Tratamiento Restaurador Atraumático: Optimización de la Técnica y Secuencia Clínica - Parte II

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1 Rev Dent Chile Vol 94 Nº3 Revisión Bibliográfica Tratamiento Restaurador Atraumático: Optimización de la Técnica y Secuencia Clínica - Parte II Atraumatic Restorative Treatment: Technique Optimization and Clinical Sequence Part II Trabajo recibido el 05/10/2002. Aceptado para su publicación el 10/01/2003. Revista Dental de Chile 2003; 94 (3): Autores: Maria Fidela de Lima Navarro 1 Eduardo Bresciani 2 Terezinha de Jesus Esteves Barata 3 Natalia Henostroza Quintans 3 Ana Luisa Falavinha Vieira 4 1. Profesora Titular y Decana de la Facultad de Odontología de Baurú, de la Universidad de São Paulo. 2. Alumno de la Maestría en Dentística Restauradora en la Facultad de Odontología de Baurú, de la U. de São Paulo. 3. Alumnas de la Maestría en Dentística Restauradora en la Facultad de Odontología de Baurú, de la Universidad de São Paulo. Becarias del Consejo Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Dirección para correspondencia: Natalia Henostroza Quintans Rua Dr. Olímpio de Macedo 2-12, apt. 13, Vila Universitária Bauru-SP. Cep Brasil 4. Master en Odontopediatría. Alumna del Doctorado en Odontopediatría de la Facultad de Odontología de Baurú de la U. de São Paulo. Profesora de Odontopediatría de la Universidad Paulista. Resumen El Tratamiento Restaurador Atraumático (ART) es una técnica basada en la filosofía de la mínima intervención; es decir, es mínimamente invasiva y altamente conservadora. Su empleo es posible gracias a la asociación entre: los conocimientos acerca de la patología de la caries dental, la efectividad de los métodos preventivos y el desarrollo de materiales restauradores adhesivos que liberan flúor. A pesar de la aparente simplicidad de este procedimiento, es esencial que todas las etapas operatorias y restauradoras sean seguidas, así como la cuidadosa selección de los casos clínicos y manipulación e inserción del material restaurador con el fin de obtener resultados satisfactorios. Esta revisión procura presentar las etapas clínicas de forma detallada, así como las indicaciones, contraindicaciones, ventajas y limitaciones de la técnica del Tratamiento Restaurador Atraumático (ART). Palabras Claves: Tratamiento Restaurador Atraumático, ART, Restauración Dental Permanente, Cemento de Ionómero de Vidrio. Summary The Atraumatic Restorative Treatment (ART) is based on the of minimal intervention philosophy. In other words, it is minimally invasive and highly conservative. To perform such proceeding was only possible after the association between the understanding of dental caries pathology, effectiveness of the preventive methods and development of the adhesive restorative materials who liberate fluoride. Behind the apparent simplicity of this technique, in order to obtain satisfactory results, all the operative and restorative procedures must be carefully followed including as well as an accurate selection of the clinical cases. This article presents the clinical steps, in a detailed way as well as describes indications, contraindications, advantages, disadvantages and limitations of the Atraumatic Restorative Treatment (ART). Key Words: Atraumatic Restorative Treatment, ART, Permanent Dental Restoration, Glass Ionomer Cement. Introducción La técnica del Tratamiento Restaurador Atraumático (ART) representa la asociación entre procedimientos preventivos y restauradores. A pesar de la simplicidad de los procedimientos restauradores, deben tenerse en cuenta cuidados especiales con los equipos, instrumentales, materiales y la secuencia de etapas operatorias y restauradoras, con el objetivo de aumentar los índices de éxito. Para la realización de esta técnica, los equipos requeridos son simples e incluyen: mesa con apoyo acolchado para la cabeza, silla para el operador y fuente de luz para visión intrabucal. (1-4) El instrumental y material utilizado en el ART está detallado en la Tabla 1. El diagnóstico correcto inicial del caso clínico y la rigurosa observación de todos los procedimientos es fundamental para el éxito de esta técnica, ya que el Tratamiento Restaurador Atraumático (ART) no está indicado para todas las situaciones clíni- cas. Es por ello que las posibles razones de fracaso de la técnica del ART pueden explicarse en no observar los factores relacionados a sus ventajas y limitaciones, indicaciones y contraindicaciones (Tablas 2 y 3). En esta revisión se describirá la técnica del ART, ilustrando las etapas operatorias y restauradoras, y se analizarán sus indicaciones, contraindicaciones, ventajas y limitaciones. 22

