EVALUACIÓN DEL PROGRAMA INTEGRAL DE NUTRICIÓN PIN- SUB PROGRAMA INFANTIL

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1 CONCURSO PÚBLICO Nº OPE/INS Primera Convocatoria Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud EVALUACIÓN DEL PROGRAMA INTEGRAL DE NUTRICIÓN PIN- SUB PROGRAMA INFANTIL INFORME FINAL Segunda versión Consultores: Wilfredo Gutiérrez P. Jefe de Equipo Gloria Espinoza Encargada de la encuesta de consumo César Sanabria: Responsable de la evaluación de gestión Oswaldo Sierra: Jefe de campo 31 de mayo del 2010

2 ÍNDICE Pág. I RESUMEN EJECUTIVO 2 II INTRODUCCIÓN El problema de la desnutrición infantil en el Perú Intervenciones nutricionales El Subprograma Infantil del PIN 10 III OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN Objetivo General Objetivos Específicos: Indicadores Evaluados 13 IV MATERIALES Y MÉTODOS Equipo Evaluador Marco Teórico del Estudio Diseño del Estudio Diseño Muestral 31 V RESULTADOS Y ANÁLISIS El Entorno Familiar y Comunal Variables de Proceso Variables de Efecto Variables de Resultados 70 VI PRÁCTICAS ADECUADAS EN ALIMENTACIÓN INFANTIL SEGÚN INDICADORES DE LA OMS Bases Conceptuales Indicadores evaluados 79 VII EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN DEL SPI DEL PIN Organización Eficacia Eficiencia Articulación con otras Instituciones Monitoreo y Evaluación 109 VIII CONCLUSIONES Aspectos Generales Encuesta de Consumo Indicadores de Alimentación Infantil según la OMS Aspectos Relacionados a la Gestión Hallazgos complementarios 116 IX RECOMENDACIONES 117 ANEXOS ANEXO N 01: CUESTIONARIO A HOGARES ANEXO N 02: CUESTIONARIO DE ENCUESTA A TRABAJADORES DE SALUD ANEXO N 03: ENCUESTA A PROVEEDORES ANEXO N 04: ENCUESTA DE CONSUMO (3 FORMATOS) ANEXO N 05: ENCUESTA DE GESTIÓN (AL FACILITADOR DEL PIN, F1, F2 Y F3; ENCUESTA AL DE LA REGIÓN. ANEXO N 06: MANUAL DEL ENCUESTADOR ANEXO N 07: MANUAL DEL SUPERVISOR 2

3 I RESUMEN EJECUTIVO La evaluación se llevó a cabo entre el 18 de diciembre y el 31 de mayo del 2,010 y estuvo a cargo de un equipo técnico ad hoc conformado por un médico salubrista, una nutricionista, un educador, un economista y un estadístico. El objetivo de la misma fue evaluar el Sub Programa Infantil del PIN (niños de 6 a 36 meses de edad) con relación al estado nutricional, salud y gestión; mediante indicadores antropométricos, dietéticos, bioquímicos y los procesos de gestión del subprograma, y que servirá como línea de base del mismo.. Para la evaluación se utilizó el modelo de enfoque sistémico, donde los insumos y procesos, se valoraron en base al análisis de la gestión del SPI del PIN, los efectos se midieron a través del aporte nutricional en cantidad y calidad de la ración distribuida y los CAPs de las madres y responsables del programa en los EE.SS. Los resultados se obtuvieron en base a la ponderación del estado nutricional de los niños de 6 a 36 meses beneficiaros. Para el estudio se seleccionó una muestra probabilística, polietápica, independiente por cada dominio de estudio y con probabilidades proporcionales al tamaño, con un intervalo de confianza el 95% y un margen de error del 5%, una tasa de no respuesta del 10% y un efecto de diseño de 1.2. Para evaluar el aporte de nutrientes, se aplicó una encuesta de consumo a 642 niños. Para la evaluación de la gestión del Programa, se entrevistó a 1 funcionario de la Sede Central del PRONAA, 17 Equipos Zonales, a 17 facilitadores del PRONAA, 15 representantes de los gobiernos regionales y a 133 responsables de EE.SS. La información se procesó en los aplicativos CSPRO v. 4.0 y SPSS v.13.0 y un programa nutricional computarizado, elaborado por la Escuela Académico Profesional de Nutrición de la UNMSM, en base a la Composición de los Alimentos Peruanos Programa Especial de Alimentación del Instituto Nacional de Nutrición de , el cual contiene la composición química de aproximadamente 1300 alimentos ( 1 ). Cuando no se encontraba algún alimento, que fue muy raro, se complementó con la nueva versión de la Tabla Peruana de Composición de Alimentos del año 2009, que se encuentra en la página Web del INS. Las principales conclusiones de la presente evaluación son: EL SPI desarrolla una estrategia participativa que incluye al Estado, a través del MINDES (PRONAA central y sus Equipos Zonales); el Ministerio de Salud, a través de su red de servicios de salud; y los Gobiernos Regionales a través de las Direcciones Regionales de Salud. Los Lineamientos Técnicos del SPI norman las funciones de todos los Equipos Zonales (EZ), lo que no ocurre en los EE.SS, donde los funcionarios entrevistados señalan una diversidad de instrumentos y el 51% señala que no utiliza ningún instrumento de gestión. Los funcionarios del nivel central y zonal, señalan que el componente educativo es el más importante dentro de la organización del SPI, a través del cual se busca fortalecer capacidades y competencias en las familias. Sin embargo, no se objetivo un informe 1 Base de datos conteniendo la Composición Química de los Alimentos Peruanos. Ministerio de Salud - INS y para Retinol se utilizará Valor Nutritivo de los Alimentos de Centro América - INCAP/OPS Set

4 que señale lo avanzado en el SPI, encontrándose una mayor priorización de acciones y recursos hacia el subprograma escolar. También se evidenció que la distribución de la ración de alimentos es el eje de las actividades desarrolladas por los EZ, siendo relegados el componente educativo y de monitoreo y evaluación ( 2 ). Los beneficiarios programados para el año 2009 fueron 582,224 y fueron atendidos con las raciones 567,920, alcanzando una cobertura del 97.5 %. En términos monetarios, la inversión programada para el año 2009 fue de ,562 nuevos soles y la ejecución presupuestal a diciembre de 2009 de ,772, lo que representa un 91.6% de ejecución. Doce de los quince funcionarios de los Gobiernos Regionales evaluados tienen documentos de diagnóstico y evaluación de los niveles de desnutrición crónica infantil en su ámbito y 8 funcionarios de los 15 entrevistados, manifestó haber incorporado políticas públicas en seguridad alimentaria y protección infantil, mencionando refiriéndose la estrategia Crecer, al Programa Juntos y al Aseguramiento Universal. El 89.3% de familias beneficiarias del SPI del PIN son pobres, de las cuales el 62.9% están en extrema pobreza. Según ENAHO 2009, el SPI, cubre al 68.7% de niños de 6 a 36 meses de los hogares ubicados en el quintil I y II de pobreza, teniendo una subcobertura del 31.3% ( 3 ). El 77% de familias se benefician además con uno o más programas sociales, llegando esta cifra al 90% en el dominio de Lima Met. Los programas con mayor afiliación son: el vaso de leche (61.7%) y el SPE del PIN con 25%. En la Sierra resalta la afiliación al programa JUNTOS de un 25% de familias. La prevalencia de desnutrición crónica encontrada es 26%, llegando esta cifra al 28% en el dominio Sierra, que se correlaciona con el mayor nivel de pobreza de este dominio. La prevalencia de anemia encontrada es de 66.9% a nivel nacional, llegando al 73.6% en el dominio Sierra. La ENDES 2009 reporta una prevalencia de anemia de 42.5% y 55.7% para los quintiles I y II de pobreza. Sólo un 27% de madres manifestaron haber recibido alguna charla o capacitación, llegando esta cifra al 15% en el dominio Selva. Los temas mayormente tratados fueron: preparación de la papilla (77%) y alimentación del niño (67%). El 92% de madres menciona que la capacitación la recibió del personal del E.S. y un 4% del promotor de desarrollo comunal del PRONAA. En cuanto a CAPs de las madres, un porcentaje inferior al 50% reconoce una alimentación balanceada, sabe las causas de desnutrición, el manejo de la alimentación del niño en casos de infección, reconocimiento de anemia, cuidados que hay que tener al preparar los alimentos, frecuencia de dar la papilla y agregar grasa a la comida principal del niño, Más del 50% sabe reconocer los alimentos ricos en hierro, sabe preparar la papilla con agua hervida tibia y practica el lavado de manos en momentos críticos. Esta baja proporción de madres con CAPs adecuados puede deberse a los pobres conocimientos en cuanto a aspectos centrales del SPI como la preparación de la papilla, frecuencia de administración de la misma y alimentación y nutrición encontrados en la mayoría de responsables del SPI del PIN en los EE.SS. 2 Según los responsables del PIN, ello se debería a que este componente se desarrolla solo en algunos distritos del nivel nacional por déficit presupuestal. 3 Según los responsables del PIN, la cantidad total de niños en los quintiles I y I, calculada de acuerdo al censo del 2007 fue de 601,609, de los cuales se propusieron atender el 2010 a 548,983, lo que da una cobertura del 91% y una subcobertura del 9%. 4

5 Sólo un 49% de todos los niños encuestados consumieron la papilla el día anterior a la encuesta. Quitando a los que recibieron la papilla la última vez con 2 o más meses de retraso, esta cifra llega al 55%. Un 66% de todas las madres encuestadas manifestaron que sus niños comieron ¾ partes o más de la ración. Se encontró además que un 14% de madres manifestó que la última recepción de la canasta fue mayor a 2 meses. La mayoría de madres (86%) manifestó estar satisfecha con la papilla; sin embargo en el dominio Sierra, el grado de poca satisfacción o insatisfacción llega al 15%. Las principales razones de insatisfacción fueron: la papilla no le gusta al niño, no dan la ración completa en el E.S. y la papilla no llega a tiempo al E.S. Entre los responsables del SPI del PIN de los EESS, un 54% señalaron que estaban poco satisfechos o insatisfechos con el funcionamiento del Subprograma, llegando esta cifra al 70% en el dominio Selva. El 71% de los niños de 6 a 11 meses cubrieron sus requerimientos totales de energía, el 52% en el grupo de 12 a 23 meses, y solo el 32% en los niños de 24 a 36 meses. La mediana del consumo de la papilla es de 37.8 grs., siendo lo recomendado de 90g/día para garantizar un aporte nutricional adecuado. En la encuesta de consumo, se encontró que el 18% de la energía consumida por los niños, provenía de la canasta del SPI del PIN, debiendo cubrir el 85% según las normas. El 71% de niños evaluados recibió lactancia materna temprana (menos de 1 hora de nacido) y un 15%. Recibió algún líquido en los 3 primeros días de nacido. La prevalencia de lactancia materna exclusiva, sacada por recordatorio de la madre fue de 59.6%, llegando al 62% en el dominio Sierra. El 89% de niños se encontraban lactando hasta los 15 meses de edad, llegando esta cifra al 95% en el dominio Sierra. Sólo un 26% de niños todavía recibían leche materna a los 24 meses, llegando esta cifra al 34% en el dominio Lima Metropolitana. Un 25% de niños a los 8 meses no consumía todavía alimentos sólidos, llegando esta cifra al 44.6% en el dominio Resto de costa Como hallazgos adicionales se encontró: Un 18% de niños del dominio Sierra y 5% del dominio Lima Met. reciben el micronutriente la chispita ; el 93% tiene partida de nacimiento y el 62% DNI o CUI; un 85% de niños tenía algún tipo de seguro de salud, siendo el SIS el 96% y ESSALUD el 4%. Las principales recomendaciones dadas en la presente evaluación son: 5

6 Los resultados del SPI del PIN, deberían medirse más que en términos de impacto nutricional, en aprovechar las oportunidades de recojo de la ración por las madres, para capacitarlas en aspectos de alimentación, nutrición e higiene y promover la utilización de los servicios de atención integral del niño (AIN) y de la mujer. En los EE.SS. debe ponerse personal idóneo en la conducción del PIN y con una adecuada capacitación en aspectos de alimentación, nutrición e higiene y que conozcan la normatividad del programa. Debería también haber una coordinación y comunicación estrecha con los responsables Atención Integral del NIÑO para el seguimiento periódico del estado nutricional de los niños beneficiarios y tomar las medidas adecuadas en cada caso. Capacitar a las responsables del SPI del PIN en la preparación correcta de la papilla, en la frecuencia de administración según grupos de edad y en alimentación y nutrición; para que éstas a su vez capaciten periódicamente a las madres y hagan un seguimiento a domicilio, en las visitas domiciliarias integrales que programa cada E.S. Ayudaría mucho para ello que se dote de material educativo para la capacitación y volantes que se den a las madres. Los otros productos de la canasta aparentemente no contribuyen a la mejor alimentación de los niños, pues lo consume toda la familia y la duración de los productos es muy corta. Por ello, habría que evaluar la pertinencia de seguir entregando dichos productos. Mejorar la organización del PIN, incluyendo el SPI, en lo referente a supervisión, capacitación, monitoreo y logística del mismo en la oportunidad en el reparto de las raciones.. 6

7 II INTRODUCCIÓN 2.1 El problema de la desnutrición infantil en el Perú El estado nutricional es el resultado de una amplia gama de condiciones sociales y económicas y constituye un indicador muy sensible del nivel general de desarrollo. Si bien es cierto que durante los últimos 25 años en el Perú, se han producido mejoras relativas en algunos factores relacionados con la nutrición, su grado de avance y la inestabilidad de estos aún condiciona y determina altas cifras de desnutrición, particularmente en las niñas y niños de las zonas más pobres del país. Según ENDES del primer trimestre del 2009, la desnutrición crónica en menores de cinco años para ese año en zonas rurales se sitúa en 33.9%. Estos índices varían considerablemente en la costa, sierra y selva, según niveles de pobreza y según área de residencia; siendo más altos en la sierra y selva en familias pobres y en extrema pobreza y en áreas rurales. En la Tabla Nº 1, se muestra la evolución de algunos indicadores nutricionales. Tabla Nº 1 Perú: Evolución de algunos Indicadores Nutricionales (%) PROBLEMA Malnutrición global < 2Z (P/E) < 5ª Malnutrición aguda < 2Z (P/T) < 5ª Malnutrición crónica < 2Z (T/E) 39.7 Urbana Rural Bajo peso al nacer Anemia en mujeres Anemia en niñas y niños < 5 años Deficiencia de Vitamina A en niñas y niños < 5 años (retinol sérico < 20ug/dl) Deficiencia de Vitamina A en MEF (retinol sérico < 20ug/dl) Mortalidad neonatal Mortalidad infantil Fuentes: I.N.E.I. ENPPE 75, ENNSA 84. I.N.E.I. ENDES 96, ENDES 2000, 2005,2007 y 1 er. Semestre I.N.S. CENAN. Perfil nutricional del país: Perú El marco conceptual de las causas de la malnutrición difundido ampliamente por UNICEF, nos ayuda a comprender mejor las causas inmediatas, las subyacentes y las básicas. Entre las causas inmediatas, se menciona a la ingesta inadecuada de alimentos y micronutrientes y las enfermedades de tipos infecciosos (respiratorios y gastrointestinales). Entre las causas subyacentes, se menciona la inseguridad alimentaria en el hogar, que tiene que ver con la poca disponibilidad de alimentos, la falta de acceso a los mismos y su utilización inadecuada. Esto último tiene que ver con patrones de inadecuada información nutricional de las familias (especialmente las madres), cuidados inadecuados de la salud de la madre y de la niña o del niño, falta de acceso a los servicios de salud y un ambiente insalubre. Entre las causas básicas, están las estructuras políticas, económicas e ideológicas en la sociedad que regulan el acceso a los recursos, la educación y las oportunidades y que finalmente determinan la pobreza de las familias, que es la raíz del problema ( 4 ) Terre des hommes. Nutrition strategy, draft. Genéve, Janvier

8 En el Perú, según el estudio de análisis del I.N.E.I. y Prisma de las bases de datos de las ENDES 92 y 96 ( 5 ), las principales causas con fuerte asociación a la desnutrición crónica son: La falta de control prenatal en la madre, habiendo diferencias significativas con las que tuvieron dos controles o más. Cuatro hijos vivos o más, que representa cuatro veces más la probabilidad de tener una niña o niño desnutrido que las que tienen tres hijos o menos. El bajo peso al nacer, que representa dos veces más la probabilidad de desnutrirse que niñas o niños con peso al nacer por encima de 2,500 gramos. La ausencia de un aparato de televisión, que representa dos veces más la posibilidad de tener una niña o niño desnutrido que los que tienen dicho artefacto. Este es un hallazgo curioso que probablemente tenga que ver con el efecto beneficioso de mayor acceso a la información. Nivel de instrucción del jefe de familia (ENDES 2000). Cuando este es analfabeto o tiene primaria incompleta, las probabilidades de tener una niña o niño desnutrido son de cuatro y dos veces mayor que los hogares donde el jefe de familia tiene instrucción mayor. Carencia de servicios higiénicos o la tenencia de letrinas, que incrementa en tres veces más la probabilidad de desnutrición de la niña o niño. Sorprende que las letrinas no tengan un efecto protector, explicándose que podría ser que se le da un mal uso o la higiene no es buena. Si la niña o niño es cuidado por una mujer mayor de 40 años, la probabilidad de que se desnutra es dos veces mayor que cuando son cuidados por una mujer de menor edad. El tener viviendas con piso de tierra, incrementa el riesgo en un 65%, debido probablemente a que el niño está más propenso a adquirir infecciones. Las niñas y niños con EDA, tienen un 30% más de posibilidades de desnutrirse. Se encontró asociación también con que la madre hable quechua, que muestra dos veces más la probabilidad de que la niña o niño se desnutra. Ello debido probablemente a que los quechua-hablante tienen poco acceso a la información y a los servicios de salud. El grupo Apoyo, en un estudio similar al de Prisma ( 6 ), muestra que la edad de 6 a 18 meses es la más frecuente para que una niña o niño se desnutra y la ENDES 2000, agrega que el orden de nacimiento juega un rol importante como causa de malnutrición crónica, siendo casi el triple la prevalencia de desnutrición en aquellos que ocupan el sexto lugar en relación a los que ocupan el primero. 5 I.N.E.I., PRISMA. Determinantes de la desnutrición aguda y crónica en niños menores de tres años. Un subanálisis de la ENDES 92 y 96. Lima, febrero de Baltazar R., Paulini J., Política Nacional de Reducción de la Desnutrición Crónica en el Perú. Documento de trabajo. USAID-Perú. Lima, julio del

