UNIVERSAL, DUAL O PLURAL? MODELOS Y DILEMAS DE ATENCIÓN DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA

Transcripción

1 UNIVERSAL, DUAL O PLURAL? MODELOS Y DILEMAS DE ATENCIÓN DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Soni Fleury Introduión El ptrón histório de desrrollo El ontexto de ls reforms El modelo dul hileno El modelo universl de Brsil El modelo plurl olomino Conlusión Introduión En los últimos veinte ños, Améri Ltin h trvesdo por un proeso de trnsformión progresiv de ls previs disposiiones instituionles, responsles de ls polítis soiles sí omo de los sistems soiles de entreg de serviios de eduión, slud y seguridd soil. Si ien ls reforms de los serviios de slud en Améri ltin tienen los mismos ojetivos que en otrs regiones -umentr l efiieni, ontrolndo l mismo tiempo los preios inflionrios y l demnd reiente- l grn difereni es que en l región este proeso se llev o en un situión peulir. Se puede oservr que grn prte de l polión ree de un fuente regulr de tenión de l slud y, prdójimente, no tiene dereho los enefiios de lgunos de los Sistems de Seguridd Soil más ntiguos y on ríes más profunds. Este ontexto se ve gudizdo por l demnd reiente de eso los serviios de slud, puesto que l región trvies por un período espeilmente demorátio. Pero por otr prte, existe un fuerte presión sore los goiernos nionles pr que restrinjn los gstos púlios, on el fin de estilizr l eonomí. Otro elemento nuevo de ontrdiión en este esenrio lo onstituye l dinámi expnsión de los proveedores privdos de serviios y ls ompñís de seguros, que dependen en grn medid de inentivos guernmentles, unque sin ningun regulión. Los intentos reientes de justr ls eonomís de l región un merdo más internionl y ompetitivo hn heho mir profundmente el ppel que tení el estdo omo ondutor

2 del proeso de industrilizión, sí omo de proveedor de polítis soiles. Siguiendo este movimiento generl, en vrios píses se hn iniido intentos de reformr los sistems de uiddo de l slud. Todos ellos se enfrentn l desfío de umentr l equidd en lo referente los enefiios, l efiieni en l dministrión y l efetividd, usndo l mismo tiempo stisfer ls neesiddes de slud de l polión. Ls utoriddes guernmentles tienen que mnejrse on un reduión del gsto púlio y l vez, on un prtiipión más mpli de los proveedores privdos. Desentrlizr, privtizr, umentr l ompetitividd y delegr poder los usurios, son lguns de ls herrmients de los proesos de reform. El ojetivo de este doumento es nlizr de qué mner ess reforms están mindo l estrutur de poder del setor slud, medinte el surgimiento de nuevos modelos de polítis soiles, y entender demás sus onseuenis en términos de equidd y goernilidd en los diferentes píses de l región. En otrs plrs, el propósito es señlr el tul dilem existente entre efiieni e integrión soil, que pree ser el meollo del prolem del utogoierno demorátio en Améri Ltin. El ptrón histório de desrrollo 1 A pesr de ls múltiples diferenis existentes entre los píses de Améri Ltin, l región presentó un ptrón de desrrollo eonómio soil desde los ños 0 hst los 80, que se rterizó por un preseni fuerte y tiv del estdo, impulsd por el modelo de industrilizión por sustituión de importiones. En unto l sistem polítio, l utoridd en l región se rige de mner oligárqui, ominndo menismos de ptrimonilismo, populismo y exlusión. Entendemos por ptrimonilismo ulquier tipo de propiión de ienes púlios por prte de un elite, por populismo, el intermio de privilegios por prte de los goiernos, mio del poyo de los trjdores; y omo exlusión, el proeso de denegrle l ondiión de iuddno y los derehos soiles l gente más pore. Por onsiguiente, l región present un fuerte ultur políti utoritri y l peor distriuión del ingreso nivel mundil. De uerdo l informe del BID de 1, sólo el por iento de l polión reie un urt prte del ingreso nionl y el 10 por iento superior se qued on el 40 por iento, dejándole l 30 por iento más pore de l polión únimente el, por iento del ingreso totl. Durnte l segund mitd del siglo, se pudo oservr en todos los píses un proeso intenso, unque desigul, de urnizión. Sin emrgo, el período de rápido reimiento de l región - de no ondujo un mejormiento importnte de l distriuión del ingreso. Este resultdo es triuido ls instituiones generds por ls estruturs polítis, soiles y eonómis. Por lo tnto, l modernizión de l vid eonómi no permitió extender ls reliones del merdo de trjo l totlidd de l lse trjdor. Por el ontrrio, el desrrollo eonómio de l región es prtiulrmente onoido por l heterogeneidd estruturl de l inserión de l fuerz de trjo en el proeso produtivo. Deido ello, l mitd de l fuerz 1 Los píses ngloprlntes del Crie no fueron onsiderdos en el estudio, deido que poseen un ptrón de desrrollo distinto, que dio omo resultdo sistems de proteión más mplios.

3 de trjo se enuentr permnentemente en el merdo informl, lo que signifi, demás, que está exluid del sistem de seguridd soil. L risis eonómi y el proeso inflionrio en los ños 180, sí omo ls medids eonómis de juste en los ños 10, fueron responsles de que se le dier l espld l tendeni de distriuir el ingreso y sí, un vez más, l reh se mplió y el mejormiento en l distriuión, previo l risis de l deud, quedó simplemente orrdo. Entre 1 y 18, el puntje de Améri Ltin en el Indie de Desrrollo Humno yó de 0,823 0,3. Este registro - que vrí de 0,340 en Hití 0,88 en Chile- se ui entre el puntje de los píses industrilizdos, según l lsifiión del PNUD, y el de todos los píses en desrrollo. (Anexo 1, udros 1 y 2). De uerdo l informe del Bno mundil, l porez extrem (vivir on menos de $1 por dí) represent el 1%, y l porez (vivir on menos de $2 por dí) lnz l 36% de l polión totl. Pero "tnto l distriuión, omo los números referidos l porez, se mntienen termente estles, prentemente inmunes l reimiento de los ños 10, deido los ltos niveles de desiguldd. Además, l geni internionl onluyó en l umre de Okinw - Informe del G8- que "los pores son menudo los que se ven más severmente fetdos por los justes dversos de origen mro y miro... "y que "muhos píses de Améri Ltin y el Crie no tienen menismos pr suvizr el impto que ess medids dverss produen en los pores. Est situión fet l lidd de vid de diferentes grupos de l polión regionl, omo puede verse en lgunos indidores ásios. A fines de los ños 180, l expettiv de vid l ner en Améri Ltin y el Crie er de 0 ños, lo que represent un importnte umento en relión los 62 ños que se luln en 1. Al mismo tiempo, l región pierde nulmente lrededor de 233 ños d mil persons, en ños de vid por juste orrespondiente l inpidd (DALY, disilitydjusted life yers), oloándose medio mino entre los píses industrilizdos y los píses en desrrollo. L mortlidd infntil present un grn vriión que v de 68,0,0, d mil nimientos. A omienzos de los ños 10, los gstos en slud per pit en Améri Ltin y el Crie estn lrededor de los US$122 y representn el 6% del PIB, distriuidos en un esl de US$ US$64. A trvés de l región, se pueden oservr diferenis más importntes en lo referente l eso de l polión sistems de slud: los porentjes nionles promedio de hospitlizión vn del 2.3% l 14.2% de l polión, y el promedio de oertur nionl de onsults médis por hitnte, por ño, del 0.% l 6.3%.

