Papel del radiólogo en la hematuria.

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1 Papel del radiólogo en la hematuria. Poster no.: S-0927 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: N. M. Buitrago Sanchez, S. Moron Hodge, S. de Agueda Martín, A. Santiago Hernando; Madrid/ES Palabras clave: Abdomen DOI: /seram2012/S-0927 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 74

2 Objetivo docente El propósito de este trabajo es revisar las diferentes causas de hematuria en la población adulta y su valoración en un servicio de radiología con las diferentes técnicas de imagen empleadas para su estudio (radiografía simple, urografía excretora, ecografía, TC y RM). Para ello se presentaran diferentes casos con correlación clínico-radiológica. Abreviaturas: TC: Tomografía computarizada. RM: Resonancia magnética. IV: Intravenoso. PET: Tomografía por emisión de positrones. 18F-FDG: Fluorodesoxiglucosa. Revisión del tema FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE TIPOS DE HEMATURIA: La hematuria se define por la existencia de tres o más eritrocitos por campo en un sedimento de orina. Puede ser: Macroscópica: percibida por el paciente o médico debido a su color oscuro anormal. Microscópica: sólo es detectada a través de análisis del sedimento urinario. También se puede clasificar en aislada o no aislada en función de la asociación con otras alteraciones del sedimento: proteinuria, otras células y cilindros. En los casos de hematuria aislada la causa del sangrado suele encontrarse en el tracto urinario. El mayor espectro de patologías con hallazgos en los estudios radiológicos corresponde a este tipo de hematurias, siendo la mayoría de ellas macroscópicas. ETIOLOGÍA: La etiología de la hematuria es diversa aunque, en función de su enfoque radiológico y con fines didácticos, puede dividirse en seis grupos. Página 2 de 74

3 Estos grupos se corresponden a: causa ficticia, farmacológica, hematológica, nefrológica y urológica (Tabla). Tabla. Causas de Hematuria. 1-Causa ficticia Coluria Contaminación del sedimento urinario Síndrome de Munchausen 2-Causa farmacológica Nefritis Cistitis 3-Causa hematológica Coagulopatías (congénitas, adquiridas) Terapia anticoagulante 4-Causa nefrológica Enfermedad glomerular Nefopatías tubulointersticiales Poliquistosis renales Rotura de quistes renales 5-Causa urológica Infecciones del tracto urinario - Altas: pielonefritis focal, abscesos renales, pielonefritis xantogranulomatosa. - Bajas: cistitis, prostatitis - Tuberculosis Cistitis rádica Urolitiasis Traumatismo (renal, vía excretora, vesical) Patología vascular - Malformaciones arteriovenosas - Fístulas arteriovenosas - Síndrome del cascanueces Página 3 de 74

4 - Trombosis de la vena renal Neoplasias Benignas primarias (hiperplasia prostática benigna, oncocitomas renales, pólipos uretrales) - Malignas primarias (adenocarcinoma de próstata, carcinoma de células renales, tumores uroteliales) - Metástasis - Linfoma 6-Causa iatrogénica Posterior a cistoureteroscopia, biopsias, cateterismo renales y litotricia 7-Miscelánea Amiloidosis Endometriosis 1- Hematuria ficticia. La hematuria ficticia o falsa puede darse por coluria no causada por eritrocitos en la orina, contaminación por sangre de origen ginecológico o alteraciones intencionales del análisis de la orina como en el síndrome de Munchausen donde existe la intención de fingir patología. Los estudios radiológicos en estos pacientes no van a mostrar hallazgos anormales en el tracto urinario causantes de hematuria. 2- Hematuria de causa farmacológica. La hematuria de causa farmacológica se produce por agentes que causan hematuria a través de diversos mecanismos patogénicos. Los antiinflamatorios y los antibióticos son los grupos de fármacos que más comúnmente pueden producir nefritis intersticial aguda o nefropatía tubulointersticial crónica. La nefropatía intersticial por antiinflamatorios no esteroideos puede manifestarse en el TC como calcificaciones papilares que rodean al complejo sinusal central en un patrón "en guirnalda". En pacientes con ingesta crónica de AINEs puede desarrollarse un carcinoma urotelial en la pelvis renal o los uréteres de estos pacientes. Página 4 de 74

5 La cistitis hemorrágica puede desarrollarse como una complicación relativamente común durante el tratamiento con ciclofosfamida o ifosfamida. Cursa con hematuria macroscópica y síndrome miccional durante o inmediatamente después del tratamiento. La ecografía muestra engrosamiento parietal inespecífico, un hallazgo común a otras causas de cistitis e incluso patología neoplásica. Los coágulos pueden producir imágenes sugestivas de masa sólida, que se pueden diferenciar de un verdadero tumor por su movilidad con los cambios de posición del paciente y con el estudio Doppler. 3- Hematuria de causa hematológica. Las causas hematológicas de la hematuria son debidas a la presencia de coagulopatías como la hemofilia, las purpuras, la leucemia y la terapia anticoagulante. Las pruebas de imagen sólo se realizan en casos persistentes a pesar del tratamiento o episodios a repetición. El tratamiento anticoagulante produce hematuria especialmente en pacientes con patología renal o urológica como urolitiasis, carcinoma renal o urotelial, riñones poliquísticos, infarto renal, infecciones o hiperplasia benigna de próstata. El hematoma intrarrenal en pacientes anticoagulados es muy raro. Debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las masas renales que se presenten en este grupo de pacientes (Fig. 1). Página 5 de 74

