FONDO DE MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN PÚBLICA INFORME FINAL ELABORADA POR UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN

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1 FONDO DE MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN PÚBLICA INFORME FINAL Mejoramiento de la Gestión de Asignación de Recursos Hospitalarios utilizando Tecnologías inteligentes de Optimización y Clasificación Automática para Reducir Tiempos de Espera. ELABORADA POR UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN INSTITUCION VINCULADA HOSPITAL CLÍNICO REGIONAL DE CONCEPCIÓN DR. GUILLERMO GRANT BENAVENTE 2009

2 1. Resumen Ejecutivo 1.1. Nombre de la Propuesta: Mejoramiento de la Gestión de Asignación de Recursos Hospitalarios utilizando Tecnologías inteligentes de Optimización y Clasificación Automática para Reducir Tiempos de Espera Institución(es) Ejecutora(s): Universidad de Concepción 1.3. Monto requerido para implementar la propuesta: Monto estimado del proyecto: M$ para año 2010, el cual corresponde a la etapa de Diseño y Desarrollo y M$ para año 2011, el cual corresponde a M$2.000 para la etapa de Transferencia y M$ para etapa de Régimen Descripción de él o los Procesos de Gestión que involucra la propuesta. Los Procesos de Gestión que involucra la propuesta son la gestión de recursos hospitalarios y la administración de interconsultas en el Hospital Clínico Regional Dr. Guillermo Grant Benavente. La descripción de dichos procesos, depende de la dinámica interna de cada establecimiento, del servicio que se entrega y la patología asociada. De ahí que estos procedimientos se pueden agrupar según el tipo de servicio que proporcionan: Interconsultas (IC) de especialidades, intervenciones quirúrgicas e IC para procedimientos médicos. Por lo tanto, las etapas de los procesos de gestión que se analizan en este proyecto, son las siguientes: Para IC de especialidades: Recepción de solicitudes, Agendamiento de pacientes, Atención de pacientes ambulatorios Para Intervención quirúrgica: Pre-admisión, Hospitalización, Agendamiento de la intervención, Intervenciones quirúrgicas de pacientes Para IC de procedimientos: Recepción de solicitudes, Agendamiento de recursos y pacientes, Atención de pacientes para procedimientos El HCGB recibió solicitudes de servicios en el año 2008 y resolvió De éstas, se resolvieron mediante atención (62%) y las restantes (37%) si bien se catalogan como resueltas, no fueron atendidas por razones tales como: no presentación del paciente, solicitud de interconsultas rechazadas y otras causas administrativas (duplicación de horas, prestaciones ya realizadas, ausencia del especialista, etc.). La lista de espera del HGGB se incrementó en virtud de las 415 solicitudes no resultas el 2008, alcanzando un total acumulado de solicitudes 2. Cabe señalar que para los años anteriores al 2008, los datos sobre listas de espera son poco confiables. Esto se debe principalmente al hecho de que los antecedentes se comenzaron a preparar recién el año Una solicitud se considera resuelta si: el paciente es atendido, se rechaza la solicitud de interconsulta, se rechaza la pre admisión del paciente, si el paciente no se presenta, si el paciente fue atendido en otra instancia, si el paciente falleció o si se descubren casos duplicados. 2 Del total de solicitudes de la lista de espera, corresponden a IC de especialidad, a Intervenciones quirúrgicas y a IC de procedimientos. i

3 Los tiempos de permanencia en la a la lista de espera es la suma de: los tiempos de gestión de la IC (envío de solicitudes al hospital de destino, evaluación de pertinencia administrativa y clínica, y asignación de hora de atención) y el tiempo de espera hasta el momento de la atención. No obstante, estos tiempos no consideran los tiempos asociados al reingreso de solicitudes rechazadas Problema Identificado a Resolver con la Propuesta de Mejoramiento de Gestión: Principales brechas o debilidades identificadas. El diagnóstico de esta propuesta ha detectado brechas de gestión, tecnológicas y de recursos que originan múltiples retardos en los diferentes procesos. Estos se originan por falta de automatización de procesos, carencia de digitalización de información clínica, problemas en la asignación de recursos internos, falta de protocolos bien establecidos respecto a los procedimientos administrativos, etc. Según personal del SOME del HGGB todo lo anterior efectivamente dificulta la atención médica de pacientes en tiempos adecuados y con ello la existencia y crecimiento de listas de espera en los hospitales públicos. Otras dificultades se producen por la baja digitalización de documentos y procesos. Por ejemplo, en más del 95% de los casos, las solicitudes de IC de especialidad, IC para procedimientos médicos e intervenciones quirúrgicas se envían en papel, lo que hace muy costoso o imposible realizar búsquedas de antecedentes.. Esto hace que los tiempos de respuesta para corregir errores mínimos, sean demasiado elevados comparados con los tiempos que un proceso digitalizado pudiera entregar. Por ejemplo ante la existencia de un rechazo administrativo en la solicitud de la IC (sin RUT, nombre no coincide con el RUT, falta de datos demográficos, etc.) lo cual obliga a devolver la solicitud a su establecimiento de origen, sin poder continuar el flujo de revisión. Aquí, una solicitud se devuelve al centro de salud respectivo para que sea corregido, lo cual puede generar retrasos que van desde semanas hasta meses. Al realizar un análisis detallado de cada uno de los procedimientos identificados, se pueden encontrar una serie de problemas que incluyen: 1) Para IC de especialidad: errores (inconsistencias, no pertinencias, etc.) en solicitudes de IC de especialidad, no disponibilidad de agendas médicas, atenciones agendadas pero no realizadas, etc. 2) Para Intervenciones Quirúrgicas: errores en solicitudes de intervención (no cumplimiento de norma, no disponibilidad de camas, etc.), hospitalización pero sin realización de intervención agendada, no disponibilidad de recursos, intervenciones agendadas pero no realizadas, etc. 3) Para IC de Procedimientos: errores en solicitudes de IC para procedimientos (inconsistencia en datos administrativos), no disponibilidad de agendas, atenciones no realizadas (no presentación de pacientes, ausencia del especialista, infraestructura no disponible), etc Dimensión de los efectos de los problemas identificados en los beneficiarios Los principales problemas detectados, para los servicios de IC (especialidad, quirúrgicos y procedimientos), se pueden resumir en: ii