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5 Vriión-Píses de Améri Ltin Indidores Máximo y / s Minimum y / s y / s y / s y / s Eonómio, Soil y Demográfio B Polión Totl (miles) (Brsil) 2.00 (Pnmá) PIB (millones de US$) (Brsil) 1.1 (Nirgu) PIB per pit (miles de US$).028 (Argentin) 3 (Hití) Espernz de vid (ños),0 (Cost Ri) 4,0 (Hití) Ts de feundidd glol 4, (Guteml) 8 1,6 (Cu) Ts de mortlidd infntil (por 1000) 68,0 (Hití) 8,0 (Cu) Ts de mortlidd mtern (por 100,000) 46,0 (Hití) 3 d 2,4 (Cu) A Anlfetismo (%), (Uruguy) 4 d 21,0 (Venezuel)

6 Aeso gu potle (% polión) 100,0 (Cost Ri) 4 d 3,0 (Prguy nd Hití) Aeso los (% polión), (Cost Ri) 4 d 14,8 (Prguy) 4 d 4 Gsto en slud Gsto totl en slud (millones de US$) 2.11 (Brsil) 6 (Hití) - - Gsto en slud (% GNP) 13,4 (Uruguy) 3,2 (Guteml) Gsto en slud per pit (US$) 64 (Uruguy) (Hití) - - Gsto púlio (% gsto totl en slud) 4,0 (Cost Ri) 32,0 (Repúli Dominin) Reursos y Serviios Médios (por 1000 hitntes), (Cu) 2 d 0,1 (Hití) 2 d Enfermers (por 1000 hitntes) 6, (Cu) 2 d 0,1 (Prguy nd Hití) 2 d Coertur de slud (%) 100,0 (Cu, Cost Ri y Prguy) 3 d 40,0 (Bolivi nd Hití) 3 d 3 d 3 d Fuente: NAADIR dtse

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8 No sólo se oservn ests diferenis entre los píses, sino tmién dentro de ellos, que dquieren un dimensión desproporiond entre los grupos rurles y urnos mrginlizdos, los grupos indígens y muhos otros grupos en ondiión desventjos. (Vénse ls priniples vriiones entre píses en el Anexo 1, udros 3, 4, y ). Sin emrgo, podemos enontrr en l región lgunos de los más ntiguos, fuertes, omplejos e instituionlizdos sistems de seguridd, espeilmente en los píses onsiderdos omo pioneros, en donde esos sistems fueron estleidos omienzos de siglo : Argentin, Brsil, Chile y Uruguy. Ls instituiones de proteión soil ern uno de los nles más importntes pr estleer l relión entre el líder populist y l lse trjdor urn, y umplín on l signifitiv funión de intermir poyo y legitimión l goierno, por enefiios diferenidos pr d frión de trjdores. Deido este juego de negoiiones y ptos, el sistem de seguridd soil se onstruyó on un estrutur muy frgmentd. Los enefiios se fueron expndiendo en un proeso umultivo esos mismos trjdores vinuldos; l oertur se fue mplindo omo prte del juego polítio de presión y ptos, mientrs su se finnier dependí totlmente de los impuestos y ontriuiones sore los slrios. En este sentido, se puede firmr que ls polítis soiles y los sistems de seguridd soil de l región, en tods prtes y donde fuer que existiern, representn un ppel importnte en el proeso del rte de goernr, pero no logrron difundir un ultur ívi, ni extender l ondiión de iuddno. 2 En este proeso estn insritos los priniples tores de l esen políti soil, omo l urori téni, los trjdores profesionles en el mpo soil, slidos de l lse medi, l fuerz de trjo urn orgnizd en sinditos y tmién, los polítios populists trdiionles. Así, l proteión soil se insertó en el propio orzón del sistem polítio, rterizdo por el rol importnte del estdo en el proeso de industrilizión, que omin el proteionismo industril on l inorporión políti ontrold de ls demnds de los trjdores urnos. Este intervenionismo de un estdo prentemente fuerte, se veí deilitdo por su desomunl írulo de ompromisos, omo se ve en l intervenión reiente del estdo en l vid soil y eonómi, pr stisfer tods ls demnds, sí omo por l inpidd del goierno de plir impuestos progresivos los setores produtivos L omplejidd siempre reiente de l estrutur políti, l instisfión de ls expettivs generds por este proeso y l gudizión de ls ontrdiiones entre l ooptión y el ontrol, hiieron que l posiilidd de umplir on ls demnds polítis y soiles emergentes se hiier muy difíil en el trnsurso del proeso de industrilizión. Por onsiguiente, l expnsión y mdurión del sistem de seguridd soil de l región entró en un risis insolule l interior del írulo de su estrutur originl. Dentro del ptrón omún de proteión soil estrtifid se pueden enontrr enormes diferenis entre los píses de l región. Mientrs lgunos píses gstn si el 18 % de su 2 Pr omprr el desrrollo de l proteión soil en los píses pioneros vése S. Fleury- Estdo sem Ciddãos, Fioruz, 14.