9 Otros estudios señalan también las prácticas inadecuadas durante la introducción de la alimentación complementaria a partir de los seis meses de edad. Entre estas prácticas están la lactancia materna exclusiva corta o demasiado prolongada, las papillas complementarias bajas en nutrientes, la baja frecuencia de comidas al día y las malas prácticas de higiene durante la alimentación de la niña o del niño ( 7 ). 2.2 Intervenciones nutricionales a) Estrategias a nivel internacional La Organización Mundial de la Salud y UNICEF han difundido una estrategia para prevenir la desnutrición en niñas y niños con el nombre de El paquete mínimo de nutrición resumido en las siguientes seis intervenciones ( 8 ) ( 9 ). 1. Promoción de la lactancia materna exclusiva por lo menos hasta los seis meses de edad. 2. Adecuada complementación alimentaria empezando a los seis meses de edad y continuando con la lactancia materna hasta los dos años. 3. Cuidados nutricionales adecuados a niñas y niños enfermos y mal nutridos. 4. Adecuada ingesta de vitamina A por mujeres, niñas y niños. 5. Adecuada ingesta de hierro por mujeres, niñas y niños. 6. Ingesta adecuada de yodo para todos los miembros de la familia. La estrategia para implementar este paquete descansa en tres grandes pilares: Mejorar la información, educación y comunicación (I.E.C.) en las familias sobre nutrición y cuidados de la salud de la madre gestante, de la niña y del niño; utilizando promotores de salud, parteras tradicionales, profesores, etc., y promoviendo los consejos de pares y grupos de soporte de la lactancia materna. Mejorar el soporte a nivel comunitario, motivando a los líderes comunales a reconocer la importancia de la malnutrición y desarrollar centros comunitarios de suplementación de micronutrientes. Mejorar el acceso a los servicios de salud para que estos capaciten y hagan seguimiento adecuado al trabajo de los promotores, los provean de insumos y manejen adecuadamente los casos referidos. b) Estrategias desde el Ministerio de Salud Hasta antes de 1990, el Ministerio de Salud (MINSA) realizó esfuerzos aislados para superar el problema de la desnutrición, básicamente a través de tres programas: a) El Programa de Crecimiento y Desarrollo (CRED), donde se incide en monitoreo del crecimiento y desarrollo de niñas y niños menores de cinco años que acuden a los servicios y consejería en nutrición a las madres, con una fuerte promoción de la lactancia materna; b) El Programa PANFAR, con distribución de alimentos donados a las familias en riesgo ( 10 ), la capacitación respectiva a las madres en su uso, y un seguimiento estrecho del estado nutricional de niñas y niños menores de tres años; y c) El Programa de Erradicación de Desórdenes por Deficiencia de Yodo (PRONEDDI) 7 MINSA, INS, CENAN. Lineamientos de Nutrición Infantil. Norma Técnica Nº 010-MINSA/INS-V01 RM MINSA. Lima, 15 de junio del Sanghvi T., Serigne D. et all. Program Review of Nutrition Interventions: Checklist for District Health Services. BASICS-USAID. Arlington Va., USA, Sanghvi T., Murray J. Improving Child Health trough Nutrition: The Nutrition Minimum Package. BASICS, Arlintong, USA, USAID. Donación de sus excedentes de producción de alimentos por mandato expreso de la ley pública PL

10 que incidió en prevención de los desórdenes por deficiencia de yodo con la yodación de la sal común y la inyección parenteral de yodo a las gestantes, sobre todo en la sierra y selva del país. En el año 1993, en el marco de la Reforma de Sector Salud se crea el Proyecto 2000 y el Proyecto de Salud y Nutrición Básica, que dentro de sus objetivos de mejorar la calidad y cobertura de los servicios de salud, incluye el aspecto nutricional como un área importante de desarrollo de la atención integral de salud. Con estos proyectos se impulsan las actividades extramurales que permiten involucrar a miembros de la comunidad como promotores de salud y líderes comunales en la vigilancia del estado de salud y nutrición de niñas y niños en coordinación con los servicios de salud. En 1997, se crea el Programa Nacional de Prevención de Deficiencias de Micronutrientes (PREDEMI), a partir del PRONEDDI, para enfrentar de manera integral la deficiencia de micronutrientes. En 1998, dentro de los Lineamientos de la Política en Salud , se establece el Plan Nacional de Alimentación y Nutrición (PNAN), con las siguientes metas: a) Disminuir la anemia nutricional en niñas y niños menores de cinco años, en especial aquellos en situación de extrema pobreza a menos del 28,5%; y b) Disminuir a nivel nacional los niveles de desnutrición crónica en los menores de cinco años a menos del 18%. El PNAN propone un paquete de intervención básico que integra los aspectos de alimentación complementaria, educación en salud y nutrición; control de enfermedades prevalentes de la infancia (EDA, IRA); planificación familiar y salud reproductiva e inmunizaciones. Prevé además concertar esfuerzos entre el gobierno, el sector privado y la cooperación internacional. En el año 2000 el Perú se adhirió y comprometió a implementar los Objetivos de Desarrollo del Milenio propuesto por las Naciones Unidas ( 11 )( 12 ) que contempla 9 objetivos entre los que están: reducir la pobreza extrema a la mitad, la mortalidad infantil y materna en un 75%. La Estrategia Nacional de Seguridad Alimentaria ( 13 ), plantea en este período, reducir la desnutrición crónica en menores de cinco años del 25% al 15%, y la de anemia en menores de tres años y de mujeres gestantes de 68% y 50% respectivamente, a menos del 20% en ambos grupos. En el año 2004, dentro de las 10 Estrategias Sanitarias Nacionales creadas por RM N /MINSA, se establece la Estrategia Sanitaria Nacional de Alimentación y Nutrición Saludable (ESNANS) (14), que se viene implementando desde agosto del 2004, bajo la responsabilidad del Centro de Alimentación y Nutrición (CENAN). En el sexto objetivo específico: Monitorear y evaluar las intervenciones que se desarrollan en alimentación y nutrición, en dos de los 5 actividades se establece la determinación de la tendencia de la morbilidad nutricional por etapas de vida y la transferencia de tecnologías a los niveles regionales y locales para la elaboración de perfiles nutricionales de consumo e implementación de sistemas de vigilancia nutricional. A partir del 2006 se lanza el Plan Nacional Concertado de Salud, que plantea una concertación intersectorial y de las organizaciones de la sociedad civil, para dar impulso a la reforma del sector salud, hacer frente a los determinantes de la salud e implementar las Estrategias Sanitarias Nacionales ( 15 ) MINSA: Hacia el Cumplimiento de los Objetivos del Milenio en el Perú. Informe Lima, Perú 13 PERU: Estrategia Nacional de Seguridad Alimentaria Comité Técnico de la Comisión Multisectorial de Seguridad Alimentaria. Lima, enero Objetivos Específicos de la ESNANS, pdf. Lima, MINSA: Plan Nacional Concertado de Salud.. Despacho Vice Ministerial, Lima

11 El 01 de julio del 2007, mediante el Decreto Supremo Nº PCM, se aprobó la Estrategia Nacional CRECER, que es una intervención articulada y multisectorial de los programas sociales para luchar contra la pobreza y la desnutrición crónica infantil. Se sustenta en los principios de la democratización, descentralización, transparencia, participación de la sociedad civil y de las comunidades organizadas. CRECER tiene como objetivo al 2011: Disminuir en 9 puntos porcentuales la desnutrición en niños y niñas menores de 5 años, con prioridad en menores de 3 años en situación de vulnerabilidad nutricional y pobreza, bajo el enfoque de derechos, protección del capital humano, desarrollo social y corresponsabilidad ( 16 ). c) Los Programas de Apoyo Alimentario Los programas de alimentos implementados con fondos del tesoro público son básicamente tres: a) El Programa del Vaso de Leche, que se viene implementando a través de los municipios desde el año 84 y está dirigido a niñas y niños menores de seis años y madres gestantes y lactantes fundamentalmente; b) El Programa PANTBC, que se implemento a partir de 1989 y apoya con una canasta de alimentos a los pacientes en tratamiento por tuberculosis; y c) El Programa Integral de Nutrición (PIN), que empezó el 2007 como resultado de la fusión y reforma de los 6 programas nutricionales: PACFO, PANFAR, Comedores Infantiles, CEIS /PRONOEIs, Almuerzos Escolares y Desayunos Escolares, que se ejecutaron hasta diciembre del El Subprograma Infantil del PIN En el año 2007, y con el objetivo de luchar contra la desnutrición, el Gobierno inició el desarrollo de dos medidas concretas dirigidas a unir esfuerzos intersectoriales: a) la implementación del Programa Integral de Nutrición (PIN) y b) El Programa Articulado Nutricional (que tiene un proceso de maduración más lento). El principal objetivo del PIN es: contribuir a prevenir la malnutrición en niños y niñas hasta los 12 años de edad priorizando a los menores de 3 años en situación de vulnerabilidad nutricional y mejorando su calidad de vida. El PIN tiene dos subprogramas: el Subprograma Infantil que atiende a niños de 6 a 36 meses y madres gestantes y lactantes; y el Subprograma Pre escolar y Escolar, que atiende a niños de 3 a 12 años. Los componentes del PIN son: a) Componente Educativo, b) Componente de Monitoreo y Evaluación y c) Componente Alimentario El Sub Programa Infantil, objeto de la presente evaluación, está dirigido a niños y niñas de 6 a 36 meses de edad y madres gestantes y lactantes identificadas por los establecimientos de salud, mediante el apoyo de una papilla fortificada y una canasta de alimentos. Tiene como objetivos: Contribuir a la prevención de la desnutrición crónica. Contribuir a la prevención de la anemia de madres gestantes, lactantes, niños y niñas. Promover lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses

12 Promover adecuada y oportuna alimentación complementaria. Promover conductas saludables en madres gestantes y lactantes. Promover intervención integral de la atención en salud, alimentación y nutrición a niños y niñas Sus estrategias de intervención son: Atender a niños y niñas menores de 3 años de edad, de los distritos de 1er. y 2do. quintil de pobreza y de forma focalizada a los del 3er, 4to y 5to quintil. Esta atención se hace a través de los EE.SS. mejorando la focalización y disminuyendo la subcobertura de la atención en niños y niñas de este grupo etáreo. Atender a madres gestantes y lactantes en el ámbito nacional Brindar una canasta alimentaria preferentemente de producción local que permita cubrir los requerimientos de energía, proteínas y micronutrientes en la población objetivo. Desarrollar acciones orientadas a la generación de conductas saludables en las madres y en las familias, fortaleciendo las ya existentes e incorporando aquellas que requieren. Promover que los niños y niñas se incorporen en el Seguro Integral de Salud SIS. Sistema de Monitoreo y Evaluación, que viene funcionando en coordinación con el sector salud. La canasta alimentaría para el niño de 6 a 36 meses comprende: Papilla: 3 bolsas de 900 g = 2,700 g Cereales: 2 bolsas de 1 Kg. = 2,000 g Menestras: 1 bolsa de 1/2 Kg. = 500 g Aceite vegetal: 1 botella de 1 Lt. = 900 g La ración tiene un peso total de gr. por día por niño y el aporte nutricional es: 85 % de energía, 111.1% de proteínas, 100% de hierro y 70 % de otros micronutrientes. La programación para la entrega deberá realizarse para 30 días del mes, durante los meses de enero a diciembre.. 12

13 III OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN 3.1 Objetivo General Evaluar el subprograma Infantil del PIN (niños de 6 a 36 meses de edad) con relación al aspecto nutricional, salud y gestión mediante indicadores antropométricos, dietéticos, bioquímicos y los procesos de gestión del programa, sirviendo de una evaluación inicial del Programa PIN. 3.2 Objetivos Específicos: Determinar el estado nutricional de los niños de 6 a 36 meses beneficiarios del PIN a través de indicadores antropométricos y bioquímicas (anemia) Evaluar la alimentación complementaria, aceptabilidad y el consumo de alimentos en mayores de 6 meses. Evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas de las madres sobre salud, alimentación y cuidado de los niños. Evaluar los procesos de gestión del programa. 3.3 Indicadores Evaluados a) Indicadores de resultado Prevalencia de desnutrición crónica, global y aguda en niños y niñas de de 6 a 36 meses. Prevalencia de anemia discriminada por género en niños y niñas de de 6 a 36 meses. Proporción de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas según metodología INE. Tiempo de permanencia en el programa Proporción de niños menores de un año con vacunas completas. Aporte nutricional de la ración consumida por tiempos de comida, procedencia del alimento para el niño mediante encuestas de consumo. Puede estimarse el consumo mediante un recordatorio de 24 horas para estimar la cantidad de nutrientes ingeridos por el niño durante el día. (sub muestra) y la dilución intrafamiliar Prevalencia de enfermedades infecciosas (EDA e IRA) en niños 6 a 36 meses beneficiarios. Cobertura de afiliación al SIS en niños menores de 6 a 36 meses. Proporción de niños de 6 a 36 meses con control de crecimiento adecuado a su edad según CRED. Proporción de madres de los niños beneficiarios del programa con conocimientos, actitudes y prácticas adecuadas. Indicadores para la evaluación de las prácticas de alimentación en lactantes y niños pequeños. Los indicadores a tomarse en cuenta para niños de 0 a 24 meses serán ( 17 ): Lactancia materna temprana Lactancia materna exclusiva Introducción complementaria de alimentos 17 WHO, UNICEF, USAID: Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Conclusions of a consensus meeting held 6 8 November 2007 in Washington, DC, USA. Washington, DC, USA

14 Diversidad en la dieta (niños de 6 a 23 meses que reciben alimentos de los 4 grupos. Frecuencia de alimentación complementaria Consumo de alimentos ricos en hierro o fortificados con hierro Dieta mínima aceptable. b) Evaluación de consumo de alimentos: Mediana del consumo de nutrientes de la dieta habitual de un día. Aporte nutricional (macro y micro nutrientes) de la ración (papilla + canasta de alimentos) consumida por el niño, en relación al consumo total del día, por grupos etáreos. Porcentaje de adecuación de nutrientes, en relación a los requerimientos nutricionales del PIN. Brecha calórica entre los requerimientos de los niños y la mediana de consumo por grupos de edad. Aceptabilidad de la papilla en los niños beneficiarios. Porcentaje de raciones no consumidas por los niños beneficiarios. Dilución intrafamiliar de la papilla. c) Evaluación de la gestión del subprograma: Porcentaje de insumos programado versus insumos adquiridos Porcentaje de insumos locales y regionales empleados en la elaboración de la canasta de alimentos. Satisfacción de usuarios en relación al funcionamiento del programa, la calidad de la papilla y la canasta de alimentos. Determinar la filtración focalización y superposición con otros programas. Identificación de riesgos: higiene, manipulación y almacenamiento de los alimentos del programa. Participación en otros programas sociales Seguimiento del gasto publico del PIN Infantil en el marco del Programa Articulado Nutricional. Identificación de barreras en la gestión del Programa en los diferentes niveles. Costo real de la ración diaria. Eficacia y eficiencia del sub. Programa Identificación de factores exógenos ajenos a control del programa. Identificación de acciones de los gobiernos regionales en el marco del programa PIN para la disminución de la desnutrición crónica. 14

15 IV MATERIALES Y MÉTODOS 4.1 Equipo Evaluador El equipo evaluador estuvo a cargo de un médico salubrista, como Investigador principal, una nutricionista, un educador, un economista y un estadístico. Se conformaron en total 5 equipos de campo y cada uno estuvo integrado por un supervisor de campo, dos encuestadores de hogares, una encuestadora de servicios de salud y una nutricionista, haciendo un total de 25 profesionales de la salud. La relación del equipo evaluador se muestra en el anexo No. 1 Adicionalmente se contó con el apoyo de un programador, 4 críticos de encuestas y digitadores suficientes. 4.2 Marco Teórico del Estudio a) Antecedentes del estudio Las evaluaciones de impacto de los programas sociales con apoyo alimentario hechas en el país, muestran resultados variables. Así, en el año 1992, un grupo de investigadores del Instituto de Investigación Nutricional (IIN), por encargo de USAID llevó a cabo una evaluación de los diez programas más importantes de apoyo alimentario en el país. Una de las principales conclusiones de este estudio fue que, a pesar de que la mayoría de dichos programas se proponía la mejora del estado nutricional de los beneficiarios, en realidad este componente era limitado, cumpliendo los alimentos más bien un rol de subsidio a la economía de la familia ( 18 ). Algunas evaluaciones de proyectos financiados por USAID, como los proyectos de prevención de la desnutrición infantil, llevados a cabo por PRISMA, CARE, CARITAS y ADRA, con un fuerte componente educativo, participación comunitaria, trabajo conjunto con los servicios de salud, manejo adecuado de los hábitos y creencias de la población y un estrecho seguimiento; han demostrado efectos positivos en los beneficiarios. Así, en una evaluación de impacto del proyecto NIÑOS CARE-PERÚ, llevada a cabo a fines del año 1998 y en la que participaron dos miembros de nuestro equipo, se encontró una reducción de la desnutrición aguda en un 80%, de la global en un 40% y la crónica en un 7% después de dos años de intervención ( 19 ). La evaluación de Impacto del Programa de Complementación Alimentaria para Grupos de Mayor Riesgo (PACFO), llevada a cabo el año 2003 por nuestra institución y Maximize ( 20 ), encontró que la prevalencia de desnutrición crónica fue del 38.6% en menores de tres años y el programa habría contribuido en reducir en dos puntos porcentuales la desnutrición crónica en este grupo etáreo en los departamentos estudiados (Apurímac, Ancash, Ayacucho, Cusco, Huancavelica, Puno y Cajamarca). Se encontró también que entre el 42.1% a 64.4% de las niñas y niños estudiados tuvieron una ingesta calórica deficiente y más del 80% de familias se benefician con algún otro programa de ayuda alimentaria, sin que ello haya tenido influencia en el estado nutricional de las niñas y los niños. 18 Sánchez-Griñán y col. Las investigaciones e intervenciones nutricionales en el Perú: Un análisis preliminar. IIN- USAID. Lima, Rojas M., Peñarrieta I., Gutiérrez W. Evaluación de impacto cualitativa y cuantitativa del proyecto: "Salud y Nutrición Infantil Sostenible NIÑOS " Diciembre de CARE-PERU. 20 Instituto Cuanto-Maximize. Evaluación de impacto del PACFO. Informe final, agosto

