CMUCH. TERAPIA FÍSICA

Transcripción

1 CORAZÓN El corazón es un órgano muscular que se localiza en el pecho por detrás del esternón y costillas. Es del tamaño de un puño y pesa aproximadamente grs. Está formado por tres capas: Endocardio, Miocardio y Epicardio. El corazón está formado por cuatro áreas diferentes y cada una de éstas se conoce como cámara. Hay dos cámaras en cada lado del corazón: una arriba y otra abajo. Las dos cámaras superiores se llaman aurículas. Las aurículas son las cámaras que se llenan de sangre. Las dos cámaras de abajo se llaman ventrículos. Su tarea es expulsar la sangre. A lo largo de la mitad del corazón hay una pared gruesa de músculo llamada tabique. La tarea de este tabique es separar el lado izquierdo del lado derecho del corazón. Las aurículas y los ventrículos trabajan en equipo - las aurículas se llenan de sangre, que luego expulsan hacia los ventrículos. Mientras los ventrículos bombean la sangre expulsándola del corazón, las aurículas vuelven a llenarse preparándose para la siguiente contracción. Sigue bombeando! Entonces, cuando la sangre es bombeada, cómo sabe por dónde ir? Bueno, tu sangre no tiene que detenerse y preguntar cuál es el camino -sino que confía en cuatro válvulas especiales que se encuentran dentro del corazón. Una válvula permite que algo entre y lo mantiene ahí al cerrarse -piensa en cuando inflas una pelota de playa. Tú soplas aire dentro de la pelota y la válvula se cierra para evitar que se escape el aire. Dos de las válvulas del corazón son la válvula mitral y la válvula tricúspide y trabajan entre las aurículas y los ventrículos. Las otras dos se llaman válvula aórtica y válvula pulmonar y se encargan de controlar el flujo a medida que la sangre sale del corazón. Todas estas válvulas trabajan para hacer que la sangre siga fluyendo. Se abren para dejar que la sangre avance y luego se cierran rápidamente para evitar que la sangre fluya de regreso. Es como una especie de puerta que se cierra después de que la sangre sale para que no pueda volver a entrar. El corazón es un músculo hueco que circunscribe cavidades en las cuales circula la sangre. Cuando se relaja (diástole), atrae hacia si la sangre que circula en las venas. 1

2 Cuando se contrae (sístole) expulsa la sangre hacia las arterias; aorta o tronco pulmonar. Está formado por un músculo con propiedades articulares, el músculo con propiedades particulares, el miocardio, el tapizado interiormente por el endocardio y exteriormente por el epicardio. El corazón está rodeado por el pericardio, conjunto fibroseroso que lo separa de los órganos vecinos. Situación general El corazón está situado en el tórax, detrás de la pared esternocondrocostal, en la parte inferior del mediastino. El mediastino es una región que se encuentra situada profundamente en el tórax, entre las regiones pleuropulmonares derecha e izquierda. Esta limitado por delante, por la cara posterior del esternón, de los cartílagos costales y de los espacios intercondrales; por detrás, por la cara anterior de la columna vertebral desde t1 hasta l1; a los lados, por las pleuras, porciones mediastínicas, derecha e izquierda, por abajo, por la porción mediana del diafragma; por arriba, por el orificio torácico superior, a través del cual se comunica con los diferentes planos del cuello. Se lo divide con fines de estudio topográfico, mediante u plano horizontal, que va desde el ángulo esternal hasta la cara inferior de la 4º vértebra torácica, separando un mediastino superior de un mediastino inferior. La presencia del corazón en el mediastino inferior permite diferenciar: - Mediastino anterior, entre el cuerpo del esternón y el pericardio. - Un mediastino medio, que contiene el pericardio, el corazón y las estructuras ubicadas por delante del plano de la bifurcación traqueal y por detrás del mediastino anterior. - Un mediastino posterior, ubicado entre la división traqueal y la columna vertebral. El corazón se encuentra entre ambos pulmones, rodeados por sus pleuras, por sus pleuras por encima del diafragma, delante de la columna vertebral. Se proyecta en el segmento comprendido entre la 4ª y la 8ª vértebras apófisis espinosas de las vértebras torácicas (vértebras cardiacas). Situado en la línea mediana, se desarrolla sobre todo a la izquierda de esa línea y ligeramente a la derecha. Lo mantienen en su situación los grandes vasos que llegan a él o que de él parten. Abajo, las conexiones entre la vena cava inferior y el diafragma constituyen un elemento de fijación importante. Por intermedio del pericardio esta unido a las diferentes estructuras de la pared torácica o del mediastino. En el interior del pericardio, el corazón está libre, pero mantenido en su posición por su continuidad con los grandes vasos y además, por el pericardio fibroso y por las inserciones diafragmáticas de éste. Los derrames de sangre o de otros líquidos (o aire) en el interior del tórax ocasionan el desplazamiento de masa del corazón y del pericardio, siguiendo los movimientos del mediastino. 2