6 Fig. 1: Hematoma renal y retroperitoneal en paciente anticoagulado con anemia aguda y dolor lumbar. TC de abdomen con contraste IV que muestra una colección subcapsular renal derecha de alto valor de atenuación que deforma el contorno renal (flecha). La densidad del parénquima renal es heterogénea con áreas de menor valor de atenuación, hallazgo compatible con isquemia. Se aprecia también un hematoma retroperitoneal que se extiende por el espacio pararrenal posterior derecho (*) hasta el canal inguinal (no mostrado). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN 4- Hematuria de origen renal. Un grupo importante en la clínica es la hematuria de causa renal causada por diversas patologías. Las glomerulopatías, que son la principal causa de insuficiencia renal crónica y terminal, se asocian habitualmente con hematuria microscópica. Las nefropatías tubulointesticiales suelen manifestar sólo hematuria microscópica, tienen menor incidencia que las patologías glomerulares y menor riesgo de terminar en insuficiencia renal terminal. Las enfermedades glomerulares y tubulointersticiales no suelen mostrar alteraciones radiológicas significativas en el curso de la enfermedad. En Página 6 de 74

7 su etapa terminal, independiente de la causa, todas muestran riñones disminuidos de tamaño con pobre diferenciación córticomedular (Fig. 2). Fig. 2: Insuficiencia renal crónica avanzada. TC de abdomen con contraste IV que muestra ambos riñones marcadamente atróficos (flechas rectas). Este paciente además cursaba con isquemia intestinal que asociaba neumatosis portal (flecha curva). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Las otras causas nefrológicas de hematuria asocian en mayor o menor grado hematuria macroscópica y hallazgos relevantes en los estudios de imagen, que son los que muchas veces permiten confirmar su diagnóstico o el de sus eventuales complicaciones. La poliquistosis renal y la rotura de quistes renales, condicionan hematuria cuando se complican y se encuentran comunicados con el sistema excretor. En las distintas modalidades de imagen diagnostica se observarán los riñones hipertrofiados con múltiples quistes en el grosor completo del parénquima renal, cuyo tamaño oscila entre escasos milímetros y varios centímetros. Aunque la apariencia de los quistes con frecuencia es la de quistes simples, con frecuencia se observa en algunos Página 7 de 74

8 de ellos un aumento de la ecogenicidad en la ecografía, de la atenuación en el TC o de la intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T1 de la RM por la hemorragia de los mismos (Fig. 3). La afectación bilateral es habitual, aunque suele ser asimétrica. Fig. 3: Poliquistosis renal. RM coronal de abdomen con secuencias potenciadas en T2 en la que se observan ambos riñones hipertróficos (derecho x, izquierdo +) con múltiples imágenes redondeadas en ambos riñones de alta intensidad de señal sugestivas de quistes. Algunas de ellas son hiperintensas en secuencias potenciadas en T1 sin cancelar su señal en secuencias fuera de fase, hallazgo compatible con quistes hemorrágicos (no mostrado). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN La rotura de quistes renales se manifestará con hematuria sólo en aquellos casos en que el quiste roto se comunique con la vía excretora. En tales casos puede observarse en el TC una imagen de aspecto quístico con contornos irregulares que tiene un contenido de atenuación mayor (Fig. 4) o en la RM diferente intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1-T2 en función del tiempo de evolución del sangrado. Página 8 de 74

9 Fig. 4: Hematuria en probable relación a rotura de quiste de paciente con poliquistosis renal. TC de abdomen sin contraste donde se aprecian riñones poliquísticos con algún quiste de alto valor de atenuación en probable relación a quites hemorrágicos y/o complicados (flechas). Se atribuyó la hematuria a una probable rotura de uno de ellos. Además se identifica ascitis en abundante cantidad (*). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN 5- Hematuria de origen urológico. El grupo más representativo en radiología lo constituye el de las causas urológicas. En general, estas enfermedades se asocian a hematuria macroscópica como uno de sus síntomas más llamativos aunque habitualmente se acompañan de otras manifestaciones que orientan a su etiología. La presencia de fiebre, compromiso del estado general y síndrome miccional de carácter agudo orienta a las infecciones del tracto urinario como es el caso de la pielonefritis focal, los abscesos renales, pielonefritis xantogranulomatosa, tuberculosis, cistitis, y prostatitis. Página 9 de 74

10 La pielonefritis bacteriana aguda que también recibe los nombres de nefritis bacteriana focal o nefronia lobular, no requiere habitualmente prueba de imagen para su diagnóstico ya que se hace con la clínica de fiebre, escalofríos, dolor en el costado y alteraciones características del sedimento urinario como la piuria y bacteriuria. El estudio radiológico aporta la identificación de sus complicaciones o patología asociada como hidronefrosis, cálculos o abscesos, que deben sospecharse ante una inadecuada evolución a pesar del tratamiento antibiótico. En la pielonefritis focal el TC mostrará hipertrofia renal por inflamación, hipoatenuación focal en áreas redondas o trapezoidales con cierto efecto de masa tumoral (Fig. 5). Ocasionalmente puede haber áreas parenquimatosas con aumento de la atenuación por hemorragia. Fig. 5: Pielonefritis aguda. TC de abdomen con contraste IV donde se aprecia en el riñón izquierdo un área de menor realce situada en la unión de su tercio medio con el tercio inferior (flecha), compatible con pielonefritis focal. También existe ligero edema del tejido subcutáneo en flancos. Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Los abscesos renales son cada vez más raros por el tratamiento eficaz y precoz de la pielonefritis y la mayoría se deben a infecciones ascendentes por patógenos urinarios. Página 10 de 74