16 La evaluación de Impacto del Programa Nacional Wawa Wasi, llevada a cabo también por nuestra institución entre abril y agosto del 2004 ( 21 ), encontró que la prevalencia de desnutrición crónica en niñas y niños de 6 a 47 meses beneficiarios del programa, fue de 26.8%, la de anemia del 62.4% y un 42% de niñas y niños tenían algún grado de déficit en su desarrollo psicomotor. Al comparar éstos índices con los del grupo no intervenido, tanto a nivel nacional como por dominios, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Se encontró también que sólo el 26.7% de los niños y las niñas de los Wawa Wasi cubren sus requerimientos de energía, el 86.4%, de proteínas, el 15.6% de hierro y el 31.1% de vitamina A. La evaluación de Impacto del Programa Nacional de Comedores Infantiles, llevada a cabo también por nuestra institución entre febrero y junio del 2005 ( 22 ), encontró que la prevalencia de desnutrición crónica en niñas y niños de 12 a 71 meses beneficiarios del programa, fue de 41.9% y la de anemia del 50.3%. Al comparar éstos índices con los del grupo no intervenido, tanto a nivel nacional como por dominios, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Se encontró también que sólo el 19% de niñas y niños recibió el total de calorías normada por el Programa; el 32% recibió las proteínas y calcio establecidos. El nutriente que mayor cobertura tuvo fue el hierro. Un ejemplo típico de un programa con un fuerte sesgo político, es el Programa del Vaso de Leche, donde un estudio en 18 municipios de los departamentos de Puno, Cusco, Cajamarca y Ancash, realizado por uno de los miembros del equipo ( 23 ), muestra que la ración distribuida a las familias oscila entre 1 a 2 Kg. de cereal por mes y 120 a 180 gramos de leche por familia, la que es compartida por toda la familia y les alcanza en el mejor de los casos para unos cinco días. Los alcaldes manifestaron la gran presión que reciben de las socias de los Comités del Vaso de Leche porque se incluya cada vez a más beneficiarios, a pesar que el presupuesto es el mismo, lo que hace que la ración sea cada vez menor. En el grueso de municipios no se enseñaba a las madres la forma de preparación de los alimentos distribuidos, lo que hace que las madres preparen los alimentos a su entender y muchas veces diluyan aun más la escasa ración que reciben. Finalmente se constató que la mayoría de madres ven al programa como un derecho de recibir alimentos donados del municipio, independientemente de la cantidad y de su valor nutritivo. Otro estudio sobre el programa del Vaso de Leche realizado por Alcázar L. et al. ( 24 ), llega más o menos a las mismas conclusiones, con el aporte de haber demostrado con una encuesta de seguimiento del gasto público (PETS), que sólo el 30% de los recursos asignados al programa llegan al beneficiario y que la mayoría de pérdidas ocurren en la entrega de los productos alimentarios de los Comités del Vaso de Leche a las familias y al interior de las propias familias por la dilución del producto. Finalmente, es importante recalcar que existe abundante información internacional acerca de los riesgos que pueden ocasionar en los beneficiarios la donación de alimentos, si no se toma en cuenta (desde el diseño del proyecto) los patrones culturales o político-religiosos de la población beneficiaria. Así se han visto comunidades del campo que han rechazado el tipo de alimentos donados por ser foráneos y no estar acostumbrados a su consumo, o debido a los prejuicios de que contengan sustancias esterilizantes. Otros programas paradójicamente terminaron 21 Instituto Cuanto. Evaluación de Impacto del Programa Nacional Wawa Wasi Informe final, agosto Instituto Cuanto. Evaluación de Impacto del Programa Nacional Comedores Infantiles. Informe final, agosto Gutiérrez, W., Cárdenas, J. Identificación de espacios de Cooperación en el tema de salud y nutrición infantil en ámbitos municipales. Informe final de Consultoría. O.N.G. A.B. Prisma, Lima, agosto Alcázar L., López J., Wachtenheim E. Las Pérdidas en el Camino. DIR SRLtda. Lima,

17 perjudicando a las niñas y los niños más pobres, pues las familias reasignaron el gasto familiar, reduciendo la ingesta de alimentos locales de los beneficiarios, incrementando por ende los índices de desnutrición. En nuestra experiencia hemos constatado que en buena cantidad de comunidades en la distribución intrafamiliar de los alimentos se prioriza a los adultos y niñas o niños mayores en desmedro de los más pequeños, porque los primeros aportan productivamente. Otra debilidad de estos programas, es que en la mayoría de intervenciones con alimentos, los conocimientos impartidos en alimentación y nutrición están muy ligados al uso de los productos que se otorgan como complementación alimentaria, sin incidir en la adecuada utilización y combinación con otros productos disponibles en el hogar. b) Modelo de análisis El esquema básico del modelo se muestra en el Diagrama Nº 1 y parte de asumir que el estado nutricional y el estado de salud de los niños y niñas beneficiarios del subprograma infantil, están interrelacionados. El estado nutricional a su vez está condicionado por el adecuado consumo de alimentos en calidad y cantidad y de su utilización biológica. El consumo neto de alimentos por los beneficiarios está constituido por el aporte de alimentos proporcionado por las familias y el brindado en el SPI. El aporte de alimentos proveniente de la familia depende a su vez de la distribución intrafamiliar (prioridades de alimentación en la familia) y de la adecuada combinación de los mismos. Estos a su vez dependen del acceso de la familia a los alimentos y que está influenciado por sus ingresos económicos. El aporte de alimentos proporcionados por el subprograma infantil, depende a su vez de una adecuada logística de los mismos, de los conocimientos en alimentación y nutrición de las madres, que a su vez influye en la calidad de la preparación de dichos alimentos. La utilización biológica de los alimentos depende de la calidad del alimento ingerido (proporción adecuada de hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas y minerales) y de la cantidad del mismo para aportar las energías suficientes y del estado de salud del beneficiario (enfermedades recurrentes). Esta a su vez está determinada por los conocimientos, actitudes y prácticas de las madres en nutrición e higiene, para combinar adecuadamente los alimentos en su preparación. Asimismo, la utilización biológica depende del estado de salud de los beneficiarios (presencia o no de enfermedades recurrentes). El estado de salud de los niños y niñas beneficiarios depende también del estado nutricional de los mismos, del acceso a los servicios de salud y al SIS, y en última instancia de las condiciones de pobreza (situación social y sanitariamente vulnerable). Las líneas continuas del diagrama representan los aspectos en que la presente evaluación puso énfasis y las líneas punteadas los que sólo se tomó referencialmente. 17

18 IMPACTO Diagrama N 1 Modelo causal para la Evaluación del Subprograma Infantil Estado Nutricional Estado de Salud Consumo neto de alimentos por niños Utilización Biológica de alimentos EFECTO Consumo de Alimentos Familia Distribución Intrafamiliar Combinación de Alimentos (Calidad) Acceso a Servicios de Salud. PROCESOS Logística Alimentaria Educación en Alimentación Nutrición a madres de niños y niñas beneficiarios. SIS Establec. de salud EQUIPOS ZONALES PRONAA Acceso a los Alimentos Ingresos Pobreza (Situación social y sanitaria vulnerable) Este modelo causal se complementó con el modelo de enfoque sistémico, que evaluará los insumos y procesos (gestión del programa), los efectos e impacto en los diferentes niveles del modelo causal, como se muestra en el Diagrama Nº 1. c) Marco teórico de evaluación de la gestión del SPI del PIN Gestionar es hacer diligencias conducentes al logro de un objetivo, lo que implica una adecuada planificación, organización y disposición de recursos humanos y materiales con miras a la obtención de resultados previstos en la organización. 18

19 La presente evaluación examinó estos elementos básicos de la gestión del Subprograma infantil del PIN, analizando el cumplimiento de las funciones de estos elementos básicos, como se muestra en el Diagrama Nº 2. Diagrama Nº 2 Elementos básicos de la gestión y funciones a ser evaluados en el SPI del PIN FUNCIONES PLANIFICACION Plantea objetivos Programa metas físicas y financieras y raciones Diseña estrategias GESTION ORGANIZACION Define instancias de trabajo Propone responsabilidades y funciones Define coordinaciones EJECUCION Ejecuta lo planeado CONTROL Y EVALUACION Verifica información Comprueba cumplimientos y gastos efectuados Compara resultados con lo Programado 19

20 Como el modelo de organización del SPI del PIN, tiene una organización piramidal semejante a la mostrada en el gráfico No.1, se evaluó cada componente de la gestión en cada nivel. Así, para evaluar la macro gestión se entrevistó a los responsables del SPI del PIN del PRONAA y a nivel de mezo gestión se entrevistó a los jefes zonales del PRONAA en el caso de Lima Metropolitana y a los responsables de los Comité de Gestión Local de los municipios para el dominio Resto de municipios. A nivel de micro gestión se entrevistó a los responsables de recepcionar y distribuir las canastas del SPI del PIN de cada EE.SS. Gráfico Nº 1 Pirámide de Gestión y Tipos de Gestión PRONAA SEDE CENTRAL ALTA DIRECCIÓN GESTIÓN ESTRATÉGICA EQUIPOS ZONALES, G.R. DISAS MUNICIPIOS MANDOS INTERMEDIOS GESTIÓN TÁCTICA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EJECUTANTES GESTIÓN OPERATIVA Las principales categorías de análisis fueron las siguientes: nivel de organización, fortalecimiento de capacidades, nivel de participación ciudadana, nivel de concertación y nivel de aceptabilidad social. Estas fueron analizadas de acuerdo a las variables que se presentan en los siguientes procesos: Estrategia de Intervención: Se evaluaron los momentos en la implementación del Subprograma en cuanto a cumplimiento de actividades, contenidos, metodologías, productos, estrategias de intervención, participación de los diferentes actores y procedimientos utilizados por el Programa para cumplir con sus objetivos. 20

21 Asimismo, se evaluará la participación de los actores claves en el logro de los cambios y/o modificaciones que se viene produciendo en el comportamiento de los beneficiarios, analizando la pertinencia de los procedimientos para promover la participación de la Sociedad Civil. Se determinará en qué medida estos aspectos están contribuyendo en el logro de los productos, resultados y propósito del SPI. Efectos y Procesos: Se evaluará los cambios y/o modificaciones que se vienen produciendo en las condiciones sociales, organizativas e individuales de la población beneficiaria como resultado de la intervención. Se analizará si el subprograma ha establecido condiciones de organización y gestión que garanticen la continuidad de las actividades más allá de la intervención del mismo y de la presencia de los socios estratégicos. Se evaluará también los resultados que se viene alcanzando en cuanto al proceso de descentralización, desarrollo y gestión local, como eje transversal del subprograma, mas allá de los períodos de intervención establecidos. Aceptabilidad Social: Se analizará la valoración de satisfacción por parte de los beneficiarios, a partir de su auto percepción, incidiendo en el análisis de los cambios que vienen experimentando. Asimismo, se evaluará la percepción de los socios estratégicos y otros actores claves que integran la mesa de concertación respecto de los procesos y los efectos que la intervención ha tenido en sus vidas, en tanto se cumplen o no las expectativas que estos tenían respecto de su participación en el Programa. 4.3 Diseño del Estudio d) Interrogantes a responder con la evaluación Las interrogantes resueltas en la presente evaluación del SPI del PIN, fueron básicamente las siguientes: Cuál es estado nutricional y nivel de hemoglobina de los niños y niñas beneficiarios actuales del subprograma?; Cuál es el nivel de conocimientos y prácticas de las madres de los beneficiarios del subprograma en alimentación, nutrición e higiene en la preparación de los alimentos?; La papilla y canasta de alimentos distribuida a los beneficiarios, cumplen con el contenido calórico y de nutrientes previstos?; Cuál es el aporte de calorías y nutrientes proporcionado por los alimentos del subprograma? Cuál es el grado de dilución intrafamiliar de las raciones distribuidas por el subprograma? Los recursos han llegado oportunamente?; Los usuarios internos y externos del subprograma están satisfechos con el mismo?; La gestión del subprograma es eficaz, eficiente y transparente? a) Tipo de estudio Según se desprende de los términos de referencia lo que interesa en el presente estudio, no es tanto medir impacto del subprograma, sino disponer de diferentes 21

22 indicadores nutricionales y de gestión que pudieran servir de línea de base para futuras comparaciones, ya que el PIN es un programa nuevo ( 25 ), Por ello, en el presente estudio si bien es cierto que se evaluó el estado nutricional actual de los beneficiarios, se incidió más en los resultados de efecto y proceso y no se midió el impacto atribuible al SPI del PIN. Para ello se diseñó un estudio de tipo descriptivo transversal, donde se evaluó a los niños y niñas de 6 a 36 meses, beneficiarios del Subprograma Infantil del PIN. Según lo planteado en el diagrama Nº 1, los insumos y procesos, se valoraron en base al análisis de la gestión del programa desde el nivel central del PRONAA, de los Equipos Zonales y los servicios de salud; la capacitación dada a las madres de los niños y niñas beneficiarios alimentación, nutrición e higiene, y el análisis de los logros directos del programa en cuanto al cumplimiento de las metas previstas (cobertura de beneficiarios); los efectos se midieron a través del aporte nutricional en cantidad y calidad de los alimentos distribuidos y las CAPs en alimentación, nutrición e higiene de las madres de los beneficiarios. El estado nutricional y anemia se valoró a través de mediciones antropométricas y por colorimetría (HemoCue). Ver tabla Nº 2. Tabla Nº 2 Diseño del Estudio ENFOQUE SISTÉMICO INSUMOS Y PROCESOS EFECTOS ASPECTOS A EVALUAR Gestión del subprograma desde el nivel Central y local: Capacitación de madres. Cumplimiento de metas, cobertura de beneficiarios y focalización. Aporte nutricional en cantidad y calidad de la ración distribuida. METODOLOGÍA Encuesta de Gestión mediante entrevista a funcionarios y revisión documentaria Encuesta a hogares Revisión de informes de planificación vs. Ejecución. Encuesta de consumo de alimentos. CAPs de madres Encuesta a hogares IMPACTO Estado nutricional de niños y niñas Mediciones antropométricas beneficiarios y nivel de Hb Medición de Hb. por hemocue NOTA: También se evaluó [o la prevalencia de EDA e IRA, con preguntas estándar en la encuesta de hogares, pues es un pedido del TER 25 TDR PIN Subprograma Infantil, Concurso Público Nº OPE/INS, pag

23 b) Variables Estudiadas La variables dependiente del estudio será el estado nutricional; las variables independientes serán: el aporte nutricional de la ración distribuida, los conocimientos y prácticas de las madres de los niños y niñas beneficiarios en alimentación, nutrición e higiene, el acceso a los servicios de salud (incluyendo el SIS), la logística de distribución de las raciones, la focalización, filtración y dilución intrafamiliar, las capacitaciones dadas a las madres de los beneficiarios en alimentación, nutrición e higiene, entre otros. En el Diagrama N 3, se muestran las variables más importantes del estudio y en la tabla No. 3, los indicadores principales y su operacionalización... Diagrama N 3 Variables de Estudio VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLES DEPENDIENTES LOGÍSTICA ALIMENTICIA. APORTE NUTRITIVO DE LA RACIÓN PIN FOCALIZACIÓN Y FILTRACIÓN Y DILUCIÓN INTRAFAM ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD Y AL SIS ESTADO NUTRICIONAL CAPACITACIÓN EN NUTRICIÓN Y ALIMENTO A MADRES CAPs DE MADRES 23

24 Variable Indicador Categorías Estado nutricional Desnutrición Normal Sobrepeso Anemia Hemoglobina (*) EDA IRA Energía total Proteínas totales Ración CAPs en Lact. Mat CAPs en Alim. compl... CAPs en higiene Prevalencia Prevalencia % de adecuación % de adecuación Cobertura energía Cobertura proteínas % madres con CAPs adecuados en LM % madres con CAPs adecuados en alim. complementaria % madres con CAPs adecuados en higiene Tabla No. 3 Variables e indicadores a evaluar Si Si Si Si No Si No Si No Si No Si No Si NO Si NO Si NO Criterios de medición de las categorías < -2DE pob. NHCS y OMS -2DE a + 2DE pob. NHCS y OMS > + 2DE pob. NHCS y OMS < 11 mg/dl 11 mg/dl a más % de niños de 6 a 36m con EDA en 2sem ant. Enc./total niños evaluados % de niños de 6 a 36m con EDA 2sem ant. Enc./total niños evaluados. 90% a más de los requerimientos< 90% 90% a más de los requerimientos< 90% 67% de calorías totales < del 67% 100% de requerimientos totales < del 67% 80% o más conoce < de 80% conoce 80% o más conoce < de 80% conoce 80% o más conoce < de 80% conoce Tipo de variable Categórica Categórica Categórica Categórica Categórica Categórica Categórica Categórica Categórica Categórica Categórica Categórica Categórica Escala de medición Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal (*) Ajustada por altura. Para CAPS, conoce se tomó a las madres que mencionaron correctamente 3 a más de las variables de CAPS, sobre lactancia mat., higiene y alimentación complementaria. Variables de Proceso Se midió la eficacia, eficiencia y oportunidad de de distribución de las raciones mensuales de alimentos del subprograma, calidad de los mismos, la capacitación dada a las madres en aspectos de alimentación, nutrición e higiene, la organización del subprograma, el sistema de monitoreo, la articulación con otros programas y el control social, entre otros. Las variables a estudiarse se muestran en el Diagrama Nº 4 y los indicadores e instrumentos en la Tabla Nº 4. 24

25 Diagrama Nº 4 Variables de Procesos y Efectos PROCESOS EFECTOS ORGANIZACIÓN SUB PROGRAMA INFANTIL FOCALIZACIÓN Y FILTRACIÓN EFICACIAS Y EFICIENCIAS DEL SUB PROGRAMA SIST. DE MONITOREO SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN MECANISMO DE ARTICULACIÓN Y CONTROL SOCIAL LOGÍSTICA ALIMENTARIA COBERTURA A VACUNAS CRED Y ACCESO AL SIS CAPACITACIÓN EN NUTRICIÓN Y SALUD A PACIENTES Y SU FAMILIA APORTE NUTRICIONAL DE LA RACION ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD Y SIS CAPs DE PACIENTES Y SU FAMILIA Tabla Nº 4 Indicadores y Medios de Verificación VARIABLES INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN Registros de capacitaciones Capacitación a las % de madres capacitados en del programa. madres. alimentación, nutrición e higiene. Encuesta de hogares Aceptabilidad de los alimentos Satisfacción de usuarios externos e internos Oportunidad de la distribución de los alimentos Eficacia y eficiencia del subprograma Dilución intrafamiliar % de niños que aceptan los alimentos de la canasta por tipo % trabajadores de salud satisfechos con el programa. % de madres satisfechas con el programa. % de funcionarios del PRONAA satisfechos con el programa. % de establecimientos con llegada oportuna de la canasta de alimentos % de niños y niñas con ración entregada de manera oportuna. % de raciones distribuidas en relación a las programadas. % de ejecución presupuestal % de la ración consumida por los niños % de ración consumida por la familia (dilución). Encuesta de hogares Encuesta a trabajadores de salud. Encuesta de hogares Encuesta a funcionarios del PRONAA. Revisión de documentos de recepción en los EE.SS Revisión de padrones de entrega de raciones Revisión de planes operativos del subprograma, sistema de monitoreo y presupuesto Encuesta de consumo de alimentos. 25

26 Variables de Efecto: Los efectos del SPI se midieron a través del aporte nutricional en cantidad y calidad de la ración distribuida, los CAPs de las madres del os niños y niñas y el acceso a los servicios de salud, incluyendo el SIS (ver diagrama No. 2). Las variables a utilizar y los indicadores, se describen en la tabla No. 5. Tabla Nº 5 Indicadores y de efecto y medios de Verificación VARIABLES INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN Aporte nutricional de la ración distribuida a los niños y niñas beneficiarios Cantidad promedio de ración consumida % de aporte energético y proteico de la ración en la dieta diaria del niño(a). % de adecuación de energía y nutrientes. Encuesta de consumo de alimentos Capacitación a las madres en alimentación nutrición e higiene Acceso a los servicios de salud y el SIS c) Instrumentos utilizados % de madres de niños(as) beneficiarios con conocimientos y prácticas adecuados en alimentación nutrición e higiene. % de niños y niñas con vacunas y controles CRED según su edad % de de niños(as) inscritos en el SIS Encuesta de hogares Encuesta de hogares Los instrumentos utilizados para el recojo de información de cada una de las variables señaladas, son los siguientes: Formato de Consentimiento Informado: Que incluyó aspectos relativos al objetivo de la investigación, los procedimientos a ejecutarse en los niños y niñas, la participación voluntaria, los riesgos y beneficios, la confidencialidad y a quién llamar en caso de que los participantes vean afectado sus derechos. Formato de encuestas a hogares Que incluyó preguntas generales de filiación, edad, sexo, educación, saneamiento básico, calidad de la vivienda, acceso al SIS, alimentación infantil, satisfacción con el Subprograma Infantil, aceptabilidad de los alimentos, vacunas, controles CRED, prevalencia de EDA e IRA, CAPs de las madres en alimentación y nutrición, participación en otros programas sociales. En esta encuesta también se consignaron datos de antropometría y dosaje de hemoglobina. El formulario se incluye en el anexo No. 1. Formato de encuesta a trabajadores de salud Se aplicó a las responsables del PIN de los establecimientos de salud, e incluyó preguntas relativas a satisfacción con el subprograma, cantidad, integridad y oportunidad de llegada de los alimentos, criterios de identificación de los beneficiarios, mecanismos de distribución, capacitaciones dadas a las madres, actualización de sus padrones, conocimientos en alimentación, nutrición, higiene y salud infantil, atención integral, etc. El formulario se incluye en el anexo No. 2 26