9 produto interno ruto (PIB) en polítis soiles, otros no gstn más que el 8%. Tmién l oertur de l seguridd soil vrí y v del 20% l 0% de l polión. Los píses de l región pueden gruprse en tres lses, de uerdo su gsto púlio soil en l déd de 10 -sin onsiderr ls diferenis dentro de d pís. En el primer grupo se enuentrn los píses uyo gsto soil represent más de US$400 per pit (Argentin, Brsil, Chile, Cost Ri, Méjio y Pnmá, Uruguy). El segundo grupo está ompuesto por los píses on un gsto soil per pit que v de US$200 US$400, (Colomi, Eudor, Nirgu y Venezuel). El último grupo lo onstituyen los píses on más jo gsto por hitnte, lo que signifi menos de US$ 200 por ño (Bolivi, El Slvdor, Guteml, Hondurs, Prguy, Perú y Repúli Dominin). Por otr prte, si uno onsider no solmente el monto del gsto soil, sino tmién l oertur y los resultdos en funión de lgunos indidores soiles, los grupos nteriores min. Pr diferenir los píses de l región, l nuev lsifiión omin el grdo de desiguldd, on l proporión de exlusión de los enefiios soiles. En este sentido, Figueir identifió tres tipos en los que siempre se present un estrtifiión y el grdo de exlusión vri onsiderlemente, desde un universlismo estrtifido (Argentin, Uruguy y Chile), psndo por un "régimen dul" (Brsil y Méjio), hst un "régimen exlusivo" (Repúli Dominin, Guteml, Hondurs, El Slvdor, Nirgu, Bolivi y Eudor). Si gregmos otro grupo pr los píses on sistems "universles" sin estrtifiión signifitiv, los sos de Cost Ri y Cu pueden ser señldos omo exepiones l estrtifiión omún de ls polítis soiles existentes en l región. Este ptrón prevleiente en ls polítis soiles pree en ls rterístis siguientes del setor slud : estrtifiión y/o exlusión de iertos grupos de polión; frgmentión de instituiones (seguridd soil y ministerio de slud); se finnier estreh y frágil, sd fundmentlmente en portes desontdos de los slrios; red muy onentrd de serviios de slud; dministrión entrlizd e inefiiente; orientión hi prátis urtivs en vez de plir medids preventivs y oletivs de slud púli; y Atores involurdos on fuertes intereses invertidos en l esen políti. L neesidd de reformr el sistem de slud surgió undo se hizo prente que ese ptrón mplimente extendido er inomptile on l mpliión de l oertur, el umento de l efiieni y el mejormiento de l lidd de los serviios de slud, en un ontexto de estrehez eonómi y de régimen demorátio. El ontexto de ls reforms

10 Ls reforms estruturles puests en práti fines de los ños 10 y durnte l déd de 180, produjeron el surgimiento de un nuevo estilo de desrrollo eonómio, sdo en el rol primordil de l inversión privd y ls exportiones, en l expnsión del onsumo privdo y en un ppel limitdo del estdo. En muhos píses de l región, los justes l risis finnier ondujeron un distriuión regresiv del ingreso y un fuerte íd de los slrios, dndo lugr un desiguldd reiente y ún más porez. Sin emrgo, éstos no logrron revertir ls tendenis positivs de lrgo plzo, relionds on ls ondiiones soiles. Simplemente se redujo el ritmo de mejormiento soil, que todví se reflej en lgunos indidores, omo l oertur del sistem edutivo, el eso l gu y los, l reduión de ls tss de mortlidd infntil y el umento de espernz de vid l ner. Este fenómeno se deió tnto l red de serviios soiles, que se hí instldo en vrios píses durnte el período de expnsión eonómi, omo ls demás rterístis soiles demográfis soids l ritmo elerdo de urnizión. Como ls tss de fertilidd delinron rápidmente desde medidos de los ños 10, disminuyendo l ts de reimiento de l polión en todos los píses de l región, el mito de l sorepolión se desmoronó. Pero qued todví el desfío de ptr est oportunidd fvorle pr lnzr progrms soiles orientdos proteger los jóvenes pores y prevenir los prolems finnieros de los sistems de seguridd soil. Además de onsiderr l reduión de ls tss de fertilidd, se le dee dr prtiulr tenión los profundos mios soiles y eonómios que hn ourrido en l región en ls últims déds on el proeso intenso de urnizión, migrión y umento de edd de l polión. Ests rterístis modifiron l estrutur de l demnd, y que ls demnds urns se hiieron más visiles y los mios demográfios produjeron un lterión del perfil epidemiológio regionl. A ls enfermeddes típis relionds on situiones de sudesrrollo se sumron ls que prevleín en ls soieddes industrilizds (enfermeddes rdiovsulres, rónis, identes y violeni). L dinámi eonómi del setor slud es poderos, puesto que el merdo de trjo en este setor emple lrededor del % de l polión tiv de l región y l prtiipión del gsto en slud represent un promedio de,% del PIB en los píses de l región. Sin emrgo, undo se estlee un omprión internionl de los reursos eonómios que vn l setor slud, se oserv que l región está en un situión extremdmente desfvorle, y que el setor slud reie únimente US$121 por hitnte, mientrs el promedio mundil es de US$323. Los gstos púlios en slud representn 2,2% del PIB, lo que orresponde menos de l mitd del promedio mundil. En lo reliondo on el finnimiento de l slud, se oserv que durnte l últim déd huo un reduión del finnimiento púlio, unid un umento en el gsto privdo de ls fmilis, ls empress, de fmilis y ls ONG. L prtiipión de ls ONG en el finnimiento de l slud umentó en l región, tomndo proporiones muy signifitivs, destinndo un totl de US$6 mil millones durnte el período En los píses más pores, est prtiipión es similr e inluso superior l de los goiernos loles.

11 Este l provisión de l tenión l slud oservse l tendeni l deterioro de los serviios púlios, deido l reduión del gsto púlio durnte el período de justes eonómios. Además, esto provoó un umento importnte de l reh tenológi existente entre los serviios privdos y los hospitles púlios, l que se sumó l pérdid de efiieni y efetividd en l dministrión y en l entreg de serviios púlios de slud. Simultánemente se notó un umento en l provisión de serviios por prte del setor de los seguros privdos, que en los ños reientes umentó signifitivmente el número de filidos y de ms de hospitl Junto on el mio en l dinámi del merdo en Améri Ltin, tmién huo un grn trnsformión en l trm soil y de l estrutur políti instituionl. A prtir los ños 10, el viejo ptrón de relión entre estdo y soiedd - el pto orportivo surgió en los primeros ños de l industrilizión - preió ser insufiiente pr rr un red omplej y plurlist de tores polítios, surgidos omo prte de los proesos de urnizión e industrilizión. Además, l región experimentó un enorme mio de estrutur, en donde los tores trdiionles que poyn ese ptrón soil in perdiendo poder, mientrs emergín nuevos tores (proveedores privdos, ompñís de seguros, goiernos loles, orgniziones omunitris, genis multinionles, et.) que presionn pr trnsformr los sistems de proteión soil L intens dinámi de reform de todos los sistems de polítis soiles, en todos los píses de l región, responde tmién es presión por trnsformr el rol del estdo. El movimiento impulsor de ls reforms en estos píses se orient en dos sentidos: uno trt de desplzr el ontexto instituionl y polítio en el setor slud del nivel entrl l nivel lol y el otro, us psrlo de l esfer púli l esfer privd. Si ien este fenómeno represent l tendeni omún que guí el proeso de reonfigurión del setor slud, se pueden onsiderr muhos ordenmientos diferentes omo posiles estrtegis de reform. Aunque se pueden identifir lguns tendenis y rterístis omunes en ests reforms, es importnte reonoer que no se trt de un proeso homogéneo. En primer lugr, porque el punto de prtid representdo por unos sistems de políti soil existentes es diferente en términos de oertur, gsto, enefiios, sí omo en lo referente los priniples tores polítios implidos y ls instituiones prtiipntes. En segundo lugr, porque un reform nun es un proeso en líne ret, ddo que sus instrumentos produen tensión y ontrdiiones. Además, l oliión que llev delnte l reform tiene que enfrentrse restriiones eonómis y polítis y dptr l propuest originl ess ondiiones. En terer lugr, porque ls polítis soiles no onstituyen simplemente un rreglo ténio y orgniztivo, sino tmién opiones polítis sds en vlores poydos por los tores involurdos en d soiedd. En este sentido, los instrumentos ténios y ls tendenis instituionles son dptdos y se orgnizn en diferentes modelos polítios de proteión soil. Como se puede oservr en los estudios omprtivos, l reform soil no posee un urso únio e inexorle.