2 Tratamiento Restaurador Atraumático: Optimización de la Técnica y Secuencia Clínica - Parte II Descripción de la Técnica del Tratamiento Restaurador Atraumático (ART) El paciente debe acomodarse en una mesa con apoyo acolchado para la cabeza, para su mayor comodidad. La posición pacienteoperador debe ser adecuada para el procedimiento. Enseguida, la pieza dentaria a ser tratada se aísla con rollos de algodón y se limpia su superficie con torundas de algodón embebidas en agua filtrada. De ser necesario, puede utilizarse un instrumento manual tipo hachucla o azadón para esmalte para ampliar la abertura de la cavidad, permitiendo la entrada de curetas de dentina para retirar el tejido cariado. Esta etapa es fundamental para el éxito de la técnica y debe prestarse atención especial en retirar completamente los tejidos cariados, sobre todo en el área de la unión amelodentinaria. Para este fin pueden utilizarse no sólo curetas de formato circular, sino también sondas exploradoras. Esta etapa, además de retirar el tejido cariado que ocasionalmente pudiera estar presente, asegura el formato retentivo de la preparación cavitaria. También debe retirarse todo el esmalte desmineralizado de los márgenes de la preparación cavitaria y, finalmente, debe emplearse una sonda exploradora para verificar si la preparación cavitaria es lo suficientemente retentiva. A continuación se lleva a cabo el acondicionamiento de la superficie oclusal y de las paredes cavitarias friccionando sobre ellas torundas de algodón embebidas en acondicionador (solución acuosa de ácido poliacrílico), durante 10 segundos. Enseguida, la cavidad se lava varias veces con torundas de algodón embebidas en agua y luego se seca con torundas de algodón. En el caso de cavidades profundas, puede protegerse el complejo dentino-pulpar con cemento de hidróxido de calcio. Si la cavidad es del tipo clase II, III o IV, serán necesarias matrices de poliéster o de metal y cuñas de madera. Las matrices metálicas pueden utilizarse con portamatriz o en forma individual (soldadas o perforadas), sin olvidar aplicarles vaselina a modo de aislante. La manipulación del material debe seguir las recomendaciones del fabricante. El cemento de ionómero de vidrio se inserta en ligero exceso dentro de la cavidad con la parte convexa de la cureta. Enseguida, se presiona el material en la cavidad con el dedo enguantado y envaselinado, con el fin de: provocar una mejor adaptación del material a las paredes cavitarias, minimizar la inclusión de burbujas de aire en el cuerpo de la restauración y facilitar la remoción de los excesos. Luego de esta operación, se verifican los contactos con papel carbón y se retiran los posibles excesos utilizando láminas de bisturí o curetas. Finalmente, se protege la restauración con barniz cavitario y se le dan indicaciones al paciente para no ingerir alimentos durante, por lo menos, una hora.(2, 5) (Figuras 1 a 12). La técnica del ART también permite realizar sellado de fosas y fisuras. Las etapas de este procedimiento son: aislamiento de la pieza dental a ser sellada; retiro de placa dental de los surcos con ayuda de una sonda exploradora y torundas de algodón embebidas en agua; acondicionamiento de la superficie oclusal con sonda y torundas de algodón embebidas en acondicionador; lavado con torundas de algodón embebidas en agua y secado con torundas de algodón secas. El material se aplica, siempre en ligero exceso, con una sonda exploradora. Enseguida, se ejerce presión sobre él con el dedo enguantado y envaselinado; a continuación se verifica la oclusión y se retiran los posibles excesos. La protección se realiza también con barniz cavitario y se instruye al paciente a no ingerir alimentos durante, por lo menos, el transcurso de la siguiente hora. (Figuras 13 a 21). Casos Clínicos A. RESTAURACION CLASE I Fig.1: Posicionamiento del paciente. Fig.2: Fuente de luz para visión intrabucal. Fig.3: Aspecto inicial. Vista oclusal. 23