4 Problema IC Especialidad IC quirúrgico IC Procedimientos Rechazo Solicitud (administrativo y/o clínico) 8% de solicitudes recibidas. 8% de solicitudes recibidas 6% de solicitudes recibidas. No atención del paciente(no notificado y/o no se presentó) 18% de atenciones agendadas 4% de intervenciones agendadas 5% de procedimientos agendados No disponibilidad de recursos (agendas, pabellones, camas, etc.) 20% de agendas creadas 7% de intervenciones agendadas 15% de 762 agendas creadas Caracterización y cuantificación de población afectada. El Público objetivo, al cual apunta la propuesta de mejoramiento de la Gestión Pública en hospitales de Chile, corresponde a los usuarios de los servicios de: IC de especialidades, Intervenciones Quirúrgicas e IC de procedimientos a nivel nacional. Sin embargo, debido a la complejidad y características del Servicio de Salud de Concepción, y en particular el HGGB, se utilizará este centro asistencial como foco piloto del diagnóstico y desarrollo posterior, debido a su envergadura y significancia muestral. La población de las comunas cubiertas en el Servicio de Salud Concepción asciende a personas, donde 66,9% 3 es beneficiario FONASA. Si a esto se le agrega la población de los otros Servicios de Salud de la región (Talcahuano, Arauco, Ñuble, Bío- Bío), el hospital por su calidad de centro de referencia regional, debe cubrir las necesidades de salud de más de personas beneficiario FONASA en la región. El HGGB atiende además las necesidades de la provincia de Arauco y en algunas prestaciones muy complejas atiende a los otros tres servicios de salud de la región del Bío Bío, teniendo así un área de influencia con una población total de al presente año, de la cual el 77,4%, es beneficiaria de FONASA En términos de los tres procesos en estudio, las solicitudes de servicios recibidas por el HGGB en los años 2007 y 2008 se muestran en la siguiente tabla: IC de especialidades Intervenciones Quirúrgicas IC de procedimientos Total Estrategia de Solución o Propuesta de Mejoramiento Objetivo general y específicos. Objetivo General: Mejorar la gestión de recursos hospitalarios y administración de IC (de especialidad, intervenciones quirúrgicas y procedimientos) para reducir los tiempos de espera en los servicios de atención de salud del HGGB, utilizando técnicas de inteligencia artificial. Objetivos Específicos: 1.- Mejorar la eficiencia en la asignación y/o agendamiento de horas y recursos para atención de pacientes (IC de especialidad, intervenciones quirúrgicas y procedimientos), utilizando técnicas de optimización inteligente. 2.- Aumentar la eficiencia en la determinación de la pertinencia clínica de las solicitudes de IC, utilizando métodos automáticos de clasificación. 3.- Mejorar el flujo de información administrativa y hospitalaria de IC, a través de la redefinición de los procedimientos de gestión de solicitudes de IC. 3 Fuente: FONASA, Estadísticas Demográficas: Estimación de Población beneficiaria del Fondo Nacional de Salud y proyección censal- INE a Diciembre de iii

5 Descripción de la propuesta. El enfoque general de esta propuesta para resolver el problema planteado, contempla el desarrollo de tres sistemas modulares interdependientes los cuales serán diseñados en base a los distintos requerimientos identificados. Estos sistemas corresponden a: Sistema de Gestión de Recursos Hospitalarios, Sistema de Clasificación de Solicitudes de IC y Sistema de Gestión de IC. Para el caso del problema de asignación se utilizará métodos de optimización automática basados en técnicas de Inteligencia Artificial (Scheduling apoyado por paradigmas de aprendizaje automático). En el caso de la clasificación de solicitudes, el sistema empleará técnicas de clasificación automática basadas en métodos de aprendizaje automático. Esto requerirá el uso de información histórica de diagnósticos clínicos, protocolos y criterios establecidos por los profesionales contralores. Esta información permitirá entrenar el sistema para una posterior clasificación de solicitudes de IC. Los diagnósticos serán procesados según taxonomías estándares propuestas por la OMS, tales como CIE-10. Finalmente, el sistema de administración de procedimientos mejorará los procesos actuales apoyándose fuertemente en tecnologías de información modernas, interviniendo cinco procesos: Ingreso de Pacientes, Atención de Pacientes con IC, Revisión de Pertinencia Clínica, Confirmación de hora asignada, Registro de Asistencia a la IC, Objetivo(s) Actividad(s) Producto(s) y/o Metas duración Etapas propuestas. Diseño y desarrollo del sistema Diseñar sistema informático que apoye la clasificación de solicitudes de IC Diseñar sistemas informáticos que apoyan la gestión de recursos hospitalarios Diseñar y desarrollar plataforma de Sistema de Gestión de IC y digitalización de Información Clínico-Administrativa Realizar levantamiento de requerimientos Desarrollar sistema de Gestión de Recursos Hospitalarios Desarrollar Sistema de Clasificación de solicitudes de IC Desarrollar sistema de Información para apoyo a la gestión de solicitudes de IC Generar documentación del sistema en desarrollo Generar proyecciones de impacto Toma de muestras de indicadores base. Simulación de Gestión de IC Definición Protocolo de gestión de IC Sistema de Gestión y Administración de Solicitudes de IC versión preliminar Simulador de Gestión de IC Protocolo de Gestión de IC 12 meses Transferencia Tecnológica y Marcha Blanca Validar que plataformas tecnológicas funcionen en forma adecuada Determinar posibles requerimientos adicionales de sistema Estimar impactos de sistema en régimen Capacitar a usuarios involucrados Tomar muestras para evaluación de impacto Realizar pruebas del software Incorporar cambios sugeridos al sistema Sistema de Gestión y Administración de Solicitudes de IC versión final Informes para evaluación en régimen Usuarios capacitados Régimen Evaluar impactos esperados Determinar proyecciones de uso Evaluar costos de sustentabilidad Realizar evaluación de impactos según métricas establecidas Evaluar proyecciones Evaluar costos 6 meses 6+ meses Informes de impacto del sistema implementado Informes de evaluación de costos y sustentabilidad iv