11 Menos del 10% se deben a diseminación hematógena y en casos raros pueden aparecer como complicaciones de traumatismos, cirugías o punciones renales. Algunos casos de pielonefritis aguda con mala respuesta terapéutica pueden llevar a ruptura y fusión de microabscesos para formar una cavidad avascular y necrótica que con frecuencia se rellena de pus. En la ecografía aparecen como colecciones liquidas complejas o masas quísticas complejas. Es más sensible el TC donde se aprecia un área focal de baja atenuación que realza solo en la periferia tras el contraste intravenoso, con una captación que suele ser gruesa e irregular, representando la pared del absceso con cambios inflamatorios activos (Fig. 6). Fig. 6: Pielonefritis xantogranulomatosa con absceso retroperitoneal. TC de abdomen con contraste IV donde se aprecia disminución del tamaño del riñón derecho con adelgazamiento cortical, dilatación de las pirámides y retraso del nefrograma (flecha larga). Se identifica un cálculo coraliforme (*). Existe líquido en los espacios perirrenal, pararrenal anterior y posterior con trabeculación de la grasa perirrenal. En el espacio pararrenal posterior se observa una colección liquida con burbujas de gas y realce periférico irregular (flecha curva) que se extiende por el psoas derecho y alcanza la musculatura paravertebral lumbar derecha y el tejido subcutáneo (flecha corta). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Página 11 de 74

12 La pielonefritis xantogranulomatosa es una infección crónica inusual que se da en un riñón obstruido. Se produce acumulación de macrófagos cargados de lípidos con infiltración granulomatosa focal debido a una deficiente respuesta inmune local. La mayoría de casos afectan a todo el riñón pero en el 15% de los casos puede ser focal. En la ecografía y la urografía excretora la pielonefritis xantogranulomatosa tiene signos inespecíficos. El TC es muy útil para detectar un cálculo central de gran tamaño (con frecuencia coraliforme), hipertrofia renal (o de un segmento), excreción nula o disminuida de contraste y múltiples masas de baja atenuación distribuidas a lo largo del riñón que representan cálices dilatados repletos de detritus y xantoma (macrófagos cargados de lípidos) (Fig. 6). La cistitis aguda es la infección del tracto urinario más común y ocurre mayoritariamente en mujeres. Su curso no suele complicarse y en ocasiones puede cursar con hematuria macroscópica en la denominada variedad cistitis hemorrágica. En las pruebas de imagen se acompaña de engrosamiento parietal, hallazgo que puede ser difícil de objetivar en los estudios de corte transversal ya que la pared vesical puede variar según el grado de distensión. La ecografía es una prueba útil, una pared vesical tiene como límite superior de la normalidad un valor de 3 mm si está distendida. La prostatitis se asocia a síndrome miccional frecuentemente acompañado de hematuria. Se presenta en pacientes sexualmente activos por gérmenes de transmisión sexual o en ancianos por bacterias entéricas. La clínica es altamente sugestiva de su diagnostico y rara vez se indica una prueba de imagen que en tal caso puede mostrar un aumento de tamaño de la glándula con disminución de la ecogenicidad en la ecografía o de la atenuación en el TC. Ocasionalmente pueden identificarse alteraciones quísticas en cualquier localización de la próstata que corresponden a abscesos. La tuberculosis urinaria representa en la actualidad un 15% de los casos de enfermedad extrapulmonar. Predominan síntomas locales (miccionales, dolor en el costado, hematuria) pero hasta un tercio de afectados también presentan síntomas respiratorios. La presencia de piuria estéril (urocultivos negativos) en orina de ph acido debe levantar esta sospecha clínica. Puede afectar al parénquima renal, las pelvis renales y los uréteres. En ocasiones puede ser asintomática y detectarse un riñón prácticamente destruido de forma incidental. La urografía excretora y el TC pueden revelar en la tuberculosis urinaria deformidades y obstrucciones así como calcificaciones y estenosis ureterales que condicionan hidronefrosis graves con adelgazamiento cortical. En algunos casos habrá un riñón reducido hidronefrótico con calcificaciones amorfas difusas, una pelvis renal contraída y de paredes gruesas (Figs. 7 y 8). Página 12 de 74

13 Fig. 7: Tuberculosis renoureteral. TC de abdomen sin contraste que muestra la fosa renal izquierda en tres cortes diferentes no sucesivos. Fig. 7a: el polo superior del riñón izquierdo muestra una estructura redondeada hiperatenuante que puede corresponder a quiste complicado así como pequeñas calcificaciones parenquimatosas (flecha recta). Fig. 7b: la pelvis renal y el infundíbulo están discretamente dilatados y muestran engrosamiento irregular de la pared (flecha curva). Fig. 7c: el corte más inferior muestra el uréter proximal dilatado. Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Página 13 de 74

14 Fig. 8: Tuberculosis ureterovesical. UroTC con reconstrucción coronal en fase basal (Fig. 8a) y corte axial de pelvis en fase portal (Fig. 8b). Fig. 8a: el riñón izquierdo presenta tamaño normal. Se identifica parte del trayecto de un catéter pig-tail en el uréter proximal izquierdo que en su segmento visualizado muestra engrosamiento parietal difuso de aspecto irregular (flecha curva). En el uréter pélvico se visualizaban litiasis puntiformes milimétricas (no mostrado). Fig. 8b: discreto engrosamiento de la pared vesical a la altura del meato ureteral izquierdo. También se aprecia el extremo distal del catéter pig-tail. Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Otras causas de hematuria de carácter inflamatorio pero no infeccioso son la cistitis rádica y la cistitis eosinófila. Cuando la vejiga es expuesta a radiación para tratar tumores pélvicos se produce un extenso proceso inflamatorio asociado clínicamente a síndrome miccional irritativo y hematuria de intensidad variable. Puede establecerse un diagnóstico presuntivo por el contexto clínico aunque la prueba de imagen es necesaria para descartar neoformaciones vesicales. Los hallazgos corresponderán a engrosamiento parietal de carácter inespecífico (Fig. 9). Página 14 de 74