12 Mismo tomndo en uent l singulridd de d so de reform de los sistems de slud en l región se pueden extrer ierts rterístis omunes y diseñr grupos de tendenis que pueden ser ptds por un modelo nlítio. En este sentido, se pueden identifir tres modelos distintos de reforms del sistem de slud en l región, denomindos dul, universl y plurl. Cd uno de esos modelos fue onstruido en se l experieni onret de un pís, unque se pueden enontrr ls misms tendenis en otros píses de l región. Sin emrgo, l ohereni de l reform plid en Chile, Brsil y Colomi rind l posiilidd de tomr esos modelos, ms llá de ls experienis reles, omo modelos nlítios y tendenis regionles en ls reforms de los sistems de tenión l slud. El modelo dul hileno L reform hilen fue lnzd omienzos de los ños 180, undo el pís est en un situión mroeonómi muy difíil y jo goierno dittoril. Ls reforms soiles de los sistems de slud y seguridd soil formn prte de ls medids pr reduir el défiit fisl, medinte l reduión del gsto fisl y el umento del horro interno pr mplir l ts lrgo plzo de ls inversiones. Polítimente represent l rotur del pto orportivo de poder en fvor de un políti orientd hi el merdo. L reform hilen onsistió en trspsr los fondos púlios de pensión y slud instituiones privds reds on ese fin, de mner que el estdo seguí siendo responsle sólo del setor más pore de l polión, que no logr dquirir un seguro privdo en el merdo. Aunque se trt de un modelo de inspirión lierl, oper omo un sistem de seguro oligtorio, reguldo por el poder púlio. Sin emrgo, el menismo triprtito previo de proveer los fondos pr l proteión soil es tulmente de responsilidd exlusiv del trjdor - en so de que se soie un ompñí de seguro privdo - o del goierno - que ure los gstos de mediin preventiv pr todos y de serviios de slud pr los pores. Est reform rompió l médul espinl del sistem de seguridd soil estleido por los goiernos populists, on su lógi de interdependeni, puesto que los enefiios dquiridos no dependen y del poder polítio de los trjdores. El nuevo prámetro es l produtividd, en donde se le d l myor prioridd l proteión de l porión de trjdores insertdos en los setores más dinámios de l eonomí, que puedn permitirse un pln privdo de seguro de slud. Mientrs que los que están reliondos on los setores más rezgdos y/o on el merdo informl, siguen siendo responsilidd de los progrms púlios. L reform se entr en los siguientes prinipios: Ppel sudsidirio del estdo; Folizión en los pores; Lire eleión de los onsumidores; Costos omprtidos;

13 Seprión de ls funiones de finnimiento y provisión; y Competeni entre ompñís de seguro y entre los proveedores. L estrtegi de l reform se s en l introduión de un menismo que permite l opión por serviios fuer del setor púlio, y en l reión del seguro de slud privdo (ISAPRES). L responsilidd del seguro púlio est rgo de FONASA, dministrdor del fondo púlio de slud. L red púli de instliones pr el uiddo de l slud se dividió en 1 Serviios regionles de Slud (SS). En unto l provisión de fondos y l dministrión del sistem de slud, ls rterístis más importntes son l despriión del porte oligtorio del empledor, seguid por l reión de un susidio pr poyr el porte voluntrio del empledor l seguro privdo de sus empledos. Tmién, un menismo dministrtivo importnte fue l desonentrión de los serviios púlios primrios de slud, que psron ls muniipliddes. L reform dio lugr un sistem de slud dul: un sistem púlio jo el rol diretor del Ministerio de Slud; y un sistem de seguro privdo representdo por el ISAPRES y los proveedores privdos espridos por el merdo. Amos tienen sus propios menismos de finnimiento, signión de fondos, gereni y suministro. En el sistem púlio, el Ministerio de Slud es responsle de l políti de tenión l slud. Aunque l propuest iniil fue drle utonomí l funión de suministro, relizd por l utoridd regionl y ls muniipliddes, ms dependen de ls polítis y de los reursos del Ministerio de Slud. El proyeto de djudirle FONASA un funión utónom de seguro no tuvo relmente éxito. Más ien se trnsformó en el dministrdor de los fondos púlios, en vez de ser un omprdor de serviios de slud pr los segurdos en el setor púlio. Esto se deió, en prte, l flt de utonomí de FONASA y, en prte, l modlidd inipiente de "lire eleión" pr los que pgn seguro pero se negron optr por ndonr el sistem púlio. Este último so se expli por los ltos niveles de o-pgos requeridos ess persons, que termin expulsándolos del sistem púlio hi el sistem privdo. Pr poder segurr los indigentes, FONASA reie reursos fisles del presupuesto del Ministerio de Slud. A esos indigentes sólo les orresponde l "modlidd instituionl", lo que signifi que no son lires de elegir sino los serviios púlios. L signión de reursos se he onforme un se per pit en el so de ls muniipliddes y en se un sistem de grupos reliondos de dignóstios DRG Dignosti Relted Groups, en el so de los serviios púlios. Los fondos pr el sistem de seguro privdo se otienen medinte el desuento oligtorio de % del slrio, susidios púlios y portes voluntrios pr l ompr de un mejor pln. El serviio es suministrdo por línis y hospitles, distriuidos en el merdo, puesto que ls ISAPREs eligieron trnsformrse en pgdor de tereros y sólo reientemente empiez tener lugr l integrión vertil. L tendeni más fuerte es l de tener un list de proveedores elegidos por d ompñí de seguros, mientrs que l lire esogeni qued restringid los plnes más ostosos. A l polión segurd le orresponden diferentes plnes de slud, dependiendo del poder dquisitivo de d segmento.

