KAPPA INDEX APPLICATION TO EVALUATE THE CONCORDANCE BETWEEN SINGLE SHOT MYELOGRAPHY AND MULTISLICE MYELOGRAPHY IN PATHOLOGY OF THE LUMBAR SPINE

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1 APLICACIÓN DEL ÍNDICE DE KAPPA PARA EVALUAR LA CONCORDANCIA ENTRE LA MIELOGRAFÍA DE UN SOLO CORTE Y LA MIELOGRAFÍA MULTICORTE EN PATOLOGÍAS DE LA COLUMNA LUMBAR KAPPA INDEX APPLICATION TO EVALUATE THE CONCORDANCE BETWEEN SINGLE SHOT MYELOGRAPHY AND MULTISLICE MYELOGRAPHY IN PATHOLOGY OF THE LUMBAR SPINE Total de palabras del escrito: 2876 Total de palabras del resumen: 235 Total de palabras del abstract: 204 Número de páginas de texto: 10 Número de tablas: 3 Número de gráficas: 8 1

2 RESUMEN Los estudios de resonancia magnética, constituyen el estudio de imagen más importante para el diagnóstico de la patología de la columna lumbar. La mieloresonancia es un estudio opcional; además brinda la oportunidad de obtener información anatómica sobre el espacio subaracnoideo de manera no invasiva (Nagayama, 2002). La intención de esta investigación es demostrar que la mielografía y la resonancia magnética son técnicas que concuerdan en sus resultados en pacientes con patología de la columna lumbar. Las metas generales fueron: determinar la concordancia entre los resultados obtenidos con la mielografía de un solo corte y los resultados obtenidos con la mielografía multicorte y además, determinar si la mielografía multicorte es un estudio que complementa las secuencias convencionales de los resultados obtenidos con la mielografía de un sólo. Se seleccionó una muestra probabilística de 112 pacientes (19% del total), de quienes se obtiene la información mediante un instrumento de captura. Entre los resultados más relevantes se tiene que: por cada 10 pacientes hay 6 hombres y 4 mujeres; la edad más frecuente es 58 años; existe una relación de aproximadamente 3 diagnósticos por paciente; el rango de la edad disminuye a medida que es más inferior el nivel de la lesión y existe una concordancia de 83.43% entre los diagnósticos evaluados con RM y los diagnósticos evaluados con la mielografía; lo cual implica que, la mieloresonancia puede complementar a la RM convencional con una significancia del 5%. Palabras claves: mieloresonancia, mielografía multicorte, índice de concordancia, diagnóstico, lesión. ABSTRACT MRI studies are the most important imaging study for diagnosis of the pathology of the lumbar spine. The myelo-resonance study is optional also provides the opportunity to obtain anatomical information about the subarachnoid space of non-invasive (Nagayama, 2002). The intent of this research is to demonstrate that the myelogram and MRI are techniques that are consistent in their results in patients with lumbar spinal condition. The overall goals were to determine the concordance between the results obtained with a single cut myelography and myelography results obtained with multislice and also determine whether multislice myelogram is a study that complements the conventional sequence of results with myelography a single. We selected a random sample of 112 patients (19% of total), from whom information is collected by an instrument of capture. Among the most relevant results we have: for every 10 patients are 6 men and 4 women, the most common age is 58 years, there is a ratio of about 3 diagnoses per patient, the age range decreases as more lower the level of injury and there is a 83.43% concordance between the diagnoses assessed with MRI and evaluated with myelography diagnosis, implying that the mieloresonancia can complement conventional MRI with a significance of 5%. Keywords: myelo-resonance, multislice myelography, concordance index, diagnosis, injury. 2

