OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HIPERTENSION PORTAL. Dr. Daniel Beltramino

Transcripción

1 OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HIPERTENSION PORTAL Dr. Daniel Beltramino

2 ! La hemorragia por várices esofágicas es la complicación más grave de la hipertensión portal en el paciente cirrótico y se asocia a una alta morbi-mortatalidad! La mayoría de las veces, el sangrado puede ser controlado combinando el tratamiento endoscópico y drogas vaso-activas! La cirugía de urgencia sólo está indicada para el rescate de los pocos casos en que el sangrado permanece sin control

3 Médico Tipos de Tratamiento Beta Bloqueantes Escleroterapia Nitritos + Beta Bloqueantes Banding + Beta Bloqueantes Banding Vasopresina Quirúrgico! Shunts o derivaciones! Cirugía de desvascularización! TIPS! Transplante hepático

4 Historia - Vidal 1904: primer anastomosis porto-cava - Blakemore 1946: Anastomosis porto-cava como profilaxis primaria - Década del 50 al 70: anastomosis porto-cava en el tratamiento HTP - Warren 1967: shunt espleno-renal distal - Rosh 1980: colocación de TIPS en perros - Warren 1984: desconexión espleno-pancreática - Richter 1990: primer TIPS en cirrótico child C

5 Elección del tipo de tratamiento Análisis de Laboratorio Manometria Biopsia Hepática Grado de Insuficiencia Fibrosis o Cirrosis Hepatocelular Medición de presión portal Derivación Porto-sistémica vs. Transplante Hepático

6 Qué procedimiento quirúrgico elegir en cirróticos Child-Pugh A Shunt B C Transplante A B C Shunt Transplante

7 Oportunidad del tratamiento - Profilaxis primaria (prevención del sangrado variceal) - Sangrado variceal activo - Profilaxis secundaria (sangrado recurrente)

8 Indicaciones ideales Aquellas con buen pronóstico a largo plazo Bloqueos pre-hepáticos Trombosis vena Porta Trombosis vena Esplénica Hipertensión portal intra-hepática no cirrótica

9 Anatomía del eje espleno-portal

10 Tipos de Shunts Centrales Porto-cava Meso-cava Espleno-renal Termino-lateral Latero-lateral en H Central venas prótesis Latero-lateral Preservación del Flujo Portal Espleno-renal distal Porto-meso-cava calibrado Mesentérico-Rex shunt

11 Pro y Contra de cada Shunt Ventajas - Descenso importante del gradiente - Recidiva hemorrágica < del 5% - Técnicamente menos complejos Desventajas - Encefalopatía 28 % - Alteración de la función hepática - Alteraciones hemodinámicas y CV

12 Espleno-renal latero-lateral

13 Pro y Contra de cada Shunt Ventajas - Mantiene el flujo hepatópeto con buena presión sinusoidal - Método eficaz en el drenaje de las várices esofágicas y gástricas - Baja probabilidad de encefalopatía Desventajas - Pérdida de selectividad - Circulación colateral a través de venas pancreáticas (diferencia de presión) - Procedimiento complejo

14 Qué tipo de shunt (electivo) Espleno-renal distal? Porto o meso-cava calibrado

15 Shunt espleno-renal distal HIGADO ESTOMAGO BAZO V. PORTA V. CORONARIA DUODENO V. CAVA V. ESPLENICA V. RENAL RIÑON V. MESENTERICA SUP.

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21 Anastomosis Meso-cava latero lateral con injerto

22 Meso-cava con vena yugular

23 Mesentérico-Rex shunt

24 Cirugía de desvascularización - Transección esofágica - Desvascularización esófago-gástrica - Esplenectomía - Hemostasia directa

25 Indicaciones para la cirugía de desvascularización! Imposibilidad anatómica (trombosis esplácnica)! Inexperiencia

26 Operación de Sugiura V.E.C.T. V.CORTOS BAZO V. CORONARIA ESTOMAGO G.E.I. G.E.D.

27 Colocación de TIPS Secuencia radiológica

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29 Transplante Hepático en un paciente sin respuesta al TIPS

30 Indicación cirugía de urgencia Sangrado activo o re-sangrado temprano Tratamiento endoscópico y farmacológico Balón TIPS NO disponible o técnicamente factible Cirugía Shunt porto-cava o meso-cava Cirugía de desvascularización Mortalidad a 30 días de hasta 80 %

31 Profilaxis secundaria Shunts o Derivaciones! Menor re-sangrado " No modifica la sobrevida Conclusión: mejorar la selección de pacientes

32 Profilaxis secundaria Riesgo de sangrado recurrente (1 año) 65 % 35 % 29 % 25 % 25 % 13 % 13 % 10 % Sin tratamiento "loqueantes! Escleroterapia!B + nitritos Banding TIPS Band +!B Shunts

33 Interrogantes! Shunts y Transplante! TIPS vs. Shunts! TIPS y Transplante! TIPS y Budd Chiari

34 Experiencia ( ) Se realizaron 43 derivaciones porto-sistémicas " 34 Tratamiento de hemorragia digestiva - Promedio de edad: 37.4 años (4-72) - Sexo masculino 57 % femenino 43 %