14 Puede verse el sistem dul en l figur 1, ontinuión: Figur 1 Sistem de Slud Chileno SISTEMA PUBLICO DE SALUD Ministerio de Slud Púli Reursos Fisles Oligtorio FONASA Polión no segurd Contriuyente / Ojetivo Per Cpit Cuiddos ásios / DRG Instituionl (pgo omprtido) SS Sist. lol de slud Proveedores Privdos Lire eleión (pgo omprtido) SEGURO PRIVADO Susidios Verifiión / Demnds legles Autoridd de ls ISAPREs Pgo omprtido ISAPRES Plnes de slud Polión segurd Oligtorio / Voluntrio L dulidd del modelo es representd por los diferentes gentes que relizn d funión en el sistem púlio o privdo, y ls reliones y flujos entre ellos. L ley prohie her portes mos sistems. Básimente, d sistem tiene su propi oertur, menismo finniero, estrutur orgniztiv y red de suministro. Ddo que el sistem púlio no se redue un seguro púlio, funion omo un sistem de slud ompleto e integrl.

15 Sin emrgo, entre los dos sistems se dn vris interiones, ddo el rol uxilir que represent el sistem púlio, deido los susidios fvor del sistem privdo y l neesidd de grntizr l tenión de l slud de todos los individuos rehzdos por el sistem privdo. L funión púli de regulión onstituye tmién un puente entre el sistem púlio y el privdo, y que l utoridd de ls ISAPREs es un geni del Ministerio de Slud. En l experieni hilen se oservn lguns onseuenis deplorles derivds de este modelo, omo l segmentión, l desiguldd, el riesgo y l seleión negtiv. Ddo que el eso l seguro de slud depende del seguro de slud privdo, sdo en el riesgo, l polión está segmentd en diferentes grupos, d uno le orresponden diferentes enefiios y serviios. Esto ourre entre los usurios de los sistems púlio y privdo y entre mos grupos. Por onsiguiente, el dereho l slud es reguldo por el poder dquisitivo de d individuo y no por los portes fisles provenientes del umento de l triutión generl, pr ompensr y poyr los que no pueden pgr los gstos de slud. Según Bez, l o de diez ños de l reform, en 10, hí un reduión signifitiv de l ontriuión fisl l setor púlio de slud. Como resultdo de ello, mientrs los gstos en el setor púlio ern de proximdmente US$6 (8% de los ules slín del ingreso de los impuestos sore l nómin), el promedio de gsto per pit pr el ISAPRE er de lrededor de US$20 (0% de los ules ern ingreso por impuesto sore l nómin y el 10% restnte susidios esttles). En los últimos diez ños el goierno demorátio relizó fuertes inversiones pr fortleer el setor púlio, on el fin de reduir ls menionds desigulddes. En 1, el gsto per pit en el setor púlio sendió US$ 221, deido l umento del gsto púlio soido l disminuión del número de enefiirios del setor púlio, mientrs que en el setor privdo orrespondió en ese mismo ño US$341. Ls ompñís de seguros estleieron un osto de prim on un se seletiv. Como no existe un sistem de riesgo oletivo, l prim pr ls persons myores y ls enferms es impgle pr l myorí. Del mismo modo, el lto nivel del o-pgos requerido en ls enfermeddes tstrófis, olig ls persons orientrse hi el sistem púlio de slud. L useni si totl de un geni reguldor durnte los primeros diez ños del sistem en Chile produjo un efeto signifitivo de seleión de riesgo, quedándose ls empress on los sos más ventjosos (rem skimming). Mientrs los que perien ltos ingresos y los jóvenes son uiertos por el setor privdo, los más pores y los de myor edd son uiertos por el setor púlio. Además de los grupos más pores, el merdo de slud tmién exluye los de myor riesgo, omo ls persons de edd y los enfermos rónios. El heho de que no existn susidios ruzdos de los rios hi los pores, junto l flt de un regulión que restrinj l seleión por riesgo y que evite que ls empress se queden sólo on los segurdos en situión más ventjos, hizo que el myor peso de l responsilidd y los gstos reyer en el setor púlio.

16 Pr tener un noión lr de los efetos de est políti, que estrtifi l proteión soil de uerdo un lógi eonómi, se pueden tomr omo ejemplo lgunos dtos sore gstos en el setor slud en Chile. En 11, los seguros privdos logrron l oertur de er del 1% de l polión y sorieron el 0% del gsto totl por slud (CEPAL, 14:8). Se supone que el 0% restnte deerí urir l tenión ási de todos y proporionr uiddos de slud omo pr proteger l 81% restnte de l polión. Hoy en dí, el setor privdo ure menos del 30% de l gente más sludle y joven, mientrs que el setor púlio es responsle del otro 0% de pores, sí omo de persons de edd y grvemente enferms. Ests ifrs representn los límites l expnsión de un merdo lurtivo en el mpo de l slud. L reform de los hilenos umentó el grdo de desiguldd del sistem de proteión soil, sumiendo que ls polítis soiles tenín que estruturrse onforme l segmentión previ existente en l esfer eonómi. Pr enfrentrse est tendeni se hizo un enorme esfuerzo usndo ompensr ls desigulddes del merdo on polítis de poyo soil, unque los resultdos todví están por dejo de los indidores soiles existentes ntes de l reform. A pesr del ppel restritivo del estdo ls polítis ompenstoris en el mpo de l proteión soil, l experieni hilen h demostrdo que esto no signifique l lierión del setor púlio de l presión de l demnd de serviios de uiddo de l slud, puesto que el grueso de l polión no puede pgrse un seguro privdo. En resumen, onsiderndo que el modelo dul requiere que el onsumidor opte por el sistem púlio o el privdo, l relidd es que el propio sistem privdo elige los enefiirios y ls posiiliddes de eso y utilizión, trvés del menismo de fijión de prims elevds y ostos omprtidos, en el so de irunstnis indeseles (ls que no produen luro). El seguro púlio se trnsformó en el último reurso ("reseguro grtis") de quellos que no puedn frontr un seguro privdo, y es demás responsle de l slud púli de tod l polión, de l sisteni de l slud de los pores, de ls persons myores y de ls enfermeddes grves. En este sentido no podemos hlr de l dulidd omo un ompeteni entre los dos sistems, porque el sistem púlio siempre tiene un rol susidirio. Pr umplir on ls responsiliddes y rgs que reen en el sistem púlio, el goierno tuvo que lnzr, en l últim déd, medids orretivs en tres dimensiones, on el fin de: Aumentr los reursos fisles invertidos en el sistem púlio, omo lo omentmos nteriormente; Aumentr l prtiipión en omités instituionles y l efiieni en el sistem púlio, medinte instrumentos finnieros y dministrtivos, tles omo: signión de reursos ls muniipliddes en un se per pit, y ls uniddes SS en se grupos de dignóstios reliondos, sí omo introduir ontrtos de desempeño entre el Ministerio de Slud y ls utoriddes regionles; y Regulr el sistem privdo, on mirs logrr un myor equidd y efiieni. L inefiieni e inequidd del setor privdo se deen l flt de regulión previ, l

