CARACTERIZACIÓN DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO EN UN MEDIO HOSPITALARIO

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1 CARACTERIZACIÓN DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO EN UN MEDIO HOSPITALARIO Dres MI Rivero, MC Alegre, MC Feü, MA González, S Navarro. Residencia de Tocoginecología. Hospital A. I. de Llano. Corrientes. Objetivo: Evaluar características del embarazo y trabajo de parto (TdeP) en madres de recién nacidos (RN) con diagnóstico de sufrimiento fetal agudo (SFA), y complicaciones en RN. Material y Métodos: Estudio retrospectivo de 1074 partos consecutivos, entre julio y diciembre/04 en un hospital de Corrientes. El diagnóstico de SFA se efectuó en presencia de DIPS 2 sin recuperación, DIPS 3 a repetición, Bradicardia Fetal Sostenida (BFS), o clínicamente al ingreso a neonatología. Resultados: Se identificaron 67 madres con SFA, la edad fue 26.5±7.3 años. Se diagnosticó DIPS 2: 42 (62.7%), BFS: 15 (22.4%), y DIPS 3: 2 (3%), durante el TdeP en 30 (44.8%), con un tiempo desde el diagnóstico al nacimiento de 36.7±53.5 minutos. Características asociadas más frecuentes: inducción al TdeP (42%), rotura prematura de membranas (18%) e hipertensión arterial (15%). Vía de culminación: cesárea abdominal 56.7%, parto vaginal 40.3%, y parto forcipal 3%. Apgar al 1º y 5º minuto 6.6±2.3 y 8±1.4. Edad gestacional del RN fue 38.7±1.6 semanas, con 10.4% de pretérminos y 7.4% de postérminos, con un peso de 3271±580 gramos. Complicaciones del RN: distres respiratorio 18%, aspiración de líquido amniótico meconial 9%, asfixia perinatal 4.5%, y otros 7.5%. Conclusiones: El SFA predominó durante el TdeP, asociado a alto porcentaje de inducción. La presentación más frecuente fue el DIPS 2 y la vía de culminación más utilizada fue la cesárea, con 4 de 5 RN de término. El Apgar elevado, sugiere que algunos casos de SFA no se correlacionan con el diagnóstico en neonatología. Introducción El término Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) es empleado para identificar una emergencia obstétrica, pero en algunas oportunidades resulta impreciso e inespecífico. Habitualmente es definido como la asfixia fetal persistente que si no se corrige puede superar los mecanismos compensadores y provocar daño neurológico permanente o muerte fetal. Sin embargo, esta definición no es operativa debido a que existen limitaciones para precisar los marcadores clínicos de posibilidad o de presencia de afectación neurológicas fetales. (1,2) También puede ser definido como una perturbación metabólica compleja debida a una disminución de los intercambios fetomaternos, de evolución relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal. (3) En un análisis epidemiológico realizado en la Argentina entre 1992 y 1995, se determinó que la mortalidad neonatal por hipoxia es de 106,5 por nacidos vivos, existiendo una relación inversa con el peso al nacer. También se demostró que para un mismo peso al nacer hay una marcada diferencia social. (4) Los signos de sufrimiento fetal más importantes son los que se obtienen por la auscultación del corazón fetal y la observación de la presencia de meconio en el líquido amniótico. En relación con la auscultación, las modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) asociadas a SFA son la bradicardia, taquicardia e irregularidad de los latidos fetales. Se acepta que la bradicardia es consecuencia de la depresión del automatismo cardíaco provocado por la hipoxia. (2) La FCF basal se considera normal cuando los latidos cardíacos oscilan entre 120 y 155 por minuto. (5) En general, el trazo se debe observar al menos durante 10 minutos para establecer la FCF basal verdadera, aunque se requiere un intervalo de al menos 2 minutos. (6) El diagnóstico de SFA debe ser precoz ya que el feto en el trabajo de parto se puede deteriorar muy rápidamente. El trabajo de parto es un evento hipóxico que tiene por objetivo principal la adaptación del recién nacido (RN) a la vida extrauterina. También debe ser preciso ya que se pueden poner en marcha una serie de medidas terapéuticas como por ejemplo 13