3 1. Introducción La mieloresonancia es una técnica no invasiva que puede proveer información sobre el saco dural que tiene ventajas sobre el estudio convencional y ha reemplazando a la mielografía convencional y a estudios de tomografía computada (CT) postmielográficos (Nagayama, 2002). Las principales ventajas de la mieloresonancia sobre la mielografía radiográfica convencional incluye la ausencia de radiación ionizante, naturaleza no invasiva y que no es necesario la utilización de medios de contrastes (Nagayama, 2002). La gran incidencia de pacientes con patología de la columna lumbar en el Hospital Santo Tomás y la posibilidad de establecer un diagnóstico preciso y confiable de las mismas motivan a realizar esta investigación para es demostrar que la mielografía y la resonancia magnética son técnicas que concuerdan en sus resultados. El objetivo general de la investigación fue: determinar la concordancia entre los resultados obtenidos con la mielografía de un solo corte y con la mielografía multicorte en pacientes con patología de la columna lumbar. Los objetivos específicos fueron: determinar el porcentaje de pacientes por género; especificar el promedio, la mediana, la moda y el rango de la edad de los pacientes; establecer la prevalencia nivel de la lesión por género; determinar la prevalencia del nivel de la lesión por grupo etario; establecer la prevalencia del hallazgo patológico por género y determinar la prevalencia de hallazgo patológico por grupo etario. La hipótesis general supone que existe una alta concordancia entre los resultados obtenidos con la mielografía de un solo corte y los resultados obtenidos con la mielografía multicorte en pacientes con patología de la columna lumbar. La investigación se delimita a los pacientes con lesiones de la columna lumbar atendidos en el servicio de radiología del hospital Santo Tomás durante el período de enero a diciembre de Se presentaron limitaciones como pacientes con lesiones de la columna lumbar que no contaron con el estudio de mielografía multicorte y que hubo estudios técnicamente deficientes por falta de cooperación del paciente o por errores técnicos cometidos en la realización del estudio. 2. Materiales y Método Podemos clasificar esta investigación como aplicada, de campo, exploratoria, descriptiva y explicativa y científica. El total del universo fueron los 590 pacientes con lesiones de la columna lumbar atendidos en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás durante el período de enero a diciembre de Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó la fórmula para la proporción del Muestreo Aleatorio Simple. 3

4 Este tamaño de muestra representa un 27%, y se corrige con la siguiente fórmula: El tamaño de muestra corregido fue de 112 pacientes que representó 18,98% 19%. Para seleccionar los elementos de la muestra se utilizó el muestreo aleatorio sistemático debido a que los pacientes atendidos mantienen un orden numérico. Los datos fueron recolectados, con un instrumento de captación. Los criterios de inclusión de la muestra fueron que pacientes contaran con sintomatología de la columna lumbar y que se les haya realizado mielografía multicorte en el Servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás durante el período de enero a diciembre de Por otra parte, los criterios de exclusión fueron que los pacientes que no tuviesen el estudio de mieloresonancia, que tuviesen una técnica deficiente en la realización del estudio de resonancia magnética convencional o mielografía multicorte Definición de las Variables Entre los datos generales se consideraron como variables al género y a la edad cronológica del paciente. Las otras variables fueron el nivel de afección, hallazgo patológico, la evaluación del hallazgo por RM convencional (imagen de la columna lumbar en un plano axial y un plano sagital mediante la RM convencional) y la evaluación del hallazgo por mieloresonancia (imagen de la columna lumbar en un plano sagital y en un plano coronal mediante la mieloresonancia). Algunos de los indicadores que se obtuvieron con los resultados de las variables fueron: el porcentaje de hombres y de mujeres, el rango de edad según el nivel de la lesión hallada, las medidas de tendencia central para la edad, el porcentaje de diagnóstico por el nivel de la lesión, el porcentaje de diagnósticos por hallazgo patológico, el porcentaje de diagnósticos por evaluación de la técnica utilizada y el índice de concordancia entre las técnicas Procedimientos para la recolección de la información Para obtener la información de los pacientes que conformaron la muestra se consultó el programa Q Planner diariamente y se buscaron en el programa IMPAX en las estaciones de trabajo de las áreas de transcripción del servicio de Imagenología del Hospital Santo Tomás. Con la ayuda del sistema de almacenamiento PACS (Picture Archiving And Communication System), en donde aparece el nombre del paciente, número de cédula, número de caso, sexo, edad e imágenes del estudio y se llena el instrumento de captación de datos. Luego se analizan las imágenes. Esta información es capturada en una base de datos creada con EPI INFO Se obtienen las estadísticas descriptivas, los indicadores, los cuadros y gráficas con la utilización del paquete SPSS. 3. Resultados Es notable que los hombres son los más afectados por este tipo de patologías; se puede decir, que de cada 10 pacientes, se espera que haya 6 hombres y 4 mujeres (Ver Gráfica 1). 4