3 Rev Dent Chile Vol 94 Nº3 María Fidela de Lima Navarro y Cols. Fig.4: Retiro del tejido cariado utilizando una cureta de dentina. Fig.5: Verificación de retenciones de la preparación cavitaria con ayuda de una sonda exploradora. Fig.6: Acondicionamiento utilizando una torunda de algodón embebida en ácido poliacrílico o en el propio líquido del material, según las orientaciones del fabricante. Fig.7: Preparación cavitaria siendo lavada con torunda de algodón. Fig. 8: Preparación cavitaria siendo secada con torunda de algodón. Fig.9: Después de la inserción del material, presión digital con dedo enguantado y envaselinado. Fig.10: Verificación de los contactos oclusales. Fig.11: Presencia de puntos de contacto prematuros. Fig.12: Aspecto final de la restauración después de la eliminación de los puntos de contacto prematuros y aplicación de barniz cavitario. B. SELLANTE DE FOSAS Y FISURAS Fig.13: Aspecto inicial, vista oclusal. 24 Fig.14: Limpieza de los surcos con sonda exploradora. Fig.15: Acondicionamiento de la superficie oclusal.

4 Tratamiento Restaurador Atraumático: Optimización de la Técnica y Secuencia Clínica - Parte II Fig.16: Lavado de la superficie con torundas de algodón embebidas en agua. Fig.17: Secado de la superficie con torundas de algodón secas. Fig.18: Presión digital, con dedo enguantado y envaselinado, después de la inserción del material. Fig.19: Verificación de la oclusión y retiro de los puntos de contacto prematuros. Fig.20: Aplicación de barniz cavitario para protección superficial. Fig.21: Aspecto final del diente sellado. Discusión La técnica del Tratamiento Restaurador Atraumático (ART) se preconiza como una alternativa conservadora al tratamiento convencional(6), ya que preserva mayor cantidad de tejidos dentarios sanos(7) por retirar únicamente tejido cariado no remineralizable y reestablecer la función y la estética perdidas.(8) Entre las principales causas que afectan el éxito del ART se destacan: la inexperiencia del operador con esta técnica, la remoción inadecuada de tejidos dentales cariados y las características del material restaurador.(9-11) La inexperiencia clínica o el inadecuado conocimiento y entrenamiento de los operadores con la técnica del ART influye negativamente en el éxito de los procedimientos y comprometen el resultado final(3, 12, 13), pues esta técnica exige que sus etapas operatorias y restauradoras sean cuidadosamente realizadas. Es por ello que el conocimiento y entrenamiento previos antes a su ejecución son imprescindibles.(14) Entre las dificultades con esta técnica se destaca la etapa operatoria realizada con instrumentos cortantes manuales. Esto se debe a que, en algunas situaciones clínicas, especialmente cuando se trata de cavidades pequeñas sin acceso adecuado, puede dificultar el procedimiento y consumir un tiempo clínico mayor que el esperado, y puede incluso provocar fatiga muscular del operador y una inadecuada remoción de tejido cariado. (1, 5, 9) Debe tenerse siempre presente que para eliminar satisfactoriamente los tejidos cariados es imprescindible el habitual y correcto afilado de los instrumentos cortantes manuales con el fin de maximizar la efectividad de su acción de corte, que va perdiéndose con la utilización, y que provoca: mayor dificultad de trabajo, inadecuada remoción del tejido cariado e incomodidad al paciente durante las etapas de curetaje lo que eleva los índices de fracaso.(9) Además, es necesaria una continua evolución de instrumental manual apropiado para la técnica, de modo que faciliten los procedimientos operatorios y disminuyan la probabilidad de fatiga muscular.