3 Forma y orientación Se considera el corazón fijado y mantenido en su lugar (in situ) dentro del tórax por los gran des vasos. Tienen la forma de un cono o una pirámide. En el pueden reconocerse: - Una base, dirigida hacia atrás, arriba y algo a la derecha. - Un vértice o punta (ápex) situado adelante y a la izquierda. La línea que une el vértice del corazón al centro de su base está orientada de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás. El eje general del corazón se acerca mas a la horizontal que a la vertical. En este caso se trata del tipo mas frecuente: oblicuo. Según la forma del tórax, el corazón puede ser transversal, o menos transversal, o menos transversal en los individuos longilíneos. Aspecto. El corazón vivo está animado por contracciones energéticas. Su tejido muscular varía del rosado al rojo oscuro. En su superficie, importantes cúmulos de tejido adiposo se ubican en los surcos del órgano. Su consistencia es variable: en las aurículas que son delgadas, el corazón aparece blando. Los ventrículos son mas resistentes, mas elásticos, sobro todo el izquierdo. El corazón es duro durante su periodo de contracción (sístole). Esta mas blando y distendido durante la relajación ventricular (diástole). Su consistencia corazón varía también con la edad, con la magnitud del volumen sanguíneo interior, así como ciertas enfermedades que la aumentan o la disminuyen. El volumen y el peso varían de acuerdo con el sexo y con la edad: el corazón del hombre es mas voluminoso que el de la mujer. Al nacer, pesa aproximadamente 25g; a los 10 años, entre 100 y 125 g y en el adulto entre 200g y 250 g. este peso aumenta con la talla y con la capacidad torácica. El volumen depende del trabajo muscular y de los esfuerzos físicos a los que el individuo está sometido; de modo semejante a los músculos estriados de la vida de relación, el esfuerzo produce un aumento de su volumen debido a la hipertrofia del miocardio: el corazón grande de los deportistas no es un corazón distendido ni fatigado si no, por el contrario, un órgano mas robusto y mejor adaptado al esfuerzo. El volumen del corazón aumenta durante el embarazo y disminuye después del parto. Su capacidad interesa menos que el gasto de sangre a través de las cavidades cardiacas. El gasto cardiaco es el volumen de sangre que el corazón bombea por minuto. El gasto de las cavidades izquierdas debe ser igual al de las cavidades derechas. Si el gasto del corazón derecho es superior al gasto del corazón izquierdo se produce una estasis sanguínea (estancamiento) entre el corazón derecho y el corazón izquierdo, es decir, en los pulmones, lo que causa un edema pulmonar. CONFIGURACIÓN EXTERNA. 3