5 Gráfica No.1. Pacientes diagnosticados con patología lumbar atendidos en el servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás, según género. Año: 2008 Un amplio rango de 62 años indica la distancia entre el paciente más joven de 19 años y el más adulto de 81 años. La edad más frecuente entre los pacientes es 58 años. La forma de la distibución de la edad es levemente aplanada y muestra un pequeño sesgo a la izquierda(ver Gráfica 2). Por el coeficiente de asimetría mayor del 20% se puede inferir que los datos están algo dispersos con respecto a la media. Gráfica No.2. Histograma de la edad de pacientes diagnoticados con patología lumbar atendidos en el servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás. Año: 2008 Se estableció que el 25% de los pacientes tiene hasta 43 años; el 50% tiene hasta 53 años aproximadamente y el 75% tiene hasta 63 años (Ver Gráfica 3). 5

6 Gráfica No.3. Ojiva de la edad de pacientes diagnoticados con patología lumbar atendidos en el servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás. Año: 2008 Un paciente puede tener más de una lesión en la columna lumbar; por lo tanto, las siguientes variables: nivel de afección, hallazgo patológico, evaluación del hallazgo por RM convencional y evaluación del hallazgo por mieloresonancia se tabulan en función a la cantidad de diagnósticos; por lo que se habla de cantidad de diagnósticos (333) en lugar que de cantidad de pacientes (112). Esto implica una razón de diagnósticos por paciente. Se observa el cruce de las variables nivel de la lesión y sexo en la tabla 1. Al observar el cruce, prevalecen los hombres en todos los niveles excepto en el nivel L1 L2. Tabla No.1. Pacientes diagnosticados con patología lumbar según género y nivel de la lesión. Servicio de radiología del Hospital Santo Tomás. Año: 2008 Nivel de la Total Género Lesión Diagnósticos % Femenino % Masculino % Total L1 - L L2 - L L3 - L L4 - L L5 - S Muro Posterior

7 No. de Diagnósticos Grupo Etario Al cruzar el nivel de la lesión y la edad (Ver Gráfica 4), se establece que el nivel más frecuente se ubica en L5-S1 con una media de 50 años. Gráfica No.4. Pacientes diagnosticados con patología lumbar atendidos en el servicio de radiología del Hospital Santo Tomás, por edad, según nivel de la lesión. Año: N = L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 MURO Nivel de la Lesión Los diagnósticos patológicos fueron asignados a la variable hallazgos, la cual fue codificada para un mejor manejo y sus significados son los siguientes: 3 = Hernias, 4 = Artrosis facetaría, 5 = Espondilolistesis, 7 = Fragmento óseo de muro posterior, 8 = Quiste de Tarlov, 9 = Hipertrofia de ligamentos amarillos, 10 = Quistes Radiculares, 13 = Metástasis de Cuerpos Vertebrales, 14 = Metástasis Leptomeningea de Cauda Equina. Al cruzar el hallazgo y el sexo (Ver Gráfica 5), se establece que el hallazgo 3 y 4 son los más frecuentes, siempre sobresaliendo los hombres. Gráfica No.5. Pacientes diagnosticados con patología lumbar atendidos en el servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás, por sexo, según hallazgo patológico. Año: SEXO 20 MASCULINO FEMENINO Diagnósitco 7

8 No. de Diagnósticos Al cruzar el hallazgo y la edad se determinar en cuales rangos se ubican cada uno de los diagnósticos (Ver Gráfica 6). Sobresalen los diagnósticos 3 y 4 en todos los grupos etarios, y sobresale el grupo de 51 a 58 años. Gráfica No.6. Pacientes diagnosticados con patología lumbar atendidos en el servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás, por hallazgo patológico, según grupo etario. Año: Diagnóstico a a a a a a a a 82 3 Grupo Etario La evaluación con RM convencional fue denominada como la variable convencional, sus resultados son cualitativos: bien, regular y nada. En el cruce de la variable convencional y la variable hallazgo, se destaca de manera frecuente, que el diagnósticos 3 se aprecia bien con la RM y el diagnóstico 4 se aprecia regular con la RM (Ver Gráfica 7). La evaluación de la mieloresonancia fue denominada como la variable mielo, sus resultados son cualitativos: bien, regular y nada. En el cruce de la variable mielo y la variable hallazgo, se destaca de manera frecuente, que el diagnósticos 3 se aprecia bien con la mieloresonancia y el diagnóstico 4 no se aprecia nada con la mieloresonancia (Ver Gráfica 8). El diagnóstico 9 se aprecia bien con ambas técnicas. 8