(1) La inadecuada remoción del tejido cariado predispone a: recurrencia de caries dental, inflamación pulpar que incluso puede llevar a daños irreversibles en la pulpa, como: necrosis pulpar y formación de abscesos.(12) La etapa restauradora, como ocurre en la etapa operatoria, está rodeada de cuidados especiales. El material restaurador utilizado en esta técnica es el cemento de ionómero de vidrio, que es un material con excelentes propiedades pero muy sensible,(13) ya que el índice de éxito, atribuido a sus propiedades mecánicas, es de solamente 1,5 a 2,5%.(3, 4) Estas propiedades mecánicas, limitan su aplicación a áreas que no soporten cargas masticatorias(15), a pesar de la excelente adhesividad a las estructuras dentarias, capacidad de remineralización de áreas desmineralizadas y biocompatibilidad. Las principales razones para el fracaso de las restauraciones pueden deberse a: adhesión insuficiente del material a la estructura dentaria, inadecuada manipulación, contaminación salivar o reincidencia de caries dental.(13) Por eso, es indispensable que el material permanezca en contacto íntimo con la estructura dental, sellando toda la cavidad(11), porque la adhesión química de 25

5 Rev Dent Chile Vol 94 Nº3 María Fidela de Lima Navarro y Cols. los cementos de ionómero de vidrio a la estructura dental reduce la microfiltración marginal. (16, 17) Además, el sellado hermético de las paredes cavitarias contribuye con el proceso de remineralización de las áreas desmineralizadas y la prevención de lesiones cariosas secundarias. (11) La adhesividad puede ser afectada de forma negativa en el caso de existir contaminación en la cavidad o cuando el cemento de ionómero de vidrio fuese insertado en la cavidad sin presentar el característico brillo superficial. Por otro lado, los cementos de ionómero de vidrio son materiales altamente biocompatibles, que no inducen efectos deletéreos sobre las células pulpares. (18) Otras características relevantes que tienen influencia en el éxito de la etapa restauradora son: los cuidados con el almacenamiento, proporción y manipulación del cemento de ionómero de vidrio, pues deben seguirse las orientaciones del fabricante rigurosamente, con el propósito de conseguir la excelencia de éste. La inserción del cemento de ionómero de vidrio es una etapa importante, pues la cavidad deberá estar libre de contaminación con saliva (19) y seca, sin estar desecada, pues de lo contrario habrá disminución de la adhesión del material a la estructura dentaria (13) y el paciente podría presentar sensibilidad operatoria. Para evitar estos problemas deberá prestarse especial atención al aislamiento con rollos de algodón indicado para la técnica del ART. (1) Si bien es cierto que el aislamiento absoluto podría ser una opción por permitir un mejor acceso, visibilidad, control de humedad del campo operatorio y protección de los tejidos blandos (20), siempre y cuando el aislamiento relativo se utilice de forma adecuada, asegurando un control eficaz de la humedad, su comportamiento no difiere del aislamiento absoluto para esta técnica. (21-23) De ese modo, la inserción del material podrá iniciarse de modo que no oblitere toda la entrada de la preparación cavitaria antes de completarla con el cemento de ionómero de vidrio. (1) Esta etapa es crucial ya que la inadecuada adaptación del material, debido a la insatisfactoria manipulación del mismo, así como la dificultad de inserción en cavidades estrechas puede conducir a la inclusión de burbujas de aire. (13) Es por ello que se recomienda realizar una presión con el dedo enguantado y envaselinado con el propósito de mejorar el contacto entre el material y las paredes cavitarias, minimizar la inclusión de burbujas en el interior del cuerpo de la restauración y facilitar la remoción de excesos. (24) La presencia de burbujas en el cuerpo del material y en las paredes de fondo de la restauración es una característica de importancia clínica significativa, pues lleva a una desadaptación marginal y disminución de la resistencia a la compresión y por consiguiente un índice de éxito inferior en las áreas sometidas a esfuerzos masticatorios. (25) Un cuidado especial que el operador