Capítulo 136 Lesiones agudas y crónicas del tobillo John G. Anderson, MD; Donald R. Bohay, MD, FACS

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1 Capítulo 136 Lesiones agudas y crónicas del tobillo John G. Anderson, MD; Donald R. Bohay, MD, FACS I. Aspectos generales A. Aspectos generales 1. Los traumatismos del tobillo están entre los problemas osteomusculares más frecuentes. 2. Los esguinces del tobillo son las lesiones osteomusculares más frecuentes. 3. Pocas de estas lesiones causan problemas crónicos. 1. El diagnóstico diferencial se presenta en la (Tabla 1). 2. La anamnesis y una exploración física completa, con los estudios diagnósticos apropiados y un alto índice de sospecha, constituyen la guía para instaurar el tratamiento más efectivo. II. Inestabilidad lateral del tobillo aguda A. Patomecánica 1. La inestabilidad aguda lateral del tobillo se clasifica en tres grados, según la gravedad de la distensión de los ligamentos (Tabla 2). 2. En la inversión grave, puede haber pinzamiento tibioastragalino medial y dolor o contusiones óseas aparentes en la resonancia magnética (RM). 1. Anamnesis y exploración física. a. Traumatismo que sugiere inversión del tobillo. b. Dolor localizado, hinchazón y equimosis sobre el ligamento peroneoastragalino anterior o el ligamento peroneocalcáneo; en la exploración, debe localizarse en qué parte de la cara externa del tobillo duele. c. La prueba del cajón anterior puede poner de manifiesto una subluxación anterior del astrágalo. d. La inclinación medial del astrágalo se puede explorar con la prueba de inversión. e. El signo del surco (indentación cutánea) puede ser positivo en la prueba de inversión. 2. Estudios de imagen. a. Las radiografías estándar del tobillo deben incluir la proyección de la mortaja y las laterales con carga. Si hay dolor alrededor de la zona anterior del calcáneo o del quinto metatarsiano, se deben añadir proyecciones del pie. b. La presencia de osteofitos mediales o laterales sugiere que existe una laxitud recidivante crónica. c. En las radiografías deben descartarse otras lesiones (tuberosidad lateral del astrágalo, tuberosidad del calcáneo y base del quinto metatarsiano). El Dr. Anderson o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de Stryker; pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para Stryker; han recibido estipendios por consultoría o son empleados de Biomet y Stryker; poseen acciones u opciones sobre acciones de Pfizer; han recibido ayudas para investigación o institucionales de Biomimetic; y han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society. El Dr. Bohay o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de Stryker; pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para BESPA Consulting; han recibido estipendios por consultoría o son empleados de BESPA Consulting; y han recibido ayudas para investigación o institucionales del Research and Education Institute at Orthopaedic Associates of Michigan. Tabla 1 Lesiones del tobillo: diagnóstico diferencial Patología del tubérculo externo del astrágalo Fractura de la base del quinto metatarsiano Fractura del tubérculo anterior del calcáneo Lesión por pinzamiento de los tejidos blandos Lesión por pinzamiento óseo Patología del tendón peroneo (desgarro o tendinosis) Inestabilidad lateral del tobillo Inestabilidad subastragalina Coalición tarsiana Lesión osteocondral del astrágalo 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

