Lupus Eritematoso. Hospital Pasteur Alvaro DíazD

Transcripción

1 Lupus Eritematoso Sistémico Hospital Pasteur Alvaro DíazD

2 Caso clínico Mujer de 29 años, a 15 días d de evolución n progresiva de cefaleas, fiebre de 39º,, depresión n de conciencia, confusión n y agitación n esporádica. AP TVP hace 2 años. a EF: Confusa. No rigidez de nuca. Paraclínica nica: Leucocitos 2.000/µL,, anemia con una Hb de 9.1 g/dl dl, Plaquetas /µL,, VSG 33 mm,, PCR 7.4 mg/dl. Resto normal. LCR: leucocitos 60/µL (20% polimorfonucleares,, glucosa 58 mg/dl dl, proteinas 131 mg/dl dl,, ADA 8,8 UI/L, cultivo negativo, Antígeno criptococo negativo, tinta china negativo, PCR para M. Tuberculosis, Enterovirus y Herpesvirus negativo. RX de tórax t normal. TAC, RMN cerebral: sin hallazgos patológicos, aunque durante la evolución apareció imagen compatible con infarto isquémico parietal izquierdo.

3 Evolución La paciente empeoró la leucopenia (1900/µL) ) y trombocitopenia (20.000/µL), y apareció un alargamiento del KPTT hasta 61 seg,, junto con crisis convulsivas, gran deterioro neurológico y aparición n de aftas orales y rash facial en ambas mejillas y caballete nasal. ANA >1/ 2.560, Patrón n Moteado, Anti-DNA (+), Anti-Sm Sm> > 100, C3 y C4 muy disminuidos, Anticardiolipinas IgG e IgM negativos, RPR negativo Caso clínico tomado y modificado, de la Revista de Diagnóstico Biológico versión ISSN Rev Diagn Biol v.50 n.1 Madrid ene.-mar. 2001

4 Definición Enfermedad rara, que puede sobrevenir a cualquier edad y en ambos sexos, pero que predomina en la mujer jóven.. Cursa con empujes y remisiones afectando predominantemente la piel, las articulaciones, pero que puede afectar cualquier órgano interno, en particular el riñó ñón, en forma simultánea o sucesiva, que si bien suele ser benigna puede ser mortal. Integra un grupo de enfermedades denominadas conectivopatías con las cuales puede superponer algunas de sus manifestaciones (síndromes de superposición).

5 LA OBSERVACIÓN

6 JUNTAMOS PUNTOS Y HACEMOS ESQUEMAS: CONSTELACIONES A LAS QUE LE DAMOS SIGNIFICADO PRONÓSTICO La gran nebulosa de Orion

7 Orión, el Cazador o La catedral del Cielo, es probablemente la constelación más imponente del cielo. Sus estrellas brillantes y visibles desde ambos hemisferios en invierno hacen que esta constelación sea conocida en todo el mundo. Se encuentra cerca de la constelación de Eridanus, junto a sus dos perros de caza, las constelaciones Canis Major y Canis Minor, peleando con la constelación Tauro. En esta constelación se encuentran: la Gran Nebulosa de Orión M42, la Nebulosa de Mairan M43 y la Nebulosa Cabeza de Caballo. Su estrella más brillante es la supergigante azul Rigel y la segunda es la gigante y rojiza Betelgeuse.

8 La Gran Nebulosa de Orion M42 Cada afección orgánica del lupus es un fenómeno complejo y misterioso cuando se lo observa a mayor aumento

9 Lupus Eritematoso Sistemico Es una constelación: n: no hay ningún n punto que por sís solo haga diagnóstico. El diagnóstico requiere de un conjunto de elementos clínicos que pueden estar presentes en el comienzo de la enfermedad o hacerse evidentes en la evolución. Cada punto cuando se observa en profundidad tiene complejidad propia, y formas evolutivas distintas en cada paciente.

10 Manifestaciones clínicas del LES en el comienzo y en la evolución Las estrellas que conforman la constelación lúpica Las de primer orden Síntomas generales Fatiga Fiebre Adelgazamiento Atralgia o artritis Piel Eritema malar Fotosensibilildad Lesiones mucosas Alopecía Raynaud Purpura Urticaria Riñon Las de segundo orden Digestivo Pleuropulmonar Pleuritis Derrame 24 Neumonia 29 Corazón Pericarditis Soplos 23 Cambios ECG Adenopatías Esplenomegalia Hepatomegalia SNC Psicosis Convulsiones 0,5 2-20

