ATENCIÓN INICIAL AL NIÑO POLITRAUMATIZADO

Transcripción

1 Politraumatismo ATENCIÓN INICIAL AL NIÑO POLITRAUMATIZADO Bibiana Basadre Rodríguez, Manuel Castro Maestre y Silvia Lage Cabrero DEFINICIÓN El politraumatismo se define por la presencia de dos o más lesiones traumáticas, o bien de una sola si ésta pone en peligro la supervivencia o implica riesgo de secuelas graves. La mayoría de las muertes ocurren en los primeros minutos, debido a lesiones cerebrales, medulares y de grandes vasos, por lo que sólo se puede hacer prevención. Pero el 30% fallecen en las horas posteriores, a causa de hemorragia, hipovolemia e hipoxia, por lo que son evitables, en gran medida con una actuación inicial eficaz y rápida, que se hará en 2 fases: evaluación inicial o primaria (junto con medidas de resucitación) y evaluación secundaria. EVALUACIÓN INICIAL Consiste en realizar una rápida exploración clínica del paciente, siguiendo la sistemática del ABCDE (igual que en RCP), con el fin de detectar lesiones con riesgo vital y tratarlas con métodos sencillos y eficaces. En caso de víctima atrapada se hará in situ. Si no, habitualmente se realizará dentro de la ambulancia con el niño colocado sobre una sabanilla que estará ya colocada sobre el colchón de vacío (preparar previamente). La movilización se hará en bloque y mejor utilizando la camilla de palas. Figura 1: Camilla de palas. Al tiempo que el personal sanitario realiza esta evaluación, los técnicos en emergencias deberían encargarse de la monitorización de las constantes vitales: ECG, FC, FR, saturación de O2 y TA.

2 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo VÍA AÉREA PERMEABLE Y ESTABILIZACIÓN CERVICAL La obstrucción de la vía aérea (por la caída de la lengua en el inconsciente, o por sangre o cuerpos extraños) es la principal causa de muerte evitable en el politraumatizado. Esta fase de la evaluación se caracteriza por 3 alertas: alerta cervical, alerta de alerta y alerta de vía aérea. 1. Alerta cervical: implica la estabilización cervical inmediata, para lo que un ayudante deberá mantener la cabeza, cuello y tronco alineados e inmovilizados en posición neutra. Figura 2: Cabeza y cuello alineados en posición neutra. 2. Alerta de alerta: consiste en determinar la consciencia o inconsciencia del niño. Si está inconsciente, con ruidos respiratorios anormales (ronquido), tiraje o respiración irregular, precisará un manejo instrumental de la vía aérea. 3. Alerta de vía aérea: hay que asegurar la permeabilidad de la vía aérea, por lo que la abriremos mediante la maniobra de tracción mandibular. Si está obstruida, procederíamos a su desobstrucción: aspirar la sangre o líquidos con sonda rígida de Yankauer y extraer los cuerpos extraños con pinzas de Magill. Si el paciente está inconsciente le colocaremos una cánula orofaríngea o de Guedel (tamaño = distancia entre incisivos superiores y ángulo mandibular). Si no hay mejoría respiratoria, se ventilará con bolsa autoinflable y mascarilla facial, que nos puede valer para traslados cortos en caso de personal no entrenado en intubación orotraqueal. El aislamiento definitivo de la vía aérea sólo se consigue mediante intubación orotraqueal, que precisa de experiencia

