Estudio estadístico y retrospectivo de esguinces de tobillo en centro de salud de San José

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1 10 JoRNADAs , 199 Estudio estadístico y retrospectivo de esguinces de tobillo en centro de salud de San José DR. R. LÓPEZ MUÑOZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA 1.1. Introducción Los esguinces de tobillo y las contusiones simples son las lesiones más frecuentes en la práctica traumatológica. Las lesiones de ligamento lateral externo suponen un 85% de las lesiones ligamentosas aeste nivel. Es una lesión muy frecuente. Constituye de a 10% de las urgencias atendidas. Es la lesión más frecuente de los deportistas. Debido, por tanto, a su elevada incidencia hace necesario un conocimiento de los principios básicos de su diagnóstico y manejo inicial por los profesionales sanitarios en Atención Primaria. En general, son lesiones no graves que no precisan un tratamiento especializado inmediato, por lo que no deben ser remitidas sistemáticamente a Urgencias del centro de referencia. Su interrogatorio inicial se basa en dos principios: 1.-lnterrogatorio del mecanismo de producción. Por ejemplo, golpe directo, torcedura, sobreesfuerzo,... En general, suele tratarse de traumatismos de moderada o baja energía. La aparición del dolor y su consecuencia más característica, es decir, la limitación funcional, presenta un ritmo muy distinto en el caso de haberse producido una fractura o un esguince. Habitualmente, un traumatismo asociado afractura provoca dolor y limitación funcional inmediata y proporciona un desplazamiento óseo, mientras que en el caso de los esguinces y algunas contusiones no suelen presentar inicialmente limitación funcional y ésta aparecer varias horas después..-lnspección y exploración de la zona afectada. Se deben buscar cambios de coloración en la piel, equímosis, edema, etc...la palpación debe limitar la zona dolorosa y establecer su relación con las estructuras anatómicas subyacentes como ligamentos, tendones y vientres musculares. También resulta práctico utilizar la articulación contralateral como referencia de normalidad, realizando una exploración comparativa. El signo patognomónica de un esguince articular es la aparición de laxitud o bostezo articular al poner a tensión el ligamento supuestamente lesionado. El último nivel de exploración debe realizarse con prudencia para evitar molestias al paciente o un eventual agravamiento de la lesión. Con los datos anteriores podremos estar en condiciones de sospechar si la lesión que sufre el paciente es una lesión de partes blandas tipo esguince o contusión, o se trata de una fractura. 1.. Recuerdo Anatomico La estabilidad del tobillo se debe a una combinación entre la arquitectura osea, ligamentosa y capsular. Estudio estadistico retrospectivo de los esguinces de tobillo 1.-Arquitectura ósea. La arquitectura ósea está compuesta por tibia con su maleolo interno y el maleolo externo o pero neo formando una mortaja para el cuerpo del astrágalo..-arquitectura ligamentosa. Además del complejo ligamentoso sindesmótico y la membrana interósea, distinguimos dos grupos de ligamentos que son: a.) Ligamento Deltoideo o ligamento lateral interno Es el ligamento estabilizador del lado medial o interno del tobillo. Tiene un aspecto triangular, plano y de consistencia fuerte. Está formado por cinco componentes, unos localizados en un plano superficial y otros en un plano interno. b.) Ligamento lateral externo. Es el ligamento estabilizador externo del tobillo. Está formado por tres fascículos: 1. El haz pero neo astragalino anterior (PAA). Es el más débil. Conecta el peroné con el cuerpo del astrágalo. Previene la subluxación anterior del astrágalo cuando el pie se sitúa en flexión plantar.. El fascículo calcáneo- peroneal (CPI. Conecta el peroné con el calcáneo. 5 Estabiliza la articulación astragalina. Limita la inversión del pie.. El haz peroneo astragalino posterior(papi. Une el peroné al tuberculolateral del astrágalo. Es el más resistente. Impide la subluxación posterior y rotatoria del astrágalo. La sindesmosis tibioperonea es una estructura fibrosa muy firme que une la tibia y el peroné en toda su longitud. Está compuesta por una membrana interósea, que a su vez se halla reforzada en su parte distal por el ligamento tibioperoneo anterior y tibioperoneo posteroinferior. l.