11 ARA criteria for diagnosis of systemic lupus erythematosus Malar rash Fixed erythema,, flat or raised, over the malar eminences, tending to spare the nasolabial folds Discoid rash Erythematosus raised patches with adherent keratotic scaling and follicular plugging; atrophic scarring may occur in older lesions Photosensitivity Skin rash as a result of unusual reaction to sunlight, by patient history or physician observation Oral ulcers Oral or nasopharyngeal ulceration, usually painless, observed by b a physician Arthritis Nonerosive arthritis involving 2 or more peripheral joints, characterized by tenderness, swelling, or effusion Serositis Pleuritis - convincing history of pleuritic pain or rub heard by a physician or evidence of pleural effusion OR Pericarditis - documented by EKG, rub or evidence of pericardial effusion

12 Renal disorder Persistent proteinuria greater than 0.5 grams per day or greater than 3+ if quantitation not performed OR Cellular casts - may be red cell, hemoglobin, granular, tubular, or mixed Neurologic disorder Seizures OR psychosis - in the absence of offending drugs or known metabolic derangements (uremia, ketoacidosis,, or electrolyte imbalance) Hematologic disorder Hemolytic anemia - with reticulocytosis OR Leukopenia - less than 4,000/mm3 total on two or more occasions OR Lymphopenia - less than 1,500/mm3 on two or more occasions OR Thrombocytopenia - less than 100,000/mm3 in the absence of offending drugs Immunologic disorders Positive antiphospholipid antibody OR Anti-DNA - antibody to native DNA in abnormal titer OR Anti-Sm - presence of antibody to Sm nuclear antigen OR False positive serologic test for syphilis known to be positive for at least six months and confirmed by Treponema pallidum immobilization or fluorescent treponemal antibody absorption test Antinuclear antibody An abnormal titer of antinuclear antibody by immunofluorescence or an equivalent assay at any point in time and in the absence of drugs known to be associated with "drug-induced lupus" syndrome

13 Paraclínica necesaria en la evaluación n de los criterios Hemograma Test de Cooms,, LDH, Bilirrubinas Examen de orina, sedimento urinario y cuantificación de proteinuria Anticuerpos antinucleares (y anti DNA n y anti Sm) Anticuerpos antifosfolipídicos Complemento total, C3 y C4 VDRL y eventualmente FTA

14 Paraclínica complementaria de actividad de la enfermedad VES Proteina C reactiva Proteinograma electroforético tico Complementemia total, C3 y C4

15 Clasificación n diagnóstica según n el número de criterios Clásico LES florido Muchos criterios Definido 4 criterios o másm Probable 3 criterios Posible 2 criterios

16 Clasificación n del LES según n la actividad En empuje o en actividad En remisión Es una enfermedad crónica en la que no se puede hablar de curación, incluso a pesar de varios años a de no tener empujes.

17 Etiología a y desencadenantes Etiología a Se desconoce: base inmunológica Factores en juego: Genéticos Ambientales a través s de alteraciones del sistema inmunológico (infecciones) Hormonales Factores desencadenantes de empuje: Exposición n a radiación n ultravioleta (SOL) Infecciones Cirugía a o traumatismos importantes Embarazo y sobre todo parto (empuje o debut puerperal) Aborto espontáneo neo o terapéutico

18 Análisis de la afectación n de los sectores del organismo Piel Articulaciones Riñó ñón Hematológico Sistema linfático y bazo Corazón Pulmón Serosas Digestivo e hígadoh SNC y P Ojos Músculos

19 Manifestaciones cutáneo neo-mucosas Eritema malar ( mariposa( mariposa ) Lupus discoide Lupus cutáneo subagudo Lesiones de las uñas u y periungueales Lupus profundo Lesiones ampollosas Alopecía Úlceras mucosas Síndrome de Sjögren (síntomas secos) Lesiones vasculares

20 Manifestaciones cutáneo neo-mucosas Eritema malar ( mariposa( mariposa ) Lupus discoide Lupus cutáneo subagudo Lesiones de las uñas u y periungueales Lupus profundo Lesiones ampollosas Alopecía Úlceras mucosas Síndrome de Sjögren (síntomas secos) Lesiones vasculares Las imágenes fueron extraídas de Up to date / enero 2009

21 Eritema malar

23 Lupus discoide

25 Lupus cutáneo subagudo

26 Manifestaciones cutáneo neo-mucosas Eritema malar ( mariposa( mariposa ) Lupus discoide Lupus cutáneo subagudo Lesiones de las uñas u y periungueales Lupus profundo o paniculitis Lesiones ampollosas Alopecía Úlceras mucosas Síndrome de Sjögren (síntomas secos) Lesiones vasculares