3 Politraumatismo en la técnica y de la disponibilidad del material, así como de atropina y medicación para realizar la sedorrelajación (excepto en coma arreactivo o PCR). La alternativa es la colocación de una mascarilla laríngea. Tabla 1: Indicaciones generales de intubación orotraqueal en el politraumatizado -PCR -Vía aérea no mantenible A Vía aérea -obstrucción. -cuerpo extraño -Traumatismo facial grave B Ventilación Dificultad respiratoria intensa o progresiva C Circulación Shock refractario al tratamiento D Estado neurológico -Glasgow >9 -Descenso del nivel de conciencia Si aun así no se consiguiera ventilar adecuadamente (por edema de glotis o traumatismo facial grave), sería necesario realizar una punción cricotiroidea que nos permite una ventilación poco adecuada y durante un máximo de minutos. Figura 3: Punción a 45º. Figura 4: Ambu. Utilizaremos un angiocatéter 14G unido a jeringa con suero. Realizaremos la punción sobre la membrana cricotiroidea en dirección caudal con un ángulo de 45º. Aspirar para comprobar la salida de aire e introducir el catéter. Hay varias opciones para acoplar al angiocatéter y poder ventilar: Acoplar la conexión de un tubo endotraqueal del nº 3 y ventilar con bolsa autoinflable. Acoplar una jeringa de 2 cc y sustituir el émbolo por la conexión de un tubo del nº 7 (y ventilar con bolsa).

4 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo Acoplar una conexión de O2 a 15 lx con interposición de una llave de 3 vías, que permita realizar la inspiración durante 1 segundo y la espiración durante 3. Posteriormente habrá que colocar un collarín cervical, que impide sólo los movimientos de flexo-extensión, pero no los de rotación ni lateralización, por lo que podría ser preciso complementar con inmovilización manual. Figura 5: Técnica de colocación de collarín cervical. VENTILACIÓN RESPIRACIÓN El objetivo es evaluar el estado respiratorio: ventilación y oxigenación. Aunque se constate una coloración y una saturación normales, debemos administrar oxígeno a alta concentración mediante mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio salvo que tenga tubo endotraqueal o mascarilla laríngea. Es fundamental buscar signos de insuficiencia respiratoria grave valorando: posición de la tráquea, ingurgitación yugular, frecuencia respiratoria, cianosis, expansión torácica, trabajo respiratorio y auscultación pulmonar bilateral. Un niño hipoxémico estará obnubilado, agitado, irritable y taquicárdico. Al final deberemos detectar y tratar las lesiones torácicas potencialmente letales: neumotórax a tensión, neumotórax abierto y hemotórax masivo. Por su rápida evolución, el neumotórax a tensión es de diagnóstico clínico (no puede esperar a la RX)

5 Politraumatismo Tabla 2: Signos clínicos del neumotórax a tensión Disnea severa Hipoxia y cianosis Ausencia unilateral de murmullo vesicular Percusión hipertimpánica en ese lado Movimientos respiratorios asimétricos Desviación de la tráquea hacia el lado opuesto Ingurgitación yugular bilateral Tonos cardíacos desviados Shock refractario a tratamiento con volumen En caso de neumotórax se realizará de forma inmediata una toracocentesis en el 2º espacio intercostal, línea medioclavicular, con un angiocatéter del G conectado a un sello de agua o a una válvula de Heimlich. Figura 6: Punción 2º espacio intercostal. Figura 7: Válvula de Heimlich. El neumotórax abierto se sellará para convertirlo en un neumotórax simple, aplicando una compresa estéril fijada con esparadrapo a la pared torácica por 3 lados. El hemotórax masivo es la presencia de tal cantidad de sangre en la cavidad pleural que ocasiona compromiso hemodinámico. El diagnóstico, también clínico, es parecido al neumotórax a tensión, aunque con matidez a la percusión y presencia constante de shock. Se trata con reposición enérgica de volumen (el drenaje torácico, en 5º espacio intercostal, línea medio-axilar, se realizará en el hospital). Si tras el tratamiento de estas lesiones potencialmente vitales persiste la insuficiencia respiratoria, habrá que ventilar al paciente con bolsa y mascarilla, valorando la posibilidad de intubación o uso de mascarilla laríngea.