6 Éxito Riesgo Recursos Financieros requeridos. Item Desarrollo de Sistema de Gestión y Administración de Solicitudes de IC Requerimientos (En miles de $ 2009) Etapa I Etapa II (Transferencia (Diseño y desarrollo del Tecnológica y Marcha sistema) Blanca) Capacitación del personal Equipos Computacionales TOTAL Etapa III (Régimen) 1.7. Factores Críticos de Riesgo y de Éxito de la Implementación de la Propuesta (Internos [FI] y externos [FE] Descripción Plan Contingencia Ocurrencia Reticencia a la automatización de procedimientos por parte de personal Inducción, capacitación y clínico [FI]. socialización de las ventajas de Media Baja consistencia y/o inexistencia de datos clínicos e información histórica necesaria para el desarrollo de la solución propuesta [FI]. solución. Especialistas trabajaran en las definiciones iniciales de los protocolos. Normativas que entren en conflicto con procedimiento propuesto [FE]. No Disponible Baja Descripción Impacto Apoyo de establecimientos de salud involucrados para generar soluciones que resuelvan el actual problema de listas de espera [FI]. No aplica Alto Existencia de tecnologías y recursos humanos calificados para el cumplimiento de la propuesta [FE]. Existencia de infraestructura adecuada para la comunicación e integración de los diferentes procedimientos y sistemas propuestos [FI]. No aplica No aplica Alta Alto Alto 1.8. Otros Antecedentes Ganancias Inmediatas Tradicionalmente, el foco para enfrentar el problema de las listas de espera se orientaba principalmente a suplir la baja oferta de los establecimientos de salud, a través de la inyección de recursos tales como personal, infraestructura, etc. Por lo anterior, una ganancia inmediata lograda con el diagnóstico y propuesta de este proyecto, es la demostración que el problema identificado se puede abordar con una visión de mejoramiento logístico. Esto involucra mejoras tanto en los procesos de gestión y asignación de recursos, como en la aplicación de tecnologías emergentes para toma de decisiones automatizada Pertinencia de Acciones Inmediatas No existen acciones pertinentes debido a que la solución al problema que se plantea requiere de una intervención en los procedimientos de gestión los cuales dependen del desarrollo de la tecnología propuesta Grado de Apropiación por parte de Servicio(s) Público(s) Vinculado(s). El grado de apropiación es alto puesto que toda la propuesta de mejoramiento se realizó con el apoyo directo de personal de las instituciones de salud involucradas, algunos de los cuales (hospital) participaron periódicamente en la coordinación y avance del proyecto. v

7 Índice I. Antecedentes e Información General Nombre de la propuesta Responsable de la elaboración de la propuesta de mejoramiento de la gestión Instituciones públicas vinculadas Descripción de los procesos en su situación actual a. Marco normativo de los procesos de gestión sujetos de mejoramiento b. Localización en la estructura estatal de los procesos de gestión públicos bajo análisis c. Caracterización de recursos y capacidades institucionales asociadas a los procesos bajo estudio... 7 d. Flujograma actual de los procesos de gestión bajo análisis e. Usuarios finales de los servicios asociados a los procesos bajo análisis II. Principales Aspectos Metodológicos Utilizados Metodología utilizada en la elaboración del diagnóstico del problema Procedimientos Metodológicos para el procesamiento y análisis de la información. 17 III. Diagnóstico del Problema a Resolver con la Propuesta de Mejoramiento de la Gestión Análisis de problemas y causas de los procesos en estudio Descripción de usuarios afectados por los problemas de los procesos en estudio.. 24 IV. Análisis de Alternativas de Solución Objetivos de la propuesta Benchmark de iniciativas que han contribuido a la solución de él o los problemas similares identificados en el punto IV Alternativas de solución de los problemas identificados en los procesos de gestión que aborda esta propuesta Hipótesis de solución V. Estrategia de Solución de Propuesta de Mejoramiento Objetivo general y específicos de la estrategia de solución Descripción de la propuesta de mejoramiento Cartas Gantt Recursos asociados a la implementación de la estrategia de solución VI. Factores Críticos de Riesgo y de Éxito de la Implementación de la Propuesta VII. Resultados y Metas Esperadas VIII. Sistema de Seguimiento y Evaluación IX. Anexos Flujogramas de procedimientos actuales Normas Internas de Atención de Pacientes del HGGB Tipología de Hospitales Extracto Manual de Organización y Funciones SOME, HGGB, mayo de Reportaje Diario El Mercurio sobre Listas de esperas a nivel nacional Extracto Estudio Listas de Espera Auge y No Auge en Servicios de Salud a nivel Nacional, Consultora Altura Management Plan 90 días, Ministerio de Salud Resumen de Pacientes INGRESADOS a Lista de Espera en el HGGB, años 2007 y

8 9. Resumen de Pacientes EGRESADOS a Lista de Espera en el HGGB, años 2007 y Período de Permanencia en Lista de Espera antes de EGRESAR año Período de Permanencia en Lista de Espera antes de EGRESAR año Definición de Procesos considerados en la propuesta de Mejoramiento Desglose de Costos de Desarrollo Plataformas Informáticas

9 Glosario 1. HGGB: Hospital Clínico Regional Dr. Guillermo Grant Benavente. 2. POA: Programa de Oportunidad de Atención. 3. AUGE: Acceso Universal con Garantías Explícitas. 4. IC: Interconsultas. 5. GES: Garantías Explícitas en Salud. 6. S.O.M.E.: Servicio de Orientación Médica y Estadística. 7. SAMU: Sistema de Atención Médica de Urgencia. 8. PCE: Programa de Conectividad del Estado. 9. SIGFE: Sistema financiero del estado. 10. SIGGES: Sistema de Información de Gestión de Garantías Explícitas en Salud. 11. SIRH: Sistema de recursos humanos del Ministerio de Salud. 12. RIS/PACS: Radiology Information System/Picture Archive and Communication System. 13. ADT: Admission Discharge and Transfer (admisión, transferencia y alta de pacientes). 14. FONASA: Fondo Nacional de Salud. 15. INE: Instituto Nacional de Estadísticas. 16. DEIS: Departamento de Estadística e Información de la Salud. 17. SOCHIOF: Sociedad Chilena de Oftalmología. 3