27 Lupus cutáneo profundo

28 Manifestaciones cutáneo neo-mucosas Eritema malar ( mariposa( mariposa ) Lupus discoide Lupus cutáneo subagudo Lesiones de las uñas u y periungueales Lupus profundo o paniculitis Lesiones ampollosas Alopecía Úlceras mucosas Síndrome de Sjögren (síntomas secos) Lesiones vasculares

29 Lupus cutáneo ampolloso

31 Ulceraciones mucosas

33 Síndrome de Sjögren

37 Manifestaciones cutáneo de las vasculitis del LES Lesiones vasculares: Eritema periungueal Livedo reticularis Teleangiectasia Fenómeno de Raynaud Vasculitis urticariana o purpúrica rica

38 Manifestaciones cutáneo neo-mucosas Lesiones vasculares: Eritema periungueal Livedo reticularis Teleangiectasia Fenómeno de Raynaud Vasculitis urticariana o purpúrica rica

39 Livedo reticularis livedo ulceraciones

41 Fenómeno de Raynaud

43 Púrpura vascular (vasculitis purpúrica rica)

44 Manifestaciones articulares Semejanzas y diferencias con la PAR Artralgia Artritis Simetría Articulaciones Hipertrofia sinovial Alteración de la sinovial Líquido sinovial Nódulos subcutáneos Erosiones Envaramiento matinal Mialgias Miositis Osteoporosis Necrosis aséptica Deformaciones articulares Desviación cubital LES Común +++ Común Sí, migratoria Rodilla, carpo, if Rara Mínima Trasudado Raros Muy raras Minutos Común Rara Variable 5 a 50% Rara Corregible PAR Común n ++ Deformante Sí,, no migratoria MCF, Carpo, otras Común Proliferativa Exudado 35% Comunes Horas Común Muy raro Común Muy raro Común Común n no reductible

45 Manifestaciones articulares a veces simulan una PAR

46 Manifestaciones articulares a veces simulan una PAR

47 Manifestaciones renales Ocurren en el 50% en algún n momento. La proteinuria es la manifestación n más m frecuente. Es frecuente la participación n renal silenciosa. Es causa de insuficiencia renal aguda, rápidamente progresiva o IRC. Pueden requerir sustitución n de la función. n.

48 Manifestaciones renales Glomerulares: Tubulointersticiales: Vasculares: Cuándo se recurre a la biopsia? - Proteinuria moderada o de rango nefrótico - Hematuria de origen renal - Insuficiencia renal - En la evolución n ante la persistencia de anomalías as urinarias que sugieren actividad. Clasificación n histológica de la nefritis lúpica l según n la Organización n Mundial de la Salud Clase I Normal Clase II Mesangial Clase III Glomerulonefritis proliferativa segmentaria y focal Clase IV Glomerulonefritis proliferativa difusa Clase V Glomerulonefritis membranosa Clase VI Esclerosis glomerular

49 Manifestaciones hematológicas Anemia: Inflamatoria (normoc( normocítica, normocrómica mica con reticulocitos bajos) Insuficiencia renal Pérdida de sangre por el aparato digestivo Aplasia roja (AC anti eritropoyetina) Hemolisis 1) AC anti GR; Coombs +; Reticulocitos altos, LDH alta, bilirrubina indirecta alta ) 2) Microangiopática (esquistocitos) Leucopenia (común): Neutropenia linfopenia Alteraciones de la coagulación n por interferencia con los factores Leucocitosis. por infección n o por el propio empuje Trombocitopenia: : PTI puede ser la primera manifestación Pancitopenia Trombofilia (sindrome antifosfolipídico dico) Coagulopatías as (AC antifactores de la coagulación)

50 Manifestaciones en el sistema linfático y bazo Adenomegalias generalizadas en el 50% (son blandas, indoloras, y suelen coincidir con el empuje) DD con linfoma Esplenomegalia discreta en cerca del 30% y coincide con el empuje.

51 Manifestaciones cardíacas acas y pericárdicas rdicas Enfermedad valvular Endocarditis verrugosa o Libman Sacks Miocarditis (rara) Cardiomegalia, disminución n de la FEVI Arritmias Pericarditis (a veces asintomática tica) Dolor, roce, derrame, a veces taponamiento Raro la constricción Enfermedad coronaria Arteriosclerótica tica Vasculitis

52 Endocarditis verrucosa

53 Manifestaciones pleurales Dolor pleurítico Derrame inflamatorio: claro, pocas proteínas, glucosa normal, sin rojos, 3 a 5000 linfocitos, complemento bajo, inmunocomplejos altos, ANA +, LDH alta, sin factor reumatoideo. Evolución n al fibrotórax rax es rara.

54 Manifestaciones en la serosas Una forma de presentación n es la poliserositis :: inflamación conjunta de pleuras, pericardio y eventualmente peritoneo.

