Seminario: Notas Técnicas T de Accidentes y Enfermedades

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1 Seminario: Notas Técnicas T Seguros de Accidentes y Enfermedades Cd. de México, Noviembre 23-24, 2006 Act. Eduardo Lara di Lauro Act. Raúl Velázquez Guzmán

2 Nota Técnica: T Accidentes y Enfermedades Desarrollo de Productos I. Consideraciones de Mercado II. Beneficios a Otorgar NOTA TECNICA III. Costos IV. Accesibilidad de los Beneficios V. Rentabilidad Milliman, Consultores y Actuarios pagina 2/

3 Nota Técnica: T Accidentes y Enfermedades Desarrollo de Productos Es el proceso que da razón n de ser a una Compañí ñía a de Seguros y en el que intervienen e interactúan an la mayoría a de las distintas áreas que la integran. Milliman, Consultores y Actuarios pagina 3/

4 Nota Técnica: T Accidentes y Enfermedades Objetivo al Desarrollar un Producto de Seguros RENTABILIDAD Milliman, Consultores y Actuarios pagina 4/

5 Diseño o de Productos Factores a Considerar BENEFICIOS EQUILIBRIO EQUILIBRIO COSTO EQUILIBRIO ACCESIBILIDAD Milliman, Consultores y Actuarios 5/24/2007 page 5

6 Nota Técnica: T Accidentes y Enfermedades Desarrollo de Productos I. CONSIDERACIONES DE MERCADO II. Beneficios a Otorgar NOTA TECNICA III. Costos IV. Accesibilidad de los Beneficios V. Rentabilidad Milliman, Consultores y Actuarios pagina 6/

7 Nota Técnica: T Accidentes y Enfermedades Desarrollo de Productos I. CONSIDERACIONES DE MERCADO NOTA TECNICA II. Beneficios a Otorgar Respetando la III. Costos Normatividad IV. Accesibilidad de los Beneficios V. Rentabilidad Milliman, Consultores y Actuarios pagina 7/

8 I. Consideraciones de Mercado Estudios de Mercado. Identificación de la Competencia. Nicho de Mercado: público en general o mercados específicos o negocios especiales. Seguro Individual, de Grupo o Colectivo. Source; DGPF, SSA, Estimaciones MMS Milliman, Consultores y Actuarios pagina 8/

9 Nota Técnica: T Accidentes y Enfermedades Desarrollo de Productos Respetando la Normatividad I. Consideraciones de Mercado II. BENEFICIOS A OTORGAR NOTA TECNICA III. Costos IV. Accesibilidad de los Beneficios V. Rentabilidad Milliman, Consultores y Actuarios pagina 9/

10 Factores a Considerar en el Diseño o y Rediseño o de Productos El Ciclo de la Tarificación Diseño de Beneficios Análisis de la Experiencia Tarificación Venta Milliman, Consultores y Actuarios pagina 10/

11 II. Análisis y Definición n de los Beneficios a Otorgar Tipo de Riesgo. Coberturas Básicas. Coberturas Opcionales. Coberturas Adicionales. Características. Limitaciones. Extensiones. Periodos de Espera. Exclusiones. Forma de Administrar los Beneficios. Milliman, Consultores y Actuarios pagina 11/

12 II. Análisis y Definición n de los Beneficios a Otorgar Tipo de Riesgo.- Selección adversa, riesgo moral, obligatorio, voluntario, compl. Alto, bajo, volátil, etc. Coberturas Básicas.- Entendiendo éstas como aquellas que siempre están incluidas, dependiendo del Plan y Tipo de Seguro. Coberturas Opcionales.- Entendidas como aquellas que se pueden adicionar a las estándar, por medio del pago de la prima correspondiente. Coberturas Adicionales.- Entendidas como valores agregados a los productos sin costo adicional. Milliman, Consultores y Actuarios pagina 12/

13 II. Análisis y Definición n de los Beneficios a Otorgar Características.- Generales y particulares de cada cobertura, beneficio y servicio. Limitaciones y Extensiones.- Específicas nos ayudan a controlar la severidad y en algunos casos la frecuencia. Periodos de Espera.- Consideraciones Médicas y Técnicas. Exclusiones.- Consideraciones Médicas y Técnicas. Forma de Administrar los Beneficios.- Con o sin infraestructura propia, rentada, subcontratada, administrada por terceros outsourcing, preferente, Milliman, Consultores y Actuarios pagina 13/