15 Fig. 9: Cistitis rádica. Ecografía de aparato urinario que muestra vejiga disminuida de tamaño con marcado engrosamiento irregular de su pared (x). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN La urolitiasis es uno de los problemas urológicos más comunes y es una de las causas más frecuentes de hematuria macroscópica. Puede afectar el tracto urinario en su totalidad: pelvis renal, uréter, vejiga, uretra. Alrededor del 10% de la población general desarrollará una litiasis renal a lo largo de su vida. Se debe a cálculos de diversa composición y etiología, desde trastornos metabólicos congénitos como la hiperoxaluria y adquiridos como la hiperuricemia hasta los más comunes de oxalato y fosfato cálcico que son de etiología multifactorial. Pueden provocar dolor por su paso a través de la vía excretora y complicaciones obstructivas retrogradas, aumento del riesgo de infecciones complicadas y en casos crónicos graves llevar a nefrocalcinosis. La sensibilidad de la radiografía simple de abdomen para la urolitiasis es alrededor del 60% ya que según la composición de los cálculos, solo un poco más de la mitad serán radiopacos (Fig. 10). En cambio la TC posee una sensibilidad del 97 al 100% para detectarle, superior también a la urografía excretora y la ecografía. Los cálculos son homogéneos con alto valor de atenuación, muchas veces superior a 300 UH, tienen bordes difusos y angulosos (en contraste con los flebolitos que pueden mostrar una transparencia central en la Página 15 de 74

16 ventana ósea y son de borde lisos y redondos). Se pueden identificar en los cálices y pelvis renales así como en cualquier otro sitio del tracto urinario. Cuando se localizan en los uréteres y provocan obstrucción habrá hasta en tres de cada cuatro casos un engrosamiento en forma de anillo de partes blandas de 1-2 mm alrededor de la pared ureteral como resultado del edema. También pueden asociar hidronefrosis, dilatación ureteral, trabeculación de la grasa perirrenal y/o periureteral e inflamación renal (Fig. 11). El parénquima renal obstruido muestra menor atenuación y retraso en la excreción respecto al contralateral. En general, los cálculos mayores de 6 mm solo pasan en un 50% y suelen requerir intervención. Fig. 10: Litiasis coraliforme. Radiografía simple de abdomen donde se identifica superpuesta a la silueta renal izquierda una imagen de alta densidad que parece adoptar la forma de la pelvis renal y sus cálices además de prolongarse al uréter proximal (flechas). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Página 16 de 74

17 Fig. 11: Litiasis renal obstructiva. UroTC adquirido en la fase basal en dos cortes no sucesivos que muestra hidronefrosis renal derecha grado III (flecha en Fig. 11a) por litiasis obstructiva localizada en tercio medio ureteral (flecha en Fig. 11b). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN El traumatismo renal, vesical o de la vía excretora es una causa frecuente de hematuria en el servicio de urgencias. El trauma renal se presenta con más frecuencia asociado a traumatismo abdominal agudo que de forma aislada. El traumatismo cerrado representa el 80% de los casos y se debe en su mayoría a accidentes de tráfico. El resto se produce por deportes de contacto, caídas y agresiones. El trauma penetrante se objetiva más en poblaciones urbanas como resultado de actos violentos. En los uréteres es escasa la cantidad de lesiones traumáticas cerradas y penetrantes cuando se compara con las que se producen durante procedimientos quirúrgicos. Las lesiones vesicales pueden ocurrir como consecuencia de traumatismo cerrado, herida penetrante o iatrogenia. Su aparición va a depender del grado de distensión vesical, siendo más proclive una vejiga distendida a la rotura. La hematuria macroscópica se asocia a la lesión vesical traumática en un 95% de los casos. Página 17 de 74

18 El traumatismo renal se subdivide en cuatro tipos principales respecto a sus hallazgos por imagen: El tipo I abarca 75 a 85% de todas las lesiones renales, incluye a las contusiones y hematomas subcapsulares que no se expanden y pequeños desgarros córticomedulares no comunicados al sistema excretor (Fig. 12). Las lesiones tipo II son desgarros profundos que se extienden hasta la medula y pueden comunicar o no al sistema excretor (Fig. 13). El tipo III son roturas renales y lesiones del pedículo vascular. El tipo IV es poco frecuente y consiste en la avulsión ureteropélvica y desgarro de la pelvis renal. Fig. 12: Contusión renal. TC de abdomen con contraste IV, reconstrucción sagital, que muestra hipodensidad del polo inferior del riñón izquierdo en relación con infarto y/ o contusión postraumáticos (flecha). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Página 18 de 74

19 Fig. 13: Laceración renal. TC de abdomen con contraste IV que evidencia una laceración de la cara postero-inferior del riñón derecho, con un gran hematoma perirrenal (flecha) que se extiende a la gotiera parietocólica derecha y la fascia lateroconal. Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN En el traumatismo vesical hay con frecuencia asociación a trauma pélvico óseo que clínicamente puede pasar desapercibido por las molestias urinarias. En el TC se evidenciará extravasación de orina intra o extraperitoneal dependiendo de la localización de la fisura vesical. Las fistulas arteriovenosas son adquiridas frecuentemente tras la realización de una biopsia renal. Los traumatismos contusos y penetrantes son otras causas menos frecuentes. A menudo son asintomáticas y suelen desaparecer espontáneamente. En ocasiones asocian insuficiencia cardíaca congestiva o soplo epigástrico si el flujo sanguíneo es muy alto. Rara vez de modo espontáneo se produce comunicación directa entre arterias y venas renales sin lecho capilar interpuesto en forma de malformaciones arteriovenosas. Habitualmente hay múltiples interconexiones entre la arteria y la vena Página 19 de 74