10 I. Antecedentes e Información General 1. Nombre de la propuesta. Mejoramiento de la Gestión de Asignación de Recursos Hospitalarios utilizando Tecnologías inteligentes de Optimización y Clasificación Automática para Reducir Tiempos de Espera. 2. Responsable de la elaboración de la propuesta de mejoramiento de la gestión. Universidad de Concepción 3. Instituciones públicas vinculadas. Hospital Clínico Regional Dr. Guillermo Grant Benavente (HGGB). 4. Descripción de los procesos en su situación actual. Los servicios clínicos involucrados en la atención de pacientes que entregan los hospitales públicos y la red de servicios de salud en general (hospitales, consultorios y postas, ver diagrama n 1) cuentan con diversos procesos de gestión o protocolos. Estos dependen de la dinámica interna de cada establecimiento, del servicio que se entrega y la patología asociada. Sin embargo, estos procedimientos se pueden agrupar según el tipo de servicio que proporcionan: Interconsultas (IC) de especialidades, intervenciones quirúrgicas e IC para procedimientos médicos 4. Por lo tanto, las etapas de los procesos de gestión que se analizan en este proyecto, son las siguientes: Para IC de especialidades: o Recepción de solicitudes o Agendamiento de pacientes o Atención de pacientes ambulatorios Para Intervención quirúrgica: o Pre-admisión o Hospitalización o Intervenciones quirúrgicas de pacientes Para IC de procedimientos: o Recepción de solicitudes o Agendamiento de recursos y pacientes o Atención de pacientes para procedimientos Respecto de los tiempos asociados a estos servicios, la normativa establecida en el Programa de Oportunidad de Atención (POA) 5 señala que es prioritario que el tiempo de 4 Las Solicitudes de IC de Especialidades se realizan para obtener una Hora de Atención Ambulatoria de Médico Especialista, las Solicitudes de Procedimientos buscan la realización de un Procedimiento Médico o Examen Complejo, y los requerimientos de Intervenciones Quirúrgicas son para obtener una Hora de Hospitalización para la realización de Cirugía. 5 Fuente: FONASA 4

11 espera para una intervención quirúrgica, no sea mayor a tres meses desde el momento que el médico recomienda dicha intervención. Pero en el caso de los cánceres, la solución debe ser inmediata, o a lo más en el plazo de un mes. Además, la Ley AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas), que incluye 56 patologías, establece tiempos de satisfacción concretos. a. Marco normativo de los procesos de gestión sujetos de mejoramiento. El marco legal que regula la atención de pacientes en toda la red de salud tiene varios niveles. Primero, la ley asegura el acceso libre e igualitario a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y a aquellas que estén destinadas a la rehabilitación del individuo. En un segundo nivel, se regulan las atenciones y patologías AUGE a través de la ley , la cual establece tiempos máximos para entregar una atención y respuesta a un total de 56 patologías (hasta abril de 2009). Finalmente, en un tercer nivel se encuentran aquellas normas internas de cada recinto hospitalario y/o servicio de salud, el cual regula ciertos procedimientos administrativos (ver anexo 1) b. Localización en la estructura estatal de los procesos de gestión públicos bajo análisis. Los procesos de gestión bajo análisis se enmarcan en la red de salud pública a nivel de Servicios de Salud de todo el país. Un buen estudio del caso puede ser realizado en la 8va región. Cada región y cada institución de salud pública, cuentan con sus normas y reglas internas en el proceso de administración y gestión asistencial tales como: compromisos de atención, articulación de la Red de Atención, organización de agendas profesionales y de recursos, etc. Sin embargo también existen características que son transversales y que involucran a todo el país: obligatoriedad de atención a pacientes beneficiarios, garantías de atención para casos GES 6, cumplimiento de Compromisos de Gestión Ministeriales (por ejemplo: Listas de Espera, Vigilancia Epidemiológicas), etc. Los organismos que interactúan en cada uno de los procesos orientados a entregar atención de salud a pacientes, se pueden visualizar en el diagrama 1. 6 Garantías Explicitas de Salud 5

12 S.O.M.E. (1) Entrada Citaciones Internas Atención Primaria Atención Terciaria Referencia Contrarreferencia Referencia Contrarreferencia Policlínico (2) Hospitalización (3) Atención Secundaria Contrarreferencia Referencia Citaciones Internas Diagrama 1: Organismos involucrados en los procesos de gestión bajo análisis Aquí se identifican diferentes tipos de organismos de acuerdo a su complejidad: Atención Primaria: es la entrada al sistema de salud público y corresponde a consultorios, postas, centros de salud familiar (públicos y privados), instituciones de salud privadas y organizaciones comunitarias. Atención Secundaria: incluye los centros de salud general (públicos y privados) y hospitales comunales tipo III y IV 7. Atención Terciaria: corresponde a los hospitales tipo I (por ejemplo, el Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción [HGGB] y II, clínicas privadas, centros de salud especializados, centros de rehabilitación infantil e instituciones públicas especializadas. Todos los organismos anteriores pueden realizar, entre ellos, referencias (o derivaciones) y contrarreferencias. Además, los Hospitales con nivel de complejidad terciaria son los encargados de proveer servicios asistenciales a todos los pacientes con necesidad de atención especialista compleja, y por ende son los responsables de administrar los recursos disponibles y ejecutar las acciones tendientes a dar el mejor servicio posible. 7 La tipología de hospitales tiene relación con la complejidad de los servicios que proveen ( ver anexo 2) 6

