6º Curso-Taller de Casos Clínicos para Farmacéuticos de Hospital. Sevilla, 7 y 8 de Marzo de 2013

Transcripción

1 6º Curso-Taller de Casos Clínicos para Farmacéuticos de Hospital Sevilla, 7 y 8 de Marzo de 2013

2 NEFROPATÍA IRREVERSIBLE SECUNDARIA A TENOFOVIR Mª Carmen Sánchez Argáiz Inmaculada Pérez Díaz Servicio Farmacia Hospital Juan Ramón Jiménez-Huelva

3 ANTECEDENTES PERSONALES Hombre 60 años, raza blanca Comorbilidades: DM tipo II e hipertensión arterial en tratamiento. No hábitos tóxicos. Relaciones sexuales de riesgo VHC negativo y Mantoux negativo Candidiasis orofaríngea Pérdida peso ~ 10 kg Astenia, sudoración y diarrea crónica. Inicio inmediato TAR: 3TC/EFV/TDF Seguimiento Servicio de Farmacia 2004 Diagnóstico VIH categoría C3. (UEI) CD4: 127/µL CVP: copias/ml Anemia basal Trombocitopenia primaria

4 ANTECEDENTES PERSONALES PREGUNTA Consideraciones en la elección de la terapia con 2AN+1NN (señalar la verdadera): a) Menos interacciones farmacocinéticas con NN y mejor perfil metabólico que con IP/r. b) Los IP/r mantienen una menor barrera genética en el desarrollo de resistencias. c) Tienen más actividad los NN en el rescate de pacientes con fracaso terapéutico que los IP/r. d) Todas las anteriores son falsas.

5 EVOLUCIÓN CLÍNICA 2004: 3TC/EFV/TDF. Buena tolerancia. Se normaliza niveles Hb. En pocos meses CVP indetectable. 2005: Cr: TDF AZT: anemia profunda secundaria. Cr normal TDF. 2007: Cr progresivamente (Servicio de Nefrología): ajuste dosis antirretrovirales por IR moderada. 2008: HLA B*5701 negativo: TDF ABC. A pesar del nuevo TAR progresa el deterioro de la función renal. 2010: VHC + (CVP: copias/ml). Tensión y glucemias mal controlada. Inestabilidad emocional e intolerancia efavirenz. EFV ETV. 2011: IRC estadio 5 inicia Hemodiálisis. En mayo desarrolla una intolerancia digestiva a ETV EFV Dic 2012: Trasplante renal.

6 ANTECEDENTES PERSONALES PREGUNTA Señalar la FALSA en cuanto a características del tenofovir: 1. La nefrotoxicidad que induce puede que no revierta de forma completa tras la retirada del fármaco. 1. Es recomendable administrar con comida, pues aumenta su Biodisponibilidad. 2. Su combinación con FTC es más eficaz que ZDV+3TC. 3. Su toxicidad renal se ve disminuida al asociar algunos IP/r.

7 PRUEBAS ANTECEDENTES VALORACIÓN PERSONALES DE LA FARMACOTERAPIA 1. EVALUACIÓN DE RESPUESTA CLÍNICA: Recuento linfocitos recuperación rápida: ~500/µL (2005) Carga viral plasmática indetectable (<50 copias) 2ª determinación. Múltiples cambios de TAR y ajustes de dosis por IR nunca fracaso terapéutico. 2. ADHERENCIA. Métodos indirectos: Registro dispensaciones desde SF 100% Cuestionario validado SMAQ desde consulta UEI 98% Adherente en todo momento. 3. PRM Reacciones adversas Interacciones Tratamientos concomitantes