6 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo CIRCULACIÓN Primero controlaremos las hemorragias externas, mediante compresión directa con compresas o gasas estériles y posterior aplicación de vendajes compresivos (en extremidades). El uso de torniquetes sólo es admisible en amputaciones graves, y siempre de forma discontinua. Hay que detectar signos de shock hipovolémico y valorar su gravedad en función del grado, para lo que se explorarán pulsos centrales y periféricos, circulación cutánea (color, temperatura y relleno capilar), frecuencia cardíaca y tensión arterial. Intentaremos canalizar dos vías periféricas. Si no es posible, intentar la vía intraósea. Si existen signos de shock es preciso efectuar una reposición de volumen con cristaloides (salino o Ringer) en bolos de 20 ml/kg i.v. a pasar en minutos. Más adelante podrían usarse coloides. Tras cada bolo hay que reevaluar el estado hemodinámico. El objetivo es mantener la perfusión de los órganos vitales sin aumentar el sangrado, lo que conseguiremos manteniendo una TAS > 70 + (edad en años x 2) (cálculo válido en > 1 año). Tabla 3: shock hipovolémico. Grado Pérdida Volumen Clínica Tratamiento de shock (%) (ml/kg) I <15 <30 Frialdad/ taquicardia Cristaloides II Taquipnea, intranquilidad Relleno lento descenso de la TA diferencial III Hipotensión sistólica y oliguria IV >40 >90 Hemorragia exanguinante, estupor, palidez marcada y ausencia de pulsos. Cristaloides/coloides Posiblemente precise hemoderivados Cristaloides/coloides Hemoderivados y probablemente cirugía. Cristaloides/coloides,hemoderivados y cirugía urgente.

7 Politraumatismo EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA El objetivo es detectar signos precoces de sufrimiento cerebral y evitar lesiones secundarias por hipoxia, hipercapnia e hipotensión arterial. Exploraremos el nivel de conciencia (alerta / obnubilado / coma), las pupilas (tamaño / reactividad / simetría) y la escala de coma de Glasgow. Sospecha y tratamiento empírico de la hipertensión intracraneal (ver capítulo de TCE). EXPOSICIÓN Y CONTROL AMBIENTAL Sirve como preparación para la evaluación secundaria. Desnudar completamente al paciente y realizar un examen rápido para objetivar lesiones (fracturas, aplastamientos, evisceraciones ) La prevención y tratamiento de la hipotermia: Conviene que el niño mantenga una temperatura de 36-37º, para lo que puede ser necesario utilizar mantas normales o térmicas, calefacción de la ambulancia o infusión de sueros calientes si están disponibles. EVALUACIÓN SECUNDARIA Consiste en una exploración completa, de arriba abajo y de delante atrás, sin olvidar la espalda, para tratar de identificar lesiones con riesgo vital no inmediato y lesiones sin riesgo vital, siguiendo el esquema de inspección, palpación, percusión y auscultación. Simultáneamente, completaremos procedimientos terapéuticos iniciados en la fase previa y realizaremos otros nuevos. Si la evaluación inicial en algunas ocasiones tenía que ser realizada in situ, la secundaria la realizaremos en el interior de la ambulancia, con el niño colocado sobre un colchón de vacío y continuando con las medidas de control cervical y de columna, de monitorización y de control de hipotermia que se tomaron durante la movilización previa. La secuencia de la exploración sistemática en la evaluación secundaria sería: cabeza y cara, cuello, tórax, abdomen, pelvis y periné, miembros, y por último espalda.

8 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo 1) CABEZA Y CARA Realizaremos la exploración desde el vértice craneal hasta el mentón, con el objetivo principal de identificar fracturas craneales con hundimiento y detectar signos sugestivos de fractura de la base del cráneo: Tabla 4: Signos sugestivos de fractura de la base del cráneo Salida de sangre o LCR por fosas nasales u oídos. Hemotímpano. Hematoma mastoideo (signo de Battle) Hematoma en anteojos (ojos de mapache o de aviador) Los procedimientos a realizar en esta fase incluyen: cubrir heridas con apósitos húmedos, lavados oculares con suero salino, aspiración de secreciones, valoración y fijación correcta del método utilizado para control de vía aérea (tubo endotraqueal, mascarilla laríngea ). El sondaje naso u orogástrico se demorará habitualmente hasta la valoración hospitalaria. CABEZA Y Examen físico Procedimientos CARA Cuero cabelludo Herida, laceraciones, contusiones Cráneo Hundimientos, facturas Ojos y órbitas Tamaño y reactividad pupilar, ojos de mapache, hemorragias, lesiones penetrantes, motilidad ocular, lentillas... Oídos Otorragia, otolicuorrea Fosas nasales Epístasis, otolicuorrea Boca Heridas, cuerpos extraños, sangre, piezas dentales sueltas Maxilares Dolor, crepitación, movilidad Limpieza de lesiones, cubrir heridas con apósitos Lavado ocular con suero salino Aspiración de secrecciones, retirada de cuerpos extraños, comprobación y fijación de medios de control de la vía aérea