-arquitectura capsular. Sobre la cápsula articular del tobillo existe toda una serie de tendones, ninguno de los cuales se insertan directamente sobre el tobillo sino que la atraviesan y que contribuyen a la estabilización de la articulación. En ocasiones resultan afectados en lesiones asociadas. Se agrupan como: Extensores del pie. Flexores del pie. Tendón Aquíleo Tendones peronéos Cada grupo de tendones está rodeado por retináculos (extensor-flexor y peronéo) que son unas bandas fibrosas gruesas que los sujetan.. Material y método Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,0. 1. Generalidades Se ha realizado un estudio retrospectivo de tres meses de duración, en el cual se ha recogido información sobre la patología de tobillo (Esguinces y fracturas): Los datos fueron recopilados del Servicio de Urgencias del Centro de Salud de San José durante las h. del día. El periodo de tiempo escogido fue desde el1 de julio de 199 al 5 de octubre de 199. Los datos están recogidos de los informes de Urgencias del centro, facilitados por los médicos de dicho centro y en algunas ocasiones de los informes de baja laboral que esta patología ha causado. Se han conseguido un total de casos, de los cuales 5 fueron hombres que se corresponden con un 50.% y a mujeres a las que le corresponden un 9.%. Media de edad =/Desviación estandar Varones Mujeres Sexo Grupo Edades Frecuencia % %Acumulado.. -0 años años años años >0 años 5 5.0

2 Existe un elevado número de esguinces de tobillo en la franja comprendida entre los y 0 años coincidiendo con un periodo de edad donde predomina la actividad física y del trabajo tanto para hombres como para mujeres. En un segundo grupo de edades (), puede haber una relación con problemas de tipo óseo (descalcificación y osteoporosis) años años años años sea más débil que su apoyo medial. Los esguinces laterales de tobillo son más frecuentes que los mediales. Las lesiones de eversión en las que el pie gira hacia fuera ya sea en flexión dorsal o plantar sobrecargan la cara medial del mecanismo de apoyo del tobillo y son siempre una causa para una mayor preocupación porque el apoyo medial del tobillo es mucho más potente. El dolor y la disfunción tras una lesión por eversión suele implicar una lesión mucho más severa. Esta es la principal razón de que se deba verificar el mecanismo exacto de la lesión a partir de la narración del paciente. Los principales mecanismos lesionales son los siguientes: a.) Inversión lateral: Especialmente la lesión del peronéo astrágalino anterior y del cálcaneo peroneo. Desgarro del tendón peroneo. Fractura por arrancamiento del maleolo lateral. b.) Eversión: Fractura peronéa. Desgarro del ligamento medial. Desgarro del tendón tibial posterior. Fractura por arrancamiento del maleolo tibial. c.) Flexión dorsal: Proceso lateral de la fráctura astragalina. Lesión de la cúpula astragalina. Desgarro del tendón de Aquiles. d.) Flexión plantar: Desgarro del tendón tibial anterior. Desgarro del ligamento peroneo astragalino anterior. Fractura por arrancamiento del escafoides. Las lesiones por inversión causan dolor en la cara lateral del tobillo mientras que las lesiones por eversión causan dolor medial. El dolor en la espinilla anterior por encima de la línea de la articulación puede indicar una lesión del ligamento tibioperoneo. La cara anterior del tobillo es el sitio habitual del dolor asociado a hemartrosis. De nuevo, la localización de la inflamación suele señalar la estructura lesionada. La inflamación difusa del tobillo poco después de la lesión es uno de los diversos indicios de la posible presencia de una fractura. Otros indicios incluyen una incapacidad extrema, una imposibilidad de soportar su peso y un dolor estremecedor incluso cuando se salta sobre el pie y un dolorimiento sobre el hueso, cuando se examina el tobillo en las primeras horas después de la lesión. La ausencia de equimosis suele ser el resultado de una hemorragia más que de la tumefacción, pero esto es poco fidedigno cuando el paciente es examinado solo pocas horas después. La palpación del tobillo lesionado debe siempre iniciarse lejos del área de máximo dolor. Esto permitirá un examen adecuado del resto del pie y del tobillo antes de causar dolor durante el examen directo del área lesionada >0 años años años años años Etiología H: hombres. >0 años M: mujeres. Como se observa en las tablas, aunque haya una separación de sexos sigue existiendo una superioridad clara entre las edades comprendidas entre los y 0 años, lo que nos viene a confirmar que la edad y la actividad desarrollada por estas personas no tiene que ver con el sexo, pero sí con un