debe tener con el cemento de ionómero de vidrio es su elevada sensibilidad a la humedad, inmediatamente después de insertarlo en la preparación cavitaria hasta el fraguado final. Es un efecto inconveniente que lleva a problemas clínicos, y es por ello que es indispensable proteger la superficie del cemento de ionómero de vidrio con una capa impermeabilizante de barniz cavitario, esmalte de uñas o incluso vaselina. (26) El tiempo clínico necesario para la realización de una restauración de una superficie en esta técnica varía en media entre 15,7 a 24,4 minutos y para el sellado de la superficie oclusal de 9,2 a 15,1 minutos. (1, 4, 27, 28) La gran mayoría de los estudios clínicos con el ART son realizados en clase I en la dentición permanente (29) con índices de éxito que varían de 99% a 93,1% después de la evaluación de 12 meses; para restauraciones de clase II en períodos de evaluación de 8 meses, el índice de éxito fue de 86,7% teniéndose en cuenta que la comparación fue realizada en estudios que emplearon cementos de alta viscosidad. (4, 30, 31) Sin embargo, se observa una situación opuesta en la dentadura decidua, tanto con relación al limitado número de trabajos, como en el bajo índice de éxito en este tipo de restauración, especialmente en clase II, que varía de 39,1% a 63,0%. Estos índices de éxito son bajos cuando se los compara con los de restauraciones de clase I que presentaron medias de 75,3% a 91,0%; considerando que todos los estudios referidos fueran realizados comparando el comportamiento de cementos de alta viscosidad, (32, 33) en períodos de observación de 1 año. El gran número de fracasos registrados en las restauraciones de clase II, en dientes deciduos, puede ser atribuido al hecho de que estas cavidades se encontraban al nivel gingival o subgingivales. Esta situación, sumada a las peculiaridades del manejo de los pacientes pediátricos, ocasiona mayor dificultad en el control de la contaminación del campo operatorio. Además, la presencia de contactos prematuros en áreas sometidas a esfuerzos masticatorios constituye un riesgo de fractura, principalmente en restauraciones de clase II, ya que las crestas marginales son las áreas de mayor incidencia de fuerza oclusal. (34) Sin embargo, el cemento de ionómero de vidrio constituye una excelente alternativa a la amalgama y a la resina compuesta para restauraciones proximales en dientes deciduos, sobre todo en restauraciones de clase II pequeñas, que no sufran esfuerzos (34, 35) masticatorios. Es necesario, además, llevar a cabo un mayor número de estudios clínicos con el ART en poblaciones con CPOD alto, pues la mayoría de los estudios han sido realizados en grupos con índices de CPOD bajo (2, 4, 36) o muy bajo. La sintomatología dolorosa durante la remoción del tejido cariado es común cuando no se aplica anestesia antes del inicio de la preparación cavitaria. (37) Sin embargo, se observa que la incomodidad para el paciente es mínima o inexistente con la técnica del ART, y por lo tanto, con esta técnica al contrario de la tradicional, no existe necesidad de anestesia local, en la mayoría de los casos tal como fue observado al comparar la incomodidad del paciente con las técnicas restauradoras tradicionales (preparaciones cavitarias con instrumentos cortantes rotatorios) y con la técnica del ART. (7, 37) No sólo ello, el ART comparado con la técnica convencional presenta menor sensibilidad operatoria (39) e índices de únicamente 5%, en media, de (4, 39) sensibilidad post-operatoria. Es por ello que la técnica cuenta con hasta 95% de aceptación de los pacientes y según el cuestionario de evaluación del ART, los pacientes sometidos a este tipo de tratamiento estaban dispuestos a recomendarlo a sus amistades. (3) Este hecho se debe a la gran aceptación de este procedimiento, por raramente provocar incomodidad; y en los raros casos donde ocurre, esta incomodidad es leve, lo que amplía su indicación a los niños y adultos ansiosos, como también a pacientes con problemas físicos o mentales, residentes en hospitales o asilos y (39, 40) gestantes. 26