9 Politraumatismo 2) CUELLO Buscaremos presencia de heridas, laceraciones y contusiones, la posición de la tráquea, la existencia de ingurgitación yugular o la crepitación a la palpación. Deberemos explorar la columna cervical y buscar signos de lesión medular, que serán más difíciles de detectar en caso de inconsciencia de la víctima. Tabla 5: Signos de lesión medular cervical en el paciente inconsciente Parálisis flácida arrefléxica Relajación de esfínter anal Respiración diafragmática Capacidad para doblar pero no para extender el codo Mueca de dolor por encima pero no por debajo de la clavícula Movimientos faciales pero no en extremidades Shock neurogénico (bradicardia +hipotensión + vasodilatación: shock caliente) Priapismo Para la exploración del cuello procederemos a abrir el collarín, mientras otra persona mantiene la inmovilización y alineación cervical. Una vez explorado, cerraremos de nuevo el collarín. CUELLO Examen físico Procedimientos General Heridas, laceraciones, contusiones Abrir collarín mantener inmovilización y alineación cervical Tráquea Crepitación del cuello, desviación traqueal Yugulares Ingurgitación Apófisis espinosas cervicales Deformidad, dolor, hipersensibilidad, signos de lesión medular alta Cerrar collarín cervical 3) TÓRAX Las lesiones más frecuentes en el traumatismo torácico pediátrico son, por orden: contusión pulmonar, fracturas costales, neumotórax y hemotórax simple. El neumotórax a tensión, el hemotórax masivo y el taponamiento cardíaco

10 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo deberían haber sido detectados y tratados en la evaluación inicial. TÓRAX Examen físico Procedimientos Inspección Palpación Heridas, contusiones, movimientos ventilatorios Crepitación (enfisema subcutáneo), fracturas costales, volet costal Monitorización cardíaca, pulsioximetría y canalización de vía periférica (si no se ha hecho antes). Percusión Auscultación Matidez (hemotórax) Timpanismo (neumotórax) Ruidos cardíacos (arritmias, latido desplazado) y respiratorios (hipoventilación, ausencia de murmullo vesicular) Administración de volumen (si precisa) y analgesia. Aislamiento de vía aérea en caso de insuficiencia respiratoria franca. 4) ABDOMEN El objetivo primordial es la detección del traumatismo abdominal cerrado con posible lesión visceral y valorar la necesidad de cirugía urgente. Con frecuencia el traumatismo abdominal se manifiesta sólo con signos sutiles, sobre todo en el paciente inconsciente, en el que una exploración inicialmente normal no descarta una lesión abdominal grave. Tabla 6: Signos sugestivos de lesión intraabdominal Dolor Distensión abdominal Hematuria Shock hipovolémico refractario Buscaremos heridas, erosiones o contusiones en la pared abdominal. Comprobaremos mediante palpación la presencia de dolor, defensa o masas. Los signos de peritonismo nos harán sospechar la rotura de víscera. La matidez a la percusión nos hará pensar en hemoperitoneo por daño en víscera maciza, mientras que el timpanismo es un signo de neumoperitoneo por perforación de víscera hueca. La auscultación nos permitirá comprobar la existencia o desaparición del peristaltismo.