17 existeni de inentivos del sistem púlio y l flt de ompeteni en un merdo summente onentrdo (% de los enefiirios están filidos instituiones y, en unto los ostos dministrtivos, el promedio se lul en 1 en más del 18% del totl 3, mientrs que, ese mismo ño, los ostos dministrtivos en el setor púlio fueron menores l 1,8%). Sin emrgo, l stisfión del onsumidor on el sistem privdo y l resisteni de ls ompñís de seguro ls nuevs medids reguldors propuests 4, refrenron l distriuión más rionl de reursos y responsiliddes. Ls tensiones tules entre el sistem privdo y el púlio dn lugr dos esenrios plusiles: en uno, el sistem púlio es pz de regulr mejor l merdo privdo, reduiendo susidios y redistriuyendo el peso de l oertur no lurtiv, hiéndose más ompetitivo; en el otro, el sistem púlio se redue un omprdor de un seguro púlio que ontrt serviios de slud en el merdo pr sus enefiirios. En el primer esenrio el sistem dul es mido fvor de un sistem púlio más fuerte, pz de regulr el sistem de seguro privdo y de ompetir por los onsumidores de lse medi. En l otr posiilidd, el mio signifi un reduión del sistem púlio tul, en l funión de seguro pr los pores. El modelo universl de Brsil En 10, omenzó en Brsil un fuerte movimiento soil en el setor slud, uniendo profesores, prlmentrios, urórts y usurios, en torno ls luhs por l demortizión del pís. Un tor orgnizdo emergió en l soiedd ivil - el llmdo "movimiento snitrio"- que punt un trnsformión rdil de l sisteni de l slud, on el fin de unifir el sistem frgmentdo existente, desentrlizr l tenión l slud e introduir un proeso demorátio de tom de deisiones. Dirigid por este movimiento, l Reform Snitri tuvo omo ojetivo entrl l universlizión del eso l uiddo de l slud, medinte l reión de un Sistem Púlio Nionl de Slud. Ests propuests se inluyeron en l Constituión de 188, en donde l slud se insriió omo un dereho de l iuddní y un deer del estdo, requiriendo que los serviios de slud se orgnizrn en un sistem únio, púlio e universl de tenión integrl. L estrtegi fue onstruir un sistem desentrlizdo y dministrdo demorátimente, on l prtiipión de l soiedd orgnizd. En onseueni, ls diretries y estrtegis de l reform snitri fueron expresds de l mner siguiente : L slud es un dereho de l iuddní, y que ls tividdes de slud son de relevni púli; eso igulitrio todos los niveles de tenión de l slud todos los iuddnos; l slud omo omponente del sistem de ienestr soil; 3 4 Zulet op. it. P. 1 y Bez, op it, p.1. Espeilmente l eliminión de susidios y l reión de un fondo individul on el exedente de los portes, un vez deduido el preio del pln, pr ser utilizdo en so de enfermeddes grves.

18 un utoridd púli úni en d nivel del sistem, integrndo l red previ de slud de l Seguridd Soil l Ministerio de l Slud, y gregndo los proveedores púlios en un sistem púlio únio; tenión de l slud integrd (preventiv y urtiv) e integrl, suministrd trvés un red jerárqui de los serviios de slud; ontrol soil y prtiipión soil en d nivel del sistem desentrlizdo y regionl, que permit myor utonomí ls muniipliddes y estdos en l tom de deisiones y en el finnimiento, de uerdo su pidd de llevr l práti los prinipios y menismos requeridos pr l reform. El nuevo diseño del sistem de slud representó un mio importnte en el poder polítio y en l distriuión de l responsilidd entre el estdo y l soiedd, y entre ls distints esfers de goierno nionl, y nivel de los estdos y muniipliddes. Este nuevo diseño se present en l figur 2, de l próxim págin. Cd nivel eleto de goierno tiene su utoridd de slud, que mnej el sistem de slud ese nivel, sí omo un fondo de slud y un onsejo de slud. El goierno entrl es responsle del diseño del sistem e instituye ls norms que dee seguir el sistem en su totlidd y estlee ls ondiiones y requerimientos pr que los estdos y muniipliddes prtiipen en el mnejo de l sisteni snitri. Por lo tnto, l utoridd nionl segur l uniformidd y oordinión del sistem. Entre los fondos de slud se enuentrn reursos reunidos y signdos por ls muniipliddes y estdos sus respetivos sistems, pero l prte prinipl de los reursos es trnsferid de los fondos nionles (ingresos de impuestos y portes fondos soiles). Durnte ls últims déds, el goierno federl se h heho rgo de más del 0 % de los gstos totles del setor púlio, pero h hido un prtiip ión reiente de los niveles sunionles. El menismo estleido pr logrr onsenso y dministrr los reursos y su signión es l Comisión Interdministrtiv de ls Prtes (Triprtit, que reúne los niveles nionl, esttl y muniipl, y Biprtit, que inluye ls utoriddes snitris nivel esttl y muniipl) L signión de reursos del fondo nionl l fondo esttl y del fondo esttl l muniipl, es el resultdo de un negoiión en l omisión interdministrtiv orrespondiente. Del mismo modo, lguns muniipliddes pueden estleer un menismo de Consorio, pr ptr y rionlizr el uso de serviios y reursos en un red integrd, en funión de l proximidd y de ls neesiddes. Con el SUS ls muniipliddes son ls que tienen l prioridd en l plnifiión, orgnizión y suministro del sistem lol de slud. Ls muniipliddes son responsles del mnejo de ls instliones que opern nivel de omplejidd primrio y seundrio, mientrs que el estdo mnej ls de nivel teririo y se oup de oordinr ls redes regionles de refereni y ontr-refereni. Los estdos ejeutn demás medids omplementris y relizn ooperión téni y finnier on ls muniipliddes. El proeso de desentrlizión fue oneido de mner progresiv, psndo ls instliones y reursos humnos de los niveles más ltos, ls muniipliddes. L

19 utodministrión del sistem lol de slud, inluyendo los reursos finnieros trnsferidos ls muniipliddes está ondiiond por el umplimiento de los requisitos y norms estleidos. En so ontrrio, el estdo se he responsle de los reursos, dejndo en mnos de l muniiplidd sólo l dministrión del progrm primrio de slud.