20 que pueden presentarse con hematuria macroscópica si son adyacentes al sistema excretor o con hematoma subcapsular o perirrenal si son de localización cortical. En el estudio Doppler color pueden mostrar una maraña de vasos tortuosos con múltiples colores indicando la orientación aleatoria y el flujo turbulento en el interior de la malformación o fístula. En el registro espectral presenta una forma de onda de alta velocidad y baja resistencia, compatible con una derivación arteriovenosa (Fig. 14). En las fases precoces post-contraste IV del angiotc o la angiorm pueden evidenciarse como estructuras vasculares dilatadas que asocian realce precoz de la vena renal ipsilateral y de la vena cava inferior. Fig. 14: Fístula arteriovenosa post-biopsia renal. Doppler de riñón izquierdo que evidencia en la unión de los tercios medio e inferior un área de "mosaico de colores" intraparenquimatosa. En el análisis espectral se observa un flujo arterial, turbulento y con velocidades muy elevadas (VPS mayor de 100 cm/s). En el estudio en escala de grises se observaba un hematoma perirrenal en el margen lateral del mesorriñón (no mostrado). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Página 20 de 74

21 El síndrome del "cascanueces" resulta de la compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior debido a que esta se origina en un ángulo anormalmente pronunciado. Esto conduce a hipertensión venosa renal izquierda con presentación de episodios recurrentes de dolor agudo o hematuria macroscópica. Esta rara condición puede confirmarse mediante un angiotc de abdomen. La arteria mesentérica superior en su origen forma un ángulo de aproximadamente 45 grados (rango entre 38 y 65 grados) con la aorta abdominal, y la distancia aortomesentérica es de 13 a 34 mm. Si el ángulo aortomesentérico disminuye entre 6 y 16 grados, reduce la distancia entre la arteria mesentérica superior y la aorta a 5-11 mm, provocando un pinzamiento de la vena renal izquierda que se observa estenótica al cruzarse con la aorta y muestra dilatación proximal a ésta alrededor del hilio renal (Fig. 15). Fig. 15: Síndrome del "cascanueces" en paciente con hematuria de causa no clara. AngioTC de abdomen donde se observa prominencia de la vena renal izquierda en el corte axial (flecha recta en la Fig. 15a.) que en la reconstrucción sagital parece sufrir pinzamiento en el espacio aortomesentérico. Este hallazgo se fundamenta en una disminución de la distancia entre la aorta y la arteria mesentérica superior así como del ángulo aorto-mesentérico (flecha curva en la Fig. 15b). Este estudio sugiere un síndrome de compresión de la vena renal izquierda en pinza aorto-mesentérica. Página 21 de 74

22 Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN La trombosis de la vena renal puede manifestarse con hematuria. Es una complicación infrecuente de los estados hipercoagulables y/o nefropatías, en especial el síndrome nefrótico. En pacientes con insuficiencia renal que contraindique la administración de contraste IV se puede realizar ecografía. Los hallazgos dependerán de la rapidez en el desarrollo de la trombosis y el grado de oclusión. Un defecto de la vena renal puede o no detectarse en escala de grises pero la ausencia de flujo venoso se demuestra en el estudio Doppler color o pulsado; este último también muestra aumento del índice de resistencia arterial, llegando en algunos casos incluso a asociar inversión pandiastólica del flujo. En casos de lento desarrollo de la trombosis, el riñón tiene tamaño normal y mantiene su flujo arterial intrarrenal y venoso por desarrollo de colaterales por lo que detectar flujo venoso en el hilio renal no excluye la sospecha. En muchos casos el trombo no es completamente oclusivo. El único modo de confirmarlo es identificando el trombo como un defecto de repleción en la vena renal en escala de grises o en Doppler color. En el lado derecho el diagnóstico es más fácil por la ventana acústica hepática y la menor longitud de la vena. En el lado izquierdo se debe apreciar la vena en su totalidad y ser normal tanto es escala de grises como en Doppler color para excluir la trombosis. En casos sin insuficiencia renal grave el angiotc es la técnica de elección. Una alternativa en estos casos es la angiorm. En ambas técnicas se visualiza la vena dilatada de paredes gruesas, con contenido que no muestra realce o con realce periférico. Puede verse edema perirrenal y perihiliar (Fig. 16). Si el trombo es tumoral muestra realce tras contraste. Otros hallazgos incluyen hipertrofia renal y excreción retrasada o nula de contraste. Página 22 de 74

23 Fig. 16: Trombosis de la vena renal en paciente con sospecha de cólico renoureteral (dolor en el costado y hematuria). RM axial de abdomen en secuencia potenciada en T2 que muestra un aumento del tamaño y la intensidad de la señal del riñón izquierdo (*) asociado a aumento de trabeculación de la grasa perirrenal. En lugar de mostrar una señal de vacio como la vena renal derecha (flecha curva), se aprecia una intensidad de señal intermedia en la vena renal izquierda compatible con trombosis (flecha recta). En el polo inferior del riñón izquierdo se apreciaba mínima hiperseñal T1 que podría estar en relación con pequeño infarto hemorrágico (no mostrado). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN El grupo con mayor representación radiológica es sin duda el de la patología tumoral urológica. La hematuria macroscópica indolora con o sin síntomas constitucionales debe orientar siempre a la sospecha de patología neoplásica. Puede ser benigna o maligna. Entre las causas benignas causantes de hematuria, la hiperplasia prostática benigna es la más frecuente en hombres. Su incidencia está cerca al 50% en la sexta década de vida y asciende a más de 80% en mayores de 70 años. Se acompaña de síndrome miccional, chorro urinario débil y hematuria macroscópica. Sus complicaciones residen en la predisposición a infecciones y la nefropatía obstructiva. En la hiperplasia prostática Página 23 de 74

24 benigna, la ecografía transrrectal es la modalidad de imagen diagnóstica de elección. La próstata tendrá un aspecto ecográfico variado con aumento de tamaño de la glándula interna periuretral que será relativamente hipoecogénica respecto a la zona periférica (Fig. 17). Esta zona es con frecuencia heterogénea pudiendo presentar un crecimiento difuso o nódulos diferenciados hipo-, iso- o hiperecogénicos. Fig. 17: Hiperplasia prostática benigna. Ecografía de aparato urinario que evidencia próstata homogénea con aumento de su volumen (x) y hendidura central en relación a resección previa. También puede observarse engrosamiento parietal vesical uniforme en relación con vejiga de esfuerzo (flecha). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Otras neoplasias benignas son los oncocitomas renales y los pólipos uretrales. El oncocitoma es un tumor sólido que se presenta en un amplio rango de edad y es más frecuente en hombres. Tiene diferencias genéticas especificas respecto a su homologo maligno, el carcinoma de células renales pero su apariencia sólida con realce lo hace muy similar en las pruebas de imagen. El aspecto del oncocitoma en el TC suele ser el de un tumor sólido de bordes bien definidos. En las imágenes con contraste IV presenta un realce homogéneo, una característica que no ayuda a diferenciarlo del carcinoma de Página 24 de 74

25 células renales ya que un número significativo de estos también pueden presentarlo. En la RM potenciada en T1 es típicamente hipointenso respecto al parénquima. El realce es homogéneo tras la administración de gadolinio. Su señal es de alta intensidad en T2 y con cierta frecuencia puede verse un área hipointensa central que corresponde a una cicatriz central. Esta característica tampoco es útil para diferenciarle de un tumor maligno ya que algunos carcinomas pequeños pueden presentarla. No debe asociarse a adenopatías de tamaño significativo ni invasión vascular asociada. renales. Entre las patologías malignas están el adenocarcinoma de próstata, el carcinoma de células renales, el carcinoma urotelial, el linfoma, el melanoma y la afectación metastásica del tracto urinario. El adenocarcinoma de próstata figura como el primer diagnostico de cáncer en el varón y la segunda causa de muerte por cáncer detrás del de pulmón. La clínica abarca trastornos miccionales obstructivos, incontinencia, disfunción eréctil o cambios en el patrón eyaculatorio. El adenocarcinoma de próstata surge en un 70% de los casos en la zona periférica. En general, entre un 60% a 70% de los cánceres son visibles mediante ecografía transrrectal. El 70% de los tumores serán hipoecogénicos respecto a la zona periférica prostática, el resto serán hiperecogénicos o mixtos (Fig. 18). La TC no lo detecta hasta que se produce una distorsión glandular pronunciada por crecimiento tumoral extenso. El estudio con RM requiere resonancias de alto campo siendo preferible el empleo de antenas intrarrectales. Las lesiones periféricas serán hipointensas en T2. La caracterización de las lesiones confinadas al área glandular central se dificulta tanto en ecografía transrrectal como en RM ya que muestran marcada heterogeneidad, diversos patrones de ecogenicidad / intensidad de señal y son difíciles de diferenciar de cambios de hiperplasia benigna. Página 25 de 74

26 Fig. 18: Adenocarcinoma de próstata. Ecografía de aparato urinario que muestra gran masa heterogénea (x) en región prostática de contorno irregular que impronta suelo vesical. Se aprecia balón de sonda vesical (*) y en otros cortes no mostrados se observaban adenopatías paravesicales derechas. Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN El carcinoma de células renales constituye un 90% de las neoplasias renales primarias siendo la masa sólida renal más frecuente. La hematuria es el síntoma más frecuente seguido de síndrome constitucional y anemia. La edad avanzada, el tabaquismo, la diálisis prolongada y la enfermedad de Von-Hippel-Lindau son sus principales factores de riesgo. Tanto la ecografía, el TC como la RM pueden detectarlo en fases preclínicas pero es el TC más indicado para su estadificación. En la ecografía las masas renales son hipoecogénicas en un 60%, isoecogénicas con el parénquima renal en un 30% y el restante 10% serán hiperecogénicas. El signo cardinal en el TC es el realce de la masa tras la administración de contraste de al menos 15 UH. El aspecto de estos tumores en TC suele ser el de lesiones focales centradas en la corteza que la mayoría de casos distorsiona el perfil del riñón, independientemente del tamaño (Fig. 19). El grado de heterogeneidad es proporcional al tamaño, siendo los tumores más grandes los que tienden a presentar más calcificaciones. Algunos tumores pueden presentar Página 26 de 74

27 apariencia predominantemente quística. Es frecuente la invasión vascular a la vena renal extendiéndose hasta la cava inferior. La RM es otra modalidad para caracterizar esta patología, mostrará las lesiones respecto al parénquima hipointensas en T1 y moderadamente hiperintensas en T2 con realce tras contraste, siendo especialmente útil en la valoración de la trombosis (Fig. 20). Fig. 19: Carcinoma de células renales. TC de abdomen con contraste IV que evidencia nefrectomía y adrenalectomía derechas (practicadas por carcinoma de células renales) así como varias lesiones sólidas de tamaños variables en el riñón izquierdo (flechas), que muestran realce heterogéneo de predominio periférico y áreas de bajo valor de atenuación en relación con necrosis. Estos hallazgos están en relación con recaída contralateral de la enfermedad. Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Página 27 de 74

28 Fig. 20: Carcinoma de células renales en riñón nativo de paciente receptor de trasplante renal. RM de abdomen con contraste paramagnético IV. En la secuencia coronal potenciada en T2 (Fig. 20a) se observan ambos riñones nativos atróficos con múltiples quistes corticales bilaterales (*). Entre el tercio medio e inferior del riñón derecho se identifica una lesión sólida, exofítica, de bordes lobulados y señal heterogénea, con mayor intensidad de señal central (flecha recta). En la secuencia axial potenciada en T1 con saturación grasa tras la administración de gadolinio IV (Fig. 20b) ésta masa muestra realce heterogéneo, menor en el área central (flecha curva), lo que sugiere tumoración renal sólida con componente necrótico. Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN El carcinoma urotelial se puede presentar a lo largo de todo el sistema excretor, no obstante es más frecuente en las vías urinarias inferiores. El 90% se desarrollan en la vejiga. Es habitual la presentación clínica de hematuria macroscópica asintomática. En estos casos las técnicas empleadas son: la citología urinaria, urografía excretora, ecografía y/o cistoscopia. Entre los factores de riesgo se encuentran el tabaquismo, las anilinas, ciertos fármacos y la radiación previa. Para el carcinoma urotelial la urografía por TC multidetector es el método de referencia para la exploración de las vías urinarias superiores y la vejiga. En la urografía excretora, las lesiones se detectan como defectos Página 28 de 74

29 de repleción en las fases de eliminación (Fig. 21). La ecografía es importante en la caracterización de masas renales voluminosas, detectar hidronefrosis y visualizar defectos de llenado intraluminales en la vejiga. La urografía por TC permite estadificar la enfermedad (Fig. 22) mostrando como principal inconveniente la mayor exposición a radiación por las múltiples fases que se realizan. Fig. 21: Carcinoma urotelial de vejiga. Urografía excretora en la que se observa una tumoración lobulada que ocupa gran parte de la vejiga, fundamentalmente su mitad izquierda, asociando retracción del borde supero-lateral (flecha). También se aprecia prótesis de cadera derecha. Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Página 29 de 74

30 Fig. 22: Carcinoma urotelial de la pelvis renal. Urografía excretora (Fig. 22a) y urotc con reconstrucción coronal adquirido en la fase de eliminación reformateada con proyección de máxima intensidad (Fig. 22b). En la Fig. 22a se evidencia en la porción media de la pelvis renal izquierda un efecto de masa con desplazamiento de los infundíbulos de los grupos caliciales y múltiples defectos de repleción e irregularidad de los bordes de la vía excretora (flecha recta) acompañado de estenosis filiforme del uréter proximal (flecha curva) aunque con paso distal del contraste. En la Fig. 22b se identifica una tumoración en la pelvis renal (flecha) que engloba también al uréter proximal (no mostrado) condicionando ectasia del sistema colector. Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN El linfoma renal suele formar parte de una enfermedad sistémica que afecta otros órganos y asocia múltiples adenopatías que pueden evidenciarse en ecografía y TC. Lo más frecuente es la afectación renal por múltiples lesiones focales homogéneas que en las imágenes con contraste IV suelen ser hipocaptantes respecto al parénquima (Figs. 23 y 24). Sin embargo existen varios patrones de compromiso renal como la invasión hiliar, el revestimiento linfomatoso perirrenal y la afectación infiltrante difusa que consiste en una hipertrofia renal hipoatenuante sin claras lesiones focales. Página 30 de 74

31 Fig. 23: Linfoma renal. TC de abdomen con contraste IV (Fig. 23a) en fase portal y PET (Fig. 23b) adquiridos aproximadamente a la misma altura. En el TC se aprecian ambos riñones aumentados de tamaño así como múltiples imágenes nodulares en su interior que presentan menor realce que el parénquima (flechas rectas en Fig. 23a). En el PET se observan varios focos de incremento patológico del metabolismo de 18F-FDG que confluyen entre sí en ambas cortezas renales y que se corresponden con los nódulos hipocaptantes del TC (flechas rectas en Fig. 23b). También pueden identificarse adenopatías retroperitoneales anormales (* en Fig. 23a) así como aumento de tamaño del lóbulo hepático derecho, en el cual se observa una lesión nodular que se corresponde con un aumento patológico en la captación de 18F-FDG (flechas curvas en Figs. 23a y 23b). En el contexto clínico adecuado, estos hallazgos sugieren afectación linfomatosa hepática, renal y ganglionar. Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Página 31 de 74

32 Fig. 24: Linfoma renal. TC de abdomen con contraste IV (Fig. 24a) en fase portal y PET (Fig. 24b) adquiridos aproximadamente a la misma altura de la paciente de la Fig. 23, a un nivel más craneal. Se identifica en la cara postero-superior del riñón izquierdo la lesión nodular más grande que incluso deforma el contorno renal y asocia incremento patológico del metabolismo de 18F-FDG (flechas rectas en Figs. 24a y b). También se aprecia una adenopatía patológica en localización paraaórtica izquierda que es hipercaptante en el PET (* en Figs. 24a y b). En la Fig. 24c se observa una biopsia con aguja gruesa de la lesión renal izquierda de las Figs. 24a y b. El resultado fue un linfoma no Hodgkin de célula grande. Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN La afectación metastásica del tracto urinario se detecta por lo general cuando hay otras metástasis. Su aspecto en las pruebas de imagen es variable ya que depende del tumor primario. El patrón más común es de afectación bilateral con pequeños tumores multifocales (Fig. 25) que presentan realce mínimo tras la inyección de contraste IV. El melanoma es uno de los tumores que presenta más tropismo hacia el riñón (Fig. 26) y debe tenerse en cuenta en estos pacientes cuando presenten síntomas urinarios, incluida la hematuria. Página 32 de 74

33 Fig. 25: Metástasis renales de carcinoma epidermoide de pulmón. Ecografía de aparato urinario donde se observan múltiples lesiones focales corticales sólidas en ambos riñones (riñón derecho: Figs. 25a y b; riñón izquierdo: Fig. 25c). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Página 33 de 74