9 No. de Diagnósticos Gráfica No.7. Pacientes diagnosticados con patología lumbar atendidos en el servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás, por evaluación de la resonancia magnética convencional, según hallazgo patológico. Año: RM convencional 20 REGULAR BIEN Diagnóstico Gráfica No.8 Pacientes diagnosticados con patología lumbar atendidos en el servicio de Radiología del Hospital Santo Tomás, por evaluación de la mieloresonancia, según hallazgo patológico. Año: M ieloresonancia 20 NADA BIEN Diagnóstico 9

10 3.1. Prueba de Hipótesis Cuando se trata de datos de tipo categórico el estadístico más empleado es el índice Kappa (K) para obtener la concordancia entre observadores, en este caso la concordancia entre técnicas (López de Ullibarri Galparsoro, 1999). Las hipótesis enunciadas son: H o : H a : No existe concordancia entre los diagnósticos evaluados con Resonancia Magnética y los diagnósticos evaluados con la Mielografía. Existe concordancia entre los diagnósticos evaluados con Resonancia Magnética y los diagnósticos evaluados con la Mielografía. El nivel de significancia determina el margen de error que asume el investigador, en nuestro caso = 0,05. Tenemos dos métodos para evaluar una patología. Ambos métodos son distintos y clasifican independientemente una muestra de n ítems en un mismo conjunto de categorías nominales (López de Ullibarri Galparsoro, 1999). Los métodos de evaluación de hallazgos patológicos de la columna lumbar son enfrentados a la tarea de categorizar una muestra de resonancias mediante la escala nominal: No se ve nada, Se ve de manera Regular o Se ve claramente (Ver tabla 2). Tabla No.2.Evaluación de los resultados de la mieloresonancia y de la resonancia magnética en pacientes diagnosticados con patología lumbar atendidos en el servicio de radiología del Hospital Santo Tomás. Año: 2008 Métodos 1: Resonancia Métodos 2: Mieloresonancia Magnética No se ve nada Se ve claramente Total Se ve de manera regular Se ve claramente Total Los valores absolutos se representan como probabilidades en la siguiente tabla. Tabla No.3.Probabilidades calculadas de la evaluación de los resultados de la mieloresonancia y de la resonancia magnética de pacientes diagnosticados con patología lumbar atendidos en el servicio de radiología del Hospital Santo Tomás. Año: 2008 Métodos 1: Resonancia Magnética Métodos 2: Mieloresonancia No se ve nada Se ve claramente Total Se ve de manera regular p 11 = p 12 = p 1. = Se ve claramente p 21 = p 22 = p 2. = Total p.1 = p.2 =

11 Las respuestas que indican concordancia son las que se sitúan sobre la diagonal principal y se le denomina P o. La corrección que excluye la concordancia debida exclusivamente al azar está relacionada con las distribuciones marginales y se denomina P e (López de Ullibarri Galparsoro, 1999). El índice Kappa se define como:,, Donde, P o : suma de las probabilidades de la diagonal principal P e : suma del producto de la probabilidad marginal vertical y horizontal En esta fórmula suponemos la independencia de las variables aleatorias que representan la clasificación de un mismo diagnóstico por los dos métodos. La probabilidad de que un diagnóstico sea clasificado por los dos métodos en la misma categoría es P o es la probabilidad de que los dos métodos concuerden por azar. En consecuencia, el valor de K simplemente es la razón entre el exceso de concordancia observado más allá del atribuible al azar (P o -P e ) y el máximo exceso posible (1 - P e ) (López de Ullibarri Galparsoro, 1999). Los valores que toma K indican la concordancia entre las técnicas. Así, una K igual a 1 indica una concordancia perfecta; por otro lado, si K es igual a 0, indica que no hay concordancia; por lo tanto, la concordancia observada es igual a la esperada por azar. Realmente el signo es irrelevante, sólo establece que concordancia es mayor por azar; si K es positivo, indica que la concordancia observada es mayor que la esperada. Si K es negativa, indica que la concordancia observada es menor que la esperada. Las distribuciones marginales influyen muy poco valor de K calculado (López de Ullibarri Galparsoro, 1999). Se calcula el valor de K La siguiente escala facilita la interpretación del valor de K obtenido (López de Ullibarri Galparsoro, 1999): < 0.20 Pobre Débil Moderada Buena Muy buena Se clasifica la concordancia obtenida como muy buena. Se concluye que existe muy buena concordancia entre los diagnósticos evaluados con RM y los diagnósticos evaluados con la mielografía. 11

