Patología de la Vía aérea superior

Transcripción

1 Patología de la Vía aérea superior Actualizado junio 2015 Introducción: Las patologías de la vía aérea superior son una de las principales causas de consulta ambulatorias y las mismas son, en su gran mayoría, patologías vírales autolimitadas. Lamentablemente en muchos casos, ya sea por presión del paciente o desconocimiento médico, se les indica tratamiento antibiótico lo que conlleva a un aumento de la resistencia antimicrobiana. Está descripto que el 75 % de los antibióticos indicados en el marco ambulatorio se indican para el tratamiento de estas infecciones. La creencia popular de que la presencia de secreción purulenta es un indicador de infección bacteriana, que el uso de antibióticos acorta la duración de los síntomas de estos cuadros o previene la sobreinfección bacteriana es errónea. Además, debemos tener en cuenta que estos conceptos erróneos aumentan el uso indiscriminado de antibióticos y debemos destacar, como ya mencionamos, que esta acción no sólo aumenta los costos y la incidencia de efectos adversos, sino que conlleva a un aumento de la resistencia antibiótica. Dentro de los patógenos que más se ven afectados por esta causa y que ha producido un importante aumento en su resistencia se encuentra al Streptococcus pneumoniae. Por esa razón, cuando nos planteamos estrategias dirigidas a disminuir el uso indiscriminado de antibióticos en la práctica ambulatoria debemos orientarnos principalmente al tratamiento adecuado de las infecciones del tracto respiratorio superior. Debemos tener claro cuál es el momento de indicar antibióticos y cuál es el más apropiado, eligiendo el de menor espectro para minimizar el impacto ecológico de los mismos. Por otra parte, forma parte de nuestra actividad médica, educar al paciente para que comprenda lo innecesario de utilizar antibióticos en esta patología y no ceder ante la petición del mismo por su parte. Resfrío común: El examen físico es normal, el diagnóstico es clínico y no se requieren estudios complementarios. Solo un bajo porcentaje se complica con infecciones bacterianas como sinusitis (0,5%) u otitis (2%). Estas complicaciones no se previenen con el uso masivo de antibióticos. Se recomienda el tratamiento sintomático con analgésicos no esteroides (AINEs) y vapor. No se recomienda el uso de descongestivos nasales locales por un período mayor a tres días dado que producen irritación faríngea y síntomas de obstrucción

2 nasal al suspender su uso (efecto rebote). Los antibióticos no están indicados, y en la actualidad no hay fármacos antivirales ni una vacuna efectiva dado la multiplicidad de agentes causales. Faringitis: En la población adulta su etiología más frecuente son los virus (rinovirus, coronavirus, adenovirus, parainfluenza, influenza, EBV, CMV, HIV) y sólo el 5% al 15% son causadas por el Streptococcus pyogenes o beta hemolítico (SBHGA). Otras bacterias que, con menor frecuencia, pueden causar faringitis son la Neisseria gonorreae, el Corynebacterium diphteriae y el Treponema pallidum. Faringitis por SBHGA La presencia de exudados blanquecinos no es patognomónica de infección bacteriana y no por estar presentes debemos indicar antibióticos al paciente. No hay relación entre el cultivo y los títulos de ASTO. Este último test no debe ser pedido. Criterios de Centor (modificados): se otorga un punto por cada ítem -exudado faríngeo -adenopatías cervicales anteriores dolorosas -ausencia de tos -fiebre > 38º -> 45 años (RESTA 1 PUNTO) Conducta: 3-4 criterios: test rápido indicarán antibióticos si la prueba es positiva. Si la prueba es negativa, se le indica tratamiento sintomático, no se requiere la toma de cultivo. En el caso de no disponer de pruebas rápidas, realizar cultivo e iniciar antibiotico; recordar citar al paciente a las 48 hs para ver el resultado del mismo y suspender el antibiótico si el mismo dio negativo 1-2 criterios: no se les debe realizar ni cultivo, ni test rápidos, ni indicar antibióticos Es importante recordar que a todos los pacientes con faringitis se les debe indicar tratamiento sintomático con antipiréticos y analgésicos. El tratamiento antibiótico en los pacientes con SBHGA previene tanto las complicaciones no supurativas, es decir la fiebre reumática y glomerulonefritis post infecciosa, como las supurativas (presentes en el 0,5% a 2% de los casos): absceso peri amigdalino, sinusitis y otitis media aguda. Cabe aclarar que las complicaciones no supurativas raramente se producen en mayores de 25 años y, generalmente, son causadas por reagudizaciones de cuadros adquiridos durante la infancia. Además el