6 Tratamiento Restaurador Atraumático: Optimización de la Técnica y Secuencia Clínica - Parte II Conclusiones La técnica del ART fue desarrollada para una situación específica, atender comunidades desprovistas de asistencia odontológica convencional, pero sus indicaciones fueron ampliadas, debido a su gran aceptación y mínima incomodidad a los pacientes. La técnica del ART consiste en una alternativa de tratamiento de la caries dental, por medio de los conceptos de intervención mínima, que combina los aspectos preventivos con los restauradores, si fueran necesarios. Sin embargo, es imperativo que todas las etapas operatorias y restauradoras sean seguidas con el propósito de conseguir el éxito clínico. Por otro lado, la simplicidad de la técnica del ART es un limitante para su éxito, pues muchos profesionales, por desconocimiento, no disciernen la simplicidad operacional del cumplimiento riguroso de todas las etapas, lo que ocasiona un aumento del número de fracasos. Tablas Tabla 1. Instrumental y material utilizados en la técnica del ART. Intrumental Material Espejo bucal. Sonda exploradora. Pinza clínica. Curetas. Machete para esmalte. Espátula para manipulación. Bloque para manipulación. Tijeras. Portamatriz. Mango de bisturí. Piedra para afilar. Guantes-Mascarilla-Gorro-Chaqueta. Agua filtrada. Torundas de Algodón. Rollos de Algodón. Gasa. Vaselina. Matriz metálica. Tiras de poliéster. Tiras de papel carbono. Cuñas de madera. Acido poliacrílico. Cemento de Hidróxido de Calcio. Cemento de Ionómero de Vidrio. Barniz cavitario. Láminas de bisturí. Tabla 2. Ventajas y limitaciones de la técnica del ART. Ventajas Bajo costo, por no necesitar de equipos odontológicos convensionales, ni energía eléctrica. Gran campo de acción, ya que puede realizarse con éxito tanto en comunidades rurales, como también en individuos con fobias, pacientes de la tercera edad, hospitalizados, con problemas neurológicos y en niños. Preserva el tejido dental sano remineralizable. No requiere gran cantidad de instrumental. Ausencia parcial total de molestias para el paciente en prácticamente todas las situaciones clínicas, por lo que no requiere la aplicación de anestesia local. Aprovecha las propiedades benéficas del cemento de ionómero de vidrio. Permite aplicar efectivas medidas de bioseguridad para el control de infecciones. Une las medidas preventivas de educación en Salud Bucal a los requerimientos restauradores. Sigue las normas de bioseguridad. (1, 2, 5, 14) Limitaciones Lesiones de clase III y/o extensas, por la baja resistencia al desgaste del material. Son indispensables una adecuada proporción, manipulación e inserción del material, indispensable a la buen comportamiento de esa restauración. Control crítico de la humedad. Adecuada calibración del operador. Inadecuada remoción del tejido dentario carido. Fatiga muscular provocada por el uso prolongado de instrumentos manuales. Costo del material restaurador. Inexperiencia clínica de muchos profesionales con la técnica del ART y falta de entrenamiento previo con esta técnica. Falta de interés y descanso por la técnica por su aparente simplicidad. 27

7 Rev Dent Chile Vol 94 Nº3 María Fidela de Lima Navarro y Cols. Tabla 3. Indicaciones y Contraindicaciones. Indicaciones Sellado de fosas y fisuras. Lesiones cariosas que abarcan dentina. Contraindicaciones Presencia de abscesos o fístulas en áreas próximas a la pieza dentaria cariada. Exposición pulpar. Historia de dolor a largo plazo, con inflamación crónica pulpar. (1, 2) Cavidades accesibles a los intrumentos manuales cortantes. Cavidades cariosas sin abertura accesible a los instrumentos manuales. Indicios claros de cavitación sin que ésta pueda ser preparada a partir de la superficie que está abarcando, como por ejemplo ocurriría en una cavitación localizada en la superficie proximal. Referencias Bibliográficas 1. Frencken JE, Pilot T, Songpaisan Y, Phantumvanit P. Atraumatic restorative treatment (ART): rationale, technique, and development. J Public Health Dent. 1996;56(3 Spec No): Phantumvanit P, Songpaisan Y, Pilot T, Frencken JE. 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