20 Niveles de Goierno Figur 2: SUS Proeso de formión de l políti y estrutur de l tom de deisiones en Brsil Estleimiento de Autoridd Funiones Proeso de Menism Consejles onsenso e Desentrlizión o de 0% Gov. Instrumentos snitri ontrol 0% So. Administrtivos soil Menismo de y Formión de Políti Federl (eleto) Esttl (eleto) DF Consorio Conisión Biprtit Comisión Triprtit Ministerio Seretrí de Estdo - Fondos Centrles - Polítis y progrms nionles -Progrms folizdos - Fondos esttles - Coordinión del sistem regionl - Serviios de refereni Reursos humnos Centros de slud y hospitles Reursos finnieros Consejo Nionl de l Slud Consejo Esttl de l Slud Confereni Nionl de l Slud Confereni Esttl de l Slud

21 Muniipl (eleto).0 Seretrí Muniipl - Fondos Muniiples -Coordinión del sistem Muniipl Niveles de utonomí A Administrión del sistem lol de slud Consejo Muniipl de l Slud Confereni Muniipl de l Slud Mnejo de l red de suministro B Administrión del progrm primrio de slud

22 En d nivel del sistem de slud existe un Consejo de l Slud, onstituido por un 0% de representntes del goierno y 0% de representntes de l soiedd (usurios, proveedores, profesionles, et.). Este menismo permite l prtiipión y el ontrol soil en los proesos de elorión de polítis, de presupuestos y ejeuión de polítis. Otro menismo de prtiipión es l Confereni de Slud, que se reliz periódimente pr disutir lgún tem elegido, pr votr ls diretries y l gend del sistem de slud pr el período susiguiente. Se reliz de jo hi rri, en d nivel del sistem, eligiendo representntes pr l Confereni Nionl de l Slud. Los produtos más importntes de est reform fueron l reión de un mro legl y l relizión de mios instituionles que permitiern unifir los serviios púlios del Ministerio de l Slud on los del Seguro Soil. Asimismo, l onstruión progresiv de un sistem desentrlizdo, on niveles loles que vn umentndo sus piddes ténis y sumiendo ls responsiliddes y reursos reliondos on l slud. Ls medids de universlizión puests en mrh trvés de est desentrlizión profund de los serviios púlios produjo un umento de l oertur de los pores, sí omo un inreíle progreso en l prtiipión soil en los distintos onsejos, estleidos pr d nivel del proeso de tom de deisiones. El éxito de l desentrlizión puede verse en l ntidd de nuevos tores oletivos que se desempeñn tnto nivel polítio lol, omo entrl, y en el umento de l prtiipión de ls muniipliddes en el presupuesto de l slud púli. Pero no se puedo her muho más en mteri de reorgnizión de los serviios de tenión de l slud. Además, inluso lguns medids de sisteni médi urtiv se reforzron en detrimento de ls iones preventivs, deido l menismo de trnsfereni de fondos ls muniipliddes, sdo en un espeie de ptrón DGR. Durnte ls primers dos déds, l Reform Snitri no pudo mir l relidd previ en lo referente l suministro de insumos y ls rterístis de l orgnizión de los serviios. Ddo que l produión de mediins, equipos pr hospitles y otros insumos es relizd por empress multinionles, el goierno no pudo ontrolr ni l ofert, ni los preios de esos produtos. Además, omo ls ms de hospitl pr el SUS son proporionds en su myorí por el setor privdo ontrtdo (,1%), l distriuión de los reursos hospitlrios y humnos está ltmente onentrd en ls zons urns más ris del pís. Más ún, el myor impedimento pr umplir on l deisión legl de segurrle tenión de l slud todos los iuddnos, fue l reduión rutl de los gstos en slud púli. Mientrs en 18 el gsto per pit er de US$81,43, en 11 jó US$4,33, y sólo se pudo superr el gsto en slud de los ños 180 en 1, en que lnzó US$ 100,. Esto se deió l flt de un fuente regulr de finnimiento del sistem de slud, y l j prioridd que el goierno le dio este setor. Como onseueni de l reduión de los gstos púlios en el setor slud, lo que se pudo oservr fue un proeso de utoexlusión de los produtores de serviios y de los usurios, que enontrándose en ondiiones de ventj en el merdo, ndonron el sistem púlio de slud. Al o de un período lgo más lrgo, se oservó que l propuest originl de sistem púlio se hí desvido: l her puesto en práti ondiiones pésims de

23 operión, terminó dedindo su tenión los más pores de l polión, quellos que no logrn eder seguros privdos de slud y se trvés del estdo omo empledor, o trvés de empledores privdos. Prlelmente l deterioro iniil del setor púlio, huo un umento signifitivo de seguros y serviios privdos, trvés de los ules se nlizron ls demnds de los usurios de l lse medi. El umento de l prtiipión del seguro privdo en l tenión de l slud se ve fvoreido, sin emrgo, por los inentivos (deduión de los impuestos), unque no neesrimente enmrdos en un regulión púli. A pesr de l intenión de rer un sistem púlio universl únio, l onfigurión tul del sistem de slud se rteriz por l existeni de un sistem prlelo (vése l figur 3 en l próxim págin). Por un ldo, tenemos el Sistem Unifido de Slud (SUS), que omprende los proveedores púlios e inluye hospitles y entros primrios de slud, perteneientes los goiernos federl, esttles y loles. Tmién inluye los proveedores privdos on fines de luro y sin fines de luro, ontrtdos por el sistem púlio. Es un mezl peulir ompuest por un sistem púlio unifido y un sistem de ontrtión púli on oertur universl, que ure, en relidd, lrededor del 0% de l polión, deido ls difiultdes de eso, utilizión o utoexlusión. El otro ldo está representdo por el merdo de plnes privdos on filiión voluntri o de plnes prepgdos y ompñís de seguros. Como no existe un menismo de opión del sistem púlio, los que logrn tener un seguro privdo (lrededor del 2%), utilizn el sistem púlio sólo omo último reurso, en el so de emergenis, trtmientos sofistidos y enfermeddes no uierts por los plnes privdos. En este sentido, el susistem ontrtdo voluntrimente es onsiderdo omo un omplemento del sistem púlio. En resumen, el so rsileño en el setor slud tiene omo rterísti prinipl dos proesos onomitntes y en ierto modo ontrditorios: l universlizión on l desentrlizión del sistem púlio y el rápido inremento de diferentes modliddes de seguro privdo. Huo un mejor en el eso y utilizión de los serviios grtuitos y/o púlios, unque l lidd y el volumen de l sisteni de l slud están ún restringidos por l frgilidd del soporte finniero y un dministrión defiiente. Simultánemente, se está desrrollndo un estrtifiión de los usurios, de uerdo su pidd de movilizr reursos eonómios y polítios, pr filirlos un seguro privdo. Reientemente, el Ministerio de l Slud tomó lguns medids importntes pr superr lgunos de los ostáulos priniples pr el mejormiento de l lidd de l sisteni médi. En lo tinente l merdo privdo voluntrio de plnes de slud y ls ompñís de seguro, el goierno reó un geni pr regulrlos y ontrolrlos, segurándole los onsumidores el dereho un oertur omplet. Tmién existe l intenión de rer ls ondiiones legles pr orrle los plnes privdos por l tenión ofreid l persons segurds dentro de ls instliones del SUS, eliminndo ese tipo de susidio indireto.