2 Sección Tabla 2 Clasificación de la inestabilidad lateral del tobillo aguda Grado Lesión del ligamento Tumefacción, equimosis, dolor Dolor con la carga de peso I Ninguna Mínimos Ninguno II Distensión sin rotura Moderados Moderado III Rotura completa Importantes Intenso d. Prueba de inclinación medial del astrágalo positiva: inclinación medial en las radiografías forzadas de más de 3 respecto del lado sano o de más de 10 en total. e. Prueba del cajón anterior positiva: las radiografías forzadas muestran un bostezo (traslación) 3 mm mayor respecto del lado sano o mayor de 10 mm en valor absoluto. f. La RM y la artrografía por RM pueden mostrar el desgarro o el estiramiento ligamentoso, aunque no aportan mucho más que la exploración física. g. La utilidad principal de la RM es investigar si hay otras lesiones (desgarro peroneo, fracturas ocultas, lesiones osteocondrales del astrágalo, contusión ósea, coalición tarsiana o lesiones por pinzamiento). Debe practicarse también RM si el dolor persiste más de ocho semanas tras el esguince de tobillo. 3. Lesiones asociadas. a. Osteocondritis disecante (15%-25%). b. Cuerpos libres (20%). c. Patología de los peroneos ( 25%) C. Tratamiento 1. No quirúrgico. a. El tratamiento inicial consiste en reposo, hielo, compresión y elevación (RICE, por sus siglas en inglés). b. La carga de peso precoz y el uso de una férula protectora durante las actividades ayudan a la recuperación más que la restricción de la carga de peso o la inmovilización. c. La posible inestabilidad funcional residual se debe tratar con una tanda de fisioterapia dirigida a entrenamiento de resistencia y a ejercicios isométricos, fortalecimiento de los peroneos, recuperación del rango de movilidad y entrenamiento cinestésico. d. La potenciación de la musculatura peronea puede compensar la inestabilidad ligamentosa mecánica. e. La inestabilidad mecánica residual se puede tratar con vendas o férulas. f. Los pacientes pueden retornar a su actividad habitual sin restricciones cuando son capaces de correr y saltar en una pierna sin dolor. g. Del conjunto de los esquinces de tobillo, el 90% se resuelven con RICE y rehabilitación funcional precoz. 2. Quirúrgico: la cirugía es una opción razonable si los intentos de tratamiento no quirúrgico no consiguen controlar los síntomas. III. Inestabilidad lateral del tobillo crónica A. Diagnóstico 1. Anamnesis y exploración física. a. Episodios de fallo del tobillo frecuentes. b. Sensación de inestabilidad. c. La presencia de dolor entre los episodios de inestabilidad sugiere una posible patología añadida. d. La laxitud en las pruebas del cajón anterior o de inclinación del astrágalo se considera un hallazgo exploratorio clave. e. También hay que descartar otras posibles causas: desalineaciones, patología de los peroneos, lesiones osteocondrales del astrágalo, fractura de la tuberosidad lateral del astrágalo, fractura de la tuberosidad anterior del calcáneo, fractura del quinto metatarsiano, coalición tarsiana y artrosis. f. Exploración del retropié para buscar desalineación en varo. Reconocer esta situación es esencial para evitar fracasos del tratamiento. Algunas desalineaciones son dinámicas y se deben a debilidad de los peroneos o a flexión plantar de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo. La prueba del bloqueo de Coleman permite distinguir entre las desalineaciones en varo del retropié fijas y flexibles. Si el retropié está fijo, está indicada la osteotomía de Dwyer o lateralización del calcáneo Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 136: Lesiones agudas y crónicas del tobillo Figura 1 Ilustraciones que representan la modificación de Gould de la técnica de Broström para reparar la inestabilidad lateral del tobillo crónica. La reparación del ligamento se refuerza suturando el retináculo extensor lateral y el ligamento calcaneoastragalino lateral al peroné distal. (El ligamento calcaneoastragalino lateral es variable y puede que no pueda repararse.) (Reproducida con la debida autorización de Colville MR: Surgical treatment of the unstable ankle. J Am Acad Orthop Surg 1998;6: ) Si la deformidad en varo del retropié es flexible, hay que considerar la osteotomía del primer metatarsiano. B. Tratamiento: El tratamiento no quirúrgico consiste en fisioterapia con ejercicios isométricos y de resistencia, fortalecimiento de los peroneos, entrenamiento cinestésico y rango de movilidad. Las vendas y férulas pueden ayudar a prevenir nuevas lesiones por inversión. El tratamiento quirúrgico requiere que haya una inestabilidad mecánica demostrable e inestabilidad funcional, además de fracaso previo del tratamiento no quirúrgico. 