35 Etiología 12% 35% 3% 3% 3% 6% 38% Hipertensión Portal Idiopática Cavernomatosis de la Porta Cirrosis T.VP T. VMS Sarcoidosis Fist AV por A. AE

36 Child-Pough 84.6 % N= % N= 2 Child-Pough A Child-Pough B

37 Tratamiento del sangrado variceal refractario Oportunidad Electivos: 29 de Tratamiento Urgencias: 5

38 Tipos de derivaciones utilizadas # Porto-cava # Meso-cava Calibrado: Gore Tex: 6 mm: 1 Pac Gore Tex: 8 mm: 3 Pac No Calibrado: (PC L-L): 1 Pac Calibrado: Gore Tex 8 mm: 4 Pac No Calibrado: VYI.: 2 Pac # Espleno-renal Central 2 Pac # Espleno-renal Distal 17 Pac

39 Derivaciones poco frecuentes! Vena colateral-cava 1 Pac! Vena coronaria-suprahepática Izquierda 1 Pac! Vena latero-duodenal-cava 1 Pac! Vena mesentérica-vena renal 1 Pac

40 Shunt coronario-cava

41 VENA CAVA VENA CORONARIA

42 Shunt porto-cava + cavo-atrial

43 Morbilidad relacionada al Shunt N= 4 pacientes (11.7%)! Estenosis: 1 (Warren)# Dilatación con buenos resultados! Hematuria: 2 pacientes! Encefalopatía: 1 paciente # Transplante Hepático (donante vivo)

44 Resultados " Mortalidad operatoria: 1 / 34 (2.9%) (pac Child B insuficiencia hepática-sepsis) " Mortalidad alejada: 2 / 34 (5.8%) (no presentaron re-sangrado - no candidatos Tx) 1 pac Child B y 1 pac Cáncer de Páncreas " Sobrevida Global: 91% " 97 % sobrevida sin re-sangrado

45 Conclusiones! Seleccionar pacientes con buena función hepática con baja probabilidad o lenta progresión a un transplante! Aquellos pacientes no respondedores al tratamiento médico o endoscópico, no candidatos al transplante

46 Conclusiones! Considerar primero el shunt selectivo o calibrado! La indicación de TIPS o derivaciones porto-sistémicas quirúrgicas no contraidindican un posterior trasplante hepático

47 Conclusiones! La hemorragia digestiva por várices esofágicas en cirróticos es un evento grave que requiere tratamientos complejos y multidisciplinarios, por lo que estos pacientes deben ser manejados en centros con capacidad para responder a esta demanda

48 MUCHAS GRACIAS

49 Datos Bibliográficos $ Sangrado por várices esófago-gástricas por hipertensión extra-hepàtica. 40 años de experiencia con shunt porto-sistémico. Orloff. Am. Coll. Of Surgeon pac con Trombosis de vena porta. 65% idiopática; 15% onfalitis neonatal; 7% peritonitis; 7 % cateterización vena umbilical Promedio de sangrando: 5 episodios Tipo de Shunt: Espleno-renal distal Resultados: Trombosis del Shunt 2.5% Encefalopatía: 0% Función hepática normal: 100% Sobrevida libre de re-sangrado: 97%

50 Datos Bibliográficos $ Tres décadas de experiencia con shunt porto-cava en sangrado agudo por várices esófago-gastricas, en 400 pac no seleccionados con cirrosis. Orloff. Am Coll. Of Surgeon pac con cirrosis por alcohol y sangrado agudo : 180 pacientes (grupo1) : 220 pacientes (grupo2) #Child A: 11%; Child B: 65%; Child C 24% #Shunt porto-cava latero-lateral: Trombosis graft: 0.5% # 99%: Inmediato control del sangrado $ Sobrevida: 30 días 50% 5 años 40 % 10 años 30% Encefalopatía. 1º Grupo: 9% 2ª Grupo: 8%

51 Datos Bibliográficos $Graft en H Porto-cava VS. TIPS: 10 años de experiencia. Roseburgy et al. Annals of surgery. U.S.F. (Tampa.USA) Feb $66 shunt en H ( con interposición de Gore-Tex 8) $ 66 TIPS Conclusiones: seguimiento a 5 y 10 años, la sobrevida fue mayor en pacientes con injertos en H (con MELD menor de 13)

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54 Medición de las presiones

55 Sobrevida de acuerdo a la clasificación de Child

56 Algoritmo Sangrado variceal reciente Clase C Child-Pugh banding,! B, nitritos considerar TIPS en candidatos a Tx < 20 % reducción en el gradiente de presión Clase A o B Child-Pugh determinación del gradiente de presión! B, nitritos, banding medición de presión en 1-3 meses > 20 % reducción en el gradiente de presión clase A o B Child-Pough, síntesis deteriorada clase A o B Child-Pough, buena síntesis continúa con tto médico banding si no es candidato a Tx TIPS si es candidato a Tx shunt

57 SECUENCIA RADIOLOGICA - COLOCACION DE TIPS