2 una cesárea de emergencia, la aplicación de fórceps, etc. (7) Objetivos 1- Evaluar características clínicas del embarazo y trabajo de parto en madres de recién nacidos (RN) con diagnóstico clínico de sufrimiento fetal agudo (SFA) 2- Analizar las características y complicaciones en estos RN. Material y Métodos Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de una base de datos de 1074 partos consecutivos, asistidos durante el periodo 07 al 12/04 en la Maternidad del Hospital Ángela Llano de Corrientes. En esta población se identificaron los casos con SFA diagnosticado por: -DIPS 2: los LCF alcanzan su punto menor de 20 a 60 segundos después de la acmé de la contracción y no se recuperan (3) -DIPS 3 a repetición: descenso de LCF que se atribuye a la oclusión transitoria de los vasos umbilicales por el útero contraído, si dura más de 40 segundos se desarrolla también hipoxia fetal (3) -Bradicardia Fetal Sostenida (BFS): LCF menores de 120 latidos por minuto en forma sostenida (3) -Diagnóstico de ingreso a neonatología: asfixia fetoneonatal incluye DIPS 2, acidemia metabólica o mixta en sangre del cordón umbilical, líquido amniótico meconial, Apgar <3 al 1º y/o 5º minuto, encefalopatía neonatal severa y afectación multisistémica. Resultados Fueron identificadas 67 pacientes con diagnóstico de SFA, cuya edad promedio fue de 26.5±7.3 años (rango 14-41). El diagnóstico se realizó por presencia de DIPS 2 en dos tercios de la población, por BFS en 22.4%, y DIPS 3 en sólo 3%. (Tabla 1) Tabla 1: Diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo Número de Porcentaje pacientes DIPS I DIPS II DIPS III 2 3 BFS El diagnóstico se estableció más frecuentemente durante el trabajo de parto (44.8%), con un tiempo desde el diagnóstico al nacimiento de 36.7±53.5 minutos (rango 1-360). (Tabla 2) Tabla 2: Momento del diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo Número de Porcentaje pacientes Preparto Trabajo de Parto Período expulsivo Las características asociadas más membranas (18%) e hipertensión arterial frecuentes fueron: inducción al trabajo de (15%). (Figura) 1 parto (42%), rotura prematura de Figura 1: Características maternas 14

3 Otras 25% Inducción 42% HTA 15% RPM 18% Las vías de culminación más empleadas fueron la cesárea abdominal (56.7%) y parto vaginal (40.3%). (Figura 2) Figura 2: Vía de terminación del parto Parto vaginal 40,3% Parto forcipal 3,0% Cesárea 56,7% El Apgar al 1º minuto fue de 6.6±2.3 (rango 0 a 9) y al 5º minuto de 8±1.4 (rango 2 a 10). La edad gestacional del RN fue 38.7±1.6 semanas, con 10.4% de pretérminos (<37 semanas) y 7.4% de postérminos (>41 semanas), con un peso de 3271±580 gramos. Las complicaciones del RN fueron: síndrome de distres respiratorio 18%, síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial 9%, asfixia perinatal 4.5%, y otros (sindrómico, deprimido grave, sepsis, trastorno de adaptación) 7.5%. Discusión Este estudio muestra que el SFA se presentó predominantemente durante el trabajo de parto, asociado a un alto porcentaje de inducción al parto. La presentación más frecuente fue el DIPS 2; utilizándose la cesárea en más de la mitad de los casos. La hipoxia intraparto complica cerca de 1% de partos y termina en muerte en aproximadamente 0.5 de 1000 embarazos. (9) Existen escasos datos referentes a la edad. En un estudio realizado en Cuba, donde de 310 madres menores 15