13 Para los centros de Atención Terciaria, se pueden identificar 3 entidades principales: - (1) S.O.M.E.: es el Servicio de Orientación Médica y Estadística, responsable de la comunicación bidireccional con el resto de los establecimientos de salud. Este recibe las Solicitudes de Atención (Referencia), coordinando el aviso de Horas de citación al origen de la solicitud, y derivando a los pacientes nuevamente a sus Establecimientos de origen cuando la atención integral ha concluido (Contrarreferencia). Esta unidad debe además derivar el caso al policlínico de especialidad correspondiente (exámenes y procedimientos), y éste a su vez a hospitalización (exámenes, procedimientos e intervenciones quirúrgicas). - (2) Policlínicos de Especialidades: entidades que realizan las s Médicas - (3) Los Servicios de Hospitalización c. Caracterización de recursos y capacidades institucionales asociadas a los procesos bajo estudio i) Recursos humanos El HGGB cuenta con una dotación de personal formada por funcionarios, desglosados de la siguiente manera: Profesionales Médicos, Químicos, Bioquímicos y Odontólogos Profesionales no Médicos, Técnicos Paramédicos, Administrativos y Auxiliares. El 76% de ellos son Mujeres, y el 24% restante Hombres. ii) Infraestructura En las instalaciones del HGGB se encuentran emplazadas: - 16 Servicios Clínicos: Pediatría, Obstetricia y Ginecología, Medicina, Cirugía, Neurocirugía, Neurología, Dermatología, Urología, Otorrinolaringología, Oftalmología, Dental, Oncología, Psiquiatría, Quemados, Cirugía Infantil, Pensionado. - 8 unidades de apoyo clínico terapéutico: 3 unidades de paciente crítico, pabellón y anestesia, Consultorio adosado de especialidades, Unidad de Emergencias, Unidad de Diálisis, SAMU 8, 6 unidades de apoyo clínico al diagnóstico: Laboratorio clínico, Imagenología, Anatomía Patología, Medicina Nuclear, Medicina Física, Unidad de Medicina Transfusional. 8 Sistema de Atención Médica de Urgencia 7

14 Por otro lado, la superficie con la cuenta el HGGB es de: mt 2 en Mono-Block, los cuales están destinados en un 70% para atención Cerrada (Hospitalización), y el 30% restante para atención Abierta (Policínico) mt 2 en Torre, los cuales están destinados a atención cerrada y asistencia pública. 3.- Futuros mt 2, en los cuales a corto plazo, se emplazará un Centro de Diagnóstico Terapéutico. iii) Equipamiento El HGGB es un establecimiento de alta complejidad, que para cubrir sus solicitudes y necesidades de atención posee equipos electrónicos de apoyo clínico (electrocardiógrafos, monitores, radiología, etc.), de los cuales1.315 son críticos, ya que son utilizados en pacientes con riesgo vital. Además, el HGGB cuenta con 820 computadores, de los cuales 40 son utilizados en apoyo a la Gestión Administrativa de S.O.M.E. No existe a nivel local un estándar respecto de la cantidad de equipos computacionales utilizados en esta área, asociada al tamaño/complejidad del hospital o al número de solicitudes/atenciones procesadas. Los equipos computacionales del SOME son utilizados para distintas tareas, ya sea para gestionar horas y recursos de pacientes nuevos (solicitudes nuevas de IC), gestionar horas y recursos para controles de pacientes, gestionar notificaciones y reasignar recursos y horas perdidas. 8

15 iv) Redes y sistemas de información Actualmente, la plataforma informática del HGGB se encuentra dividida en dos ámbitos: la plataforma extrahospitalaria y la plataforma intrahospitalaria, tal como se ve en el diagrama 2. Ambos ámbitos están conectados por la Ruta 5D (Red MINSAL), que corresponde al Programa de Conectividad del Estado (PCE). De forma externa, el HGGB interactúa con el sistema financiero del estado (SIGFE), Chilecompra (para el abastecimiento de recursos), SIGGES (para el control de GES) y el sistema de recursos humanos del Ministerio de Salud (SIRH). Plataforma Extrahospitalaria (Sistemas Gubernamentales y Transversales) SIGFE Chilecompra SIGGES SIRH Ruta 5D Sistema Hospitalario RIS/PACS "Hospital Amigo" Motor de Integración Categorización Camas Registro Clínico Electrónico Resultados Laboratorio Plataforma Intrahospitalaria (Intranet y Sistemas Propietarios) Diagrama 2: Sistemas de Información actuales del HGGB Por otro lado, el núcleo interno de la plataforma informática del HGGB posee un Sistema Informático Hospitalario desde 1995, para control de estadísticas y administración del hospital (ej. facturación mensual). Este posee actualmente información de más de pacientes, sus atenciones y prestaciones; y es en él donde son administradas actualmente las agendas y listas de espera. Además, se encuentra en desarrollo un proyecto de Registro Clínico Electrónico (para digitalizar y almacenar los datos clínicos de las atenciones hospitalarias). La diferencia entre ambas plataformas es que el Sistema Hospitalario maneja la información 9

16 netamente administrativa de las atenciones realizadas, en cambio el Registro Clínico Electrónico contendrá toda la información clínica asociada a estas atenciones. Por otra parte, se cuenta con una plataforma RIS/PACS 9 (para gestión de Imagenología Digital) y un Sistema para gestión de resultados de laboratorio, que permite la búsqueda de exámenes e impresión de resultados. La Intranet del HGGB también posee un Sistema de Categorización de Camas (para determinar la carga de trabajo de enfermería), y un Sistema que administra el plan Hospital Amigo (plan de gobierno para aumentar las horas de visita a pacientes). Además, existe un Motor de integración de Sistemas que posibilita la interoperabilidad de distintas plataformas tecnológicas dentro del Hospital. Es así como: las admisiones de pacientes ingresadas en el ADT 10 de Urgencia, los antecedentes históricos almacenados en el Sistema Hospitalario, las solicitudes/imágenes/informes de la plataforma RIS/PACS, y los resultados de exámenes de Laboratorio, se encuentran hoy integrados en el Módulo de atención en Box de Urgencia dentro del Registro Clínico Electrónico. En términos del flujo del proceso asistencial, el trabajo compartido con los sistemas anteriores intenta gestionar y controlar eficientemente el tránsito de los pacientes por el hospital desde su ingreso hasta su salida, mediante el registro y administración de la información generada en cada uno de las acciones asistenciales. v) Gastos relevantes en la provisión de servicios vinculados a los procesos de gestión descritos y sujetos de mejoramiento. Los procesos de gestión en la atención de usuarios involucran principalmente recursos humanos. Sin embargo, los servicios de: consulta de especialidades, intervenciones quirúrgicas y procedimientos que resultan de éstos, engloban los costos asociados a todo el proceso de pre-admisión y admisión del paciente. De acuerdo a esto, los servicios que egresan del HGGB que representan los mayores gastos 11 son los de intervenciones quirúrgicas, ya que en ellos se consideran los costos del proceso de diagnóstico, intervenciones quirúrgicas, días cama, exámenes, procedimientos, fármacos, insumos, y pabellón, entre otros. Por ejemplo, durante el año 2008, la atención cerrada 12 y la resolución de los 20 principales diagnósticos quirúrgicos de adultos significó para el HGGB un gasto aproximado de M$ de pesos (ver tabla 1), sobre un presupuesto total de M$ Radiology Information System/Picture Archive and Communication System 10 Admission Discharge and Transfer (admisión, transferencia y alta de pacientes) 11 El gasto estimado para los egresos de diagnóstico de intervenciones quirúrgicas son los gastos directos de este tipo de servicio. 12 Aquella atención que proviene de los pacientes que están hospitalizados. 10