27 Formato de encuesta de consumo de alimentos. Que incluyó tres tipos de formatos para recoger información de los alimentos consumidos por el niño y por la familia. Los formularios se incluyen en el anexo No. 4 Formatos de encuestas de Gestión: Que incluyó los siguientes formularios: Entrevistas semiestructuradas de Gestión, a la oficina central del PRONAA, que incluyo preguntas relativas a la organización del Programa, presupuestos, costos, utilización de insumos locales, logística, distribución de alimentos, articulación con de las instituciones y de la sociedad, control social, funcionamiento de del Programa, sistema de monitoreo, supervisión y evaluación del Programa... Entrevistas semiestructuradas de Gestión al Gobierno Regional, Gobierno Local Provincial, e incluyó preguntas relativas a proceso de descentralización, financiamiento, acciones para superar problemas nutricionales, recursos destinados, percepción sobre el Sub Programa, diagnóstico de capacidades de capacidades de gestión. Estos se aplicarán a los responsables del Programa a nivel regional, DIRESA y gobierno local provincial Encuesta de Gestión a Equipos Zonales (o a Gobiernos Locales Provinciales que administren el Sub Programa), que incluyeron preguntas relativas a la organización, utilización de insumos locales, programación, distribución de canastas alimentarias, presupuestos, costos de las canastas, articulación con otros actores, funcionamiento del Sub Programa, sistema de monitoreo, supervisión y evaluación del programa, satisfacción Encuesta de Gestión, dirigidas a funcionarios de los Establecimientos de Salud, que incluyeron preguntas relativas a la organización, actividades de sensibilización, capacitación, monitoreo, asistencia técnica a familias, distribución de canastas, preparación de alimentos, supervisión de EESS. Todos estos instrumentos fueron validados en el terreno antes de su aplicación definitiva y antes de la aplicación de la encuesta a hogares, se pidió el consentimiento informado de los jefes de hogar. Cada encuesta tuvo su respectivo instructivo detallado en el Manual del Encuestador. También se diseñó un Manual del Supervisor, donde se detallaron sus funciones y la metodología de control de calidad de información recogida en campo. d) Técnicas utilizadas Evaluación de la focalización del SPI Se trató de de determinar en qué medida los servicios que entrega el Subprograma Infantil del PIN están llegando a la población objetivo, es decir a los niños de 6 a 36 meses años provenientes de hogares pobres según quintiles de pobreza y de acuerdo a la metodología utilizada por el SPI del PIN. Se evaluaron los dos tipos de focalización a) Déficit en la cobertura (Error Tipo I): población objetivo beneficiada Población a ser beneficiada b) Exceso o sobrecobertura (Error Tipo II): población objetivo beneficiada Total de población a ser beneficiada 27

28 Ambos tipos de error y su significado, se resumen en la Tabla Nº 6. Tabla Nº 6 Tipologías de Focalización REQUISITOS Cumple con requisitos para ser beneficiario No cumple con los requisitos para ser beneficiario Fuente: Instituto Nacional de Salud. RECIBE BENEFICIOS DEL PROGRAMA NO RECIBE BENEFICIOS DEL PROGRAMA Correctamente focalizado Subcobertura (Error I) Filtración (Error II) Correctamente excluido Para el caso del SPI del PIN, la subcobertura y la filtración, se calcularon utilizando dos fuentes: Subcobertura: información secundaria proveniente del censo del 2007 y los consolidados que posee la Dirección Ejecutiva del PRONAA / PIN/ Subprograma Infantil Filtración: Información primaria, es decir la obtenida de la muestra de niñas y niños beneficiarios y ver si cumplen o no con los criterios de focalización: edad de 6 a 36 meses y pobreza según N.B.I. Evaluación de la ingesta alimentaria: Se hizo aplicando una encuesta de consumo de alimentos a una sub muestra en el domicilio, por el método de recordatorio de 24 horas, complementada con la pesada algunos alimentos. La entrevista sobre el consumo de los alimentos se hizo a la persona responsable de la preparación y de la alimentación de los niños y niñas beneficiarios. Se preguntó a la entrevistada por los alimentos o preparaciones que el niño(a) consumió durante todo el día anterior a la entrevista. Esta encuesta tuvo tres formatos: uno para el registro de las preparaciones e ingredientes de la dieta habitual preparada para la familia en el hogar, otro para lo consumido exclusivamente por los niños y niñas beneficiarios que incluye lactancia materna y un tercer formato para el consumo exclusivo de la papilla. Para que el cálculo de la cantidad de ingredientes consumidos se aproxime a lo real, el encuestador contó con una balanza repostera electrónica que registre el peso de aquellos ingredientes que aun tenga la familia y que fueron utilizados el día anterior en las preparaciones. También utilizaron un juego de medidas de capacidad de 1/4, 1/2 y 1 litro para tomar medidas de volumen de la vajilla, un centímetro para medir el diámetro de los recipientes utilizados para la preparación de los alimentos para calcular el volumen preparado y una jeringa descartable de 20cc para medir la cantidad de aceite que se utilizó en las preparaciones. En los casos donde no fue posible tomar las medidas de los recipientes utilizados para la preparación y/o su consumo, se procedió a utilizar láminas con figuras de alimentos, de vajilla y utensilios de cocina de diferentes tamaños, a fin de que las entrevistadas identifiquen el tamaño del alimento o volumen del mismo utilizado en sus preparaciones. Con ello se obtuvieron los pesos de los respectivos alimentos consumidos. En la encuesta de consumo se incluyó el registro de la ingesta y frecuencia de consumo de leche materna, de acuerdo a los volúmenes utilizados en la evaluación de 28

29 impacto del programa PACFO ( 26 ), teniendo en cuenta, sólo a los niños cuyas madres mencionaron que sus niños lactaban hasta los 23 meses. En el documento citado se detalla la cantidad de energía consumida de leche materna según consumo bajo, medio y alto; es decir, según el número de veces que el niño lactó durante el día y la noche, como se especifica en la tabla No. 7. Para considerar consumo bajo, medio o alto de leche materna, se tomaron en cuenta tres criterios: el número de lactadas, la edad y si el niño tomaba otros tipos de leche. Se consideró consumo bajo, cuando el niño había tomado otro tipo de leches y había lactado pocas veces. Cuanto más pequeño el niño y si lactó 6 o más veces, se consideró consumo medio o alto. Cuanto más edad tenía el niño, se consideró medio o bajo, tomando en cuenta menos de 6 lactadas. Tabla No. 7 Energía proveniente de la leche materna según consumo Edad en meses Cons. Bajo Cons. Medio Cons. Alto 6 a a a Las encuestas de consumo de alimentos y los cálculos efectuados pasaron por un proceso de crítica a fin de verificar cantidades (volúmenes y pesos) y conversiones efectuadas. A partir de los datos registrados en la encuesta de consumo en las familias, el encuestador hizo el cálculo de la cantidad de ingredientes en neto y en crudo consumidas por el niño beneficiario. Cuando se reportaron pesos en bruto, se usaron factores de conversión de la tabla para la formulación y evaluación de regímenes alimentarios del MINSA ( 27 ). Igualmente se estimaron los volúmenes de agua utilizados en la preparación total para las familias. Para obtener la cantidad de energía y nutrientes consumido por los beneficiarios, se introdujeron los pesos netos en crudo de cada alimento consumido. Luego la información se procesó en un programa nutricional computarizado, elaborado por la Escuela Académico Profesional de Nutrición de la UNMSM, en base a la Composición de los Alimentos Peruanos Programa Especial de Alimentación del Instituto Nacional de Nutrición de , el cual contiene la composición química de aproximadamente 1300 alimentos ( 28 ). Cuando no se encontraba algún alimento, que fue muy raro, se complementó con la nueva versión de la Tabla Peruana de Composición de Alimentos del año 2009, que se encuentra en la página Web del INS. La dilución intrafamiliar de la ración se calculó sacando la proporción de la ración consumida por el niño y la proporción de la misma ración, consumida por el resto de miembros de la familia. Además se preguntó por el número de miembros de la familia y otras personas que consumieron los alimentos que proporciona el programa por separado, es decir, los alimentos de la canasta (cereal, menestra y aceite) y la papilla. Los datos de consumo de los productos y la papilla se recogieron en el formato de encuesta de las preparaciones familiares; en él se registró el número de personas que consumió los productos de la canasta y la papilla. 26 WHO. Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries: a review of current scientific knowledge Tabla auxiliar para la formulación y evaluación de regímenes alimentarios. Ministerio de Salud, 3ra edición Base de datos conteniendo la Composición Química de los Alimentos Peruanos. Ministerio de Salud - INS y para Retinol se utilizará Valor Nutritivo de los Alimentos de Centro América - INCAP/OPS Set

30 La encuesta fue aplicada por nutricionistas con experiencia y debidamente capacitadas. Los datos fueron debidamente criticados antes de su digitación y luego fueron exportados al programa SPSS versión 11 para realizar los análisis estadísticos respectivos. Para el análisis, se consideraron los nutrientes macro (calorías, carbohidratos, proteínas, grasas) y dos micronutrientes (hierro y vitamina A). El consumo de nutrientes se consideró como adecuado cuando cubrió los requerimientos establecidos por la FAO/OMS ( 29. La brecha entre la cantidad de nutrientes consumidos y recomendados se adecuó al 90 % de los requerimientos. Evaluación de la aceptabilidad de la ración: La aceptabilidad de la ración se calculó para la papilla, preguntando en la encuesta a hogares, a las madres si a sus los niños les gusta o no la misma, en función de si la terminan o no. Evaluación de la dilución intrafamiliar de la ración La dilución intrafamiliar se define como el número de personas extras que consumieron parte o toda la ración correspondiente al beneficiario. El conocer esta información, permite ver si la canasta cumple con su función de complementación alimentaria. La dilución intrafamiliar de la ración se obtuvo de los datos que se recogieron en un formato especial, donde se registró el número de personas que consumen cada uno de los productos de la canasta. Evaluación del estado nutricional Para la evaluación del estado nutricional de niñas y niños se usaron balanzas digitales de pie portátiles para pesar personas y un tallímetro portátil modelo OMS. Las encargadas de aplicar dicha prueba fueron profesionales de la salud debidamente capacitadas y estandarizadas según la técnica recomendada por la OMS ( 30 ). La prevalencia de desnutrición se determinó con el punto de corte de <2 DE de las tablas de la OMS/NCHS por tipo de desnutrición, grupos de edad y por sexo, utilizando el módulo EpiNut del programa Epinfo 6. Los resultados se dan tomando como punto de comparación la población del NCHS de 1979 y la población de la OMS del Evaluación del estado de salud: En la encuesta a hogares se incluyeron preguntas para investigar EDA e IRA en los niños de 6 a 36 meses, durante los 15 días anteriores a la encuesta. También se investigó por la duración de cada episodio y la alimentación del niño o niña afectados durante la enfermedad. Evaluación de la lactancia materna y alimentación complementaria: En la encuesta de hogares, se incluyeron preguntas relativas a la lactancia materna de la muestra de niñas y niños beneficiarios, que incluyó las siguientes variables: inicio, uso o no del calostro, uso o no de agüitas u otros alimentos además de la lactancia materna en los 6 primeros meses, duración total de la lactancia, inicio de la 29 FAO/WHO/UNU. Requerimientos de Energía y Proteína Habich, J.P. Procedimientos de estandarización para el acopio sobre el terreno de datos relativos al peso y a la talla Bol OPS, No. 76: Geneve,

31 alimentación complementaria, diversidad de la dieta frecuencia mínima de alimentación de los niños y dieta mínima aceptable, ente otros. Evaluación del nivel de hemoglobina: Para la evaluación de los niveles de hemoglobina de los niños y niñas, se utilizó el método de colorimetría en sangre capilar utilizando el fotómetro portátil HemoCue. La prevalencia de anemia se determinó con el punto de corte de <11 g/dl tanto para niños y niñas, con los ajustes respectivos por altitud, según técnica recomendada por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de USA y utilizada también por el INS( 31 ). La fórmula a utilizarse será la siguiente: Nivel de Hb ajustado: Nivel de Hb observado Ajuste por altura Ajuste por altura = x (alt)² (alt) ó alt (0.022 x (alt) 0.032) Donde (alt) = (altura en metros/1000) x 3.3 Los ajustes se hicieron a partir de los 500 metros de altura sobre el nivel del mar y los encuestadores dispusieron de una tabla de conversión para obtener el valor real de hemoglobina de cada niño evaluado y ver si tenía anemia o no. De acuerdo a ello les dieron a las madres las orientaciones respectivas. 4.4 Diseño Muestral El universo de estudio estuvo conformado por los hogares que tenían por lo menos un niño o niña de 6 a 36 meses y que sea beneficiario del Subprograma Infantil PIN. La selección de la muestra fue probabilística, trietápica, con estratificación geográfica dentro de cada uno de los cuatro dominios: Lima Metropolitana, Resto de Costa, Sierra y Selva... En la primera etapa se seleccionaron los distritos con probabilidad proporcional al tamaño (PPT), en la segunda etapa se seleccionan los EE.SS y en la tercera etapa, dentro del E.S. seleccionado, se eligió sistemáticamente a los beneficiarios que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. Ara cada dominio, se seleccionaron muestras independientes. Los cálculos de tamaño de muestra se realizaron con la finalidad de garantizar intervalos de confianza del 95% y un error máximo permisible del 5 %. Además y en atención a que se aplicará un diseño complejo se utilizó como coeficiente de efecto de diseño de 1.2. Por otro lado y considerando las dificultades propias de la aplicación de las pruebas a la persona seleccionada se manejaron tasas de no respuesta del 10%. La variable más significativa para el presente estudio fue la desnutrición crónica de niños de 6 a 36 meses. Para el cálculo del tamaño de la muestra nacional y por dominios, se tomó la prevalencia de desnutrición crónica dada por ENDES del primer semestre del 2009, es decir 19% a nivel nacional, 5.2% en Lima Metropolitana, 9.1% en el Resto Costa, 31.6% en el dominio Sierra y 20.8% en el dominio Selva. El tamaño de la muestra calculada y la ejecutada, se muestra en la tabla No. 8. La muestra expandida a la población total beneficiaria del SPI se muestra en la tabla No. 8a. 31 MINSA / INS. Manual de procedimientos para el diagnóstico de anemia por hemoglobinómetro. Lima, diciembre de

32 DOMINIO Tabla No. 8 Tamaño de la muestra BENEFICIARIOS A ENCUESTAR MUESTRA EFECTIVA DE BENEFICIARIOS (*) BENEFICIARIOS ENCUESTADOS LIMA METROPOLITANA RESTO DE COSTA SELVA SIERRA TOTAL 2, ,109 (*) Menos el 10% de no respuesta Tabla No. 8a Población expandida DOMINIO POBLACIÓN EXPANDIDA LIMA METROPOLITANA 3,145 RESTO DE COSTA 90,312 SELVA 401,733 SIERRA 87,301 TOTAL 582,491 Basado en este patrón de muestra, se planificó aplicar una entrevista al funcionario del PRONAA responsable del SPI del PIN a nivel central, a 18 funcionarios de los Equipos Zonales, a 18 facilitadores. A 17 representantes de los gobiernos regionales y a 137 responsables del SPI del PIN de cada uno de los 137 EE.SS. seleccionados. Para la encuesta de consumo se previó aplicar a una submuestra de 650 niños 32

33 V RESULTADOS Y ANÁLISIS 5.1 El Entorno Familiar y Comunal Características de las Familias a) Población Como se aprecia en la tabla No. 8, la población expandida encuestada llega a un total de 1,405,432 personas, de las cuales alrededor del 27% son menores de 5 años, lo que es de esperarse, ya que las familias han sido elegidas teniendo en cuenta que tengan por los menos un niño entre 6 y 36 meses. Este porcentaje en la población general varía entre el 10 al 15% La población de los dominios, sigue más o menos el mismo patrón (tablas 9a, 9b, 9c y 9d) Tabla No. 9 Nacional: Población por grupos de edad y sexo Hombre Mujer Total Grupos de edad Nº % Nº % Nº % Menores de 1 año 76, , , De 1 a 4 años 317, , , De 5 a 9 años 184, , , De 10 a 14 años 140, , , De 15 a 19 años 71, , , De 20 a 29 años 238, , , De 30 a 49 años 311, , , De 50 a 64 años 49, , , De 65 a más años 15, , , Total 1,405, ,439, ,844, Tabla No. 9a Lima Met. Población por grupos de edad y sexo Hombre Mujer Total Grupos de edad Nº % Nº % Nº % Menores de 1 año De 1 a 4 años 1, , , De 5 a 9 años , De 10 a 14 años , De 15 a 19 años , De 20 a 29 años 1, , , De 30 a 49 años 1, , , De 50 a 64 años De 65 a más años Total 7, , ,

34 Tabla No. 9b Resto de Costa: Población por grupos de edad y sexo Hombre Mujer Total Grupos de edad Nº % Nº % Nº % Menores de 1 año 10, , , De 1 a 4 años 46, , , De 5 a 9 años 24, , , De 10 a 14 años 18, , , De 15 a 19 años 11, , , De 20 a 29 años 37, , , De 30 a 49 años 48, , , De 50 a 64 años 7, , , De 65 a más años 4, , , Total 209, , , Tabla No. 9c Sierra: Población por grupos de edad y sexo Hombre Mujer Total Grupos de edad Nº % Nº % Nº % Menores de 1 año 52, , , De 1 a 4 años 218, , , De 5 a 9 años 129, , , De 10 a 14 años 103, , , De 15 a 19 años 49, , , De 20 a 29 años 166, , , De 30 a 49 años 209, , , De 50 a 64 años 35, , , De 65 a más años 8, , , Total 973, , ,970, Tabla No. 9d Selva: Población por grupos de edad y sexo Grupos de edad Hombre Mujer Total Nº % Nº % Nº % Menores de 1 año 13, , , De 1 a 4 años 50, , , De 5 a 9 años 29, , , De 10 a 14 años 16, , , De 15 a 19 años 10, , , De 20 a 29 años 33, , , De 30 a 49 años 51, , , De 50 a 64 años 6, , , De 65 a más años 2, , , Total 214, , , Como se aprecia en la tabla No. 10, el 6.3% de personas no tenían ningún grado de instrucción, llegando esta cifra al 6.8% en el dominio Sierra. En las mujeres estas cifras llegan al 8.8% a nivel nacional y en el dominio Sierra al 9.5%. Sólo un 6.5% tienen instrucción superior, llegando esta cifra al 7.9% en Lima y sin mayores diferencias entre hombres y mujeres. 34