común periodo de mayor actividad, tanto física como laboral, durante estas edades.. Etiología-Mecanismo lesiona! La mayoría de las lesiones se producen en flexión plantar del pie. El fascículo PAA se sitúa siguiendo el eje de la pierna y actúa como ligamento colateral. Por ello, es el ligamento que se lesiona con más frecuencia. Se lesiona con los movimientos de rotación externa de la tibia, con el pie en supinación. Más del 0% de los esguinces afectan sólo al haz PAA. Si la fuerza de inversión perdura se lesionaría también el haz calcáneo peroneal (PC). Como se ha documentado previamente, la mayor longitud del maleolo lateral contribuye a esta predisposición del tobillo a girar hacia dentro (por ej. inversión) habitualmente flexionado de forma plantar. La inversión excesiva sobrecarga el apoyo ligamentoso lateral del tobillo cuya distribución anatómica, como tres estructuras ligamentosas separadas, hace que el apoyo lateral del tobillo Número de casos Porcentaje Caída accidental al suelo Contusión o golpe 18.1 Caída de bicicleta 5. Caída por escalera.5 Accidente tráfico Secuelas de intervención Con referencia a la etiología, se observa una mayor incidencia en los casos de caída accidental y contusión o golpe. En el caso de la caída accidental en el que se da el mayor número (0), está relacionado con el tipo de suelo(solares y calles en mal estado) y también con el uso inadeacuado de calzado, como por ejemplo ocurre con los zuecos en los que el pie no está convenientemente sujeto y se produce una mayor propensión a las torceduras y posteriores caídas; al igual que ocurre con el uso de zapatos con excesivo tacón. El número de casos recogidos en la etiología no corresponde al número de casos totales, ya que en algunos informes clínicos no consta la causa de la patología. X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CffiUGIA ORTOPEDICA 55 Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,0. Estudio estadístico y retrospectivo de esguinces de tobillo en centro de salud de San José

3 Tobillo Dcho. Tobillo lzdo. Hombre Mujer Total Hombres Frecuencia o/o o/o Acumulado 9 5 Grado Grado Grado Grado Grado Grado 1 : Ligamento Lateral Externo. : Ligamento Lateral Interno. 8 En el cuadro de localización se observa un predominio de los esguinces de tobillo derecho sobre el lado izquierdo, posiblemente relacionado con la existencia de una mayor cantidad de personas diestras sobre zurdas. Sin embargo, donde se observa una mayor diferencia es en la relación entre la lesión del y el, siendo superior en el externo, fundamentalmente producido, en la mayoría de los casos, por la flexión plantar del pie y por la longitud del maleolo lateral que contribuye a girar el pie hacia dentro (por ej. inversión).. Examen clínico El examen físico del tobillo lesionado debería intentar confirmar el diagnostico más probable; el esguince de los ligamentos laterales del tobillo y excluir las lesiones asociadas o de mayor gravedad. Una distensión ligamentosa es, por definición, un estiramiento excesivo del ligamento sin la dehiscencia real de sus fibras o el arrancamiento de sus inserciones óseas. Un esguince ligamentoso implica la dehiscencia de las fibras ligamentosas. En general, el grado de dehiscencia se clasifica en: l. Un esguince Grado 1(leve). Distensión del ligamento sin rotura macroscópica; discreto edema o dolor; poca pérdida funcional; no inestabilidad mecánica.. Un esguince Grado (Moderado). Es una rotura macroscópica parcial; dolor moderado; edema; algo de pérdida de la movilidad; laxitud mínima o moderada de la articulación... Un esguince Grado 1 (Severo). Rotura completa; importante edema; hemartros y dolor. Esta dehiscencia ligamentosa causa una inestabilidad articular manifiesta. Pérdida de movilidad eimpotencia funcional importante. Laxitud severa. Existe un signo muy evidente de rotura del ligamento lateral externo () que es la aparición de un hematoma en forma de pelota de ping-pong en la cara externa del tobillo por rotura arterial (signo de Robert-Jaspar). Dado que el examen clínico no distingue fácilmente los esguinces de Grado 1de los de Grado, muchos autores se refieren, de un modo más simple, a esguinces menores y severos (es decir, los que causan y los que no causan una inestabilidad articular demostrable). Por ej., cuando la rotura es severa es típico que el paciente refiera un dolor intenso en el momento de la lesión y en ocasiones sensaciones de crujido, desapareciendo luego la impotencia funcional, que por el contrario aumenta progresivamente en los casos leves. Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,0. DR. R. LÓPEZ MUÑOZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA Como se observa en las gráficas, tanto en los hombres como en las mujeres el predominio de los esguinces de tobillo de Grado 1o Leve es muy superior al resto, debido fundamentalmente a que las causas no han sido graves y los ligamentos y las estructuras anatómicas son de gran consistencia necesitando sólo un tratamiento de tipo conservador. Todo esto sigue relacionándose con la edad y la actividad desarrollada por las personas Jóvenes. 5. Pautas generales del tratamiento Se puede decir que el tipo de tratamiento inicial, en las primeras -8 horas, es determinante para la evolución favorable de estas lesiones. Su curación debe producirse en un periodo de tiempo no superior a tres semanas, pero un tratamiento inicial erróneo, puede provocar sintomatología limitante durante meses. Las bases del tratamiento inicial correcto se resumen en dos: reposo de la zona afectada y aplicación local de frío. El reposo se puede lograr mediante un vendaje blando o una férula de yeso. El vendaje blando tiene la ventaja de que controla mejor el edema de la fase hiperaguda. Un edema o un hematoma excesivo retarda significativamente el inicio de la reparación tisular. Por ello, el vendaje debe ser elástico y ligeramente compresivo. Nunca se debe inmovilizar una articulación en las primeras horas con un vendaje blando pero inextensible, tipo Tensoplast, ya que el edema subsiguiente provocará un síndrome compresivo. La inmovilización rígida, tipo férula de yeso, tiene la ventaja de ser más analgésica. Debe utilizarse cuando predomina el hematoma o se prevea un traslado. La utilización de frío local tiene grandes ventajas por su efecto analgésico, antiinflamatorio y sencillez de aplicación con ausencia de efectos secundarios. Debe aplicarse precózmente y mantenerse durante las primeras h. La form a idónea es la aplicación de bolsas de hielo, nunca directamente sobre la piel, sino a través del vendaje. El masaje de las zonas lesionadas puede estar indicado en algunos casos, pero el momento de su aplicación y las características del mismo debe indicarlos el especialista, por lo que no debe ser un recurso terapéutico a utilizar en Atención Primaria. Aplicando las normas anteriormente descritas, se puede tratar correctamente la mayoría de estas lesiones evitando la referencia sistemática de los pacientes a los centros de especialidades. Por otra parte, en los casos considerados más graves, si el tratamiento inicial es correcto no hay porque trasladar al paciente al centro de referencia de forma urgente, pudiendo hacerlo con las mismas garantías en las primeras 8 h., evitando así gastos y molestias innecesarias al paciente y a sus familiares. Ocasionalmente se añadirán analgésicos o antiinflamatorios orales para disminuir el dolor. La inmovilización será una u otra según el grado del esguince, las características del paciente y los medios de los que se disponga.

4 Nos referimos a los del ligamento lateral mucho más frecuente: GRADO 1. Bastará con un vendaje elástico o con una abrazadera deportiva. Al cabo de dos o tres días se permitirá el apoyo progresivo, con el mismo dispositivo hasta completar semanas. Otra alternativa es, pasadas las primeras horas, realizar un masaje energético para disminuir el edema y colocar un vendaje funcional con tiras de esparadrapo (strap ping) que permitirá realizar apoyo. GRADO. Se colocará una férula de yeso almohadillada que se revisará a las 8- h., lo que tarda en desaparecer el edema agudo. Durante ese tiempo utilizará dos muletas y no se apoyará. Entonces se sustituirá por: «Strapping» funcional con esparadrapo. o Vendaje adhesivo. o Férula neumática (permite la dorsiflexión y flexión plantar) o Férula de yeso. o En pacientes poco colaboradores, yeso cerrado por debajo de la rodilla. El nuevo tratamiento se mantendrá durante semanas y se indicará al paciente que vaya apoyando poco a poco. Después de completar el tratamiento es importante que durante ó semanas, siempre que realice deportes, lleve alguna protección en el tobillo, vendaje funcional o abrazadera. GRADO 1. Existen varias posibilidades de tratamiento dependiendo de la actividad fisica y edad del paciente: o La reparación quirúrgica es el tratamiento de elección en el deportista de alta competición. También se puede optar por este tratamiento en pa cientes jóvenes, activos y deportistas. o El tratamiento ortopédico consiste en un botín de yeso con el pie en ángulo recto durante semanas permitiendo el apoyo una vez pasada la primera semana. Hombres Mujeres Total Reposo 5 Aines 5 1 Vendajes(fobil. 