14 Nota Técnica: T Accidentes y Enfermedades Desarrollo de Productos I. Consideraciones de Mercado II. Beneficios a Otorgar NOTA TECNICA III. COSTOS IV. Accesibilidad de los Beneficios Respetando la Normatividad V. Rentabilidad Milliman, Consultores y Actuarios pagina 14/

15 III. Costos Información Disponible y su Nivel de Detalle. Metodología de Tarificación. Perfiles Demográficos de la Población. Tendencias de Utilización y Costos y Tendencia Médica. Diferencias por Región. Deducibles, Coaseguros y Copagos. Límites Generales y Específicos. Local y/o en el Extranjero. Esquemas de Compensación a Proveedores. Tipo de Primas. Tipo de Codificaciones. Procesos de Suscripción y Selección de Riesgos. Reaseguro. Nivel de Gerenciamiento. Milliman, Consultores y Actuarios pagina 15/

16 III. Costos Información Disponible.- Experiencia Propia, del Mercado, del Reasegurador, de Otros Países, Guías de Milliman. Detalle de la Información Disponible.- Por Montos Agregados, Por Beneficios, Por Servicio, etc. Metodología de Tarificación y Selección del Modelo.- Integración de Funciones de Distribución y Tablas de Decremento Múltiple (Subsidio y por Reembolso); Tarificación General y por Clase Standard Community Rating ; Tarificación Ajustada por Edad y Sexo Adjusted Community Rating ; Tarificación por Experiencia Propia Experience Rating (Prestación Servs. y Mixtos). De Proyección, de Reconstrucción. Perfiles Demográficos de la Población.- Periódicos por edad, sexo, región, plan, etc. y combinarlos c/epidemiológicos. Tendencias de Utilización, Costos y Médica.- Considerarlas! No sólo a la Inflación. Tendencia Médica en nuevas tecnologías, enfermedades, etc. Milliman, Consultores y Actuarios pagina 16/

17 III. Costos Diferencias por Región.- Código Postal, Estado, Región, País. Deducibles.- Controla la frecuencia. por persona por año póliza, vs. deducible por evento o enfermedad. Con Tope anual y/o por familia. Coaseguros.- Controla la severidad. Copagos.- Frecuencia y Severidad (en GM menor). Límites Generales y Específicos.- Beneficio Máximo Vitalicio vs. Beneficio Máximo por Evento o por Enfermedad. Determinar su impacto real en la determinación de la prima! Cobertura Local y/o en el Extranjero.- Sólo Emergencia o Cobertura Total, información disponible(?) Diferencias en costos, frecuencias, usos y costumbres. Esquemas de Compensación a Proveedores.- Con o Sin Red: GUA(?), PPS con o sin Descuento, UVR, GRD, Per Diem, Capitación, Iguala, Sueldo, etc. Milliman, Consultores y Actuarios pagina 17/

18 III. Costos Tipo de Primas.- Por rango de edad y sexo, por capas, etc. (entre más refinado el cálculo los riesgos serán mejor clasificados, el reto es información. Tipo de Codificaciones.- Manejo de Volúmenes de Información, Homogeneidad, Parametrización. (CPT, CIE/ICD, etc.) Procesos de Suscripción y Selección de Riesgos.- El proceso de selección de riesgos permite que una aseguradora permanezca competitiva y rentable, utilizándolo para mantener tarifas competitivas, justas y rentables. Reaseguro.- Cuota Parte, Exceso de Pérdida, Apoyos. Nivel de Gerenciamiento.- Bajo, Medio, Alto, en función de las Estrategias de Contención de Costos. Milliman, Consultores y Actuarios pagina 18/

19 III. Costos Estrategias de Contención n de Costos Administración de la Utilización Revisión Prospectiva Revisión Concurrente Revisión Retrospectiva Coordinación de los Cuidados Administración de Casos Administración de la Población Administración de Enfermedades Milliman, Consultores y Actuarios pagina 19/

20 III. Costos (Check List) Paso 1: COSTO INICIAL DE SINIESTRALIDAD Paso 2: TIPO DE HOSPITAL Paso 3: BENEFICIO MAXIMO Paso 4: VALOR DEL DEDUCIBLE Y LIMITE DE DEDUCIBLE FAMILIAR Paso 5: COASEGURO Y LIMITE DE PAGO DE BOLSILLO Paso 6: EFECTO DE ELIMINAR COASEGURO Y/O DEDUCIBLE Paso 7: BENEFICIOS ADICIONALES Y OPCIONALES Paso 8: AREA GEOGRAFICA Paso 9: TENDENCIA

21 III. Costos (Check List) Paso 10: ADMINSTRACION DE LOS COSTOS Paso 11: EDAD Y GENERO Paso 12: EXPERIENCIA Paso 13: RETENCIÓN/REASEGURO Paso 14: GASTOS DE ADMINISTRACION Y ADQUISICION Paso 15: MARGEN DE UTILIDAD Paso 16: FACTOR POR RECARGO POR TIPO DE CAPA Paso 17: PRIMA FINAL POR ASEGURADO

22 III. Costos Fórmula BásicaB Utilización Anual por 1,000 Usuarios (c/ajustes) X Costo Promedio por Servicio (c/ajustes) - Costos Compartidos 1,000 (12,000) = Siniestros Esperados por Asegurado por Año (Mes) Milliman, Consultores y Actuarios pagina 22/

23 III. Costos Modelo de Tarificación TIPO DE SERVICIO UNIDS. POR MIL COSTO PROM. pa/pm IMPORTE COPAGO COSTO NETO PACIENTES HOSPITALIZADOS Internamientos Quirúrgicos 87 13, % Internamientos No Quirúrgicos 50 12, % Unidades Cuidados Intensivos 6 27, % Auxiliares Diagnóstico PI 111 3, % Materiales y Medicamentos 121 1, % PACIENTES EXTERNO HOSP Cirugía Ambulatoria 34 3, Urgencias % 6.29 Auxiliares Diagnóstico PE 45 1, Materiales y Medicamentos 65 1, Ambulancia page 23

24 III. Costos Modelo de Tarificación TIPO DE SERVICIO UNIDS. POR MIL COSTO PROM. pa/pm IMPORTE COPAGO COSTO NETO HONORARIOS MEDICOS Cirugía Intrahospitalaria (PI) 71 5, % Cirugía Ambulatoria (PE) 51 2, % 8.26 Consulta Hospitalaria (PI) 33 3, % 8.69 Cons. Médico Primer Contacto 5, % Consulta Médico Especialista, % AUXILIARES DIAGNOSTICO 3, % MEDICAMENTOS 7, % OTROS SERVICIOS PRGS. ESP. DE SALUD PRIMA DE RIESGO page 24

25 III. Costos Modelo de Tarificación DESARROLLO DE LA PRIMA PRIMA DE RIESGO O COSTO MEDICO GASTOS DE ADMINISTRACION GASTOS DE ADQUISICION REASEGURO UTILIDAD COSTO NETO % S/PMA TOTAL 70% 13% 12% 2% 3% PRIMA POR AFILIADO POR MES (pa/pm) % page 25

26 Nota Técnica: T Accidentes y Enfermedades Desarrollo de Productos I. Consideraciones de Mercado II. Beneficios a Otorgar NOTA TECNICA III. Costos IV. ACCESIBILIDAD DE LOS BENEFICIOS Respetando la Normatividad V. Rentabilidad Milliman, Consultores y Actuarios pagina 26/

27 IV. Accesibilidad de los Beneficios Tipo de Red. Sistema de Pago. Tamaño de la Red. Estándares de Acceso Local y/o en el Extranjero. Servicios de Atención a Asegurados. Milliman, Consultores y Actuarios pagina 27/

28 IV. Accesibilidad de los Beneficios Tipo de Red.- Sin Red, cerrada, semi-cerrada, preferente, abierta, mixta. Sistema de Pago.- Directo con descuento, reembolso por servicio, sueldo, capitación, etc ) Tamaño de la Red.- Por tipo de proveedor aplicando criterios de Capacidad y Suficiencia. Local y/o en el Extranjero.- Dar apropiada accesibilidad a los beneficios en el extranjero (TPAs). Servicios de Atención a Asegurados.- Beneficio adicional, sirve para canalizar a los asegurados a proveedores adecuados, así como educarlos en el uso apropiado de los servicios. Milliman, Consultores y Actuarios pagina 28/

29 Nota Técnica: T Accidentes y Enfermedades Desarrollo de Productos Respetando la Normatividad I. Consideraciones de Mercado II. Beneficios a Otorgar NOTA TECNICA III. Costos IV. Accesibilidad de los Beneficios V. RENTABILIDAD Milliman, Consultores y Actuarios pagina 29/

30 V. Rentabilidad Nivel de Gerenciamiento o Administración de la Salud. Margen de Utilidad Requerido. Retorno de Inversión Requerido. Rendimiento sobre Capital. Milliman, Consultores y Actuarios pagina 30/

31 V. Rentabilidad Nivel de Gerenciamiento o Administración de la Salud Beneficios.- Gerenciamiento de la Salud Costos influenciados por frecuencias de uso y precios de los servicios. La Utilización y los Costos siguen patrones. Grado de Gerenciamiento o Administración Estrategias de Contención de Costos o Administración de Costos. Bajo Administrado Medio Administrado Bien Administrado Milliman, Consultores y Actuarios pagina 31/

32 V. Rentabilidad Entre mayor es el gerenciamiento que se ejerce, mayor es el control de costos logrado y por tanto menores son los costos para la aseguradora y por consiguiente para el asegurado. Milliman, Consultores y Actuarios 5/24/2007 page 32

33 V. Rentabilidad Incremento en el Costo Pago de Bolsillo Reembolso GMM Red Abierta GMM Red Cerrada ISES Red Abierta ISES Red Cerrada SIS Sistema Integrado de Salud Incremento en la Calidad y el Control del Costo Entre mayor es el gerenciamiento que se ejerce, mayor es el control de costos logrado y por tanto menores son los costos para la aseguradora y por consiguiente para el asegurado. Milliman, Consultores y Actuarios 5/24/2007 page 33

34 V. Rentabilidad Margen de Utilidad Requerido.- En NT. Retorno de Inversión Requerido.- Plazo y monto (desarrollar proyecciones a priori al lanzar una nueva línea de productos) Rendimiento sobre Capital. Analizar y comparar. Milliman, Consultores y Actuarios pagina 34/

35 Retos para la Profesión ANÁLISIS DE TENDENCIAS (Si deseamos tener permanencia y sustentabilidad en la línea de productos, debemos analizarlas). ESTADISTICAS PROPIAS (Suficiente, Confiables, Homogéneas, Oportunas, por Tipo de Beneficio/Servicio, Regionales/Nales.). SISTEMAS DE INFORMACION (Comportamiento, Tendencias, Evaluación, Benchmarking, Diagnósticos, Tratamientos, Controles, Pronósticos, Benchmarking, etc.) CODIFICACION UNIFORME (Diagnósticos, Procedimientos, Facturación Unica, en Reclamaciónes, Hospitales, etc.) pagina 35/

36 Retos para la Profesión HERRAMIENTAS (Evaluación, Control de Costos, Indicadores de Desempeño, Selección Médica, etc.) GUIAS DE CUIDADOS MEDICOS (Protocolos y Estándares de Atención Basados en Evidencia). LEGISLACION ESPECIFICA. PROGRAMAS DE ESTUDIO. pagina 36/

37 Comentario Final Nota Técnica T del Producto: Documento en el que el actuario responsable plasman las características, condiciones, la metodología, las bases y supuestos técnicos, así como la estadística considerada para obtener la prima de un seguro, en forma tal que otro actuario pueda replicar el cálculo y obtener resultados razonablemente similares. Milliman, Consultores y Actuarios pagina 37/

38 Fuentes de Información Actuarial Standard of Practice Number 8 (ASOP No.8), Regulatory Filings For Rates And Financial Projections For Health Plans, (ASB USA). Comportamiento del Mercado Asegurador y los Seguros de Salud, Howard Bolnick,, Estándar de Practica Actuarial Número N 1, Calculo Actuarial de La Prima de Tarifa Para Los Seguros de Corto Plazo (Vida y No Vida), (CONAC - México). http ://www.ama.org.mx/estandares/1.pdf Guías de Costos Médicos M de Milliman, Milliman, Consultores y Actuarios pagina 38/

39 Seminario: Notas Técnicas T Seguros de Accidentes y Enfermedades Cd. de México, Noviembre 23-24, 2006 Muchas Gracias! Act. Eduardo Lara di Lauro

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