1º JORNADA DE MANEJO BÁSICO EN TRAUMATOLOGÍA QUÉ PUEDO HACER Y QUÉ NO DEBO HACER. Sábado 11 de Abril de 2015

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1 1º JORNADA DE MANEJO BÁSICO EN TRAUMATOLOGÍA QUÉ PUEDO HACER Y QUÉ NO DEBO HACER Sábado 11 de Abril de 2015

2 Pedro I. Carretero Cristóbal José García López H. ASEPEYO

3 Esguinces de tobillo Introducción Lesiones mas frecuentes en la actividad traumatológica ( esguinces de tobillo, 1:10000 hab/día) El 85% de las lesiones del tobillo son esguinces Mecanismo indirecto. inversión ( + frec) Ligamento lateral externo ( LLE) Lesiones osteocondroles (7%)

4 Esguinces de ANATOMIA tobillo ESTABILIDAD ESTÁTICA Sindesmosis tibioperonea. Ligamentos Lig. Deltoideo ( LLI) Ligamento lateral externo (LLE) ESTABILIDAD DINÁMICA Músculos Externa : Peroneos Interno: Tibial posterior, Flexor largo de los dedos, flexor largo del 1º dedo Anterior: Tibial anterior, extensor largo del 1º dedo, extensor largo de los dedos

5 Esguinces de tobillo qué hacer con el paciente? Fecha y mecanismo de lesión Chasquido Capacidad de cargar Esguinces de repetición Normas de OTTAWA RX de Tobillo AP y LAT, mortaja Inspección Tumefacción Hematoma Deformidad Palpación Maléolos ( últimos 6 cm) LLE y lig deltoideo * Cola 5º meta Sindesmosis Maniobras dinámicas ( estabilidad)

6 Esguinces de tobillo Exploración Maniobras dinámicas ( estabilidad) Prueba del cajón anterior 1. laxitud articular 2. lesión capsular 3. lesión LPPA Prueba de inversión forzada LPPA y LPC Prueba de eversión forzada Lig deltoideo Clunk test ( Prueba de rotación externa) sindesmosis Squeeze test o prueba de la presión o Test de Hopkins sindesmosis

7 > 55 años Esguinces de tobillo Dolor o aumento de sensibilidad en borde posterior de los últimos 6 cm de tibia/peroné Dolor o aumento de sensibilidad en escafoides o 5º meta Imposibilidad para cargar Normas de OTTAWA Una o mas de estas reglas = RX 4 mm

8 Esguinces de tobillo. Clasificación y tratamiento GRADO LESION TUMEFACCION Y EQUIMOSIS I DISTENSION Mínima no II III ROTURA PARCIAL ROTURA COMPLETA Moderada Severa RELACION DEL DOLOR CON LA CARGA Leve o moderado Severo o incapacitante

9 Esguinces de tobillo. Tratamiento INFLAMACIÓN DOLOR FASES DE REPARACIÓN BIOLÓGICA FASE INFLAMATORIA FASE REPARATIVA/PROLIFERATIVA REMODELACIÓN MOVILIZACIÓN Y APOYO TEMPRANO

10 Esguinces de tobillo. Tratamiento FASE AGUDA INFLAMATORIA ( primeras 72h) Reposo ( descarga si dolor intenso, bastones o carga completa según dolor) hielo ( minutos/ hora al día) Compresivo ( vendaje elástico/ compresivo/ inmovilización con yeso) Elevación Aines Movimientos de flexo extensión

11 Esguinces de tobillo. Tratamiento FASE SUBAGUDA REPARATIVA 3-10 días ( 3-10 DIAS) GRADO I Vendaje elástico 7-10 días Ejercicios de propiocepción + medidas antinflamatorias Carga total Reposo ( descarga si dolor intenso, bastones o carga completa según dolor) hielo ( minutos/ hora al día) Compresivo ( vendaje elástico/ compresivo/ inmovilización con yeso) Elevación + Aines Movimientos de flexo extensión Ortesis estabilizadora 3 semanas GRADO II Vendaje funcional 3 semanas Ejercicios de propiocepción + medidas antinflamatorias GRADO III Carga total Férula 3 semanas Ejercicios de propiocepción + medidas antinflamatorias Carga parcial

12 Esguinces de tobillo. Tratamiento FASE DE REMODELACIÓN ( días) GRADO I Retirar vendaje/ realizar vida normal Ejercicios de propiocepción y fortalecer peroneos GRADO II Retirar vendaje/ realizar vida normal con protección al menos 3 semanas ( carrera, salto, pivotaje) RHB Ortesis estabilizadora de tobillo 3 semanas GRADO III Carga progresiva RHB ( propiocepción y fortalecimiento)

13 Ejercicios de propiocepción Esguinces de tobillo. Tratamiento Andar descalzo. Alternar deambulación/puntas en diferentes posiciones veces al día Cruzando las piernas veces al día Escaleras Puntas Posición de cigüeña 30 (5 2-3veces al día) De forma progresiva, superficie irregular Presionar pelota de tenis o de goma Empujando hacia delante, atrás, a los lados, haciendo círculos etc veces al día Caminar sobre superficies irregulares 10 Ejercicios con bandas elásticas Fase final de recuperación