11 Politraumatismo ABDOMEN Examen físico Ver Heridas, contusiones en la pared. Evisceraciones. Palpar Percutir Auscultar 5) PELVIS Y PERINÉ Dolor, defensa, masas. Signos de peritonismo (rotura de vísceras) Matidez hemoperitoneo (lesión víscera maciza) Timpanismo neumoperitoneo (lesión víscera hueca) Existencia o ausencia de peristaltismo Procedimientos Cubrir con apósitos húmedos. No reintroducir lo eviscerado. Administración de volumen Y analgesia si precisa. Inspeccionaremos la existencia de heridas y hematomas, así como la presencia de sangre en el meato urinario. Buscaremos signos de fractura de pelvis, para lo cual realizaremos las maniobras de apertura y cierre del anillo pelviano, apoyándonos en las espinas ilíacas anterosuperiores, para detectar movilidad o dolor. Tabla 7: Signos sugestivos de fractura de pelvis Dolor con las maniobras de apertura y cierre de la pelvis Equimosis o hematoma en región perineal Crepitación a la palpación Acortamiento de un miembro inferior Movilidad anormal de un miembro inferior Sangre en el meato urinario Las fracturas de pelvis se asocian a menudo con lesiones abdominales, y son causa de shock hipovolémico refractario a líquidos. El tacto rectal y el examen vaginal se demorarán de forma general para su realización en el hospital, el sondaje vesical se realizará si el tiempo de traslado es elevado. 6) MIEMBROS Buscaremos heridas, tumefacción, deformidades o crepitación a la palpación. Las lesiones en miembros pueden originar daño nervioso e isquemia, por lo que exploraremos sensibilidad y pulsos (fundamentalmente los distales a las zonas con

12 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo sospecha de fractura) para detectar signos de lesión vásculonerviosa. Hay que tener en cuenta que las fracturas de fémur también pueden contribuir o incluso causar shock hipovolémico. Tabla 8: Signos sugestivos de lesión vásculo-nerviosa en extremidades Dolor (pain) Palidez Parestesias Parálisis Ausencia de pulsos Las fracturas de extremidades deberán ser inmovilizadas, en la medida de lo posible, en la posición en que se encuentren, nos arreglaremos perfectamente con el colchón de vacío, que también nos servirá para inmovilizar el cuerpo entero, atenuando el impacto sobre el niño de los movimientos de la ambulancia (baches, vibraciones ) y contribuyendo a disminuir el dolor y la hemorragia. Figura 8: Férula neumática transparente. En el caso de fracturas en antebrazo utilizaríamos férulas neumáticas transparentes para comprobar los posibles cambios de coloración que hagan sospechar un compromiso vascular con desaparión del pulso distal. 7) ESPALDA Finalizada la exploración cráneo-caudal, realizaremos una movilización lateral en bloque del paciente (con 3 personas si se trata de un niño y 2 si es un lactante), para explorar el dorso en busca de heridas, erosiones y hematomas. Palparemos las apófisis espinosas para detectar dolor o deformidad y realizaremos puño-percusión renal.

13 Politraumatismo 8) EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Finalizaremos la valoración secundaria del niño politraumatizado realizando de nuevo una exploración neurológica, en la cual reevaluaremos la realizada en la evaluación inicial (nivel de conciencia, pupilas y escala de coma de Glasgow) y exploraremos además, de forma rápida, la fuerza, tono, movilidad y sensibilidad, en busca de focalidad neurológica, prestando atención también a los ya mencionados signos de lesión medular. Una exploración neurológica más completa deberá ser realizada en el hospital. Finalmente, antes de iniciar el traslado al hospital, se realizará el vacío en el colchón, que además de inmovilizarlo adecuadamente, nos permitirá la movilización en bloque del paciente para ladearlo en caso de vómitos. Figura 9: Inmovilización en colchón de vacío. RECOMENDACIONES 1. Utilizar la camilla de palas sólo para la movilización de la víctima y el colchón de vacío sólo para su inmovilización en el traslado. 2. Movilizar las fracturas lo menos posible y mantener en todo momento las medidas de alineación y estabilización de la columna vertebral (si es preciso, con la ayuda de la inmovilización manual), así como la monitorización de constantes vitales. 3. No es preciso hacer un diagnóstico clínico inicial de todas las lesiones, pero sí es fundamental detectar las lesiones con riesgo vital y tratarlas inmediatamente. 4. Se debe analgesiar a todo politraumatizado, con analgésicos potentes vía I.V., teniendo en cuenta que los