35 b) Educación Tabla No. 10 Nacional: Grado de Instrucción de personas de 15 años a más y por sexo De 15 a más años Grado de Instrucción Hombre Mujer Total Nº % Nº % Nº % Sin instrucción 24, , , Primaria incompleta 106, , , Primaria completa 121, , , Secundaria incompleta 167, , , Secundaria completa 213, , , Superior Universitaria 20, , , Superior no Universitaria 33, , , Total 687, , ,446, Tabla No. 10a Lima Met: Grado de Instrucción de personas de 15 años a más y por sexo De 15 a más años Grado de Instrucción Hombre Mujer Total Nº % Nº % Nº % Sin instrucción Primaria incompleta , Primaria completa Secundaria incompleta , , Secundaria completa 1, , , Superior Universitaria Superior no Universitaria Total 4, , , Tabla No. 10b Resto Costa: Grado de Instrucción de personas de 15 años a más y por sexo De 15 a más años Grado de Instrucción Hombre Mujer Total Nº % Nº % Nº % Sin instrucción 3, , , Primaria incompleta 14, , , Primaria completa 14, , , Secundaria incompleta 22, , , Secundaria completa 42, , , Superior Universitaria 2, , , Superior no Universitaria 7, , , Total 108, , ,

36 Tabla No. 10c Sierra: Grado de Instrucción de personas de 15 años a más y por sexo De 15 a más años Grado de Instrucción Hombre Mujer Total Nº % Nº % Nº % Sin instrucción 17, , , Primaria incompleta 71, , , Primaria completa 86, , , Secundaria incompleta 116, , , Secundaria completa 137, , , Superior Universitaria 16, , , Superior no Universitaria 24, , , Total 470, , , Tabla No. 10d Selva: Grado de Instrucción de personas de 15 años a más y por sexo De 15 a más años Grado de Instrucción Hombre Mujer Total Nº % Nº % Nº % Sin instrucción 3, , , Primaria incompleta 19, , , Primaria completa 20, , , Secundaria incompleta 27, , , Secundaria completa 31, , , Superior Universitaria 1, , , Superior no Universitaria 1, , , Total 104, , , Como se aprecia en la tabla No. 11, la mayoría de jefes de hogar son hombres y sólo un 8% son mujeres. El 39.7% de jefes de hogar tienen primaria completa o incompleta o no tienen instrucción. Las cifras son semejantes a nivel de dominios. Tabla No. 11 Nacional: Grado de Instrucción de jefes de hogar por sexo De 15 a más años Grado de Instrucción Hombre Mujer Total Nº % Nº % Nº % Sin instrucción 19, , , Primaria incompleta 90, , , Primaria completa 103, , , Secundaria incompleta 113, , , Secundaria completa 169, , , Superior Universitaria 17, , Superior no Universitaria 22, , , Total 537, , ,

37 Como se aprecia en la tabla No. 12, el 99% de niños y niñas de 6 a 12 años, se encontraba estudiando al momento de la encuesta. Las cifras son semejantes a nivel de dominios. Tabla No. 12 Nacional: Niños de 6 a 12 años que estudian por sexo ESTUDIA Hombre Mujer Total N % N % N % SI 229, , , NO , Total 230, , , c) Niños con partida de nacimiento y DNI o CUI Como se aprecia en el gráfico No, 2, alrededor del 93% de niños beneficiarios del programa, tenía la partida o acta de nacimiento al momento de la encuesta, llegando esta cifra al 82% en el dominio Selva. En cuanto a la tenencia de DNI o CUI, sólo el 62% de niños tenía uno de estos dos documentos, llegando esta cifra al 55% en el dominio Selva. Gráfico No.2 Niños con partida de nacimiento y DNI/CUI por dominios 37

38 d) Empleo Como se aprecia en la tabla 13, en el dominio de Lima Met. y Resto de Costa, el porcentaje de trabajadores dependientes supera ligeramente al de de independientes, mientras que en la Sierra y Selva la mayoría son independientes. Se encontró un 5.1% de jefes de hogar que el mes anterior a la encuesta estaban desocupados, llegando esta cifra al 8.5% en Lima. SITUACIÓN LABORAL Tabla No. 13 Situación laboral de los jefes de hogar por dominios Total Lima Met Resto Costa Sierra Selva N % N % N % N % N % Trabajador dependiente 240, , , , , asalariado Trabajador independiente 325, , , , , Empleador Servicio domestico 3, , Buscando trabajo 2, , Quehaceres del hogar 1, Estudiante Jubilado 3, , , Trabajo familiar no remunerado 1, , Sin actividad 3, , , Total 582, , , , , Características de las viviendas a) Infraestructura En cuanto a característica de la vivienda, vemos que encima del 88% de ellas tienen paredes y techo de material adecuado, mientras que sólo un 29% tiene piso de condiciones adecuadas. Tabla No. 14 Material predominante en paredes de las viviendas, por dominios Lima TIPO DE Total Resto Costa Sierra Selva Metropolitana MATERIAL N % N % N % N % N % Ladrillo, cemento 100, , , , , Adobe 355, , , , Quincha 8, , , , Piedra con barro 46, , , Madera 63, , , , Estera, cartón 8, , , , Otros Total 582, , , , ,

39 TIPO DE MATERIAL Tabla No. 14a Material predominante en el piso de las viviendas, por dominios Total Lima Metropolitana Resto Costa Sierra Selva N % N % N % N % N % Parquet, madera pulida 1, Loseta o similares 4, , , Vinílicos Madera 18, , , Cemento 144, , , , , Tierra, arena 413, , , , Otros Total 582, , , , , Tabla No. 14b Material predominante en el techo de las viviendas, por dominios Total Lima Metropolitana Resto Costa Sierra Selva TIPO DE MATERIAL N % N % N % N % N % Cemento 54, , , , Madera 2, , Teja 126, , , , Calamina 333, , , , , Estera, plástico, caña con barro 48, , , Hojas, ichu, ramas 16, , , Otros 1, , Total 582, , , , , Agua y desagüe Del gráfico No. 3 se desprende que solo alrededor del 61% y 30% de familias respectivamente, tienen agua y desagüe conectados a la red pública, siendo el dominio Selva el que presenta el menor porcentaje de familias con red desagüe conectado a la red pública (18.5%). Gráfico N 3 Viviendas por procedencia de agua y desagüe por dominios 39

40 Hacinamiento Como se aprecia en el gráfico No. 4, el mayor número de familias con hacinamiento (4 o más personas por habitación para dormir) se encuentra en el dominio de Selva (51%) y Sierra (49.3%). Gráfico N 4 Porcentaje de viviendas con hacinamiento, por dominios Nivel de pobreza, focalización y subcobertura a) Pobreza Como se aprecia en el gráfico No.5 la pobreza en general de las familias que tienen por lo menos un niño de 6 a 36 meses, es mayor en el dominio Selva (94.8%) y menor en el domino Lima Met. (84.3%). La pobreza extrema (familias con 2 o más NBI) es más del doble que la pobreza (1NB) para los dominios de Sierra y Selva. b) Focalización En general vemos que el 89.5% de niños de 6 a 36 meses están adecuadamente focalizados, desde el punto de vista de pobreza, es decir hay una filtración de sólo el 10.5% a nivel nacional, llegando esta cifra al 5.2% en el dominio Selva. c) Cobertura y subcobertura Según el padrón de beneficiarios del 2009, se tenían 583,490 niños de 6 a 36 meses que se beneficiaban del SPI del PIN y que están entre los quintiles I y II de pobreza. La población total de niños de 6 a 36 meses pertenecientes a los quintiles I y II de pobreza según ENAHO del 2009 es de 849,859. Haciendo el cálculo respectivo, se tiene que el SPI del PIN cubre al 68.7% de niños de estos estratos, siendo la subcobertura de 31.3%. 40

41 Según referencia de los responsables del SPI del PIN, se focaliza la atención universal solo a distritos de 1er y 2do quintil de pobreza y focalizada del 3er al 5to quintil de pobreza, según el censo del 2007, siendo su meta llegar a atender a 679, 035 niños menores de 3 años de edad el De estos, se propusieron atender el 2010 a 548,983, lo que da una cobertura del 91% y una subcobertura del 9% Gráfico No. 5 Nivel de pobreza según N.B.I. por dominios 5.2 Variables de Proceso Familias del SPI del PIN que se benefician de otros Programas Sociales Como se aprecia en el gráfico No. 6, alrededor del 79% de familias beneficiarias del SPI del PIN, se benefician además con uno o más programas sociales, llegando esta cifra al 89% en el dominio de Lima Met. Los programas con mayor afiliación son: el vaso de leche (69.3%) y el SPE del PIN con 25.3%. En la Sierra resalta la afiliación al programa JUNTOS de un 26% de familias (tabla No. 15). Estos resultados son parte de la cultura de la pobreza, donde las familias tratan de obtener la mayor ventaja posible de los programas sociales para la alimentación de la familia. Lo importante a resaltar es que, estos programas no se superponen y son complementarios, atendiendo a diferentes segmentos de la población, con excepción del vaso de leche que se superpone con el SPE. 41

42 Gráfico No. 6 Familias que se benefician con uno o más programas sociales Tabla No. 15 Participación en programas sociales PROGRAMAS NAC LIMA MET R. COSTA SIERRA SELVA N % N % N % N % N % PIN (Desayuno escolar) 146, , , , , Comedor Popular 29, , , , Donación Directa de alimentos 2, , , Vaso de leche 403, , , , , PAN TBC 1, , Juntos 107, , , Programa WAWA WASI 14, , Alimentos por trabajo (PRONAMACHS) 2, , Alimentos por trabajo (ONG s) 1, Otros 4, , Capacitaciones recibidas por las madres a) Capacitaciones Se preguntó a las madres beneficiarias del SPI del PIN, si recibieron alguna capacitación en los tres meses anteriores a la encuesta. Como se aprecia en el gráfico No. 7, sólo un 27.3% de madres recibió alguna capacitación, llegando esta cifra al 14.7% en el dominio Resto de Costa. Los temas mayormente tratados fueron: preparación de la papilla (77%), alimentación del niño (67%) e higiene (12%). 42

43 Gráfico No. 7 Porcentaje de madres que recibieron alguna capacitación Aspectos relacionados con las raciones a) Consumo de Papilla Se preguntó a las madres si el día anterior a la encuesta su niño o niña había consumidola papilla del SPI del PIN. Como se aprecia en el gráfico No. 8, sólo un 49% de niños consumió la papilla a nivel nacional, llegando esta cifra al 47% en el dominio Resro de Costa. Gráfico No. 8 Proporción de niños que el día anterior a la encuesta consumieron la papilla Quitando a las familias que recibieron la papilla hace dos meses o más (ver item d) de esta sección) es decir asumiendo que este grupo no tenía la papilla, el porcentaje de 43

44 los niños que consumieron la papilla el dia anterior a la encuesta fue de 55% a nivel nacional, 58% para Lima Met., 50% para el Resto de Costa, 58% para la Sierra y 53% para la Selva. En la submuestra de consumo, los que consumieron la papilla el dia anterior, sólo llega al 35%. b) Frecuencia de consumo de la papilla A las madres que respondieron que sus niños consumían la papilla del PIN,se les preguntó con qué frecuencia lo hacían. Según las especificaciones de las normas del SPI del PIN, se consideró una frecuencia ADECUADA para el grupo de 6 a 11 meses, cuando los niños consumian la papilla 3 o más veces por dia; para el grupo de 12 a 23 meses, si consumían 2 veces al día y para el grupo de 24 a 36 meses, 1 vez por dia. Como se aprecia en el gráfico No. 9, sólo un 13.4% de niños consumen la papilla con la frecuencia que estipulan las normas del SPI del PIN. Gráfico No. 9 Proporción de niños que consumen la papilla con la frecuencia adecuada c) Aceptabilidad de la ración Se peguntó a las madres si cada vez que preparan la papilla del PIN y le dan a su niño: termina toda la ración, deja más de la mitad, deja la mitad de la ración o deja menos de la mitad. Para considerar que el niño acepta la ración, se tomó a todos los niños y niñas que consumieron las ¾ partes o toda la ración. Como se aprecia en el gráfico No. 10, la mayoría de niños acepta la ración, aunque hay un 34% que no la acepta a nivel nacional, llegando esta cifra al 37.4% en el dominio Resto de Costa. 44

45 Gráfico No. 10 Aceptabilidad de la ración por dominios d) Recepción de la última ración de papilla Se preguntó a las madres cuándo fue la última vez que recibió la papilla del SPI del PIN. Como se ve en la tabla No 16, un 14.3% a nivel nacional recibió la ración hace 2 o más meses de la fecha de la encuesta, llegando esta cifra al 25% en el dominio Resto de Costa. Tabla No. 16 Tiempo transcurrido desde la recepción de la última ración de papilla Lima Resto Total TIEMPO Metropolitana Costa Sierra Selva N % N % N % N % N % Menos de 1 mes 205, , , , mes 302, , , , , meses 64, , , , meses a más 20, , , , Identificación de los riesgos del SPI del PIN Los principales riesgos identificados en la presente evaluación del SPI del PIN son los siguientes: El principal riesgo identificado en la evaluación del SPI del PIN es que sólo alrededor del 49% de niños beneficiarios (35% según la encuesta de consumo de alimentos) consumen la papilla, ya sea porque no les gusta o porque no dura el tiempo previsto, por la dilución intrafamiliar. El segundo riesgo es que sólo alrededor del 15% de niños consumen la papilla en la frecuencia normada por el SPI. 45

46 El tercer riesgo, es que, como resultado de lo anterior, los niños no cubren sus requerimientos nutricionales previstos por el subprograma. El cuarto riesgo es la carencia en la mayoría de EE.SS. de personal adecuadamente capacitado en las normas y procedimientos del subprograma. El quinto riesgo es la escasa capacitación a las madres en alimentación y nutrición y en la preparación de la ración. También se han identificado algunos problemas relacionados con la gestión del sub programa, sobre todo en lo referente al monitoreo y evaluación y al control de la distribución oportuna de las raciones. Los riesgos percibidos por los funcionarios de los EZ para cumplir con los objetivos del SPI son principalmente: la falta de compromiso del Sector Salud y su no coordinación con el EZ (4 de 17), la falta de una buena focalización (4 de 17) y en ella se señala la mala información acerca de los datos poblacionales con que cuentan. También son señalados como barreras el escaso presupuesto y personal (3 de 17) la escasa infraestructura con que cuenta el EESS (3 de 17) y las distancias y falta de movilidad para llegar con el apoyo (3 de 17). En Lima Metropolitana, en la entrevista a aplicada a funcionarios del EZ Callao, señala que las principales riesgos o barreras para cumplir con los objetivos del programa son: la falta de convenios (debemos anotar aquí, que para que haya una relación más fluida entre el PRONAA y los EESS del Sector Salud, debe existir un convenio donde ambos asumen responsabilidades y funciones) y el desabastecimiento, esto último debido a cambios en el mercado de alimentos y en ellas los factores de estacionalidad. Un 68% (90 de 133) de funcionarios de los EESS, señalan como riesgos o barreras, la falta apoyo económico, no tienen transporte, falta de presupuesto, falta de personal exclusivo para el SPI, el tiempo es insuficiente para dedicarse al SPI y la falta de apoyo logístico y de infraestructura. Un 40% (53 de 133) señala riesgos o barreras provenientes de los beneficiarios, como la pobreza en que se encuentran, la falta de educación, la resistencia al cambio de costumbres; la falta de interés de las madres y de la comunidad por el SPI que hace que no recojan canasta. En zona rural, el principal riesgo o barrera es la dispersión de la comunidad y su desorganización, que hace que no se apoye los fines del SPI, aunándose a ello la barrera del idioma Satisfacción de los usuarios internos y externos a) Usuarios externos Se preguntó a las madres beneficiarias si estaban muy satisfechas, satisfechas, poco satgisfechas o insatisfechas con la papilla que distribuye el SPI. Como se aprecia en la tabla No. 17, la mayoría de madres (86%) manifestó estar muy satisfecha o satisfecha con la papilla; sin embargo en el dominio Sierra, el grado de poca satisfacción o insatisfacción llega al 14.4%. Del 13.2% que están insatisfechas, las, las principales razones dadas fueron: la papilla no le gusta al niño (64% nacional y 81% en Lima M.), no dan la ración completa (10.4% nacional y 18% en Sierra) y la papilla no llega a tiempo al E.S. (8.8% nacional y 12% en Sierra). 46

47 Tabla No. 17 Satisfacción con la papilla del SPI del PIN Lima Resto Nacional VARIABLE Metropolitana Costa Sierra Selva N % N % N % N % N % Muy satisfecho 98, , , , Satisfecho 407, , , , , Poco satisfecho 72, , , , Nada satisfecho 4, , , Total 98, , , , a) Usuarios internos Como se aprecia en el gráfico No. 11, un 54% de responsables del SPI del PIN de los EESS señalaron que estaban poco satisfechos o insatisfechos con el funcionamiento del SPI PI. Sólo un 34% estaban satisfechos. Gráfico Nº 11 Satisfacción de funcionarios de EESS con el SPI PIN Las razones que esgrimen los funcionarios de los EESS que están satisfechos con el funcionamiento del SPI, es que consideran que el Programa Ayuda a los más necesitados, señalado por el 60.4% de funcionarios de EESS a nivel nacional y 78.6% en la Sierra. Otra razones son que Recupera el estado nutricional del niño, 22.9% a nivel nacional, y que Aumenta la asistencia de niños a sus controles (20.8%). 47

48 Tabla Nº 17a Razones de la Satisfacción con el funcionamiento del SPI de los funcionarios de EESS Lima Resto Total Razones Metropolitana Costa Sierra Selva % % % % % Recupera estado nutricional del niño Ayuda a los más necesitados Mayor comunicación con centro de salud Se distribuye a tiempo Han aumentado ración Aumenta la asistencia a sus controles Entre las razones de insatisfacción de los funcionarios de los EESS con SPI están: existen problemas con los alimentos (no agradan a los beneficiarios, no alcanza la ración, o están próximos a vencer, ó llegan con demora o incompletas), señala que el 45.3% de entrevistados; la ausencia de un profesional nutricionista permanente (33.3% a nivel nacional), esta razón se hace más evidente en el ámbito del Resto Costa (40.0%); falta de capacitación del PRONAA (24% a nivel nacional); en menor medida, aspectos relacionados con los beneficiarios (no se evalúa a los beneficiarios, por lo que existen mamas que no asisten, el mantenimiento de la idiosincrasia, existen beneficiarios no desnutridos y el hecho que reciben canastas para el consumo familiar), esto es señalado como razones por el 22.7% a nivel nacional. Razones Tabla Nº 17b Razones de Insatisfacción de los funcionarios de EESS respecto del funcionamiento del SPI. Total Lima Metropolitana Resto Costa Sierra Selva % % % % % Problemas con los alimentos No hay nutricionista permanente/ falta personal Falta de capacitación/ de PRONAA Problemas con los beneficiarios Falta recursos materiales/ ambiente adecuado Tiempo insuficiente/ realiza otras activ Falta instructivo del PIN Total Variables de Efecto Acceso a un seguro de salud Como se aprecia en el gráfico No. 12, el 84.7% de niños beneficiarios tenía un seguro de salud, llegando esta cifra al 87% en el dominio Sierra. La gran mayoría estaba asegurado por el SIS (96%) y un 4% por ESSALUD. 48

49 En la encuesta MONIN 2009, encontró que a nivel nacional un 73.3% de niños de 0 a 35 meses tenía algún tipo de seguro, llegando en la zona rural al 85.5%. Para el dominio Selva y Sierra, encuentra que un 83.7 y 87.8% respectivamente, tienen seguro de salud. Este es un logro interesante que tiende al aseguramiento universal de las familias pobres y en extrema pobreza, que conjuga los esfuerzos de muchos sectores, como las campañas de difusión del mismo SIS, los servicios de salud, la estrategia CRECER, el programa JUNTOS y en alguna medida probablemente también el SPI del PIN. Gráfico No. 12 Acceso a un seguro de salud por dominios CAPs de las madres a) CAPs sobre la papilla Se preguntó a las madres que describieran cómo preparaban la papilla. Se consideró que SABE, cuando diejeron disuelven la papilla con agua hervida tibia, como indican las normas. Como se aprecia en el gráfico No. 13, hay un 25.6% de madres beneficiarias que no prepara la papilla adecuadamente, llegando esta cifra al 36.3% en el dominio de Resto de Costa. Ello podría crear problemas de consumo inadecuado de los nutrientes de la papilla. 49

50 Gráfico No.13 Conocimientos sobre preparación de la papilla b) CAPs de las madres sobre lactancia materna En esta sección sólo se consignan algunos indicadores de alimentación infantil correspondiente a los niños de 6 a 36 meses. Para no duplicar indormación, el grueso de indicadores referentes a niños de 6 a 23 meses, se encuentran consignados en la seción VI. b.1 Madres que alguna vez dieron de lactar Se preguntó a las madres si alguna vez habían dado pecho a sus niños, ya sea personalmente o a través de una nodriza. Se encontró que encima del 98% de madres en todos los dominios, manifestaron haber lactado a sus niños, lo que indica que la práctica de lactancia materna es bastante difundida entre las madres de estratos pobres. b.2 Lactancia materna precoz Por lactancia materna precoz, se enciente al inicio de la lactancia en un período menor a una hora de nacido el niño(a). Como se ve en el gráfico No. 14, el dominio Lima Metropolitana es el de menor prevalencia de lactancia materna precoz (44%), mientras que el dominio Resto de Costa es el de mayor prevalencia (72%). 50

51 Gráfico No.14 Prevalencia de lactancia materna precoz b.3 Madres que estaban lactando el día anterior a la encuesta Como se puede ver en el gráfico No. 15, alrededor del 11% de niños entre 6 a 11 meses ya no estaban lactando y sólo un 25% de niños estaba lactando a los 24 meses, llegando esta cifra al 16% en el dominio Selva y al 32% en Lima Met. Las normas del MINSA del 2009 recomiendan una lactancia hasta los 2 años de edad, lo que como vemos, muy pocas madres cumplen. Gráfico No.15 Consumo de leche materna el día anterior a la encuesta por grupos de edad y dominios b.4 Introducción de líquidos Se preguntó a las madres qué le dieron de ver a sus niños durante los 3 primeros días de nacido, antes de que le saliera la leche regularmente. 51

52 Como se aprecia en el gráfico No. 16, un 15.3% de madres de niños entre 6 a 36 meses, refirieron haber introducido algún líquido, llegando estas cifras al 28.2% en Lima Met. En los dominios de Sierra y Selva la proporción de introducción de líquidos fue menor. El tipo de líquidos más introducidos fue: fórmula infantil, otras leches e infusiones. Gráfico No. 16 Introducción temprana de otros líquidos b.5 Consumo de grasa Se preguntó a las madres si el dia anerior a la encuesta, le agregó una cucharita de aaceite o grasa a la comida principal del niño, según recomiendan las normas del MINSA. Como se ve en el gráfico No. 17, sólo un 32.7% de madres a nivel nacional cumple con esta recomendación, llegando esta cifra al 29% en el dominio Sierra. Gráfico No. 17 Proporción de madres que agregaron grasa a la comida principal del niño 52

53 b.6 Recepción de chispita Como se aprecia en la tabla No. 18, los niños del domino de la Sierra son los que predominantemente reciben este complemento vitamínico y mineral (18%), seguido de los niños residentes en el dominio Lima Met. (5%). Actualmente este producto se viene distribuyendo en Ventanilla (Lima), Tacna (gobierno Regional), Huaraz (ADRA OFASA), Ica, Huancavelica, Apurimac y Ayacucho. A las madres que recibieron chispita, se les preguntó si el dia anterior a la encuesta sus niños habían consumido o no este producto. El 54% de madres del dominio Sierra y 68% del dominio Lima Met., respondieron que si. ALTERNATIV A Total Tabla No. 18 Recepción de chispita por dominios Lima Metropolitan a Resto Costa Sierra Selva N % N % N % N % N % Si 74, , No 515,56 93,02 331,74 87, , Total 589, , ,42 3 b.7 Lactancia y alimentación en casos de EDA , ,86 8 Se preguntó a las madres por separado, si en el último episodio de EDA de sus niños, le suspendieron o le siguieron dando pecho; y si le dieron sus alimentos con la frecuencia normal, le aumentaron la frecuencia o le disminuyeron la misma. Como se aprecia en la tabla No. 19, alrededor del 98% de niños con EDA y que al momento de la encuesta estaban lactando, lo continuaron haciendo durante el episodio de la enfermedad, sólo en el dominio de Lima Met. un 9% dejó de recibir leche materna. Un 53% lo alimentó con menos frecuencia. Según las normas de alimentación del niño en casos de enfermedad ( 32 ), lo que se recomienda es que se debe continuar la lactancia materna y se debe aumentar la frecuencia de alimentacion del niño (fraccionando la ración) para evitar que se desnutra por episodios frecuentes de enfermedades agudas como las EDA. Llama la atención que a pesar de más de dos décadas en que se viene insistiendo en este mensaje educativo, no haya calado intergeneracionalmente y que todavía alrededor de un 50% de madres no tengan un manejo adecuado de la alimentación de sus niños en casos de enfermedad MINSA/INS/CENAN. Lineamientos de nutrición Materno Infantil del Perú. Lima,

54 Tabla No. 19 Lactancia y alimentación en episodios de EDA LACTANCIA ALTERNATIVAS Total Lima Metropolitana Resto Costa Sierra Selva N % N % N % N % N % Continuó lactando % % % % % Suspendió la leche materna % % % % % Total % % % % % ALIMENTACIÓN Lo alimentó con más frecuencia % % % % % Lo alimentó con igual frecuencia % % % % % Lo alimentó con menor % % % % % frecuencia Total % % % % % b.8 Lavado de manos Se pretuntó a las madres si el dia anterior a la encuesta se lavó las manos con agua y jabón. Como se ve en el gráfico No. 20, más del 93% respondieron que si. El 78% lo hicieron 3 a más veces al dia. Un 71% lo hizo antes de comer, un 67% antes de preparar los alimentos, un 45% después de usar los servicios higiénicos y un 22% después de cambiar al pañal a sus niños. Gráfico No. 20 Lavado de manos 54

55 b.9 Percepción de la talla del niño Se preguntó a las madres si en cuanto a la estatura o tamaño de su niño, diría que es normal para su edad, alto para su edad o bajo para su edad. Como se aprecia en la tabla No. 20, el 33.4% de madres afirmaron que su niño era bajo para su edad, incrementándose esta cifra al 46% en el domino Lima Met. Los principales parámetros que usan las madres para juzgar la talla normal de sus niños son: lo que le dijeron en los EE.SS. en primer lugar (alrededor del 80% de madres opinaron así), seguida de lo que se señala en el carné. Para juzgar la talla baja, sigue ocupando en primer lugar lo que le dijeron en los EE.SS., pero en menor porcentaje (57%), seguida de la comparación con los niños de su edad (28%). Para juzgar la talla alta, prima más la comparación con los niños de su misma edad (68.5%) y en segundo lugar lo que le dijeron en los EE.SS. En resumen, para juzgar la talla de sus niños, las madres se basan más en la información que el profesional le da en los servicios de salud, seguida de la comparación con los niños de la misma edad que su niño. Como se ve el uso del carné como parámetro de evaluación de la talla de sus niños no sobrepasa el 10%. Tabla No.20 Percepción de las madres sobre la talla de su niño Total Lima Metropolitana Resto Costa Sierra Selva N % N % N % N % N % Normal para su edad 340, , , , , Bajo para su edad 192, , , , , Alto para su edad 41, , , , Total 574, , , , ,

56 Tabla No. 20a Estándares que manejan las madres para evaluar la talla de sus niños NORMAL PARA SU EDAD ESTÁNDARES NACIONAL LIMA MET R. COSTA SIERRA SELVA Porque así le dijeron en su última medición Porque así figura en su carné CRED Esta saludable Otros BAJO PARA SU EDAD Porque así le dijeron en su última medición Porque así figura en su carné CRED Porque es más bajo que los niños de la misma edad Porque no se le ve saludable Otros ALTO PARA SU EDAD Porque así le dijeron en su última medición Porque así figura en su carné CRED Porque es mas alto que los niños de la misma edad Esta saludable Otros b.10 CAPs. sobre alimentación y CRED Se investigó por separado los siguientes temas: a) Alimentación balanceada, para lo cual se le mostró 3 cartilas con combinaciones diferentes de alimentos y se pidió a la madre que seleccione la combinación correcta.\ b) Cómo prueba la sazón de las comidas, para lo cual se consideró correcta si la madre respondió que utilizaba dos utensilios (2 cucharas por ej.): con una saca una alícuota de comida, la vacía en la otra y la prueba con ésta última, Se consideró como válida también si usa un utensilio para sacar la comida y la prueba echando una pequeña porción en el dorso de la mana o en la tabaquera anatómica ( 33 ). c) Reconocimiento del estado nutricional, si el peso para la edad del niño cae en la franja amarilla. 33 Para probar la sazón de las preparaciones directamente de la olla o fuentes principales, se deberán emplear utensilios (cucharas, tenedores, cucharones, etc.), los cuales no se volverán a introducir en la olla luego de ser utilizados si previamente no se lavan, ya que esto produciría contaminación. 56

57 d) Reconocimiento del estado nutricional, si la curva de dos medidas está en la franja verde, pero inclinada hacia abajo. Como se aprecia en la tabla No.21, sólo el 15% reconoce una combinación balanceada de alimentos y un 27% tiene la noción de riesgo nutricional El 54% prueba correctamente la sazón de las comidas y el 57% reconoce que la franja amarilla de la curva de crecimiento, significa que su niño está desnutrido. Tabla No.21 CAPs. Sobre alimentación y CRED NACIONAL TIPO DE CAPs Sabe No sabe Total N % N % N % a) Alimentación balanceada 87, , , b) Prueba de sazón de alimentos 315, , , c) Peso en color amarillo 333, , , d) Orientación de la curva 158, , , LIMA METROPOLITANA a) Alimentación balanceada , , b) Prueba de sazón de alimentos 1, , , c) Peso en color amarillo 2, , d) Orientación de la curva 1, , , RESTO DE COSTA a) Alimentación balanceada 13, , , b) Prueba de sazón de alimentos 62, , , c) Peso en color amarillo 43, , , d) Orientación de la curva 23, , , SIERRA a) Alimentación balanceada 54, , , b) Prueba de sazón de alimentos 200, , , c) Peso en color amarillo 224, , , d) Orientación de la curva 109, , , SELVA a) Alimentación balanceada 19, , , b) Prueba de sazón de alimentos 51, , , c) Peso en color amarillo 62, , , d) Orientación de la curva 23, , , b.11 CAPs sobre nutrición, higiene y anemia Se interrogó a las madres por separado sobre estos cinco temas: a) Causas de desnutrición y se calificó que SI SABE, si la madre contestó 3 o más alternativas de 6. b) Forma de contaminación de los alimentos y se calificó que SI SABE, si contestó 3 o más alternativas de 6. c) Cuidados al prepara los alimentos y se calificó que SI SABE, si contestó 2 o más alternativas de 4 d) Reconocimiento de anemia y se calificó que SI SABE, si contestó 3 o más alternativas de 6. 57

58 e) Reconocimiento de alimentos ricos en hierro y se calificó que SI SABE, si contestó 2 o más alternativas de 4 Como se aprecia en la tabla No. 22, son casi nulos los conocimientos de las madres sobre las causas de desnutrición y hay mucha confusión con deshidratación; muy pocas conocen la forma de contaminación de los alimentos. Alrededor del 25% conoce los cuidados de higiene que hay que tener al preparar los alimentos y los principales signos de anemia; y un 51% identifica los alimentos ricos en hierro. Tabla No. 22 CAPs. Diversas NACIONAL TIPO DE CAPs Sabe No sabe Total N % N % N % a) Causas de desnutrición 19, , , b) Contaminación de alimentos 34, , , c) Cuidados al preparar los alimentos 146, , , d) Reconocimiento de anemia 151, , , e) Reconocimiento de alimentos ricos en hierro 296, , , TIPO DE CAPs LIMA METROPOLITANA a) Causas de desnutrición , , b) Contaminación de alimentos , , c) Cuidados al preparar los alimentos 1, , , d) Reconocimiento de anemia 1, , , e) Reconocimiento de alimentos ricos en , , ,145 hierro TIPO DE CAPs RESTO DE COSTA a) Causas de desnutrición 1, , , b) Contaminación de alimentos 6, , , c) Cuidados al preparar los alimentos 30, , , d) Reconocimiento de anemia 23, , , e) Reconocimiento de alimentos ricos en hierro 52, , , TIPO DE CAPs SIERRA a) Causas de desnutrición 13, , , b) Contaminación de alimentos 24, , , c) Cuidados al preparar los alimentos 87, , , d) Reconocimiento de anemia 95, , , e) Reconocimiento de alimentos ricos en hierro 211, , , TIPO DE CAPs SELVA a) Causas de desnutrición 4, , , b) Contaminación de alimentos 3, , , c) Cuidados al preparar los alimentos 27, , , d) Reconocimiento de anemia 31, , , e) Reconocimiento de alimentos ricos en hierro 30, , ,

59 5.3.3 CAPs de las responsables de los establecimientos de salud a) Tipo de personal Como se ve, la mayoría de personal responsable del PIN son enfermeras o nutricionistas, sin embargo hay un buen porcentaje de técnicas o asistentes sociales, que en el dominio Selva llegan al 38.5% Tabla No.23 Tipo de personal responsable del SPI Total Lima Resto Metropolitana Costa Sierra Selva N % N % N % N % N % Nutricionista, enfermera Técnica/ asistenta social Obstetriz Otros Total b) Conocimientos sobre diferentes temas A los responsables del PIN de los establecimientos de salud, se les hizo preguntas semejantes que a las madres en aspectos de alimentación y nutrición, higiene y CRED. Como se aprecia en la tabla No. 24, en general son pocos los responsables del SPI del PIN, que tienen los conocimientos adecuados (según las normas) de los temas investigados. Lo que más conocen son el significado de la orientacion de la curva de crecimiento del niño en dos medidas antropométrica sontinuas (63.5%) y los alimentos ricos en hierro (75%). En los demás temas, los conocimientos no pasan del 45%. Tabla No. 24 Nacional y Lima Met.: Conocimientos sobre diferentes temas del SPI NACIONAL EMAS Si conoce No conoce Total N % N % N % a) Controles CRED del niño 1 a 2 años b) Conocimiento orientación de la curva CRED c) Preparación de la papilla del SPI del PIN d) Frecuencia de consumo de la papilla e) Alimentos ricos en hierro f) Alimentación balanceada g) Medias de higiene en la preparación de alimentos i) Formas de contaminación de los alimentos h) Causas de desnutrición

60 c) Temas tratados en las capacitaciones Los temas que más frecuentemente impartieron en las capacitaciones los responsables del SPI del PIN fueron en primer lugar la alimentación complementaria, seguida de medidas de higiene en la preparación de alimentos, CRED, preparación de la papilla y prevención de enfermedades. Tabla No. 25 Temas tratados en las charlas o capacitaciones a las madres por dominios Nacional Lima Resto Metropolitana Costa Sierra Selva N % N % N % N % N % Crecimiento y desarrollo Preparación de la papilla Prevención de enfermedades Lactancia materna Alimentación complementaria Importancia de las vacunas Higiene en la preparación de alimentos Higiene personal Otros Total Resultados de la encuesta de consumo de alimentos a) Número de niños evaluados La encuesta de consumo de alimentos se aplicó a 642 familias de los 3 grupos de edad como muestra la Tabla Nº 26 Tabla Nº 26 Encuestas aplicadas por dominios y grupos de edad Dominio Nacional 6 a 11 m 12 a 23 m 24 a 36 m Lima R. Costa Sierra Selva Total

61 b) Valor nutritivo de la ración consumida por los niños y niñas Los resultados de la encuesta de consumo de alimentos muestran que los niños tienen una ingesta similar de nutrientes en todos los dominios según grupos de edad. En la Tabla Nº 27 se observa las medianas de consumo de los principales nutrientes. En el grupo de niños de 6 a 11 meses la mediana de energía sobrepasa lo recomendado en todos los dominios, excepto en la Selva donde hay un déficit mínimo de 13 calorías que significa un 1.4 %. La adecuación de energía en relación a lo recomendado es en promedio para todos los dominios de 107.5%. En el caso de los niños de 12 a 23 meses, en todos los dominios se observa un déficit de consumo de calorías, excepto en Lima; sin embargo esta deficiencia no es alta, la mayor se da en la Selva con 13.5%. La adecuación de energía en relación a los requerimientos en promedio para todos los dominios, es de 92.4%. La deficiencia de energía en los niños de 24 a 36 meses se presenta en todos los dominios, alcanzando hasta un 30% (400 calorías) en la Selva. La adecuación de energía en este grupo solo alcanzó, en promedio para todos los dominios, el 73.6%. Las proteínas totales y de alto valor biológico sobrepasan los niveles recomendados para cubrir los requerimientos en todos los dominios y grupos de edad. La leche materna en los niños menores de 24 meses provee una importante cantidad y calidad de nutrientes. La adecuación de proteínas en relación a las recomendaciones llega a un promedio de 200% para todos los dominios y grupos de edad. La mediana de consumo de hierro es baja para todos los grupos de edad y dominios, mientras más pequeño el niño, el déficit es mayor. Ello podría deberse a que los niños, especialmente entre 6 y 11 meses consumen pocos alimentos ricos en hierro, como por ejemplo las carnes rojas, y por otro lado, el escaso consumo de la papilla (30g como mediana). Los requerimientos de hierro son de 10mg/día para todos los grupos de edad, por lo tanto, el déficit de este nutriente va del 45% hasta el 66%. La adecuación de hierro respecto a las recomendaciones se incrementa con la edad, en los niños de 6 a 11 meses es escasamente de 34%; en los niños de 12 a 23 es de 53%, y en el grupo de 24 a 36 llega al 55%. Caso contrario se observa en retinol, mientras menos edad tiene el niño la cobertura de este nutriente es mayor. Un factor que podría influir es el consumo de leche materna en los menores de 24 meses, en estos niños, la mediana de consumo de retinol sobrepasa los requerimientos. En el grupo de beneficiarios de 24 a 36 meses, el déficit alcanza en la Selva el 35% y en la sierra el 30%, en los demás dominios el déficit llega al 22%. El porcentaje de adecuación de retinol en relación a los requerimientos sobrepasa los niveles en los niños de 6 a 11 meses y de 12 a 24, con 153.3% y 117%, respectivamente; la adecuación de este nutriente en el grupo de 24 a 36 meses alcanza el 75.9%. La mediana de ingesta de energía para todos los dominios y grupos de edad fue de 1,000 calarías, y la de proteínas fue de 31.1 g 61

62 La mediana de ingesta de hierro para todos los dominios y grupos de edad fue de 5.0 mg, y la de retinol fue de 443 ug Tabla Nº 27 Mediana de consumo de nutrientes por dominios y grupos de edad Grupos de Edad Medianas de Energía y proteínas 6 a 11 meses 12 a 23 meses 24 a 36 meses Dominio Proteínas Proteínas Proteínas Energía Energía Energía (g) (g) (g) Lima R. Costa Sierra Selva Nacional Hierro (mg) Retinol (ug) Hierro (mg) Retinol (ug) Hierro (mg) Retinol (ug) Lima R. Costa Sierra Selva Nacional c) Cobertura de requerimientos de energía Se analizó la cobertura de energía de los niños en relación a sus requerimientos diarios, para ello se consideró el consumo total del día con alimentos provenientes del hogar y de la canasta PIN. La tabla Nº 28, muestra el porcentaje de niños que cubrieron sus requerimientos energéticos de un día. En promedio para todos los dominios, el grupo de niños de 6 a 11 meses es el que alcanza a cubrir sus requerimientos en mayor porcentaje, siendo Lima y Sierra los que tienen los más altos niveles. Los niños de la Costa son los que en menor porcentaje cubrieron sus necesidades energéticas, básicamente por las prácticas inadecuadas de alimentación complementaria; en este dominio la papilla ha cumplido un rol importante. Aproximadamente la mitad de los niños de 12 a 23 meses cubre sus necesidades energéticas, y el grupo de 24 a 36 meses escasamente llega al 31%. El déficit progresivo de energía se manifiesta en el incremento de desnutrición conforme avanza la edad de los niños (ver gráfico No. 22), ya que sus necesidades de nutrientes son cada vez mayores y más difíciles de cubrir, probablemente debido al destete y la costumbre de alimentar al niño con una ración pequeña sin considerar su crecimiento. 62

63 Tabla N 28 Porcentaje de niños que cubren sus requerimientos energéticos según dominios y grupos de edad Grupo de edad (meses) % de niños que cubren sus requerimientos energéticos Total Lima R. Costa Sierra Selva 6 a a a Total d) Aporte de nutrientes provenientes de la canasta Se evaluó el aporte de nutrientes de la canasta PIN en relación al consumo total de los niños en un día. Los resultados del consumo de nutrientes se obtuvieron de sumar la ingesta de todos los alimentos (Hogar + Canasta) de aquellos beneficiarios que el día anterior a la encuesta consumieron, además de los productos del hogar, alimentos provenientes de la canasta, y luego se procedió a restar las cantidades totales provenientes solo de la canasta. Como promedio para todos los dominios, escasamente un 34.9% del total de niños había consumido alimentos provenientes de la canasta el día previo a la encuesta. El mayor porcentaje se halló en la Lima con 39.1%, y el menor en la Costa con 32.4%. Según lo normado, la canasta PIN debe proveer el 85% de los requerimientos energéticos de los niños; sin embargo, como se observa en la Tabla Nº 29, el aporte dista mucho de cumplir la recomendación, ello debido al bajo consumo de los productos de la canasta, especialmente del cereal, menestra y aceite, los cuales son preparados para toda la familia. El aporte de energía proveniente de la canasta es menor en los niños de 6 a 11 meses y conforme avanzan en edad este aporte se incrementa, aunque de manera limitada. Los niños de la Selva son los que mayor aporte de energía reciben de la canasta, constituyendo un importante complemento si se tiene en cuenta que en este el dominio solo un 44% de niños cubren sus requerimientos energéticos. Tabla Nº 29 Proporción de aporte de energía de la canasta y del hogar según dominios y grupos de edad Dominio % de aporte del Hogar % de aporte de la Canasta % de aporte de la papilla Lima R. Costa Sierra Selva Total

64 En la base de datos se trató de encontrar si algún niño consumió la cantidad exacta de energía según sus requerimientos en cada grupo de edad, no encontrándose ninguno. En vista de ello, se consideró a aquellos que se aproximaban al 10%, tanto hacia arriba como hacia abajo de estos requerimientos. Como se aprecia en la tabla 29a, los resultados son muy similares a los mostrados en la tabla No. 29. Tabla Nº 29a Proporción de aporte de energía de la canasta y del hogar según dominios y grupos de edad en niños con ingesta adecuada de energía Dominio % de aporte del Hogar % de aporte de la Canasta Lima R. Costa Sierra Selva Total Según lo normado, la canasta PIN debe proveer el 111.1% de los requerimientos de proteínas de los niños; sin embargo, como se observa en la Tabla Nº 30, este aporte solo alcanza en promedio el 16.7% para todos los dominios y grupos de edad. Las razones son las mismas que en el caso de la energía. Al igual que en energía, el aporte de proteínas proveniente de la canasta es menor en los niños de 6 a 11 meses y mayor en los niños de 24 a 36 meses. Los niños de la Selva son los que en mayor porcentaje consumen proteínas provenientes de la canasta. Tabla Nº 30 Proporción de aporte de proteínas de la canasta y del hogar por dominios y grupos de edad Dominio % de aporte del Hogar % de aporte de la Canasta Lima R. Costa Sierra Selva Total La canasta del SPI del PIN debe proveer el 100% de los requerimientos de Hierro según lo establecido por el programa. Como se observa en la Tabla Nº 28, el aporte de la canasta alcanza aproximadamente la mitad de los requerimientos de los niños en todos los dominios y grupos de edad. Tabla Nº 31 Proporción de aporte de hierro de la canasta y del hogar por dominios y grupos de edad Dominio % de aporte del Hogar % de aporte de la Canasta Lima R. Costa

65 Sierra Selva Total e) Brecha de ingesta de energía La brecha de consumo de energía es la cantidad que le falta consumir a los niños para lograr cubrir al menos el 90% de sus requerimientos. Esta brecha se obtuvo de la diferencia entre la ingesta de energía y el 90% de lo recomendado; el cálculo se aplicó solo a aquellos niños que no alcanzaron a cubrir sus requerimientos. Como se aprecia en la tabla Nº 32, la brecha calórica en los niños beneficiarios se va incrementando conforme la edad avanza. En el grupo de 6 a 11 meses la mediana de la brecha es mayor en la Sierra con un déficit del 13.7% de energía, y la menor se presenta en la Costa con una deficiencia del 9%. En el grupo de 12 a 23 meses la brecha es mayor en la Costa con un déficit de energía del 26.5%, y la menor en la Sierra con 17.6%. Los niños de 24 a 36 meses presentan un alto porcentaje de déficit en todos los dominios, Lima muestra la mayor brecha calórica con 34.8%, y Costa la menor con 26.7% de déficit. Tabla No. 32 Brecha calórica por dominios y grupos de edad Dominio Grupo de Edad Lima R. Costa Sierra Selva f) Dilución de la canasta PIN Según la norma establecida por el sub programa, la canasta PIN es para el niño beneficiario menor de 36 meses; sin embargo, según referencia de las familias, en todos los hogares evaluados, el consumo de los alimentos de la canasta, es decir, el cereal, la menestra y el aceite, son ingeridos por todos los miembros de la familia. Es posible que la pobreza de las familias y la oportunidad de contar con alimentos de uso diario, colabore con la dilución de los alimentos destinados al niño pequeño. La mediana de miembros de hogar que consumió de los productos de la canasta fue de 4 en todos los dominios, excepto en la Selva que fue de 5. En el caso de la papilla, las personas responsables de los niños y las niñas manifestaron al momento de la encuesta, que este alimento era de consumo exclusivo de los beneficiarios en un 62% de las familias; el porcentaje restante (38%) era compartido por otros miembros de la familia, especialmente por otros niños menores de 5 años, y en menor proporción preparado como refresco o mazamorra para toda la familia. Sin embargo, como se muestra la Tabla Nº 33, la mayor parte de papilla, es decir en gramos, es consumida por los niños, excepto en el dominio Selva donde casi la mitad también es consumida por los demás miembros de la a familia. 65

66 La mediana de miembros de hogar que consumió la papilla es de 1 en todos los dominios, excepto en la Selva, que fue de 2. Como promedio general para todos los dominios y grupos de edad el 76% de la cantidad de la papilla fue consumida por los niños y el 24% por el resto de miembros de la familia el día previo a la encuesta. Tabla Nº 33 Porcentaje de la cantidad de papilla preparada consumida por los niños y la familia por dominios y grupos de edad Dominio Grupo de Edad Total por 6 a 11 m 12 a 23 m 24 a 36 m Dominio Lima Niños Familia R. Costa Niños Familia Sierra Niños Familia Selva Niños Familia g) Consumo de la papilla En promedio, solo un 34.9% de los niños de todos los grupos de edad y dominios, consumió la papilla el día anterior a la encuesta como lo muestra la tabla Nº 34. En Lima el 39.1% de los niños encuestados ingirió la papilla; en la Sierra lo hizo el 33.9%; y en menor proporción los niños de la Selva y la Costa con 32.6% y 32.4% respectivamente. Tablas No. 34 Consumo de papilla por dominios y grupos de edad Dominio Porcentaje de niños que consumió papilla por grupos de edad 6-11 m m m Lima R. Costa Sierra Selva Total h) Niños que consumieron la cantidad recomendada de papilla de 90 g a más La tabla N 35 muestra el porcentaje de niños por dominios y grupos de edad que consumió la cantidad de mínima de papilla recomendada o más, durante el día previo a la entrevista. 66

67 Apenas un 9.8% del total de niños consumió 90 a más gramos de la papilla. En el grupo de 6 a 11 meses se observa que un mínimo porcentaje de niños consumió la ración recomendada, mientras que en los otros grupos de edad lo hicieron entre 10 y 12%. Tabla No. 35 Niños que consumieron la cantidad establecida de papilla Porcentaje de niños que consumio Dominio 90 a mas gramos de papilla 6-11 m m m Lima R. Costa Sierra Selva Total i) Frecuencia de consumo de la papilla por grupos de edad En la Tabla N 36, se observa la frecuencia de consumo de la papilla según grupos de edad. El programa recomienda dar tres veces al día a los niños de 6 a 11 meses; 2 veces a los de 12 a 23 meses; y 1 vez a los de 24 a 36 meses. Los tres grupos de edad consumen la papilla con mayor frecuencia una sola vez al día. En el grupo de 6 a 11 meses un mínimo porcentaje de niños cumple con consumir la papilla las 3 veces al día recomendadas; en el grupo de 12 a 23 meses, el 22% la consume dos o más veces al día, es decir, la mayoría no cumple con la recomendación. Tabla Nº 36 Distribución porcentual de la frecuencia de consumo de la papilla por grupos de edad Grupo de edad / Frecuencia de consumo (veces/día) Nº de niños según veces de consumo % de niños según veces de consumo 6 a 11 meses (37) a 23 meses (90) a 36 meses (79)

68 68

69 j) Consumo de la papilla en gramos por dominios y grupos de edad La mediana del consumo de la papilla es de 40 gramos para todos los grupos de edad y dominios. Esta cifra dista de alcanzar los 90 g que deben comer los niños para garantizar el aporte nutricional esperado. Resto de Costa y Selva son los dominios que menor mediana de consumo de papilla tienen los niños (32 y 33 g); en Lima y en la Sierra esta mediana alcanza 38g y 44 g, respectivamente. El porcentaje de déficit de consumo de la papilla en los niños de 6 a 11 meses es de 66.7%; en los de 12 a 23 meses es de 59.1%; y en los de 24 a 36 meses es de 50.0%. Los niños más pequeños son los menos favorecidos con el consumo de la papilla, pues deben esperar a que alguien se las de, mientras que los mayores son capaces de conseguirla por si mismos y consumirla directamente. Tabla N 37 Mediana del consumo de papilla en gramos por dominios y grupos de edad Grupo de edad Mediana Total Dominio Lima R. Costa Sierra Selva 6 a 11 m a 23 m a 36 m Total k) Consistencia de preparación de la papilla por dominios y grupos de edad La papilla es consumida por la mayoría de los niños de los tres grupos de edad con una consistencia espesa, es decir, tal como lo recomienda el programa, excepto en la selva donde predomina la preparación de la papilla en forma de refresco. El consumo de la papilla en polvo se da en mayor proporción entre los niños de 24 a 36 meses y con más frecuencia en Lima. Tabla N 38 Distribución porcentual de la consistencia de la preparación de la papilla por dominios y grupos de edad Grupo de Edad Consistencia Promedio Dominio Lima R. Costa Sierra Selva 6 a 11 m En polvo Espesa Semilíquida Líquida a 23 En polvo Espesa Semilíquida Líquida a 36 En polvo Espesa Semilíquida Líquida

70 5.4 Variables de Resultados Estado de salud de los niños beneficiarios a) Prevalencia de EDA e IRA Se preguntó a las madres si sus niños o niñas tuvieron algún episodio de diarrea o tos en los 15 días anteriores a la encuesta. Como se ve en el gráfico No. 21, la prevalencia de EDA e IRA en este grupo de niños es alta y se situa en el 24.3% y 36.8% respectivamente a nivel nacional, llegando estas cifras al 34.6% y 40.3% respectiaente en el dominio Resto de Costa. Gráfico No. 21 Prevalencia de EDA e IRA por dominios VARIABLE VALOR ESTIMADO ESTADISTICOS IRA LÍMITE INFERIOR LÍMITE SUPERIOR COEFICIENTE DE VARIACIÓN NACIONAL 36.8% 31.5% 42.5% LIMA MET 31.4% 26.7% 36.5% R. COSTA 40.3% 34.1% 46.9% SIERRA 36.4% 29.0% 44.4% SELVA 35.3% 29.9% 41.2% VARIABLE VALOR ESTIMADO ESTADISTICOS EDA LÍMITE INFERIOR LÍMITE SUPERIOR COEFICIENTE DE VARIACIÓN NACIONAL 24.3% 18.0% 31.9% LIMA MET 28.7% 20.8% 38.0% R. COSTA 34.6% 25.9% 44.5% SIERRA 22.2% 14.0% 33.2% SELVA 23.1% 16.6% 31.1%

71 SIGNIFICANCIA ESTADISTICA (VALOR DE P) VARIABLE IRA EDA LIMA vs. R. COSTA p< chi²=111.6 p< chi²=66.05 LIMA vs. SIERRA p< chi²= 31.4 p< chi²= 57.6 LIMA vs. SELVA p< chi²= p< chi²= 38.3 R. COSTA vs. SIERRA p< chi²= p> 0.05 chi²= R. COSTA vs. SELVA p< chi²= p> 0.05 chi²= SIERRA vs. SELVA p<0.001 chi²= 10.7 p< chi²= 33.2 b) Cobertura CRED En la encuesta, se registró directamente del carnet, el número de controles de crecimiento y desarrollo registrados para los niños menores de un año y de 1 a menos de 2 años y de 2 años. Para el cálculo de las coberuras CRED, se tomaron los controles mínimos exigidos según las normas del Así, para los los niños menores de 1 año, se contabilizó sólo a los que recibieron 7 o más controles hasta antes de cumplir el año de edad, para los de 1 año, sólo a los que recibieron 4 o más controles y para los de 2 años, sólo a los que recibieron 2 o más controles. Como se observa en el gráfico No 22, los niños del dominio Lima Met. presenta la más baja cobertura CRED en niños menores de un año (15.3%). El dominio de Resto de Costa, presenta la más baja cobertura de CRED en niños de 1 año (19.6% y en el grupo de 2 años (18.7%). La encuesta MONIN 2009 encuentra una cobertura de CRED para menores de 1 año de 16.7% a nivel nacional. Por dominios los resultados son los siguientes: Lima Met, 14.1%, Resto de Costa 16.1%, Sierra 18% y Selva 21.8%. La ENDES CONTINUA del 2009 encuentra una cobertura de 18.9% para los niños menores de 36 meses a nivel nacional. Por dominios los resultados son los siguientes: Lima Met, 21.8%, Resto de Costa 18.6%, Sierra 19.3% y Selva 12.1%. En general vemos que las coberturas encontradas en el presente estudio son mayores que el de ambas encuestas, aunque la tendencia de mayor cobertura en los dominios Sierra y Selva, es coincidente con la encontrada en MONIN. Este es un hallazgo interesante en esta población especial de niños beneficiarios del SPI del PIN, que podría estar hablando de un efecto favorable del mismo, ya que el recibir la papilla puede ser un incentivo a las madres para acudir regularmente a los servicios de salud, donde se aprovecha para hacerles los controles CRED. En el dominio Sierra, puede estar jugando también un rol importante el programa JUNTOS. Gráfico No. 22 Niños con controles CRED acordes con su edad 71

72 c) Cobertura de inmunizaciones c.1 Tenencia de carnet Como se ve en la tabla No. 39, alrededor del 62% de niños tenían el carne disponible al momento de la encuesta, un 35.5% no lo tenía disponible y un 2% no tenía. La no disponibilidad del carne llegó al 39% en el dominio Sierra. Tabla No. 39 Niños con y sin carné al momento de la encuesta por grupos de edad y por dominios NACIONAL GRUPOS DE DAD Si y muestra Si y no muestra No Total N % N % N % N % De 6 a 11 meses 79, , , , De 12 a 23 meses 181, , , , De 24 a 36 meses 109, , , , Total 371, , , , LIMA METROPOLITANA De 6 a 11 meses De 12 a 23 meses 1, , De 24 a 36 meses , Total 2, , RESTO DE COSTA De 6 a 11 meses 9, , , De 12 a 23 meses 28, , , , De 24 a 36 meses 19, , , Total 57, , , , SIERRA De 6 a 11 meses 56, , , , De 12 a 23 meses 120, , , , De 24 a 36 meses 66, , , Total 243, , , , SELVA De 6 a 11 meses 13, , , De 12 a 23 meses 31, , , , De 24 a 36 meses 23, , , Total 68, , , , c.2 Cobertura de vacunas por grupos de edad Las coberturas de vacunas que se muestran los gráficos No. 22 y 23 se basan en los reportes de los cernés de vacunas. Como se aprecia, las coberturas de B.C.G. sobrepadan el 95% en todos los dominios a excepción del dominio Selva que llega al 88% en menores de un año. La pentavalente sobrepasa el 82% de cobertura y la antipolio el 68%. La vacuna contra la influenza, que es una vacuna de introducción reciente. es baja. 72

73 Las coberturas de vacunas para los niños de 12 a 23 meses van encima del 76% para la SPR.encima del 58% para el neumococo y encima del 56% para la antiamarílica. Gráfico No. 23 Cobertura de vacunas en niños de 6 a 11 meses por dominios Gráfico No. 24 Cobertura de vacunas en niños de 12 a 23 meses por dominios 73