1. Técnicas de reparación anatómica (de elección). a. Broström: reparación directa de los ligamentos debilitados. b. Karlsson: reparación directa de los ligamentos debilitados con reinserción en el peroné. c. Broström modificada: reparación directa de los ligamentos con prolongación mediante el retináculo extensor inferior (Figura 1). 2. Reconstrucción anatómica con injertos. a. Reservada para los casos de laxitud ligamentosa generalizada o fallo del procedimiento de Broström, obesidad o pacientes con altas demandas funcionales. b. Puede utilizarse para complementar la técnica de Broström modificada. 3. Técnicas de plastias tendinosas: la mayoría de ellas restringen la movilidad subastragalina (Figura 2). a. Nilsonne (popularizada por Evans): tenode- sis simple del peroneo lateral corto al peroné; limita la inversión, pero no restringe el desplazamiento anterior, por lo que apenas se utiliza. b. Elmslie: injerto de fascia lata para reconstruir el ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento peroneocalcáneo. c. Watson-Jones. El peroneo lateral corto se pasa por el peroné de delante atrás y se inserta en el astrágalo. Limita el desplazamiento anterior y la inversión. Mantiene el mismo ángulo con el peroné que la técnica de Evans, por lo que limita mucho la inversión. d. Chrisman-Snook: modificación de la técnica de Elmslie en la que se divide el tendón del peroneo lateral corto para pasarlo rodeando el peroné de delante atrás y al calcáneo. 4. La patología concomitante debe tratarse simultáneamente (Tabla 3). IV. Inestabilidad de la sindesmosis A. Patomecánica 1. La combinación de fuerzas en flexión dorsal y rotación externa puede causar lesiones en la sindesmosis. 2. Las lesiones más graves se producen con la rotura asociada del ligamento deltoideo y la fractura del peroné American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

4 Sección Figura 2 Ilustraciones que representan los tipos de reconstrucciones con injertos para reparar la inestabilidad lateral del tobillo crónica. A, La técnica de reconstrucción de Evans utiliza tenodesis del tendón del peroneo lateral corto al peroné. B, Con el procedimiento de Watson-Jones se reconstruye el ligamento peroneoastragalino anterior además de tenodesis del tendón del peroneo lateral corto. C, El procedimiento de Chrisman-Snook utiliza el tendón del peroneo lateral corto dividido para reconstruir el ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento peroneocalcáneo. (Reproducida con la debida autorización de Colville MR: Surgical treatment of the unstable ankle. J Am Acad Orthop Surg 1998;6: ) Tabla 3 Inestabilidad lateral del tobillo crónica: patología asociada y opciones de tratamiento Patología asociada Opciones de tratamiento Tenosinovitis peronea Tenosinovectomía Lesión por pinzamiento Escisión anterolateral Debilitamiento del Refuerzo del retináculo retináculo peroneo superior Sinovitis del tobillo Sinovectomía Cuerpos libres Extirpación Desgarros de los peroneos Reparación Desbridamiento con transposición tendinosa Lesiones osteocondrales del astrágalo Raspado y perforación Injerto osteoarticular 3. La inestabilidad provoca desplazamiento lateral y rotatorio del astrágalo. 4. Estos esguinces de tobillo altos necesitan un tiempo de recuperación más prolongado. 1. Anamnesis y exploración física. a. Traumatismo agudo con mecanismo de giro. b. Si hay inestabilidad, lo habitual es que el paciente no soporte la carga de peso. c. Dolor a la palpación cerca de la sindesmosis y el ligamento deltoideo. d. Dolor con la rotación externa. e. Prueba de compresión positiva (dolor en la sindesmosis al comprimir la tibia y el peroné a mitad de la pantorrilla). f. Tumefacción y equimosis. 2. Estudios de imagen. a. Radiografías planares. La proyección anteroposterior muestra menor superposición entre tibia y peroné. La proyección de la mortaja muestra el aumento del espacio libre entre tibia y peroné. Hay que practicar también radiografías de tibia para descartar una fractura proximal del peroné (fractura de Maisonneuve). En los casos dudosos, el diagnóstico puede confirmarse con radiografías con carga o forzadas (en eversión y rotación externa), comparándolas con las del lado opuesto. b. La tomografía computarizada (TC) ayuda a valorar el espacio de la sindesmosis, en especial en casos crónicos. c. La RM puede mostrar lesiones de los ligamentos de la sindesmosis. C. Tratamiento 1. Lesiones estables. a. El tratamiento inicial es un período de RICE. b. Tras un período corto de inmovilización, hasta que el dolor y la hinchazón se controlen, se inicia la movilización con una férula funcional. c. La carga de peso se retrasa hasta que el dolor haya desaparecido por completo Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 136: Lesiones agudas y crónicas del tobillo d. La recuperación tiende a ser más prolongada, al menos el doble que en los esguinces de tobillo habituales. 2. Lesiones inestables. a. Requieren reducción abierta y fijación interna con tornillo de sindesmosis. b. Si el peroné está fracturado, la reducción abierta y fijación interna del peroné restablece su longitud y la rotación y facilita la reducción de la sindesmosis. c. El tamaño del tornillo, el número de corticales abarcado, la fijación con botones de sutura, las restricciones a la carga de peso y la necesidad de retirar el tornillo más adelante son aspectos abiertos a la controversia. d. Las presentaciones tardías o las lesiones crónicas se pueden tratar con una reconstrucción de los ligamentos y fijación de la sindesmosis. V. Inestabilidad del ligamento deltoideo A. Patomecánica 1. Las lesiones del ligamento deltoideo se producen con un mecanismo de pronación. 2. La rotura del ligamento deltoideo profundo inestabiliza la parte interna del tobillo, lo que raramente ocurre con los esguinces laterales. 3. Si se asocian fracturas de Maisonneuve o de peroné, la reducción anatómica con fijación interna de los huesos y de la sindesmosis asegura la adecuada restauración de la alineación, permitiendo que el ligamento deltoideo cicatrice por sí solo. 4. En pacientes con debilidad crónica del ligamento deltoideo, se debe descartar una desalineación. La deformidad más común es el pie valgo (pie plano). 1. Anamnesis y exploración física. a. Traumatismo producido en pronación. b. Inestabilidad. c. Deformidad progresiva. d. Dolor en la parte interna. e. Inestabilidad en valgo. f. Deformidad del tobillo en valgo. 2. Estudios de imagen. a. Las radiografías con carga en proyecciones lateral y de la mortaja ponen de relieve la deformidad en valgo del tobillo. b. Las radiografías forzadas en valgo y varo del tobillo confirman el diagnóstico y determinan si la deformidad es fija o dinámica. C. Tratamiento 1. En presencia de rodilla valga o pies planos, la cirugía correctora debe incluir el restablecimiento de la alineación correcta de la extremidad para evitar sobrecargar el ligamento deltoideo. 2. Se han descrito procedimientos para la reparación directa del ligamento y de prolongación del mismo. 3. No se ha evaluado científicamente la eficacia de las diferentes técnicas comparativamente. 4. La artrodesis del tobillo es un procedimiento de último recurso. VI. Lesiones osteocondrales del astrágalo A. Fisiopatología 1. Las lesiones osteocondrales del astrágalo pueden deberse a traumatismos agudos o a microtraumatismos repetitivos. 2. Estas lesiones son bilaterales en el 10% de los pacientes sin antecedentes traumáticos. 3. Las lesiones mediales son más frecuentemente no traumáticas y tienden a ser de mayor tamaño que las laterales. 4. Las lesiones mediales son más frecuentes que las laterales. 