14 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo niños necesitan unas dosis de hasta un 50% más por Kg de peso que los adultos: 5. -Morfina: 0,1-0,2 mg/kg + 0,1-0,2 mg/kg/h 6. -Fentanilo: 2-4 mcg/kg mcg/kg/h (administrar sólo 1/3 de esta dosis en < 6 meses) 7. El niño politraumatizado es un paciente evolutivo, por lo que hay que hacer reevaluaciones periódicas durante el traslado, en especial cuando detectemos cambios en la situación clínica. Tabla 9: RESUMEN - Atención inicial al niño politraumatizado A Vía aérea permeable y estabilización cervical: Alerta cervical (inmovilización bimanual, collarín) Alerta de alerta (consciencia) Alerta aérea. Vía aérea permeable, apertura vía aérea, aspiración de secreciones, valorar intubación o alternativas EVALUACIÓN INICIAL (exploración de urgencia) B C D Respiración-Ventilación: Oxígeno Signos de insuficiencia respiratoria Toracocentesis Valorar intubación o métodos alternativos de control de vía aérea Circulación: Control de hemorragias externas Valoración clínica shock (pulsos, perfusión, FC, TA) Canalizar vías. Infusión de líquidos. Valorar respuesta Exploración neurológica ( Disability ): Consciencia. Pupilas. Glasgow. Detectar signos de hipertensión intracraneal. Monitorización continua de las constantes vitales (ECG, FC, TA, SatO2, FR)

15 Politraumatismo EVALUACIÓN SECUNDARIA (completa) E Exposición: Desnudar completamente. Control hipotermia. Exploración cráneo-caudal por secciones: Cabeza y cara Cuello Tórax Abdomen Pelvis y periné Miembros Espalda Evaluación neurológica Procedimientos: Férulas, colchón de vacío REEVALUACIÓN PERIÓDICA BIBLIOGRAFIA Concha A, Medina A. Primera evaluación y tratamiento inicial del niño politraumatizado. Vol Pediatr (Supl 1): 2-9. Castellanos A, Serrano A. Asistencia y valoración inicial del niño politraumatizado. En: Casado J, Castellanos A, Serrano A, Teja JL. El niño politraumatizado. Evaluación y tratamiento. Editorial Ergón. Madrid 2004, pp: Carreras González E.., C Rey Galán E.., Concha Torre A., Cañadas Palazón S, Serrano González A, Cambra Lasaosa FJ y Grupo de Trabajo de Politraumatismos de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Asistencia al paciente politraumatizado. Realidad actual desde la perspectiva de las unidades de cuidados intensivos. An Pediatr (Barc). 2007; 67: Domínguez P, Cañadas S, de Lucas N, Balcells J, Martínez V. Asistencia inicial al trauma pediátrico y reanimación cardiopulmonar. En: López-Herce J, Carrillo Álvarez A y Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal. Ed Publimed. Madrid pp: Franco J, Álvarez JA. Asistencia prehospitalaria al trauma pediátrico. En: Ruza F. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ed Norma-Capitel. Madrid pp:

16 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo Somoza I, Vela D. Segundo examen físico. En: Navascués J, Vázquez J, editores. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico. 2ª edición. Madrid Sánchez I, Santaló L. Atención en Urgencias y tratamiento inicial del niño politraumatizado. En: Salas Alonso MT, Loscertales Abril M. Manual de Urgencias en Pediatría. Hospital Universitario Virgen del Rocio, Sevilla. En:. Ed Ergon. Madrid Pp: Suárez G. Politraumatismo. En: Ruíz Domínguez JA, Montero Reguera R, Hernández González N, Guerrero-Fernández J, Galán de Dios J, Romero Albillos A, López Valero GN. Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatría. Residentes Hospital Infantil. Universidad Autónoma de Madrid. Ed Publimed. 4º edición. Madrid Pp: