

31 Caso Clínico Hombre 23 años torsion de tobillo Dolor e impotencia funcional

32 Lesiones de tobillo y pie

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35 Lesiones de tobillo y pie

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37 Lesiones de tobillo y pie

38 Lesiones de tobillo y pie

39 Tratamiento: Lesiones Oseas de Tobillo Ortopédico: Desplazamiento < 2mm Cuando no es Inestable Ej: Fractura unimaleolar no desplazada 1 mes sin carga, 1 mes con carga parcial y un mes con carga total Quirúrgico: Cuando está desplazada ( > 2mm) Bimaleolar o trimaleolar ( inestable) WC, Frcturas expuestas,

40 Lesiones Oseas de Medio pie (Lisfranc)

41 Lesiones Oseas de Medio pie (Lisfranc) Lesión poco frecuente Subdiagnosticadas Accidentes de tránsito Hombres 2-4 veces más frecuente Edad promedio 30 años Incapacidad laboral > de 6 meses Diagnóstico precoz es clave

42 Lesiones Oseas de Medio pie (Lisfranc) Mecanismo de Lesión: Directo e Indirecto Torsionales ( Indirecto)

43 Lesiones Oseas de Medio pie (Lisfranc) Mecanismo de Lesión: Directo CARGA AXIAL CON PIE EN EQUINO

44 DIAGNOSTICO CLINICA ALTO INDICE DE SOSPECHA RADIOLOGIA

45 CLINICA Dolor Aumento de volumen Deformidad Equímosis/ equimosis plantar Impotencia funcional

46 CLINICA Dolor Aumento de volumen Deformidad Equímosis/ Equimosis plantar Impotencia funcional

47 Rayos Diagnóstico: Rx normal

48 Tratamiento Rice Ortopédico vs Quirúrgico

49 Tratamiento Rice Ortopédico vs Quirúrgico Depende de estabilidad y desplazamiento

50 Tratamiento Rice Ortopédico vs Quirúrgico Depende de estabilidad y desplazamiento

51 Tratamiento Rice Ortopédico vs Quirúrgico Depende de estabilidad y desplazamiento

52 Tratamiento

53 Tratamiento

54 Tratamiento

55 Tratamiento

56 Rayos

57 Rayos

58 Rayos

59 Rayos

60 Lesiones de tobillo y pie

61 Lesiones de tobillo y pie

62 Lesiones de tobillo y pie

63 Lesiones de tobillo y pie

64 Lesiones Oseas de Ortejos Generalmente, en relación a trauma directo Muchas veces por objetos que caen sobre el dedo, o por golpear objetos en forma directa ( en la noche) La mayoría de las veces son no desplazadas

65 Lesiones Oseas de Ortejos Las molestias pueden persistir por 3 a 4 semanas El tratamiento es RICE y Vendaje solidario

66 Lesiones tendíneas Tendinopatía tendón de Aquiles 1. Frecuente, en aumento 2. Inflamación en cualquier punto del tendón 3. Más frecuente las no insercionales

67 Lesiones tendíneas Tendinopatía tendón de Aquiles Causas: Cambios de altura del tacón Desviaciones axiales del tobillo Marcha y carrera en cuestas ( hacia arriba) Calzado Entrenamientos inadecuados

68 Lesiones tendíneas Tendinitis tendón de Aquiles Historia: 1) Dolor mayor con la actividad cede con reposo, muchas veces relatan que es mayor después de la actividad. 2) Si no se trata el dolor tiende a ser constante 3) La palpación del tendón es dolorosa 4) Dolor a la movilización contra resistencia

69 Lesiones tendíneas Tendinopatía tendón de Aquiles Imágenes: En deportistas de alta competencia Eco y RNM

70 Lesiones tendíneas Tendinopatía tendón de Aquiles Tratamiento: Reposo deportivo, AINES Frío local las primeras 24 a 48 hrs, Modificación actividades, plantillas? KNT mas FT ( Elongación excentrica)

71 Lesiones tendíneas Rotura tendón de Aquiles Hombres 6-20 por cada % asoc a práctica deportiva años Deportistas ocasionales

72 Rotura tendón de Aquiles Mecanismo lesional (53 %) : Carga con el peso corporal en el antepie cuando se extiende la rodilla. Ej.: en inicio de carrera y salto (17 %) : Dorsiflexión inesperada de tobillo Ej.: Caída en un agujero o escaleras. (10 %) : Violenta dorsiflexión de un pié en flexión plantar. Ej.: Caída de altura.