24 Figur 3: Sistem Nionl de Slud de Brsil - SUS GOBIERNO CENTRAL MINISTERIO DE SALUD AGENCIA NACIONAL DE SALUD CONTRIBUCION OBLIGATORIA/ IMPUESTO GENERAL TAXATION Tipo DGR IMPUESTO GENERAL GOBIERNO LOCAL Y ESTATAL Tipo DGR HOSPITALES PUBLICOS AMBULATORIOS PUBLICOS VOLUNTARIO Y PREPAGADO COMPAÑIAS PRIVADAS DE SALUD 30% POBL. HONORARIOS POR SERVICIO REEMBOLSO PREPAGADO HOSPITALES PRIVADOS O POBLACION/ EMPRESAS PACIENTES HOSPITALES Y AMBULATORIOS DE COMPAÑIAS DE SALUD CLINICAS Y OFICINAS PRIVADAS Slrios Honor. Por serviio S A L A R I O S MEDICOS FINANCIAMIENTO SUMINISTRO Fuente: Adptdo de Loto (2000) En: Fleury, S., Belmrtino, S. & Brris, E. (eds). Reshping Helth Cre in Ltin Ameri. Cnd: IDRC, 2000.

25 En lo reltivo l onsumo de mediins, se iniió l produión y distriuión de produtos genérios en ls instliones púlis y en frmis privds pr ontrolr los preios de ls mediins eseniles. En el mro del sistem púlio unifido (SUS), el Ministro de l Slud lnzó dos progrms estrtégios de tenión primri de l slud, uyo ojetivo es umentr l oertur y mejorr l efiieni, orientndo ls medids de tenión hi el uiddo preventivo de l slud. El fondo federl trnsfiere reursos ls muniipliddes en un se per pit, pr poyr l reión de equipos de slud pr l fmili y de trjdores omunitrios de l slud, propiindo un pquete ásio de tenión primri. Est medid introdue ierts tensiones en el proeso de desentrlizión, y que impli que l utoridd federl retome el poder de deisión. Reientemente, se snionó un ley que presrie un porentje mínimo del presupuesto de los estdos y ls muniipliddes, y estlee un progresión del presupuesto federl dirigido l slud, en funión del rendimiento del PIB. A pesr de her desrrolldo lguns innoviones pr mejorr l oordinión del sistem omo los onsorios muniiples, entros interesttles de distriuión pr segurr l refereni serviios de myor omplejidd y medids intensivs pr l prevenión del frude todví quedn un serie de prolems reliondos on el ml mnejo de ls instliones púlis. Estos produen un myor efeto en el eso, pero tmién fetn l efiieni y l lidd de l tenión. Se esper que en los próximos ños se oserven progresos en ls rterístis finniers y gereniles del sistem unifido de slud, sí omo un myor regulión del susistem de ontrtión voluntri. Con este esenrio se logrrí onsolidr el prlelismo de los dos sistems, omo onseueni del fortleimiento del ppel diretor del Ministerio de l Slud y de ls restriiones finniers en l expnsión del sistem de ontrtión voluntri. En ese so, l utoridd púli neesitrá mejorr l lidd l tenión del susistem púlio y tendrá que tener demás myor poder pr regulr el sussistem de ontrtión voluntri, unque l irrionlidd de l oertur múltiple persistirá. Un esenrio que es menos prole que ourr es el del deterioro del SUS y l reión de menismos púlios pr grntizr el seguro privdo pr los pores, deido l desrrollo del SUS y lgunos intentos no exitosos en es direión. El modelo plurl olomino L reform olomin del sistem de tenión de l slud omenzó medidos de los ohent on un serie de leyes y reguliones, omo prte de un proeso más mplio de desentrlizión esttl. En 10, l Ley 10 le proporionó myor inentivo l desentrlizión, estleiendo ls ses jurídis pr que ls muniipliddes se hiiesen rgo del primer nivel de tenión de l slud y que el goierno provinil sumier l responsilidd del segundo y terer nivel de sisteni. Es ley provee un proeso de ertifiión y le otorg utoridd los deprtmentos y muniipliddes en lo tinente l tenión de l slud, siempre y undo hyn umplido on lgunos requerimientos ásios y estén lifidos pr l utonomí.

26 Si ien l Constituión de 11 luego otorgó myor poder ls entiddes territoriles provinis y muniipliddes l desentrlizión de l tenión de l slud se h ido relizndo muy lentmente. En 14, el goierno de Colomi, emprendió un miios reform del setor slud pr promover el eso un sistem efiiente y un sisteni de l slud osto-efiiente, pr l totlidd de l polión. Ls diretries priniples de l reform son ls siguientes: Coertur universl pr grntizr un oertur de l tenión ási de l slud, pr d olomino, en un sistem de seguridd soil, on un expnsión progresiv de l oertur; Solidridd pr permitir que tod person, independientemente de sus medios finnieros, teng eso los serviios ásios de slud medinte un porte justo, y trvés del susidio l polión de jos ingresos y pore, por quellos que poseen ingresos reltivmente ltos; y Efiieni y lidd pr mejorr el estdo de l slud, medinte l resignión de reursos l tenión primri de l mism y minimizndo el despilfrro en l entreg de los serviios. Ls estrtegis pr llevr o l reform son ls siguientes: seprr ls funiones de modulión, finnimiento, seguro y provisión, deiendo d un ser relizd por un orgnizión espeífi. Mientrs l modulión y el finnimiento son onsiderds omo funiones de responsilidd púli, se estim que l rtiulión y el suministro son funiones del merdo. El Ministerio de Slud es responsle de l modulión del sistem (diseño y regulión); el seguro soil expndido es responsle del finnimiento; ompñís de seguros ompetitivs son responsles de filir y segurr el eso un onjunto de proveedores; el suministro es llevdo o de modo ompetitivo por instituiones púlis o privds; y mir el susidio l ofert, por el susidio l demnd. El flujo de dinero seguirá l eleión lire que hg el onsumidor del seguro y del suministro (en este so prtir de un list seleiond por el seguro). Se diseñó un nuev estrutur pr psr de un sistem nionl de slud un sistem generl de seguro soil, que omprendier un sistem de slud plurl (púlio + privdo). Est trnsformión requiere : onstruir un sistem de seguro soil, enezdo por el Consejo Nionl de Seguro Soil de Slud (CNSSS), pr ofreer un pquete de serviios ásios medinte un pln de slud que ure ls interveniones que se onsidern omo ls mejores inversiones en slud, de uerdo un nálisis de osto-efiieni. L insripión en estos plnes se he en uno de los dos regímenes, dependiendo del nivel de ingreso de l person; el Régimen Contriutivo RC o filiión por ontriuión pr quellos que pueden permitírsel: los trjdores formles (8% del slrio portdo por los empledos y 4% por del empledor), y los trjdores utoempledos, más solventes (portn 12% ). Tmién se filitó l filiión de los trjdores del el merdo informl, eptndo el ingreso totl del hogr. El pquete de slud se denomin POS- pln oligtorio de slud;