34 Fig. 26: Metástasis renal de melanoma. RM de abdomen con contraste paramagnético IV. En la secuencia axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio IV se observan quistes simples corticales renales bilaterales (*) así como una lesión heterogénea en la cara antero-superior del riñón izquierdo que presenta realce (flecha). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN 6- Hematuria de origen iatrogénico. Los procedimientos diagnósticos invasivos en la vía urinaria pueden producir hematuria de origen iatrogénico. Entre estos podemos citar la cistoureteroscopia, la biopsia y el cateterismo renales. El traumatismo secundario a procedimientos quirúrgicos es la principal causa de lesión ureteral (Fig. 27). La hematuria importante y persistente tras un procedimiento diagnóstico invasivo de los riñones o el tracto urinario indica angiotc o en su defecto, angiorm. En algunos casos de hematuria significativa, la ecografía puede revelar una "masa" intraluminal en vejiga que se desplaza con los movimientos del paciente (Fig. 28) o incluso que ocupe totalmente la luz; el antecedente de punción renal o cistoscópica reciente es la clave del diagnostico. Si se produce lesión del uréter o cualquier punto de la vía excretora las imágenes de TC adquiridas en fases tardías Página 34 de 74

35 post-contraste IV mostrarán la extravasación a partir del punto lesionado (Figs. 27 y 29). En raras ocasiones una litotricia puede provocar un hematoma renal significativo que se extiende a los espacios pararrenales y puede originar un importante hematoma retroperitoneal (Fig. 30). Fig. 27: Lesión ureteral tras histerectomía total. UroTC adquirido en la fase de eliminación muestra en los cortes sucesivos de la pelvis menor (Figs. 27a y b) extravasación de contraste desde el uréter pélvico derecho (flecha recta). Se visualiza el uréter izquierdo eliminando contraste sin alteraciones (flecha curva). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Página 35 de 74

36 Fig. 28: Coagulo vesical en paciente con hematuria macroscópica post-biopsia renal. Ecografía de aparato urinario donde se aprecia la vejiga bien replecionada con una masa intraluminal heterogénea (x) que se movilizaba con los cambios de posición. Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Página 36 de 74

37 Fig. 29: Lesión iatrogénica de la pelvis renal tras biopsia percutánea abdominal en paciente que refería hematuria macroscópica tras el procedimiento. UroTC adquirido en la fase de eliminación evidencia extravasación de contraste (flechas) a partir de la región antero-superior de la pelvis renal izquierda (Fig. 29a: corte axial a la altura de la pelvis renal izquierda; Fig. 29b: reconstrucción sagital del sistema colector izquierdo). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Página 37 de 74

38 Fig. 30: Hematoma perirrenal con sangrado activo post-litotricia extracorpórea. AngioTC de abdomen adquirido en la fase arterial donde se identifica un importante hematoma perirrenal derecho (*) que desplaza anteriormente al riñón y se extiende a través de la fascia lateroconal hasta la pelvis menor (no mostrado). También se observa un punto de extravasación de contraste en la cara posterior del riñón en relación con sangrado arterial activo (flecha). Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN 7- Causas raras de hematuria Existen también patologías diversas que rara vez cursan con afectación urológica que lleva a hematuria y que no son clasificables en los grupos anteriormente citados. La amiloidosis en su contexto sistémico y la endometriosis profunda pueden ser por primera vez sugeridos al clínico en los estudios de imagen solicitados para el estudio de una hematuria, ya que en general se asocian con hallazgos adicionales fuera del tracto urinario que orientan al radiólogo (Figs. 31 y 32). Página 38 de 74

39 Fig. 31: Endometriosis profunda pélvica con compromiso ureteral. UroTC adquirido en la fase de eliminación donde se observa afectación bilateral de predominio derecho. Fig. 31a: hidronefrosis derecha con leve adelgazamiento cortical renal y retraso en la eliminación (flecha). Fig. 31b: se observa eliminación de contraste por la vía excretora derecha únicamente en los cálices inferiores estando el uréter derecho sin replecionar (flecha). El riñón izquierdo muestra adecuada eliminación de contraste, identificándose el uréter izquierdo pélvico ectásico en relación a efecto de masa extrínseco (flecha curva) por una lesión quística compleja que en el estudio basal tenía áreas de alta atenuación (no mostrada), compatible con endometrioma. Fig. 31c: se visualiza el endometrioma izquierdo mencionado (*) y proximal a esta lesión, parte del uréter izquierdo (flechas) al que le condiciona ectasia. Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Página 39 de 74

40 Fig. 32: Endometriosis profunda pélvica con compromiso ureteral. RM coronal de abdomen en secuencia potenciada en T2 de la paciente de la Fig. 31. Se aprecia un leve engrosamiento de la línea de unión endometrial en el útero que puede guardar relación con adenomiosis (flecha curva), aumento de tamaño del ovario izquierdo con múltiples lesiones nodulares que muestran hiperseñal T1 (no mostrado) y fenómeno de sombreado T2 compatibles con endometriomas (*) y lesiones similares contralaterales (no mostradas). Catéter doble J endoluminal en ambos uréteres (flechas rectas) con dilatación ureteral derecha. Referencias: N. M. Buitrago Sanchez; HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, Madrid, SPAIN Images for this section: Página 40 de 74

41 Fig. 1: Hematoma renal y retroperitoneal en paciente anticoagulado con anemia aguda y dolor lumbar. TC de abdomen con contraste IV que muestra una colección subcapsular renal derecha de alto valor de atenuación que deforma el contorno renal (flecha). La densidad del parénquima renal es heterogénea con áreas de menor valor de atenuación, hallazgo compatible con isquemia. Se aprecia también un hematoma retroperitoneal que se extiende por el espacio pararrenal posterior derecho (*) hasta el canal inguinal (no mostrado). Página 41 de 74

42 Fig. 2: Insuficiencia renal crónica avanzada. TC de abdomen con contraste IV que muestra ambos riñones marcadamente atróficos (flechas rectas). Este paciente además cursaba con isquemia intestinal que asociaba neumatosis portal (flecha curva). Página 42 de 74