8 ANTECEDENTES PRM. PERSONALES Tolerancia y Seguridad (RA) TAR PERIODO PRM Lamivudina 300 mg/día Tenofovir 300 mg/día Lamivudina 300 mg/día Zidovudina 300 mg/día Lamivudina 300 mg/día Tenofovir 300 mg/día Lamivudina 150 mg/día Tenofovir 300 mg/48 h Lamivudina 150 mg/día Abacavir 600 mg/día Lamivudina 100 mg/día Abacavir 600 mg/día Lamivudina 100 mg/día Abacavir 600 mg/día Etravirina 200 mg/12 h Lamivudina 50 mg/día Abacavir 600 mg/día Agosto Marzo 2005 Marzo Mayo 2005 Mayo 2005 Marzo 2008 Marzo Octubre 2008 Octubre 2008 Mayo 2009 Mayo Octubre 2010 Octubre 2010 Mayo 2011 Mayo Noviembre 2012 Insomnio Creatinina: 1,26 mg/dl Anemia (Hb: 5,5 g/dl) Insomnio Alteraciones del sueño. Insomnio. Entumecimiento y dolor en miembros inferiores. Cansancio. Cefaleas frecuentes. IRC moderada Nefrología (ClCr: 48 ml/min). Dislipemia. ClCr: 42,9 ml/min HLA B5701* negativo ClCr: 24 ml/min Síndrome nefrótico (proteinuria 6g/24 h) Edemas maleolares. Cansancio. Astenia Prurito (secundario ABC) Dislipemia. Pauta Fenofibrato ClCr: 19 ml/min Intolerancia a efavirenz Astenia. Depresión. Insomnio. Condilomas Edemas. Mal control TA. Calambres frecuentes (K + : 3,2) DIÁLISIS (febrero 2011) VHC positivo Intolerancia a etravirina y lamivudina por náuseas Buena tolerancia. No lipodistrofia Pendiente de trasplante renal

9 ANTECEDENTES PERSONALES PREGUNTA Qué parámetros analíticos NO precisan de una vigilancia estrecha cuando se inicia tratamiento con zidovudina? a) Hemoglobina. b) Neutrófilos. c) Transaminasas. d) Lactato.

10 ANTECEDENTES PRM. PERSONALES Reacciones adversas. 1. Nefrotoxicidad por tenofovir: disfunción tubular y FG es más frecuente en pacientes con factores de riesgo. Fecha inicio mar05 ago05 mar06 oct08 feb09 oct10 CR 1,15 1,26 1 1,21 1,84 2,46 5,17 Ajustes de dosis susp TDF Hemodiálisis Trasplante renal 2. Alteraciones del SNC secundarias al tratamiento con efavirenz. 3. Anemia profunda tras pocas semanas en tratamiento con zidovudina (control hematológico estrecho durante 3 primeros meses). 4. Dislipemia (lamivudina y abacavir) tratamiento con fenofibrato. 2. Entumecimiento y dolor en MMII lamivudina (neuropatía periférica) vs diabetes mejoría tras ajuste dosis por IR.

11 PRM. ANTECEDENTES Interacciones PERSONALES y tratamientos concomitantes INTERACCIONES 1.Zidovudina Lamivudina Hb: 5,5 g/dl (8 semanas) 2.Inhibidores nucleosídicos (efavirenz): inductor del CYP3A4, CYP2B6 y UGT1A1. Nifedipino Sulfonilureas (glimepirida) con efavirenz y etravirina TRATAMIENTOS CONCOMITANTES o o Antihipertensivos: IECAS, ARAII, HTZ, antagonistas Ca+. En 2 ocasiones (2007 y 2010) precisó ajuste de tratamiento. Antiglucemiantes: sulfonilureas. Buen control glucemias excepto determinadas ocasiones.

12 ANTECEDENTES PERSONALES PREGUNTA En cuanto a la administración de efavirenz señalar la falsa: a)es preferible su administración con alimentos pues reducen sus efectos adversos. b)al administrarlo con voriconazol es necesario aumentar la dosis diaria de éste a 400 mg/12 h y disminuir la dosis de efavirenz al 50% (300 mg al día). c)es preferible administrarlo antes de acostarse para reducir sus alteraciones sobre el SNC. d)esta contraindicado su uso con midazolam.

13 DISCUSIÓN ANTECEDENTES Y PERSONALES CONTRIBUCIÓN FARMACÉUTICO