73 Rotura tendón de Aquiles Clínica y ex Físico Dolor súbito sobre tendón, chasquido Sensación de golpe directo Incapacidad para cargar Edema, equímosis Gap palpable Test Thompson Test Matles Test O brien Test Copeland Test Thompson Test Matles

74 Rotura tendón de Aquiles Clínica y ex Físico Dolor súbito sobre tendón, chasquido Sensación de golpe directo Incapacidad para cargar Edema, equímosis Gap palpable Test Thompson Test Matles Test O brien Test Copeland Test Thompson Test Matles

75 Rotura tendón de Aquiles Clínica y ex Físico Dolor súbito sobre tendón, chasquido Sensación de golpe directo Incapacidad para cargar Edema, equímosis Gap palpable Test Thompson Test Matles Test O brien Test Copeland Entre 20-30% pueden pasar desparcibidos Test Thompson Test Matles

76 Rx Rotura tendón de Aquiles Imágenes? Rx:$se#pierden#contornos#de# triángulo#de#kager US:$Vacío#Acús6co,#bordes# irregulares#y#gruesos RNM:$T1:#disrupción#de#señal# dentro#de#tendón T2:#aumento#de#intensidad#de#señal # #######por#edema#y#hemorragia US RM

77 Rotura tendón de Aquiles Tratmiento Ortopédico Quirúrgico Abierto Percutáneo

78 Rotura tendón de Aquiles Tratmiento Ortopédico Quirúrgico Abierto Percutáneo NO existe una Receta pero a considerar Edad Tiempo de evolución de la lesión Nivel de actividad deportiva Ocupación Preferencia del cirujano Preferencia del paciente

79 Rotura tendón de Aquiles Tratmiento Ortopédico Yeso o Bota en equino 3 semanas, 3 semanas neutro con carga parcial progresiva

80 Rotura tendón de Aquiles Tratmiento quirúrgico

81 Rotura tendón de Aquiles Tratmiento quirúrgico

82 Rotura tendón de Aquiles Tratmiento quirúrgico

83 Rotura tendón de Aquiles Tratmiento quirúrgico

84 Rotura tendón de Aquiles Tratmiento quirúrgico

85 Rotura tendón de Aquiles Tratmiento quirúrgico

86 Rotura tendón de Aquiles Tratmiento quirúrgico

87 Rotura tendón de Aquiles Tratmiento quirúrgico

88 Rotura tendón de Aquiles Tratmiento quirúrgico

89 Rotura tendón de Aquiles Tratmiento quirúrgico Rehabilitación Mueve el tobillo desde el dia siguiente Se Inicia carga parcial progresiva a las 2 semanas A la 4 semana inicia carga completa en neutro

90 GRACIAS

91 Tx#quirúrgico#Vs#No#quirúrgico# # #Möller#et#al,#112#pacientes# Abierto#(11/53)#nueva#ruptura# Quirúrgico#(1/59)#reruptura#(p#<0,001)# Kevin#Willits,#144#pacientes# Kevin#Willits,#et#al#144#pacientes,#72# tratados#quirúrgicamente#y#72#con# tratamiento#no#quirúrgico#fueron# randomizados,#la#reruptura#ocurrió# en#2#pacientes#en#el#grupo# quirúrgico#y#en#3#pacientes#en#el# grupo#no#quirúrgico,#sin#diferencias# funcionales#significa6vas#en#ambos# 72#tratados#quirúrgicamente,#2#rerupturas,,#33#complicaiones# grupos,#hubo#33#complicaciones#en# 72#tratamineto#no#qx#,#3#rerupturas,#6#complicaciones# el#grupo#quirúrgico#y#6#en#el#grupo# no#quirúrgico#jbjs#2010 Mafulli#N,#Amekinders#L.#The#Achilles#Tendon.#Ed#Springer#Verlag#2007# Kevin#Willits,#et#Al:#OperaVve#versus#NonoperaVve#Treatment#of#Acute#Achilles#Tendon#Ruptures,#J#Bone#Joint#Surg# Am.#2010# #

92 Tratamiento*Qx*Percutáneo* Jus3n*Lim*(2001)*FAI* Percutaneous*vs.*Open*Repair*of*the*Ruptured*AchillesTendon*** A*Prospec3ve*Randomized*Controlled*Study* Abierto:*33;*Percutáneo:*33*(Ma*y*Griffith)* Seguimiento*de*30*meses* Sin*diferencias*en*3empo*de*inmovilización,**ni*retorno*a* ac3vidad* * * * * Abierto( Percutáneo( ReTRuptura* 2*pacientes* 1*pacientes* Infección* 7*pacientes* 0*pacientes* Lesión*N.Sural* 0*pacientes* 1*paciente* Retracción*herida* 0*paciente* 3paciente* Queloides* 1*paciente* 0*paciente* Adherencias* 2*pacientes* 0*pacientes*

93 Tratamiento* Mayor*riesgo*de*reruptura*en*pacientes*manejados* ortopedicamente* ** Mayores*complicaciones*en*pacientes*qx** La*técnica*percutánea*reduce*en*índice*de* complicaciones,*pero*en*algunos*estudios*ha*mostrado* mayores*tasa*de*reruptura* Mafulli*N,*Amekinders*L.*The*Achilles*Tendon.*Ed*Springer*Verlag*2007* Kevin*Willits,*et*Al:*OperaMve*versus*NonoperaMve*Treatment*of*Acute*Achilles*Tendon*Ruptures,*J*Bone*Joint*Surg* Am.*2010* *

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