17 Tabla 1: Costo promedio por Enfermedad del servicio de Intervenciones Quirúrgicas (actualizado en moneda del año 2009). Esta tabla muestra una aproximación de los gastos directos y sólo a los 20 Diagnósticos Quirúrgicos más frecuentes. Además, se debe considerar que no es posible determinar el presupuesto correspondiente solo a IC de especialidades, Intervenciones quirúrgicas y procedimientos descontando los servicios de emergencias. Esto se debe a que existen otros costos asociados a Tratamientos (por ej. oncológicos), otras consultas ambulatorias (matronas, nutricionistas, kinesiólogos), exámenes ambulatorios, hospitalizaciones no quirúrgicas, etc. 11

18 d. Flujograma actual de los procesos de gestión bajo análisis. Los flujogramas 13 que se presentan en el diagrama no. 1, 2 y 3 del anexo 1, muestran las etapas que se requieren para cada uno de los procesos bajo análisis, descritos en la sección I.4. En ellos se pueden apreciar los distintos entes involucrados, los cuales interactúan en las diversas partes del proceso, ya sea enviando y recibiendo referencias/contrarreferencias, determinando pertinencias clínicas y administrativas, coordinando la asignación de recursos y dación de horas e informando a los pacientes de dicha asignación. En los diagramas, aparecen los siguientes elementos: Vía externa: son aquellos establecimientos de menor complejidad (postas, consultorios, hospitales primarios y secundarios) que solicitan un determinado servicio. Servicio Clínico: servicio hospitalario interno que solicita una atención para un determinado paciente. SOME: encargado de coordinar horas y recursos (si corresponde) para las distintas prestaciones. Pertinencia Clínica: etapa que determina si la solicitud es clínicamente correcta. Este análisis lo realiza personal especializado del área correspondiente, según normas pre-establecidas. Pertinencia Administrativa: etapa que valida la solicitud, para que contenga todos los antecedentes administrativos necesarios y que estos sean consistentes. Esta validación es realizada por personal técnico-administrativo. El proceso para entregar una atención de IC de especialidad (Diagrama 1, anexo 1), se inicia cuando un servicio externo o interno genera una solicitud. Esta solicitud se envía por medio de estafetas o vía fax al hospital de destino, donde la Oficina de Coordinación (unidad dependiente de SOME) y los médicos de especialidad analizan la pertinencia administrativa y clínica (cuando corresponda). Si la solicitud no logra ser aprobada, clínica o administrativamente, se devuelve al servicio de origen para que sea corregida o cancelada. Aquellas solicitudes que son pertinentes, proceden a registrarse como Interconsultas Pendientes en el Sistema Informático Hospitalario de destino y el paciente queda en espera de que se le asigne una hora. Cuando se ha realizado la asignación, esta es notificada al servicio de origen para que sea informada al paciente. Finalmente, para la fecha en que se ha asignado la hora, se verifica si el paciente se presentó. Si no se presenta, es sacado de la lista de espera (la cual se genera en la medida que las Solicitudes de IC van siendo recepcionadas y que también es administrada en el Sistema Informático Hospitalario) en forma inmediata y se elimina del sistema la respectiva solicitud. Si el paciente se presenta en la fecha señalada, se verifica si pudo ser atendido. Si el servicio fue finalmente entregado, el paciente se elimina de la lista de espera. Si por algún motivo ajeno a la responsabilidad del paciente, este no puede 13 Fuente: Manual de Organización y Funciones HGGB, mayo de

19 ser atendido, se procede a asignar una nueva hora y el proceso se repite. Después de la primera atención (tipo Nueva), las sucesivas atenciones son todas marcadas como Control, y no son administradas por la Oficina de Coordinación sino directamente por las personas encargadas de dar citaciones de control. Ahora, si se origina la necesidad de Interconsulta interna a otra especialidad, el conducto regular es el mismo que se ha descrito antes para el resto de las Solicitudes de IC (por lo tanto, esta nueva solicitud entra también a lista de espera). Por otra parte, el proceso para realizar una solicitud de hospitalización para intervención quirúrgica (Diagrama 2, anexo 1), comienza en el servicio clínico respectivo luego de haber sido atendido el paciente de manera ambulatoria, el cual envía la solicitud al SOME del hospital HGGB, en donde se validan aspectos clínicos. Si la solicitud cumple con las normas respectivas, se verifica si ésta viene con una fecha asignada. Si la fecha ha sido asignada, se encarga al servicio clínico que gestione los recursos necesarios para la intervención (pabellones, camas, profesionales, etc.) y se procede a dar aviso al paciente. De lo contrario, se verifica si existe una agenda 14 disponible. Posteriormente, se verifica si existe una agenda y hora disponible, y se procede a realizar la coordinación de recursos y el aviso respectivo al paciente. De lo contrario, se debe esperar que estén disponibles nuevas agendas, para luego entregar la hora respectiva. Finalmente, se verifica si el paciente se presenta en la fecha asignada para la intervención. Al igual que para el caso de las IC de especialidad, si el paciente no se presenta, se procede a eliminarlo de la lista de espera, así como su respectiva solicitud. Si el paciente se presenta y finalmente es atendido, se registra la intervención y se elimina el paciente de la lista de espera. Si por razones ajenas al paciente, éste no puede ser atendido, se asigna una nueva hora y el paciente sigue en la lista de espera. Ahora, las etapas asociadas a los flujos de IC (Diagrama 1, anexo 1) y procedimientos médicos (Diagrama 3, anexo 1) son similares en muchos aspectos. La diferencia se produce en que los recursos que deben administrar cada una de ellas, varían considerablemente. Para el caso de las IC de especialidades, una vez que se han realizado las validaciones correspondientes (pertinencia clínica y administrativa), se procede a asignar una hora. Esta asignación depende de dos factores: que exista una agenda en el sistema y que en dicha agenda exista una hora disponible. Por otro lado, los procedimientos médicos no sólo requieren de que exista una agenda y una hora disponible, sino que también exista disponibilidad de equipamiento, camas (para procedimientos que la requieran), etc. Para el caso de las intervenciones quirúrgicas, se requiere de una mayor coordinación de recursos, ya que se requiere gestionar horas de distintos profesionales, de equipamiento, pabellones, camas, exámenes, etc. Por otro lado, el dinamismo de los procesos no permite establecer claramente los tiempos involucrados en cada una de las etapas. Estos tiempos se rigen principalmente 14 Se entiende por agenda al horario determinado por un médico en una especialidad y por un tiempo definido. 13