55 Manifestaciones pulmonares Neumonitis aguda (diag( diag. Dif.. Con infecciones). Infiltrado radiológicos de extensión n variable. Neumonitis crónica (fibrosis) (generalmente precedido de episodios recurrentes de neumonitis agudas) Hipertensión n pulmonar Otras mucho más m s raras

56 Neumonitis crónica

57 Manifestaciones digestivas y hepáticas (raras) Disfagia por hipomotilidad de causa desconocida (se asocia a Raynaud) Hepatomegalia en el 50%: Hepatitis lúpical pica rara Enteropatía perdedora de proteínas Dolor abdominal con nauseas y vómitos: v Ulcus péptico ptico (AINES) Isquemia mesentérica por vasculitis Pancreatitis (por vasculitis o trombosis)

58 Manifestaciones neurológicas Cefaleas frecuente, sin implicancias pronósticas Accidente cerebrovascular por vasculitis (infarto arterial o venoso), o arteriosclerosis acelerada. Convulsiones epilépticas pticas (10 a 20%) causas múltiples. Puede presentarse con la máscara m de una encefalitis con depresion de conciencia y coma Mielitis transversa (vasculitis( vasculitis) Polineuropatías as somáticas y vegetativas o mononeuritis múltiple. Alteraciones psiquiátricas Otras más m s raras.

59 Manifestaciones psiquiátricas La depresión n emocional es la alteración n más m frecuente. Psicosis: pensamiento bizarro con ilusiones y alucinaciones. A veces delirium. Alteraciones cognitivas menores: con disminucion de la memoria reciente o alejada, de la capacidad de juicio y pensamiento abstracto, afasias, apraxias,agnosias y cambios de personalidad. Demencia: severa alteración n cognitiva (con frecuencia de origen en infartos múltiples) m

60 Manifestaciones oftalmológicas Son producto de fenómenos isquémicos por vasculitis o trombosis (s. antifosfolipídico dico)

61 Manifestaciones musculares Las mialgias ocurren en el 70% y son causa frecuente de consulta. A pesar de ello, disminución n de fuerzas, la atrofia y la miositis,, son poco frecuentes. En la afectación n muscular puede ser difícil de diferenciar la etiología lúpica de la corticoidea (aumento de CPK y aldolasa orientan a LES)

62 Introducción n al tratamiento del LES Profilaxis: de infecciones (vacunas contra influenza y neumococo) de osteoporosis (vitamina D 800 u y 1,5 gr de calcio al día) d ejercicio regular Evitar desencadenantes Exposición n al sol Evitar drogas desencadenantes Anti-inflamatorios inflamatorios no esteroideos: : mialgias, artralgias y serositis. Antimaláricos (hidroxicloroquina)) para las manifestaciones cutáneas o musculoesqueléticas ticas,, cuando estas no responden a los AINE. Corticoides (v/o o i/v) cuando hay compromiso de órganos internos, solos o asociados a inmunosupresores. Inmunosupresores: ciclofosfamida, micofenolato, azathioprina, metotrexate, rituximab,, se reservan para afecciones graves, cuando los corticoides no son efectivos o se requiere bajar su dosis.

63 Hidroxicloroquina Comp de 200 mg de sulfato de HCQ En el LES se utilizan 2 comp diarios al inicio durante semanas o meses. Alcanzada la remisión n se sigue con 1 comp. día. d Control oftalmológico periódico.

64 CORTICOIDES Caso sin riesgo vida Dosis anti-inflamatoria inflamatoria 0,5 mg/ kg/d /día a de prednisona o equivalente, preferiblemente en una dosis matutina. Manifestaciones floridas, sin riesgo de vida Dosis inmunosupresora 1-2 mg/kg kg/día a en 1 a 3 dosis.

65 CORTICOIDES En enfermedad grave con riesgo vital: Bolos intravenosos de metilprednisolona: 20 mg/kg kg,, hasta un máximo m de 1 gramo día d durante 3 díasd o Prednisona oral: 2 mg/kg kg/día, en 3 dosis. Asociado o no a inmunosupresores

66 Algunos ejemplos de tratamiento combinado Metotrexate sumado, cuando las manifestaciones articulares no responden a AINES, antimalárico y prednisona. Ciclofosfamida i/v asociada a corticoides en caso de nefritis lúpica grave. Azathioprina o micofenolato asociados a corticoides, se usan luego de lograda la remisión n de una nefritis grave con ciclofosfamida.

67 Causas de muerte El compromiso orgánico de la enfermedad Las infecciones por la inmunodepresión condicionada por el tratamiento.

68 Gracias