4 Se considera que el corazón tiene cuatro caras, tres bordes, una base y un vértice. Caras del corazón Las caras son: anterior o esternocostal, inferior o diafragmática, pulmonar izquierda y pulmonar derecha. Cara anterior o esternocostal. Un surco oblicuo, el surco coronario (surco auriculoventricular), separa las aurículas de los ventrículos. Este surco limita dos sectores: el sector aurícular y el sector ventricular. Sector aurícular. Este sector se encuentra oculto por la emergencia, por encima del sector ventricular, del tronco pulmonar y de la arteria aorta. Si se seccionan estos dos vasos a su salida del corazón, se puede ver la cara anterior de las aurículas que forman una superficie cóncava hacia adelante, prolongada medialmente y hacia adelante por las orejuelas de las aurículas. El conjunto de aurículas y orejuelas se aplica a los grandes vasos cuya cara anterior está parcialmente oculta por las orejuelas de las aurículas. El límite entre las dos aurículas, derecha e izquierda, es apenas marcado. Las orejuelas son prolongaciones de las aurículas, divertículos cuya forma es diferente a la derecha y a la izquierda: - La orejuela derecha es cónica. Su base, sobre la aurícula derecha, es vertical y lateral. Su vértice, dirigido medialmente, se encuentra por delante de la aorta. Por su cara cóncava, se aplica sobre la cara anterior y derecha de la aorta. Su borde inferior corresponde al surco coronario y a la arteria coronaria derecha, ubicada en este surco. - La orejuela izquierda prolonga la parte anterolateral de la aurícula izquierda hacia adelante y a al izquierda, situándose delante de la vena pulmonar superior izquierda. Dirigida hacia adelante y a la derecha, sus bordes son a menudo muy irregulares. Su vértice, tanto agudo como redondeado, está aplicado contra el tronco pulmonar. Entre esta arteria y la aurícula izquierda se abre el orificio izquierdo del seno transverso del pericardio. El borde inferior de la orejuela corresponde a la porción izquierda de surco coronario, que contiene a la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda y a la vena cardiaca magna. La orejuela de la aurícula y a la válvula mitral en la comisurotomía mitral, cirugía a corazón cerrado. Sector ventricular Se trata del sector de la cara esternocostal que se halla por debajo y a la izquierda del surco coronario. Lo divide en dos el surco interventricular anterior, situado mas próximo a la parte izquierda de esta cara. Desciende hasta el borde anterionferior del corazón a 1 o 2 cm por detrás de su vértice. Este surco contiene a la arteria interventricular anterior y a 4

5 la vena que la acompaña, rodeadas por tejido adiposo. Los dos tercios derechos de esta cara corresponden al ventrículo derecho. La parte superior, muy convexa, precede a la salida del tronco pulmonar. Oblicua hacia arriba, a la izquierda y atrás, ésta región corresponde en profundidad al cono arterioso (infundíbulo pulmonar) del ventrículo derecho. El tercio izquierdo del sector ventricular corresponde al ventrículo izquierdo. Cara inferior o diafragmática. Esta se aplica sobre el diafragma. Para poder verla es necesario levantar el vértice del corazón, y así se puede comprobar que tiene forma triangular, dividida por el surco coronario en dos artes muy diferentes: una parte ventricular, anterior, que representa los cuatro quintos de esta cara; una parte aurícular derecha, posterior, que representa al quinto restante de las superficie de esta cara cardiaca. El sector ventricular está dividido en sentido longitudinal por el surco interventricular posterior, que se origina algo a la derecha del vértice del corazón y se dirige hacia atrás en dirección al surco coronario. A la izquierda de este surco se encuentran los tres cuartos del segmento ventricular, superficie que pertenece al ventrículo izquierdo. A la derecha, la superficie que corresponde al ventrículo derecho es menos extensa. En el surco interventricular posterior transcurren las ramas terminales de la arteria coronaria derecha. La porción izquierda del surco coronario contiene la terminación de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda, oculta por la vena cardiaca magna, que se transforma en seno coronario. Su dirección general, en el corazón ubicado en su lugar, es oblicua hacia arriba y a la derecha. El segmento aurícular, menos extenso, corresponde a la parte inferior de la aurícula derecha. Cara pulmonar izquierda En el corazón aislado, esta cara difícilmente se identifica, pues los bordes que la limitan adelante y atrás son poco marcados. En el corazón ubicado en su lugar, por el contrario, es mas fácil definirla como la parte del corazón que está en contacto, a través del pericardio y de la pleura, con la cara medial del pulmón izquierdo (de allí su nombre). Esta cara comprende una parte inferior y anterior, ventricular, que pertenece enteramente al ventrículo izquierdo, y una parte superior y posterior que corresponde a la aurícula izquierda. De la parte anterolateral de este segmento aurícular se desprende la orejuela izquierda. Cara pulmonar derecha Esta cara esta formada por la porción convexa de la pared lateral de la aurícula derecha que ser encuentra en relación con la cara medial del pulmón derecho, a través del pericardio y la pleura. Hacia arriba de la aurícula derecha se encuentra la llegada de la vena cava superior y por debajo el corto recorrido interpericárdico de la vena cava inferior. 5