20 por el tipo de patología asociada (en el caso de las patologías AUGE), por el nivel de demanda de cada especialidad, por programas especiales (Plan 90 días del MINSAL) y por otros factores administrativos internos (vacaciones, días administrativos, licencias). La única etapa que tiene un tiempo establecido, y que es relativamente similar para cada patología, es la revisión de pertinencia clínica y administrativa, tiempo que en conjunto no debe superar los dos días hábiles. Este tiempo promedio se cumple en un 90% de los casos, en el restante, el análisis de pertinencia clínica debe tardar un máximo de 5 días hábiles. El paciente se considera dentro de la Lista de Espera 15, desde el momento en que se produce la necesidad de atención (en el centro de salud de origen), luego si no cumple con pertinencia clínica o administrativa, es eliminado de ella. Si el paciente no se presenta, debe salir de la Lista de Espera. Este efecto administrativo implica que el paciente debe ser reingresado al sistema de atención (iniciar nuevamente el flujo). e. Usuarios finales de los servicios asociados a los procesos bajo análisis. Público Objetivo. El Público objetivo, al cual apunta la propuesta de mejoramiento de la Gestión Pública en hospitales de Chile, corresponde a los usuarios de los servicios de: IC de especialidades, Intervenciones Quirúrgicas e IC de procedimientos a nivel nacional. Sin embargo, debido a la complejidad y características del Servicio de Salud de Concepción, y en particular el HGGB, se utilizará este centro asistencial como foco piloto del diagnóstico y desarrollo posterior, debido a su envergadura y significancia muestral. Por ejemplo, la población de las comunas cubiertas en el Servicio de Salud Concepción asciende a personas, donde 66,9% 16 es Beneficiario FONASA. Si a esto se le agrega la población de los otros Servicios de Salud de la región (Talcahuano, Arauco, Ñuble, Bío-Bío), el hospital por su calidad de centro de referencia regional, debe cubrir las necesidades de salud de más de personas. Por la naturaleza de los servicios que un hospital debe entregar, todas ellas son potenciales usuarios. Además, el 40% de la población de la región se encuentra desfavorecida social, cultural y económicamente; por ende son beneficiarios del sistema de salud público. El HGGB atiende además las necesidades de la provincia de Arauco y en algunas prestaciones muy complejas atiende a los otros tres servicios de salud de la región del Bío Bío, teniendo así un área de influencia con una población total de al presente 15 Existen 3 Listas de Espera: para de Especialidad, para Procedimiento, y para Intervención Quirúrgica. 16 Fuente: FONASA, Estadísticas Demográficas: Estimación de Población beneficiaria del Fondo Nacional de Salud y proyección censal- INE a Diciembre de

21 año (ver tabla 2), de las cuales el 77,4%, correspondientes a es beneficiaria FONASA. Población Región del Bío Bío Total Hombres Mujeres Tabla 2: Población Beneficiaria del HGGB (fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud). En términos de los tres procesos en estudio, las solicitudes de servicios recibidas 18 por el HGGB en los años 2007 y 2008 se muestran en la tabla IC de especialidades Intervenciones Quirúrgicas IC de procedimientos Total Tabla 3: Demanda de Servicios al HGGB La resolución de esta demanda pasa por la revisión de la pertinencia clínica y administrativa de las solicitudes, y la realización de las atenciones cuando corresponda. En la tabla 4 se muestra el número de solicitudes que fueron resueltas (salen de la lista de espera ya sea porque la atención del paciente se efectuó o por otras causas, por ejemplo no se presento, IC devuelta, etc.) en los años citados, así como también las atenciones efectivamente realizadas. Las atenciones No Resueltas son aquellas que permanecen en Lista de Espera y a las cuales no se ha podido asignar el recurso solicitado. Año Estado Servicio Resueltas Resueltas Total Atendidas Res Sin At Total Atendidas Res Sin At IC de especialidades Intervenciones Quirúrg IC de procedimientos T O T A L E S Tabla 4: Servicios Resueltos para los años 2007 y 2008 del HGGB Esta distribución para el año 2007 muestra que se procesaron solicitudes de servicios, de las cuales el 60% corresponde a servicios atendidos y un 40% a no 17 Fuente: Estadísticas demográficas disponibles en sitio web FONASA 18 fuente: Sistemas de Información HGGB. 15