12 4. Conclusiones La relación de hombres y de mujeres afectados por este tipo de patologías por cada 10 pacientes, fue de 6 hombres y 4 mujeres. En cuanto a la edad, el promedio fue de aproximadamente 52 años, con una desviación de ± 13 años. Se dio un amplio rango de 62 años, done el paciente más joven tenía de 19 años y el más adulto tenía de 81 años. El 50% pacientes de los pacientes tiene hasta 53 años, y la edad más frecuente es 58 años. Son muy parecidos los rangos de edad para ambos sexos, al igual que la mediana. Sin embargo, la edad entre las mujeres está más dispersa que entre los hombres. Debido a que un paciente puede tener más de una lesión en la columna lumbar; en esta investigación se determinó una razón de aproximadamente 3 diagnósticos por paciente. En todos los niveles de la lesión encontrados; excepto en el nivel L1 L2, prevalecen los hombres. Se dedujo que el rango de edad aumenta, para luego disminuir a medida que es más inferior el nivel de la lesión. Por ejemplo, para el nivel L1 L2 hubo 8 diagnósticos cuyas edades van de 63 a 81 años, el rango fue de 18 años; para el nivel L2 L3 hubo 28 diagnósticos con edades que van de 32 a 81 años, el rango fue de 49 años; para el nivel L3 L4 hubo 50 diagnósticos entre los 38 a 81 años, el rango fue de 43 años; para el nivel L4 L5, hay 118 diagnósticos cuyas edades van de 19 a 81 años, el rango es de 62 años; para el nivel L5 S1 hubo 125 diagnósticos con edades de 24 a 80 años, el rango es de 56 años; para el muro posterior, hubo 4 diagnósticos entre las edades de 49 a 63 años, el rango es de 14 años. Los diagnósticos Hernias y Artrosis Facetaría fueron apreciados mayormente con la RM convencional de manera regular; en cambio, con la mieloresonancia se aprecian de manera clara. La mieloresonancia sólo demostró ser más eficiente que la RM convencional en 6 diagnósticos, lo cual representa 1.80% del total. Ninguno de los hallazgos diagnósticos fue visto exclusivamente por la mieloresonancia. Se determinó que existe una concordancia de 83.43% entre los diagnósticos evaluados con RM y los diagnósticos evaluados con la mielografía; lo cual implica que, la mieloresonancia puede complementar a la RM convencional. 5. Recomendaciones Se recomienda que la mieloresonancia sea utilizada de manera rutinaria en todos los pacientes a quienes se les indique RM convencional. También se recomienda que se efectúen estudios utilizando mieloresonancia de un solo corte, ya que la misma requiere de menos tiempo para su realización y es un estudio con mayor resolución. Finalmente se remarca que se debe mejorar la historia clínica en la solicitud de los pacientes a quienes se les realicen esto tipo de estudios. 12

13 Referencias Bibliográficas Baroynski, Walter S. (2003). Lumbar Root compression in the lateral recess: MR Imaging, Conventional Myelography, and CT Myelography Comparison with surgical confirmation. AJNR, (24), pp Gammal, T el. Brooks, B.S. Freedy, R.M & Crews, C.E. (1995). MR Myelography: imaging findings. AJR, (164) January, pp Krudy, A.G. (1992). MR myelography using heavily T2-weighted fast spin-echo pulse sequences with fat presaturation. AJR, (159) December, pp López de Ullibarri Galparsoro, I y Pita Fernández, S. (1999). Medidas de concordancia: el índice Kappa. CAD ATEN PRIMARIA (6), pp Molla, E. (2005). Magnetic Resonance Myelography Evaluation of the Lumbar Spine and Endplate and intervertebral disc. Acta Radiológica, 46 (1), pp Nagayama, M. Watanabe, Y. Okumura, A. Amoh, Y. Nakashita, S & Dodo, Y. (2002). High-Resolution Single-Slice MR Myelography. AJR, (179) August, pp Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathologym Spine. (2001), 26 (5), pp E93-E113. O Connell, M.J. (2003). The value of Routine MR Myelography at MRI of the Lumbar Spine. Acta Radiológica, 44 (6), pp Pagano, Marcel y Kimberlee Gauvreau. (1999). Fundamentos de Bioestadística. 2da edn. Editorial Thompson Learning. México, p.1236 Pui, Margaret H. (2007). Value of magnetic resonance myelography in the diagnosis of disc herniation and spinal stenosis. Australasian radiology, (44), pp

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