74 d) Estado nutricional d.1 Niños con antropometría Tabla No. 40 Número de niños a los que se tomó antropometría por grupos de edad y dominios NACIONAL GRUPOS DE EDAD Hombre Mujer Total N % N % N % De 6 a 11 meses 59, , , De 12 a 23 meses 148, , , De 24 a 36 meses 88, , , Total 297, , , LIMA METROPOLITANA De 6 a 11 meses De 12 a 23 meses , De 24 a 36 meses , Total 1, , , RESTO DE COSTA De 6 a 11 meses 7, , , De 12 a 23 meses 25, , , De 24 a 36 meses 10, , , Total 43, , , SIERRA De 6 a 11 meses 42, , , De 12 a 23 meses 102, , , De 24 a 36 meses 61, , , Total 206, , , SELVA De 6 a 11 meses 9, , , De 12 a 23 meses 19, , , De 24 a 36 meses 16, , , Total 46, , , d.2 Prevalencia de desnutrición con población del NCHS Como se aprecia en el gráfico No. 25, la prevalencia de desnutricion crónica (T/E) en los niños beneficiarios del SPI del PIN a nivel nacional, asciende a 26%, llegando esta cifra al 28% en el dominio Sierra. Estas cifras se correlacionan con el nivel de pobreza mayor en los dominios de Sierra y Resto de Costa. ENDES 2009, encuentra una prevalencia de desnutrición crónica para niños menores de 5 años de 19% a nivel nacional y y 32% para el segundo quintil de porbreza. MONIN 2009, para el mismo grupo de edad, encuentra una prevalencia de desnutrición crónica del 13.9% y para la zona rural de 34%. 74

75 La alta prevalencia de desnutrición crónica encontrada por PACFO, probablemente se deba a que en ese entonces el programa estaba ubgicado en los 7 departamenteos más poblres de la Sierra del país (Ancash, Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica y Puno) y ahora el SPI está a nivel nacional. Gráfico No. 25 Prevalencia de desnutrición crónica por dominios ÁMBITO VALOR ESTIMADO ESTADISTICOS LÍMITE INFERIOR LÍMITE SUPERIOR COEFICIENTE DE VARIACIÓN NACIONAL 26.0% 21.7% 30.8% LIMA METROP. 16.2% 9.5% 26.3% R. COSTA 22.7% 12.1% 38.6% SIERRA 27.8% 22.0% 34.5% SELVA 21.7% 17.5% 26.6% SIGNIFICANCIA ESTADISTICA (VALOR DE P) VARIABLE DESNUTRI CRONICA LIMA vs. R. COSTA p< chi²=69.6 LIMA vs. SIERRA p< chi²= LIMA vs. SELVA p< chi²= 46.8 R. COSTA vs. SIERRA p< chi²= R. COSTA vs. SELVA p< chi²= SIERRA vs. SELVA p>0.05 chi²=

76 d.3 Prevalencia de desnutrición con población de la OMS 2006 ÁMBITO VALOR ESTIMADO ESTADISTICOS LÍMITE INFERIOR LÍMITE SUPERIOR COEFICIENTE DE VARIACIÓN NACIONAL 34.1% 28.8% 39.6% LIMA METROP. 20.9% 12.9% 32.7% R. COSTA 28.0% 15.9% 44.4% SIERRA 36.5% 29.4% 44.2% SELVA 28.8% 24.1% 34.9% d.3 Prevalencia de anemia Tabla No. 41 Número de niños a los que se dosó hemoblogina NACIONAL GRUPOS DE EDAD Hombre Mujer Total N % N % N % De 6 a 11 meses 49, , , De 12 a 23 meses 129, , , De 24 a 36 meses 80, , , Total 259, , , LIMA METROPOLITANA De 6 a 11 meses De 12 a 23 meses , De 24 a 36 meses , Total 1, , , RESTO DE COSTA De 6 a 11 meses 6, , , De 12 a 23 meses 19, , , De 24 a 36 meses 9, , , Total 34, , ,

77 SIERRA GRUPOS DE EDAD Hombre Mujer Total N % N % N % De 6 a 11 meses 33, , , De 12 a 23 meses 89, , , De 24 a 36 meses 54, , , Total 177, , , SELVA De 6 a 11 meses 9, , , De 12 a 23 meses 19, , , De 24 a 36 meses 16, , , Total 45, , , Como se apredcia en el gráfico No. 26, la prevalencia de anemia ajustada por altura (< 11mg/ dl) en los niños benefriciarios del SPI del PIN encontrada en el presente estudio es de 66.9%, llegando al 73.6% en el dominio Sierra. El grupo de edad de mayor prevalencia de anemia es el de 6 a 11 meses. La ENDES 2009 reporta para el mismo grupo de edad, los siguientres valores: nacional 47.2%, Lima Met. 42%, Resto de Costa 40.8%, Sierra 54.9% y Selva 43.9%. MONIN 2009, reporta: Nacional 43.4%, Lima Met. 31.6%, Resto de Costa 44.5%, Sierra 56% y Selva 43.9%. Para los quintiles I y II de pobreza, reporta 42.5% y 55.7% respectivamente. En las tres encuestas de ve que los niños del dominio Sierra son los que muestran los más alltos índices de anemia. Gráfico No. 26 Prevalencia de anemia en niños de 6 a 36 meses 77

78 ESTADISTICOS ÁMBITO VALOR LÍMITE LÍMITE COEFICIENTE ESTIMADO INFERIOR SUPERIOR DE VARIACIÓN NACIONAL 66.9% 60.7% 72.6% LIMA METROP. 54.5% 48.7% 60.2% R. COSTA 57.4% 47.0% 67.3% SIERRA 73.6% 63.4% 81.8% SELVA 47.7% 39.6% 55.9% SIGNIFICANCIA ESTADISTICA (VALOR DE p ) VARIABLE ANEMIA LIMA vs. R. COSTA p<0.02 chi² = 9.23 LIMA vs. SIERRA p< chi²= LIMA vs. SELVA p< chi²= R. COSTA vs. SIERRA p>0.05 chi²= R. COSTA vs. SELVA p>0.05 chi²= 1549 SIERRA vs. SELVA p>0.05 chi²=

79 VI PRÁCTICAS ADECUADAS EN ALIMENTACIÓN INFANTIL SEGÚN INDICADORES DE LA OMS. 6.1 Bases Conceptuales Como un aporte al presente estudio, se evaluaron los principales indicadores de las Prácticas adecuadas de alimentación en la infancia que se mencionan en la guía de la OMS del año 2007 ( 34 ). Los indicadores evaluados son los que conforman la base mínima de indicadores propuestos en la guía y son los siguientes: Lactancia materna temprana: Proporción de niños y niñas nacidos en los últimos 24 meses, que recibieron lactancia materna directa del seno a la hora o menos de nacidos. Lactancia materna exclusiva hasta los 5 meses: Proporción de niños y niñas nacidos entre 0 a 5 meses de edad que fueron alimentados exclusivamente con leche materna. Lactancia materna hasta el año de edad: Proporción de niños y niñas de 12 a 15 meses que fueron alimentados con leche materna hasta el día anterior a la encuesta. Introducción de alimentación complementaria: Proporción de niños y niñas de 6 a 8 meses nacidos que recibieron alimentos sólidos o semisólidos hasta el día anterior a la encuesta. Diversidad dietética mínima: Proporción de niños y niñas de 6 a 23 meses de edad que recibieron alimentos de 4 o más de los siguientes grupos en el día previo a la encuesta: Granos, raíces y tubérculos Legumbres y frutos secos Leche y sus derivados Carnes Huevos Frutas y vegetales ricas en vitamina A Otras frutas y vegetales Frecuencia mínima de alimentación: Proporción de niños y niñas de 6 a 23 meses que lactan y que no lactan, que reciben alimentación sólida o semisólida en la frecuencia mínima para su edad Niños y niñas de 6 a 8 meses que reciben leche materna: 2 veces al día Niños y niñas de 9 a 23 meses que reciben leche materna: 3 veces al día Niños y niñas de 6 a 23 meses que no reciben leche materna: 4 veces al día Dieta mínima aceptable: Proporción de niños y niñas de 6 a 23 meses que lactan y que no lactan, que reciben una diversidad dietética mínima en la frecuencia mínima para su edad. Consumo de alimentos ricos en hiero o fortificados: Proporción de niños y niñas de 6 a 23 meses que consumen alimentos ricos en hierro o alimentos fortificados con este mineral especialmente diseñado para niños pequeños. Incluye también a los alimentos fortificados en casa con un producto que contenga hierro. Para el procesamiento de la información, se han tomado en cuenta las definiciones operacionales del numerador y denominador de cada indicador y las definiciones generales de los términos clave que se resumen en la tabla No WHO. Indicators for assessing infant and young child feeding practices : conclusions of a consensus meeting held 6 8 November 2007 in Washington D.C., USA. 79

80 TERMINO Lactancia materna exclusiva Lactancia materna predominante Alimentación complementaria Lactancia materna Alimentación con biberón Tabla No. 42 Definición de algunos términos y criterios que deben cumplir CRITERIOS DEL INDICADOR El niño o niña debe recibir Leche materna directamente del seno o extraída, ya sea de su madre o de una nodriza. Leche materna (incluyendo la extraída o la de una nodriza) como alimentación predominante. Leche materna (incluyendo la extraída o la de una nodriza), más alimentos sólidos o semisólidos. Leche materna directamente del seno o extraída, ya sea de su madre o de una nodriza Cualquier líquido, incluyendo leche materna, dada en un biberón. Está permitido además Sales de rehidratación oral, medicamentos en gotas o jarabe. Agua y bebidas preparadas con agua, SRO, medicamentos en gotas o jarabe. Cualquier comida o líquido, incluyendo leches artificiales. Cualquier comida o líquido, incluyendo leches artificiales. Cualquier comida o líquido, incluyendo leches artificiales. No está permitido Ninguna otra cosa más. Ninguna otra cosa más, en especial leche artificial o comidas líquidas. NO APLICA NO APLICA NO APLICA FUENTE: Indicadores para evaluar las prácticas de alimentación infantil, OMS, Indicadores evaluados Todos los indicadores evaluados corresponden a niños de 6 a 23 meses. No tenemos información de niños menores de 6 meses (porque no son beneficiarios del SPI del PIN), por lo que el indicador de lactancia materna exclusiva hasta los 5 meses se ha sacado preguntando a las madres y no con la metodología propuesta en la guía. a) Niños de 6 a 23 meses que alguna vez lactaron Se encontró encima del 98% de niños en todos los dominios, alguna vez lactaron, lo que indica que esta práctica está altamente difundida en estos sectores de la población. b) Lactancia materna temprana Se tomó a los niños y niñas nacidos en los últimos 24 meses, que recibieron lactancia materna directa del seno a la hora o menos de nacidos. Como se ve en el gráfico No. 27, el dominio Lima Metropolitana es el de menor prevalencia de lactancia materna precoz (44%), mientras que el dominio Resto de Costa es el de mayor prevalencia (72%)... 80

81 Gráfico No. 27 Proporción de niños que recibieron LM temprana por dominios Se preguntó a las madres qué le dieron de beber a sus niños durante los 3 primeros días de nacido, antes de que le saliera la leche regularmente. Como se aprecia en el gráfico No. 28, un 15.3% de madres de niños entre 6 a 23 meses, refirieron haber introducido algún líquido, llegando estas cifras al 28.2% en Lima Met. En los dominios de Sierra y Selva la proporción de introducción de líquidos fue menor. El tipo de líquidos introducidos fue: fórmula infantil, otras leches e infusiones.. Gráfico No. 28 Introducción temprana de líquidos por dominios 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 84,7 71,8 76,1 86,2 87,3 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 15,3 28,2 23,9 13,8 12,7 0,0 NACIONAL LIMA MET RESTO DE COSTA SIERRA SELVA SI NO c) Lactancia materna exclusiva Como se explicó anteriormente, este indicador, a falta de niños menores de 6 meses, se sacó preguntando a las madres hasta qué tiempo le dio LM exclusiva (sin incluir comidas ni aguitas) a su niño o niña. 81

82 Como se aprecia en el gráfico No. 29, sólo un poco más de la mitad de madres en todos los dominios afirmaron que dieron LM exclusiva a sus niños hasta los 6 meses, siendo mayor la proporción en el dominio Sierra. La ENDES 2009 da un 73% de lactancia materna exclusiva. Hay que tener en cuenta que los métodos de estudio son diferentes Gráfico No. 29 Prevalencia de LM exclusiva hasta los 6 meses 64,0 62,1 62,0 60,0 58,0 59,6 55,8 56,1 56,0 54,0 52,0 52,1 50,0 48,0 46,0 NACIONAL LIMA MET RESTO DE COSTA SIERRA SELVA d) Lactancia materna hasta el año de edad Se preguntó a las madres si el día anterior a la encuesta su niño o niña consumió leche materna directamente del seno (ya sea de sus madre o, nodrizas) o le dieron con cucharita, taza o biberón). Para el procesamiento, se tomaron sólo a los niños entre 12 a 15 meses. Como se ve en el gráfico No. 30, en el dominio Sierra es donde los niños todavía siguen lactando hasta los 15 meses de edad en mayor proporción (91.6%), mientras que el dominio Selva es el de menor proporción de lactancia hasta esta edad (74.1%) Gráfico No. 30 Consumo de LM hasta el año de edad 100,0 90,0 80,0 86,7 83,5 78,0 91,6 74,1 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 NACIONAL LIMA MET RESTO DE COSTA SIERRA SELVA 82

83 e) Introducción de alimentación complementaria Se preguntó a las madres si el día anterior a la encuesta le dio a su niño alguna comida sólida o semisólida como purés, mazamorras, segundos, etc. De acuerdo a la guía de la OMS, se tomó a los niños de 6 meses a 8 meses que consumieron algún alimento sólido. Como se aprecia en el gráfico No. 31, alrededor del 26% de niños a los 8 meses todavía no consumía alimentos sólidos, llegando esta cifra al 34% en el dominio Resto de costa. En el dominio Selva se observa el menor porcentaje. Gráfico No. 31 Introducción de alimentos sólidos por dominios f) Diversidad dietética mínima Se preguntó a las madres si el día anterior a la encuesta, su niño o niña consumió alimentos de los grupos señalados en la guía de la OMS, desagregando cada grupo en alimentos concretos de consumo nacional. Ejemplo Para el grupo de granos, se especificó: Arroz, trigo, quinua, kiwicha, cebada fideos, pan, bizcocho, queque u otros alimentos hechos de cereales. Para el grupo de tubérculos y raíces se especificó: Papa, yuca, aracacha, olluco, oca, mashua y otros tubérculos y raíces. Para fines de procesamiento, consumo ADECUADO, a todos los niños y niñas de 6 a 23 meses que consumieron alimentos de 4 o más de los grupos mencionados en la guía. Como se aprecia en el gráfico No. 32, a nivel nacional, el 55.6% de niños de 6 a 23 meses consumieron una dieta variada, elevándose esta cifra al 59.1% en el dominio Sierra, mientras que los niños del dominio Selva lo hicieron en menor proporción (48.7%). 83

84 Gráfico No. 32 Consumo de alimentación variada por dominios 100,0 90,0 80,0 70,0 44,4 41,7 54,0 40,9 51,3 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 55,6 58,3 46,0 NACIONAL LIMA MET RESTO DE COSTA 59,1 SIERRA 48,7 SELVA Adecuado No adecuado Frecuencia de Alimentación Complementaria Se preguntó a las madres si el día anterior a la encuesta le dio comidas sólidas o semisólidas a su niño y con qué frecuencia. Se procesó la información para los niños que lactan y no lactan. Entre los niños que lactan, se seleccionó a los que recibieron comidas sólidas o semisólidas 2 veces al día o más para los niños de 6 a 8 meses y 3 o más veces al día para los de 9 a 23 meses para los que lactan. Para los que no lactan se procesó el número de niños de 6 a 23 meses que recibieron 4 a más comidas sólidas o semisólidas. Como se aprecia en el gráfico No. 33, a nivel nacional, sólo un 20.1% de niños de 6 a 8 meses recibieron comidas sólidas o semisólidas en la frecuencia adecuada, llegando esta cifra al 47.3% en el dominio Selva y al 31.9 % en Lima Met. Para el grupo de 9 a 23 meses, estas cifras alcanzan al 21.0% a nivel nacional, 30.7% para el domino de Selva y 18.7% en el dominio Sierra. Entre los que no lactan (gráfico No. 34), se ve que menos del 5% cumplen con comer un mínimo de 4 comidas sólidas al día. 84

85 Gráfico No. 33 Niños que lactan y que recibieron alimentación sólida en la frecuencia adecuada para su edad 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 20,1 21,0 31,9 18,7 NACIONAL LIMA MET RESTO DE COSTA 18,1 16,3 16,1 20,1 SIERRA 47,3 SELVA 30,7 6 a 8m 9 a 23m Gráfico No. 34 Niños de 6 a 23m que no lactan y que recibieron alimentos sólidos en la frecuencia adecuada para su edad 5,00 4,00 3,60 3,80 3,30 4,60 3,00 2,00 1,20 1,00 0,00 NACIONAL LIMA MET RESTO DE COSTA SIERRA SELVA g) Diversidad dietética mínima aceptable en calidad y frecuencia Para los que LACTAN, se tomó a todos los niños de 6 a 23 meses que lactan, que reciben una variedad mínima de alimentos y con una frecuencia adecuada para su edad. Para los que NO LACTAN, se tomó a todos los niños de 6 a 23 meses que no lactan, que reciben una variedad mínima de alimentos y con una frecuencia adecuada para su edad. 85

86 Como se aprecia en el gráfico No. 35, la proporción de los niños de 6 a 23 meses que reciben alimentos variados y con la frecuencia adecuada, es 10 a 15.5% en los que lactan y mínima en los que no lactan, presentando mejores índices los dominios de Sierra y Selva., Gráfico No. 35 Alimentación variada y con la frecuencia adecuada por dominios h) Consumo de alimentos ricos en hierro Se consideró a todos los niños de 6 a 23 meses que consumieron el día anterior a la encuesta cualquiera de los alimentos de los tres grupos siguientes: a) Menudencias (hígado bazo, sangre, bofe, relleno, etc.) b) Carnes de vaca, cerdo, carnero, cuy, pollo, pato, carne seca, etc. c) Pescados y mariscos, camarones pescado seco, atún. En el análisis no se incluyó a los que consumen la papilla, que tiene hierro. Como se aprecia en el gráfico No. 36, sólo alrededor de 79% de niños consumieron alimentos ricos en hierro, llegando esta cifra al 85.3% en el dominio de Lima Met. 86

87 Gráfico No. 36 Consumo de alimentos ricos en hierro i) Uso de biberón Se preguntó a las madres beneficiarias, si el día anterior a la encuesta (en el día o en la noche), su niño o niña había tomado leche u otro líquido en biberón. Como se aprecia en el gráfico No. 37, hay un buen porcentaje de niños que usan biberón, sobre todo en el dominio de Lima Metropolitana que llega al 48.6%. El dominio de menor uso es la Selva con un 25.2%. Esta puede ser una práctica riesgosa, sobre todo en hogares donde no se tiene una buena higiene para la preparación de la fórmula, que podría llevar a infecciones gastrointestinales, frecuentes en los niños y llevarlos a la desnutrición; y que se agrava más si por ahorrar recursos, se da al niño la fórmula diluida. Gráfico No. 37 Porcentaje de niños de 6 a 23 meses que usan biberón 87

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