22 atendidos. Por otro lado, durante el año 2008, de solicitudes de servicios, el porcentaje de servicios atendidos aumento a un 63%. Considerando la demanda de la tabla 3 y las atenciones resueltas de la tabla 4, se pueden generar los indicadores mostrados en las tablas 5 y 6. Servicio Total Atendidas Resueltas Sin Atención Solicitudes Lista de Espera Cantidad IC de especialidades % 29% 15% Intervenciones Quirúrg % 33% 12% 724 IC de procedimientos % 63% 6% 1039 Promedio (%) 52% 34% 14% Tabla 5: Estado de las solicitudes de servicios en el HGGB el año 2007 Resueltas Solicitudes Servicio Total Atendidas Sin Atención Lista de Espera Cantidad IC de especialidades % 32% 12% Intervenciones Quirúrg % 42% 22% 1747 IC de procedimientos % 29% 10% 1694 Promedio (%) 55% 32% 12% Tabla 6: Estado de las solicitudes de servicios en el HGGB el año 2008 En estas tablas el total representa la suma de los ingresos de solicitudes de ese año y la lista de espera acumulada al mismo año. Las solicitudes resueltas sin atención (42% y 34% para los años 2007 y 2008 respectivamente) se producen por diversas causas, tales como: No Presentación de Paciente, solicitud de IC rechazada por pertinencia y otras causas administrativas (duplicación de horas, prestaciones ya realizadas, ausencia de especialista, etc.). 16

23 II. Principales Aspectos Metodológicos Utilizados. 1. Metodología utilizada en la elaboración del diagnóstico del problema. Debido a la complejidad del problema de las listas de espera, este estudio se realizará en forma piloto en el Hospital Clínico Regional Dr. Guillermo Grant Benavente (HGGB) para luego realizarlo en la red asistencial del Servicio de Salud de Concepción, Los procedimientos utilizados para identificar los procesos a mejorar fueron: - Recolección de información de la proyección poblacional por servicio salud y comuna de Concepción años de la Base de datos del Departamento de Estadística e Información de la Salud (DEIS). - Visitas a diversos centros hospitalarios en las regiones del Biobío y Metropolitana y reuniones con personal involucrado en los diferentes procesos operativos y administrativos - Levantamiento de información a través de reuniones con fuentes de información primaria, con respecto a las áreas y procesos involucrados en el procesamiento de las capacidades médicas, técnicas, de infraestructura y equipamiento para la planificación de los servicios de consultas médicas, intervenciones quirúrgicas y procedimientos. Estas reuniones contaron con la participación de las siguientes personas pertenecientes al Hospital Clínico Regional Dr. Guillermo Grant Benavente: Sr. Carlos Villagrán C; Ingeniero Informático; Sr. Héctor Meza; Médico y Gerente de Informática y la Sra. Elizabeth Parra; Jefa de SOME. - Recolección de información del Sistema Hospitalario SIGGES con respecto a egresos de servicios al año, consultas perdidas y causas, correspondientes al Hospital Clínico Regional Dr. Guillermo Grant Benavente (años 2007 y 2008). - Revisión y extracción de información del estudio Listas de Espera Auge y No Auge en Servicios de Salud a nivel Nacional de Altura Management, año Evaluación y diagnóstico de la situación actual de los procesos bajo estudio. 2. Procedimientos Metodológicos para el procesamiento y análisis de la información. La metodología utilizada para el procesamiento y análisis de la información considera las siguientes etapas: - Análisis individual por parte de cada integrante del equipo de trabajo del proyecto sobre la información obtenida para después analizarla y generar posibles diagnósticos. - Generación de indicadores para evaluar el flujo de atención hospitalaria y gestión de Listas de Espera (información generada en las tablas 5 y 6). - Análisis global de información recopilada. 17

24 III. Diagnóstico del Problema a Resolver con la Propuesta de Mejoramiento de la Gestión. 1. Análisis de problemas y causas de los procesos en estudio. En base a los antecedentes expuestos hasta el momento, es importante destacar que las listas de espera que se informan en la actualidad, están compuestas por todos aquellos pacientes cuyas solicitudes de IC (especialidad, quirúrgica o procedimientos) aun no han sido resueltas. Estos pacientes son catalogados como nuevos en el sistema hospitalario y deben competir con aquellos pacientes que requieren de controles. Por esta razón, se puede distinguir entre pacientes tipo N y pacientes tipo C, los cuales en el sistema de atención deben por norma 19 estar en una relación de 40/60, es decir, del total de atenciones que se realizan en los distintos servicios clínicos en estudio, los pacientes tipo N deben ser un 40% y los tipo C un 60%. Actualmente esta proporción se encuentra alrededor de 25% tipo N y 75% tipo C. Además, las listas de espera aumentan cada vez que se genera una solicitud de IC en el hospital de origen (solicitud que es ingresada al sistema SIGGES) y disminuyen cada vez que un paciente es atendido por primera vez, la solicitud es rechazada (administrativa o clínicamente) o el paciente no se presenta el día de la atención. En estas listas de espera no se incluyen los pacientes que requieren de controles. Por otra parte, los tiempos asociados a la lista de espera están compuestos por los tiempos de gestión de la IC y el tiempo natural de espera una vez que la hora ha sido asignada. En el tiempo de gestión de la IC, se incluyen los tiempos de envío de solicitudes (en papel desde el origen al destino), tiempo de evaluación de pertinencia administrativa y clínica, y el tiempo que tarda en asignarse el recurso (hora de atención). Estos tiempos gestión de IC, dependiendo del servicio y la patología (GES, no GES), puede extenderse desde semanas hasta meses. En este contexto en el análisis de las cifras de demanda/resolución, el estudio de los flujos de actividades administrativas/clínicas, y visitas al HGGB, realizados en esta propuesta muestran que existen diversos problemas, entre los cuales destacan: Falta de automatización de procesos: envío y recepción de solicitudes de IC, clasificación por especialidad, aviso de hora otorgada, búsqueda y asignación de hora de atención, etc. Esto produce retardos tanto en la gestión como en la resolución de las atenciones médicas. Escasa digitalización de información clínico-administrativa: se tiene que, por ejemplo, en más del 95% de los casos, las solicitudes de IC de especialidad, Procedimientos Médicos e Intervenciones Quirúrgicas, se envían manualmente por estafetas. El efecto producido es la eventual existencia de un rechazo administrativo en la solicitud de la IC (sin RUT, nombre no coincide con 19 Fuente: Manual de Organización y Funciones HGGB, mayo de