14 No fractura ni inestabilidad Anamensis Normas de Ottawa Fractura o inestabilidad Exploración física Derivación en caso de duda Derivación al hospital Crioterapia AINEs Elevación del miembro Movimiento de flexo extensión GRADO I Vendaje elástico 7-10 días Carga total Ejercicios de propiocepción GRADO II Vendaje funcional 3 semanas Carga total Ejercicios de propiocepción Inmovilización o descarga Profilaxis tromboembólica Enoxaparina 40mg sc GRADO III Ortesis estabilizadora 3-6 semanas Carga parcial Derivación al hospital

15 Fracturas de tobillo

16 Fracturas de tobillo TIPO SUBTIPO A DESCRIPCIÓN Fractura infrasindesmal ( estables) Compresión axial Torsión A1 Aislada Fracturas de pilón tibial Fracturas maleolares Por mecanismo lesional A2 A3 Con fractura en maleolo medial Con fractura posteromedial Clasificación de Lauge-Hansen Anatómica B Fractura transindesmal ( 50% estables ) Clasificación de Henderson Uni, bi o trimaleolar Clasificación AO/ASIF ( Danis-Weber) B1 B2 aislada Fractura maléolo medial o lesión ligamentaria medial B3 B2 + fractura osteromedial C Fractura suprasindesmal ( inestables) C1 Fractura simple de peroné C2 Fractura compleja C3 Fractura proximal ( Maisonneuve)

17 Fracturas de tobillo Evaluación clínica Dolor, impotencia funcional Tumefacción, deformidad, hematoma Herida, flictenas Color y pulsos (pedio, tibial posterior y perfusión capilar distal) Palpar peroné proximal* Palpar la cola del 5º metatarsiano* Sensibilidad

18 Fracturas de tobillo pruebas de imagen RX de Tobillo AP y LAT, Oblicuas, mortaja TC Fracturas de pilón tibial Fracturas complejas Superficie articular tibial RM Lesiones ligamentosas Lesiones tendinosas Lesiones ostecondrales

19 Fracturas de tobillo Tratamiento Tratamiento conservador Fracturas estables no desplazadas Se rompe el anillo por un solo punto Según estudios recientes el factor clave que determina la estabilidad es : la integridad del ligamento deltoideo Fractura de maléolo externo sin lesión medial Posición del astrágalo en la mortaja (Rx inicial y Rx en carga) Rotación externa Tratamiento quirúrgico Las fracturas suelen ser inestables Restablece la anatomía Movilización precoz INDICACION ABSOLUTA Lesión de la sindesmosis (diástasis tibioperoneal) fx desplazada maléolo interno El tratamiento más usado actualmente es el tratamiento quirúrgico Primeros días férula posterior ( muy almohadillada) Posteriormente cambiar a yeso cerrado/ mantener férula 4-6 semanas Controles semanales RX MOMENTO DE LA CIRUGÍA 6-8 horas (no han aparecido flictenas) 6-12 días (se han resuelto las flictenas) Fractura-luxación: URGENTE

20 Fracturas de tobillo

21 Fractura/ Lesión Tipo Tratamiento Fracturas de tobillo quirúrgico Maléolo peroneo A. Infrasindesmal Conservador/ B. Tratamiento Transindesmal C. Suprasindesmal quirúrgico quirúrgico TORNILLOS PLACA ANATOMICA/ TERCIO DE TUBO Maléolo tibial MAISONNEUVE Ligamento deltoideo* ( no es necesario repararlo si se consigue una reducción adecuada) Fracturas por arrancamiento TORNILLO TRANSINDESMAL Revisión quirúrgica si persiste ensanchamiento del espacio articular. Posible atrapamiento de lig o del tendon tibial posterior TORNILLOS Cerclaje Maléolo ( canto) posterior tibia Sindesmosis Lesión del ligamento deltoide prof Lesión de sindemosis Movimiento lateral del astrágalo Fracturas bimaleolares/ trimaleolaress 25% sup articular > 2 mm Cajón posterior: subluxación astrágalo Maissoneuve Inestabilidad tras síntesis peronea y tibial Lo primero que se debe fijar es el PERONÉ No es necesaria la revisión del lig deltoideo* TORNILLOS TORNILLOS ANCLAJES DINÁMICOS ( TIGHTROPE) TORNILLOS PLACA ANATOMICA/ TERCIO DE TUBO

22 CASOS CLÍNICOS PREGUNTAS

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24 Exploración Dolor en complejo lateral ( maléolo externo y LPPA y LPC) Dolor con inversión forzada Imposibilidad para cargar No signos de inestabilidad RX? A. Vendaje elástico, RICE, carga total, revisión en 3 dias B. Vendaje compresivo, RICE + AINES, carga total, revisión en 3 días C. Vendaje compresivo-férula de yeso, RICE + AINEs, descarga, revisión en 3-10 días D. Vendaje funcional, RICE + AINES, carga parcial, revisión en 3-10 días HEPARINA!

25 Varón de 24 años Electricista Contusión de pieza metálica que se le cae encima del pie Posible torsión posterior Tumefacción moderada en complejo lateral con dolor en maléolo ext y LPPA BA limitado por dolor Resto normal

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38 SETLA Página Web

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42 Muchas gracias

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