15 Tensoplast 1 Ferula Remetidos Hosp. 9 Los datos obtenidos en este apartado, nos indican que el tratamiento conservador (reposo, Aines, vendajes, y Tensoplast). es muy superior al resto de los tratamientos, lo que nos viene a corroborar el tipo de lesión más frecuente en el tobillo (Grado 1). No obstante, dentro de los tratamientos conservadores, el uso de Tensoplast destaca sobre el resto, con un total de ; va que este tratamiento permite mantener el pie inmovilizado de una forma rápida y sencilla y de manera relativamente cómoda para el paciente, porque al cabo de una semana aproximadamente podría usar calzado, llevando puesto el Tensoplast, durante tres o cuatro semanas más. En referencia a los pacientes remitidos al hospital no tenemos datos del tratamiento que llevaron acabo, por lo que la información de estos pacientes en lo que respecta al tratamiento no figura en las tablas. 0 Rehabilitación.Debe iniciarse lo antes posible. En caso de optar por un tratamiento funcional ( strapping, tensoplast...), éste puede empezar pasadas las primeras 8- h.. Si optamos por el tratamiento más conservador (botín de yeso), comenzaremos cuando se retire. Existen múltiples ejercicios caseros que el paciente puede realizar sin necesidad de acudir a ningún centro: 1. Comenzar con la aplicación de hielo (10 minutos aproximadamente), con el objeto de disminuir la inflamación; además el efecto analgésico del frío favorece la realización de los ejercicios.. Realizar estiramientos del tobillo en flexión plantar máxima y flexión dorsal máxima. Esta última se facilita tirando del antepie con una toalla a modo de estribo. Primero de forma pasiva y luego de forma activa.. Realizar marcha descalzo con los talones o de puntillas, primero en terreno llano y luego intentando subir y bajar escaleras.. Apretar contra el suelo una pelota de tenis con la planta del pie. 5. Empujar hacia arriba con el dorso del pie un objeto fijo.. Empujar un objeto pesado con ambos lados del pie.. De pie, hacer ejercicios de equilibrio sobre una tabla o sobre un patín de ruedas. 8. Al terminar elevar el tobillo y volver a aplicar hielo durante m. El tratamiento rehabilitador de inestabilidad crónica de tobillo se lleva a cabo mediante: 1. Reeducación propioceptiva. Caminar sobre superficies inestables o sobre terreno irregular.. Ejercicios isomáticos e isotónicos contra resistencia progresiva para potenciar la musculatura del tobillo y del pie.. Calzado alto para contención del tobillo o uso de tobilleras.. Vendajesfuncionales en el entrenamiento o competición de los deportistas. Nº de casos Porcentajes Pacientes remitidos al hospital 1.9% Pacientes que causan baja 1 1.0% 9 En el caso de los pacientes que causan baja, al estar controlados por sus médicos de cabecera (por cuestiones de baja laboral). se ha podido constatar que el periodo que han estado de baja depende del tipo de esguince que han tenido. Por lo general, los esguinces Grado 1, han necesitado dos o tres semanas de baja (9 pacientes Lmientras que los de Grado y 1 han necesitado de cinco a siete semanas. Con referencia a los remitidos al hospital, no se ha podido llevar el mismo control.. Discusión Una vez realizado el estudio retrospectivo, se comprueba como los esguinces de tobillo están frecuentemente relacionados con la actividad fisica y las edades laborales de los pacientes. Estos resultados concuerdan con los Tratados de Traumatología consultados, donde con frecuencia hacen referencia apersonas jóvenes, activas y practicantes de algún deporte (1). Se recogen casos donde la media de edad es de 19. años, y practicaban deporte (baloncesto). Fue un estudio realizado por el Dartmouth Affiliated Hospitals en Hannover. Por otra parte, existe coincidencia en cuanto al tratamiento que deben llevar los pacientes con esguinces de Grado 1(reposo, vendaje, Tensoplast). Sin embargo existen discrepancias en los pacientes con esguinces Grado y 1 donde, por lo general, son tratados con inmovilización por un periodo de tres a ocho semanas y, posteriormente, con un periodo de Rehabilitación; o bien son posteriormente remitidos al hospital. El estudio anterior (1). hace referencia a que todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente y a los. meses de haberse operado se encontraron