4 de 20 años el 14,20 % tuvieron el parto antes de las 37 semanas, con el 38,39% de distocias, fundamentalmente cesáreas, y fueron la desproporción céfalo-pélvica, el sufrimiento fetal agudo y la inducción fallida los diagnósticos más frecuentes. (11) La importancia del reconocimiento de SFA radica en que cuando el problema se detecta rápidamente y se trata de manera apropiada e inmediata, se impide el daño. Los DIPS I se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contracción (2), o se produce menos de 20 segundos después (5) y tienen un decalage (tiempo medido en segundos que existe entre el vértice de la contracción y el fondo del dip) corto. Su presencia se atribuye a una estimulación refleja del vago, producida en la mayoría de los casos por compresión de la cabeza del feto después de rotas las membranas y después de los 5 cm. de dilatación cervical. (2) Por el contrario, Los DIPS II alcanzan su punto de menor FCF de 20 a 60 segundos después de la acmé de la contracción y tienen un decalage largo. (2) Corresponden a un descenso de la PO2, que después de la contracción uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO2), por lo que cuando el feto tiene bajas reservas de oxígeno, con PO2 próxima al nivel crítico existe una mayor posibilidad de presentarlo. Los DIPS umbilicales o desaceleraciones variables o DIPS III se atribuyen a la oclusión transitoria de los vasos umbilicales por el útero contraído. Cuando la oclusión es breve menor de 40 segundos, solo se produce una estimulación refleja del vago, si duran más de 40 segundos se desarrolla también hipoxia fetal, por lo que en este caso los dips umbilicales serían signo de SFA presentando gran polimorfismo y diferente relación temporal con la contracción uterina. Respecto al tiempo desde el diagnóstico de SFA al nacimiento, cuando se realiza el diagnóstico clínico de SFA el objetivo es realizar el parto lo más rápido posible, y lo establecido es que éste se produzca dentro de los 30 minutos a partir del diagnóstico (9), aunque hay bibliografía que sugiere no realizarlo en forma sistematizada. (13) Teniendo en cuenta que la inducción del parto es la característica asociada más frecuente en nuestro trabajo, Bugnon describe que en un trabajo realizado en Argentina, encontró el sufrimiento fetal agudo como la principal causa de cesárea en las pacientes sometidas a inducción. (10) Existen varias condiciones asociadas a la RPM pretérmino que pueden explicar el aumento en la incidencia de la asfixia perinatal: infección fetal, prolapso de cordón, desprendimiento placentario, pesentaciones distócicas y compresión funicular por oligoamnios. Esto explica la mayor incidencia de alteraciones en el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal y del perfil biofísico fetal, lo que a su vez se traduce en la mayor incidencia de cesárea por sospecha de hipoxia fetal. (12) La operación cesárea se ha incrementado en las pasadas dos décadas, especialmente en el mundo desarrollado. Aunque la distocia y la cesárea previa son las principales causas, el sufrimiento fetal agudo permanece entre las principales indicaciones de cesáreas, siendo ésta la principal vía de culminación en nuestras pacientes. (8, 12, 14) A pesar del diagnóstico clínico de SFA, los Apgar al 1º y 5º minutos fueron relativamente elevados, lo cual expresa una condición fetal estable. Esta discrepancia podría deberse al hecho que en ciertas ocasiones la evaluación clínica del RN por los neonatólogos puede corregir una sospecha de SFA. Conclusiones El SFA predominó durante el trabajo de parto, asociado a alto porcentaje de inducción. La presentación más frecuente fue el DIPS 2; y la vía de culminación más utilizada fue la cesárea, con 4 de 5 RN de término. El Apgar elevado, sugiere que algunos casos de SFA no se correlacionan con el diagnóstico en neonatología. Bibliografía 1- Sebastiani M, Urman J. Asfixia perinatal Programa de actualización de ginecología y obstetricia Ciclo 2, fascículo 1 Unidad : Tejada P, Caripidis J, Guevara ZF et al. Sufrimiento fetal agudo: Episodio Imprevisto? Sociedad Peruana de Anestesia, Analgesia y Reanimación de octubre de 1999 Lima - Perú IV Jornada International de Anestesiología 3- Schwarcz RL, Duverges CA, Díaz AG, Fescina RH. Obstetricia. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1995; cap. 12: Vinacur J, Krupitzki H, Cuman G, Marconi E, Guevel C, Mendez Alonso M. Hipoxia-asfixia: análisis epidemiológico. Revista del Hospital 16

5 Materno Infantil Ramón Sardá. 2000, 19(3): Ruoti AM, Salud Reproductiva: Obstetricia y Perinatología. 2da. Edición. Asunción: Editorial Efacim-Eduna, 2000; cap. 5: Huddleston J.F., MD. Valoración fetal intraparto. Clínicas de Perinatología Sep; 26(3): Briozzo L, Sosa C, Martinez A, Rodríguez F, Ferreira G et al. Análisis de la prevalencia de Sufrimiento fetal agudo, Asfixia perinatal y Síndrome Hipoxico Isquemico en la maternidad del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Rev Ginecol Obstet. 2003; 41(3): Sinha A and Arulkumaran S. Does Electronic Fetal Monitoring Increase CS Rate The First World Congress On: Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility Prague, Czech Republic Hewson,M Caesarean section for fetal distress. BMJ 2001; 322: Bugnon A, Panigua AE, Postiglione G, Lardizabal JL. Inducción del trabajo de parto con misoprostol. Ginecol Obstet Mex 1994; 62: Márquez A, Margar del Pérez Llorente L, Guerra Verdecia C, Almirall Chávez Ay Chávez F. Morbilidad y mortalidad perinatal en el embarazo precoz. Rev Cubana Obstet Ginecol 1998; 24(3): Moberg LJ, Garite TJ,and Freeman RK. Fetal heart rate patterns and fetal distress in patients with preterm premature rupture of membranes. The American College of Obstetricians and Gynecologist 1984; MacKenzie I, Cooke I.Prospective 12 month study of 30 minute decision to delivery intervals for "emergency" caesarean section. BMJ 2001; 322: Pavón León P, Gogeascoechea Trejo MC, Ramírez Muro M, Landa Ortiz V. Frecuencia e indicaciones de la operación cesárea en el Hospital Escuela de la Universidad Veracruzana. Revista Médica de la Universidad Veracruzana 2002 Vol. 2 Núm. 2 17