3 tratamiento antibiótico disminuye el contagio ya que erradica la bacteria dentro de las 48 a 72 horas y acorta la presencia de síntomas en 1 a 2 días. Tratamiento de elección: -Penicilina en dosis de UI cada 8 horas durante 10 días. Alérgicos a la penicilina claritromicina 500 mg cada 12 hs. No está descripta la resistencia del SBHGA a la penicilina por lo cual no deben indicarse antibióticos como amoxicilina-sulbactam o quinolonas con cobertura respiratoria (Por ejemplo, levofloxacina). Sinusitis La sinusitis se clasifica como aguda si la duración de los síntomas es menor a las cuatro semanas. En estos casos el 85% al 95% de los casos son de etiología viral (VSR, coronavirus, influenza, rinovirus, parainfluenza, adenovirus) y solo el 2% se puede complicar con infección bacteriana secundaria (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catharralis). La posibilidad de diferenciar la etiología viral de la bacteriana por medio de la clínica es muy limitada. La sobre infección bacteriana debe pensarse en pacientes que presentan síntomas por más de 10 días sin mejoría o los que inicialmente presentan mejoría y luego empeoran al día 5-6, o aquellos que, al inicio de los síntomas, se presentan con dolor, rinorrea o eritema maxilar unilateral, fiebre abrupta mayor a 39 e inflamación facial, ocular o periodontal. El antecedente de implantes dentales o abscesos apicales en los días previos también nos debe hacer sospechar etiología bacteriana. No es necesario solicitar de rutina radiografías de senos, ya que tanto la etiología viral como la bacteriana pueden presentar las mismas imágenes. La radiografía sólo es útil si es normal, ya que aporta un valor predictivo negativo cercano al 90%. En todos los casos se recomienda el tratamiento sintomático. No están indicados los antibióticos de rutina excepto en los que presenten alta sospecha de ser de origen bacteriano, situación en que hay que sumar un antibiótico desde el inicio del cuadro. Debe indicarse tratamiento con descongestivos nasales por no más de 3 días, asociado al uso de AINEs; los corticoides no están indicados. Si se requieren antibióticos, los de primera elección debe ser amoxicilina asociada a un inhibidor de beta lactamasa y en pacientes alergicos quinolonas con cobertura respiratoria por una duración de 5 a 7 días. Bronquitis Sólo el 5% al 10% de los casos son de etiología bacteriana (Chlamydia

4 pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis), los restantes son de origen viral (influenza, parainfluenza, adenovirus). El Streptococcus pneumoniae, el Haemophilus influenza y la Moraxella catharalis no producen bronquitis aguda en pacientes sin enfermedad pulmonar subyacente, por lo que no se recomienda el estudio de esputo en pacientes sin patología pulmonar previa. No está indicado realizar una radiografía de tórax, a menos que se presenten dudas en el examen físico o que se trate de una persona mayor de 65 años con fiebre elevada. En nuestro medio, en los pacientes con tos crónica de más de 3 a 4 semanas de duración estaría indicado realizar una radiografía de tórax para descartar tuberculosis. El tratamiento es sintomático: AINEs asociados o no a un antitusivo narcótico (codeína, dextrometorfano); los expectorantes no son útiles. El tratamiento antibiótico de rutina no modifica la duración de los síntomas, la gravedad o el riesgo de complicaciones, por lo tanto no está recomendado. En el único caso en el que debería indicarse tratamiento antibiótico es cuando se sospecha Bordetella pertussis. Este patógeno debe pensarse en aquellos pacientes con tos persistente por más de 4 semanas y, principalmente, si presentan inmunización incompleta. El objetivo de este tratamiento es evitar su diseminación a la población pediátrica ya que en los niños se puede presentar con cuadros graves. El tratamiento no tiene como finalidad mejorar los síntomas. En este caso, la droga de elección son los macrólidos. A todos los pacientes se les debe aconsejar abandonar el hábito del tabaco. Influenza El predominio de los síntomas sistémicos es una característica fundamental para diferenciar la infección por Influenza de otras infecciones del tracto respiratorio superior. La complicación más frecuente es la neumonía que se presenta, generalmente, en pacientes de alto riesgo. Esta puede ser: -Neumonía primaria: Ocurre cuando el virus infecta directamente el tejido pulmonar causando, en la mayoría de los casos, una neumonía severa. Se debe sospechar cuando el síndrome gripal no resuelve e incluso empeora rápidamente en los primeros días de iniciado los síntomas apareciendo fiebre alta y disnea. El examen físico y los estudios radiológicos de tórax revelan compromiso bilateral, generalmente con un componente intersticial y sin consolidaciones. -Neumonía secundaria: Es responsable del 25% de las muertes asociadas a Influenza. Los patógenos más frecuentemente implicados son el Streptococcus pneumoniae, el