plenamente recuperados excepto tres de ellos. Estos resultados obtenidos gracias a la cirugía son en opinión del autor (Bowerman, Jack W.) mucho mejores que los logrados en otro grupo de 8 pacientes tratados con inmovilización por un periodo de tres a ocho semanas. El autor concluye señalando que la reparación quirúrgica inmediata es el mejor camino a seguir cuando se trata de pacientes jóvenes con esguinces de Grado 1 del ligamento anterior o lateral. En nuestro caso, quizás se lleve a cabo un tratamiento más conservador a base de Tensoplast o férulas y,posteriormente, si se tiene algún tipo de inestabilidad o secuela 5 Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,0. Estudio estadístico y retrospectivo de esguinces de tobillo en centro de salud de San José

5 DR. R. LÓPEZ MUÑOZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA se pasaría a un tratamiento quirúrgico. (1) Traumatología y Radiología del Deporte. ( Bowerman, Jack W.) 8. Conclusiones Con este estudio se comprueba que los esguinces de tobillo son frecuentes en la pa_tología ósea. Curiosamente, se observa un número de hombres y mujeres muy similar, y se producen con más frecuencia en el intervalo de edad de más actividad física (deportes, trabajo... ); por lo menos en lo que se refiere al ámbito geográfico de estudio, o sea, la zona básica de salud. Puede que exista un ligero predominio de los hombres, aunque no es muy valorable. En edades más avanzadas también se producen algunas lesiones relacionadas con problemas de descalcificaciones y osteoporosis. La mayoría de los esguinces son de Grado 1 o leve, por tanto, el tratamiento general depende del reposo, Aine y Tensoplast, sin requerimiento de férulas o de ser remitidos al hospital. En algunos casos, los esguinces son de Grado o 1, y en edades más avanzadas, por lo que los requerimientos de radiografías y médicos especialistas llegan a ser necesarios, por lo que son remitidos al hospital, perdiéndose la pista con lo que no llegamos a señalar en las estadísticas el tratamiento definitivo. Otra cuestión a destacar es el número de esguinces de tobillo derecho que se producen (superiores al los esguinces de tobillo izquierdo). quizás relacionado con que las personas, por lo general, son diestras; empezando a caminar (dar el primer paso) con la pierna derecha. Otro dato importante es la gran diferencia entre los esguinces de ligamento lateral externo () y de ligamento lateral interno (). relacionado fundamentalmente con las estructuras ósea y ligamentosa. Como ya se ha reseñado en el apartado de anatomía, la zona externa del tobillo es mucho más propensa a sufrir esguinces que en la parte interna. El periodo de baja y rehabilitación está directamente relacionado con el grado del esguince y la edad. El mayor tiempo de baja corresponde a los esguinces Grado o 1, y a las personas de edades más avanzadas; y, como se observa en el estudio realizado, también en las personas con actividad laboral. Debido a que los médicos que atendieron las lesiones eran diferentes y a que no existe un protocolo de recogida de datos, en algunos casos, se ha perdido información; sobre todo en lo relacionado con la etiología y la afectación de los ligamentos, por lo que en estos casos no es tan exacta como en los grados de esguince, sexo o edades. Bibliografía 1.CARNEVALI RUIZ, D.; MEDINA IGLESIAS, P.; PASTOR VALVERDE,C.; SANCHEZ MAN ZANO, M.O.; SATUÉ BARTOLOMÉ, J.A. Manual de diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Doce de Octubre. a Edición.(199).. BRENDAN M. REILLY, M.O.; PEIRÓ 1 GRASA, ANGELS; LlENAS MASSOT, BIBIANA. Dolor extremidades inferiores. Estrategias Prácticas en medicina ambulatoria.. Editorial Jims s.a. a Edición. (1995).. MIR,X.; MUNUERA,L.; NAVARRO,A.; REBOIRAS, J.J.D.: Esquemas de diagnóstico y tratamiento en traumatología: Partes Blandas. Ediciones Pfizer s.a.(l99).. RODRÍGUEZ ALONSO, JUAN JOSÉ; VALVERDE ROMÁN, LIS.: Manual de traumatología en Atención Primaria. Editorial SmithKiine Beecham. la Edición. (199). 5. R~mos,L.; M,ulero, J. Sistema musculoesqueletico LOPEZ DURAN,STERN. Pregrado. Patología Quirúrgica (Traumatología y Ortopedia 1 ylll). Editorial Luján CRAWFORD ADAMS, JOHN. Manual de Ortopedia. ª Edición. (198). 8. TUREK, SAMUEL. Ortopedia. Principios y Aplicaciones. Tomo.. Editorial Salvat BOWERMAN, JACK W.: Traumatología y Radiología del Deporte. Editorial Jims. ( 199). 10. CRENSHAW, A.H.: Campbell Cirugía Ortopédica. ª Edición Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,0. 58