5. Las lesiones laterales tienen con mayor frecuencia una etiología traumática y tienden a ser más pequeñas y superficiales que las mediales. 1. Anamnesis: los síntomas pueden abarcar hinchazón, dolor, bloqueos o fallos. 2. Estudios de imagen: las radiografías pueden ser normales o mostrar radiotransparencia o fragmentación ósea. C. Clasificación 1. La clasificación radiográfica de Berndt y Harty se muestra en la Tabla La clasificación de Ferkel y Sgaglione según los hallazgos de la TC se muestra en la Tabla La clasificación de Hepple y colaboradores según los hallazgos de la RM se muestra en la Tabla 6. D. Tratamiento 1. Se recomienda tratamiento quirúrgico en función del tamaño de las lesiones: a. De menos de 1 cm: escisión y raspado o perforación. b. Mayores de 1 cm y cubierta del cartílago intacta: perforación retrógrada o injerto óseo American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

6 Sección Tabla 4 Sistema de estadificación de Berndt y Harty de las osteocondritis disecantes del astrágalo basado en los hallazgos de las radiografías Estadio Hallazgos radiográficos 1 Pequeña zona de compresión subcondral 2 Desprendimiento parcial de un fragmento 3 Desprendimiento completo de un fragmento sin desplazamiento 4 Desprendimiento completo de un fragmento con desplazamiento Reproducida con la debida autorización de Berndt AL, Harty M: Transchondral fracture (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am 1959;41: Tabla 6 Sistema de estadificación de Hepple y colaboradores de las osteocondritis disecantes del astrágalo basado en los hallazgos de las resonancias magnéticas (RM) Estadio Hallazgos de RM 1 Edema del cartílago articular 2a Lesión del cartílago con fractura subyacente y edema óseo alrededor 2b Igual que la fase 2a pero sin edema óseo alrededor 3 Fragmento desprendido pero no desplazado 4 Fragmento desprendido y desplazado 5 Formación de quiste subcondral Reproducida con la debida autorización de Hepple S, Winson IG, Glew D: Osteochondral lesions of the talus: A revised classification. Foot Ankle Int 1999;20: c. Mayores de 1 cm y desplazadas: reducción abierta y fijación interna o injerto osteocondral. Tabla 5 Sistema de estadificación de Ferkel y Sgaglione de las osteocondritis disecantes del astrágalo basado en los hallazgos de las tomografías computarizadas Estadio Hallazgos radiotomográficos 1 Lesión quística en la cúpula del astrágalo con el techo intacto en todas las proyecciones 2a Lesión quística comunicada con la superficie de la cúpula del astrágalo 2b Lesión abierta en la superficie articular con fragmento subyacente no desplazado 3 Lesión no desplazada con radiotransparencia 4 Fragmento desplazado Reproducida con la debida autorización de Ferkel RD, Sgaglione NA: Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus: Long-term results. Orthop Trans 1993;17: Los resultados de las técnicas artroscópicas y a cielo abierto son comparables. VII. Inestabilidad subastragalina A. Fisiopatología 1. La inestabilidad subastragalina es difícil de distinguir de la inestabilidad del tobillo, porque el ligamento peroneocalcáneo contribuye a la estabilidad de ambas articulaciones. 2. La inestabilidad subastragalina y la del tobillo pueden coexistir.. El diagnóstico es clínico y radiográfico, con radiografías forzadas en inversión de Broden comparadas con el miembro contralateral. C. Tratamiento: Se indica tratamiento quirúrgico con el procedimiento de Chrisman-Snook o el de Broström modificado, porque estas técnicas de reparación traspasan la articulación subastragalina Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

7 Capítulo 136: Lesiones agudas y crónicas del tobillo Puntos clave a recordar 1. Debe practicarse RM si el dolor persiste más de ocho semanas tras un esguince de tobillo agudo. Es importante descartar lesiones osteocondrales, patología de los peroneos, fracturas ocultas del astrágalo o del calcáneo anterior, coalición tarsiana, contusiones óseas y lesiones de pinzamiento. 2. El 90% de los esquinces de tobillo agudos se resuelven con RICE y rehabilitación funcional precoz. 3. La desalineación asociada a la inestabilidad lateral del tobillo crónica se debe corregir si se plantea una intervención de estabilización de los ligamentos laterales. La prueba del bloqueo de Coleman permite distinguir entre las desalineaciones en varo del retropié fijas y flexibles. 4. La inestabilidad lateral del tobillo crónica se trata con fisioterapia y férulas; si fracasa el tratamiento no quirúrgico, se plantea la reparación anatómica directa. 5. En la inestabilidad lateral del tobillo crónica, la reconstrucción con injertos tendinosos se plantea para suplementar la corrección tras fallo de procedimientos previos y en pacientes con laxitud ligamentosa generalizada o con altas demandas funcionales. 6. La rigidez subastragalina es una complicación común tras la redirección de los tendones para reconstruir la inestabilidad crónica del tobillo. 7. Las lesiones de la sindesmosis requieren una estabilización quirúrgica si hay desestructuración de la parte interna del tobillo (p. ej., rotura del ligamento deltoideo o fractura del maléolo interno). 8. La debilidad crónica del ligamento deltoideo suele asociarse a deformidad de pie plano valgo. 9. La inestabilidad subastragalina es difícil de distinguir de la inestabilidad del tobillo, porque el ligamento peroneocalcáneo contribuye a la estabilidad de ambas articulaciones. Bibliografía DiGiovanni BF, Fraga CJ, Cohen BE, Shereff MJ: Associated injuries found in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int 2000;21(10): Lynch SA, Renström PA: Treatment of acute lateral ankle ligament rupture in the athlete: Conservative versus surgical treatment. Sports Med 1999;27(1): Fortin PT, Guettler J, Manoli A II: Idiopathic cavovarus and lateral ankle instability: Recognition and treatment implications relating to ankle arthritis. Foot Ankle Int 2002;23(11): Grass R, Rammelt S, Biewener A, Zwipp H: Peroneus longus ligamentoplasty for chronic instability of the distal tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int 2003;24(5): Karlsson J, Bergsten T, Lansinger O, Peterson L: Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle for chronic lateral instability. J Bone Joint Surg Am 1988;70(4): Keefe DT, Haddad SL: Subtalar instability: Etiology, diagnosis, and management. Foot Ankle Clin 2002;7(3): Krips R, Brandsson S, Swensson C, van Dijk CN, Karlsson J: Anatomical reconstruction and Evans tenodesis of the lateral ligaments of the ankle: Clinical and radiological findings after follow-up for 15 to 30 years. J Bone Joint Surg Br 2002;84(2): Krips R, van Dijk CN, Halasi PT, et al: Long-term outcome of anatomical reconstruction versus tenodesis for the treatment of chronic anterolateral instability of the ankle joint: A multicenter study. Foot Ankle Int 2001;22(5): Messer TM, Cummins CA, Ahn J, Kelikian AS: Outcome of the modified Broström procedure for chronic lateral ankle instability using suture anchors. Foot Ankle Int 2000;21(12): Nihal A, Rose DJ, Trepman E: Arthroscopic treatment of anterior ankle impingement syndrome in dancers. Foot Ankle Int 2005;26(11): Nikolopoulos CE, Tsirikos AI, Sourmelis S, Papachristou G: The accessory anteroinferior tibiofibular ligament as a cause of talar impingement: A cadaveric study. Am J Sports Med 2004;32(2): Thornes B, Shannon F, Guiney AM, Hession P, Masterson E: Suture-button syndesmosis fixation: Accelerated rehabilitation and improved outcomes. Clin Orthop Relat Res 2005;431: Tol JL, van Dijk CN: Etiology of the anterior ankle impingement syndrome: A descriptive anatomical study. Foot Ankle Int 2004;25(6): Yamamoto H, Yagishita K, Ogiuchi T, Sakai H, Shinomiya K, Muneta T: Subtalar instability following lateral ligament injuries of the ankle. Injury 1998;29(4): American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

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