5 Staphylococcus Aureus, y el Haemophilus Influenzae. Esta complicación se presenta con exacerbación de la fiebre y síntomas respiratorios luego de una mejoría inicial de los mismos (generalmente luego del día 5-7 del inicio de la gripe). El paciente incluso, puede presentar uno o más días de apirexia y comenzar nuevamente con temperatura elevada, tos productiva, esputo purulento. En el examen radiológico suelen encontrarse infiltrados pulmonares, generalmente con áreas de consolidación. -Otras complicaciones no tan frecuentes son: miositis y rabdomiolisis, más comúnmente en niños. Se ha descripto la afección del músculo miocárdico causando una miocarditis., encefalitis, mielitis transversa, meningitis aséptica y síndrome de Guillian-Barré. Para el diagnóstico, se dispone de -Inmunofluorescencia directa e indirecta de anticuerpos para la detección de antígenos. Esta prueba tiene una especificidad del % pero su sensibilidad varía entre el 30 y el 50%, siendo un poco más elevada en la población pediátrica. No recomendable. -PCR-RT: es el test más sensible y específico para la detección del virus Influenza. Tiene la ventaja de diferenciar de manera rápida entre los diferentes tipos y subtipos virales. Los resultados se obtienen 4-6 horas luego del procesamiento de la muestra. No está recomendado el tratamiento con antivirales en la población general, en la cual el virus influenza generalmente produce cuadros autolimitados. La mayoría de los pacientes sólo requieren tratamiento sintomático, con reposo y buena hidratación. Se recomienda el tratamiento con antivirales a las personas de alto riesgo de presentar complicaciones (ver cuadro) y a aquellas que requieran internación con alta sospecha de infección por virus Influenza. Todos los tratamiento deben iniciarse antes de las 48 horas de comenzado los síntomas, luego de este período hay poca evidencia para recomendarlos si no hay signos de gravedad. Grupos de riesgo incrementado para Influenza Embarazadas en cualquier trimestre de la gestación. Puérperas hasta los 6 meses luego del parto. Niños de 6 meses a 2 años (inclusive), independientemente de los factores de riesgo Niños y adultos de 3 a 64 años inclusive con los siguientes factores de riesgo: -Obesos mórbidos: Índice de Masa Corporal (IMC) mayor o igual a 40. -Retraso madurativo severo. -Síndromes genéticos o enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y/o malformaciones congénitas severas.

6 -Pacientes con enfermedades pulmonares crónicas (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, displasia broncopulmonar, enfisema, pacientes traqueostomizados crónicos, pacientes con bronquiectasias, Fibrosis Quística del Páncreas, asma severo) -Cardiopatías congénitas -Trasplantados de órganos sólidos o de medula ósea -Enfermedad Oncohematológica hasta 6 meses posteriores al último tratamiento quimioterápico. Tumor de órgano sólido en tratamiento. - Insuficiencia Renal Crónica en diálisis o con expectativas de ingresar en diálisis en los siguientes 6 meses. -Inmunodeficiencia congénita o adquirida. -Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (deltisona 20 mg/día por más de 2 semanas o sus equivalentes) -Diabéticos. -Insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria o reemplazo valvular o valvulopatía. Los adultos a partir de 65 años de edad independientemente de la presencia de factores de riesgo