FRANCISCO JAVIER AGUSTIN MARTÍNEZ R2 NEUMOLOGÍA
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- Julio Quiroga Ferreyra
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1 Tratar o no tratar FRANCISCO JAVIER AGUSTIN MARTÍNEZ R2 NEUMOLOGÍA
2 CASO CLÍNICO Varón de 19 años remitido a consulta de Neumología Motivo de consulta: tos crónica y expectoración Antecedentes Personales: -Sin alergias medioambientales conocidas ( prick test no realizado previamente) Sin alergias a medicamentos conocidas. -No refiere cardiopatías ni afectación del aparato digestivo conocido. Sin alteraciones osteomusculares, neurológicas ni genitourinarias -Antecedentes epidemiológicos: estudiante. Vive en entorno rural, en contacto con algunos animales ( perro), pero esporádico. Sin mascotas. No refiere viajes recientes
3 CASO CLÍNICO Antecedentes neumológicos (I): -Refiere criterios de bronquitis crónica, con tos productiva con expectoración no purulenta desde la infancia. Hiperreactividad bronquial catarral. -Rinorrea de forma crónica e infecciones de vía aérea superior e inferior de repetición. Sospecha de asma bronquial extrínseca ( A. Primaria) -Neumonía aspirativapor meconio al nacer, con ingreso en UCI. No episodios posteriores de neumonía. -Sin afectación pleuroparenquimatosa conocida previamente. No contacto con TBC. -Clase funcional previa I/IV. Sin ortopnea
4 CASO CLÍNICO Antecedentes neumológicos (II): -Sin roncopatía ni criterios de SAHS. -Nunca realización previa de PFR. Uso ocasional de broncodilatadores ( SABA y LAMA) Iqx: adenoidectomizado en la infancia Tratamiento habitual: SABA ( Ventolín) y LAMA ( Atrovent) a demanda Antecedentes familiares: -Su hermana presenta sintomatología respiratoria similar desde hace tiempo -Sus padres no presentan clínica ni antecedentes de patología respiratoria -Sin otros antecedentes de interés
5 CASO CLÍNICO Enfermedad actual: Varón de 19 años remitido desde Atención Primaria por cuadro de larga evolución de tos productiva persistente purulenta. Sin síndrome febril pero aumento de expectoración y purulencia del esputo ( amarillento) que, a diferencia de otras agudizaciones previas, no mejora pese a tratamiento antibiótico Refiere que desde la infancia ha presentado múltiples infecciones de vía aérea superior e inferior con clínica de rinorrea, tos productiva no purulenta e infecciones de repetición.
6 CASO CLÍNICO Exploración física: Buen estado general. Consciente y orientado. Mucosas normohidratadas y coloración normal. Colaborador. Eupneico en reposo sin trabajo respiratorio con sato2 basal 98%. 36,8ºC 123/72 mmhg 72 lpm AC: rítmico sin soplos ni extratonos audibles. Tonos apagados AP: algún roncus aislado en base izquierda Extremidades: sin acropaquias. Sin edemas ni signos de TVP.
7 ESPIROMETRÍA SIMPLE: FVC ( 5150 ml) 95%, FEV1 (3740) 87,9%; FEV1/FVC 72% MMEF 52% PBD negativa ANALÍTICA Cr 1,1; urea 25; GGT 18; GPT 10; FA 251 Hb 17,2; Hto 52,3%. Coagulación normal Leucocitos 7720 ( N 55,7%, Eos. 1,8%) Proteinograma normal Anticuerpos ANA y ANCA normalizados CULTIVO DE ESPUTO 28/9/2002: Flora microbiana mixta>25 Leuc/campo 4/10/2002: Abundante H.Influenzae sensible a todos fármacos testados.
8 El paciente fue remitido a Alergología: Estudio de pruebas epicutáneas negativo: sin alergias medioambientales IgE 149 Estudio de inmunidad y serologías normales
9 Primera Radiografía
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12 TC 2002 TAC incial ( auqnue sea el de 2010)
13 TC 2002 TAC incial ( auqnue sea el de 2010)
14 CASO CLÍNICO: EVOLUCIÓN Test Sacarosa Paciente remitido a O.R.L. Valoración vía aérea superior
15 EVOLUCIÓN Test Sacarosa Paciente remitido a O.R.L. Valoración vía aérea superior
16 EVOLUCIÓN 6 Meses-1 Año Cultivos de esputo PFR Seguimiento radiológico *Agudizaciones
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18 EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD Dx Buena evolución URG Antibioticoterapia Consulta preferente
19 EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD Revisión NAC LSD Cefixima+Azitromicina Buena evolución clínica y radiológica Dx Buena evolución NAC LSD TC Control y PFR. Cultivos
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21 EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD FVC 89%; FEV1 82%; FEV1/FVC 72%; MMEF 46% AP: Agaporni( 1 año). Clínica habitual. Cultivo de esputo ( 12/2013):Flora Habitual Dx Buena evolución NAC LSD Revisiones
22 EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD Dx Buena evolución NAC LSD Revisiones
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24 EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD PFR situación basal Clínica : aumento expectoración Moxifloxacino Cultivo esputo 18/6/2015: Pseudomona Aeruginosa+ * Dx Buena evolución NAC LSD Revisiones Bronquiectasias
25 EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD PFR situación basal Clínica : aumento expectoración Moxifloxacino Cultivo esputo 18/6/2015: Pseudomona Aeruginosa+ * Dx Buena evolución NAC LSD Revisiones Bronquiectasias Mycobacterium Abscessus ( contaminante?)
26 EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD Tratamiento erradicador Dx Buena evolución NAC LSD Revisiones Bronquiectasias P.A(1ª)
27 EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD TOBRAMICINA+ CEFTAZIDIMA Tratamiento erradicador 2 Cultivos consecutivos: flora habitual (16 y 24 julio) Dx Buena evolución NAC LSD Revisiones Bronquiectasias P.A(1ª)
28 EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD Clínica estable. CULTIVOS DE ESPUTO : -P.Aeruginosa (x2) -M.Abscessus (x 2) Tratamiento antibiótico domiciliario Dx Buena evolución NAC LSD Revisiones Bronquiectasias P.A(1ª) Tto. erradicador
29 M.Catharralis H.Influenzae H.Influenzae M.Abscessus Flora habitual P.Aeruginosa M.Abscessus y Flora habitual M.Abscessus y P.A P.Aeruginosa P.Aeruginosa Dx Buena evolución NAC LSD Revisiones Bronquiectasias P.A(1ª) Tto. P.A M.A (2ª y 3ª) Infección Bronquial crónica
30 Conclusión -La infección bronquial crónica por PseudomonaAeruginosaen los pacientes con bronquiectasias precisa de su detección precoz mediante controles clínico-microbiológicos seriados -Se acompaña de colonización/infección por otros gérmenes oportunistas como en este caso M. abcessus -Valorar las complicación del tratamiento prolongado vs colonización/infección bronquial
31 MUCHAS GRACIAS
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