6 Los orificios de las dos venas cavas están reunidos en la cara lateral por el surco terminal de la aurícula derecha, de dirección prácticamente vertical. El surco terminal marca la separación de las dos partes de la aurícula de origen embriológico distinto, el seno de las venas cavas, queda bien ubicado por detrás, y la porción anterior de la aurícula derecha, que se continua hacia la cara anterior del corazón. Bordes - Borde derecho (inferior). Separa la cara anterior de la cara inferior del corazón. Esta borde es muy neto y bastante cortante. - Borde superior. Separa la cara anterior de la cara pulmonar izquierda. Es extremadamente redondeado y poco marcado. - Borde izquierdo. Separa la cara izquierda del corazón de la cara inferior. Este borde es también redondeado y poco marcado. - La cara pulmonar derecha del corazón no presenta un borde que la separe de la cara anterior. Base La base del corazón es una verdadera cara. Es posterior y esta formad por la cara posterior de las dos aurículas, esencialmente de la izquierda. La base es ligeramente convexa en sentido transversal y en sentido vertical. Esta dividida en dos partes desiguales por el surco interauricular posterior, este surco es muy poco marcado. No contiene ningún vaso y esta oculto en parte por las venas pulmonares derechas. A su derecha se encuentra la cara posterior de la aurícula derecha, limitada arriba y abajo por los orificios de las dos venas cavas. Estos orificios están reunidos por el seno de las venas cavas, que corresponde a la porción sinusal de la aurícula derecha. La parte izquierda de la base del corazón corresponde a la cara posterior de la aurícula izquierda. Esta marcada por la llegada de la cuatro venas pulmonares: la venas pulmonares derechas ocultan el surco interauricular. Las venas pulmonares izquierdas se encuentran en unión de la cara izquierda del corazón con la base. La configuración externa de la base depende, en gran parte e la desembocadura de las venas pulmonares, cuya disposición es bastante variable. Vértice Es la punta del corazón que es redondeada, regular y pertenece en su totalidad al ventrículo izquierdo. Los surcos interventriculares, anterior y posterior, se continúan el uno con el otro a uno o dos centímetros a la derecha de la punta del corazón, formando la cisura del vértice del corazón. 6

7 El vértice o punta del corazón representa la parte mas superficial del órgano. Se proyecta a nivel del 4º o 5º espacio intercostal izquierdo, algo medial, lateral o a la altura de la línea mamilar izquierda (medio clavicular). El examen exterior del corazón revela la distinción que se puede efectuar entre las 4 cavidades : las dos aurículas y los dos ventrículos. El surco interaurícular es muy poco marcado y el limite no resulta evidente entre las dos aurículas cuando se examina la superficie del corazón. - El surco coronario, por el contrario separa de manera muy evidente el conjunto de las aurículas del conjunto de los ventrículos. En el corazón in situ, este surco se dispone según un plano fuertemente oblicuo abajo y a la derecha, tal que el conjunto ventricular esta situado adelante y a la izquierda del conjunto auricular. Este surco es marcado porque contiene vasos de diámetro importante: las arterias coronarias y el voluminoso seno coronario. Adelante, el surco coronario pasa por detrás del origen del surco pulmonar y de la aorta que se continúa a la derecha de aquella, debajo de la orejuela derecha. - Los surcos interventriculares tienen una dirección general cóncava hacia atrás situados según un plano bastante sagital. Pasan a la derecha de la punta del corazón y están limitados en cada extremo por el surco coronario. En la cara inferior el surco interventricular posterior se encuentra con el surco coronario y contribuye a la formación del surco cruciforme, cruz cuya rama superior es muy poco marcada. El surco interventricular anterior contiene a la arteria interventricular anterior y a la vena cardiaca magna. Desde la cara inferior, la arteria interventricular posterior, originada de la arteria coronaria derecha y acompañada por la vena cardiaca media, se dirige hacia adelante al encuentro de los precedentes. CONFIGURACIÓN INTERNA. CAVIDADES CARDIACAS El corazón, órgano hueco, esta dividido en dos mitades, derecha e izquierda, por un tabique: tabique del corazón. De cada lado de este tabique el corazón derecho y el corazón izquierdo poseen cada uno dos cavidades: una aurícula y un ventrículo, separadas por un orificio denominado auriculoventricular, provisto de una válvula auriculoventricular. Tabiques del corazón. Se distinguen tres estructuras de espesor diferente dispuestas de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, que son: 1. El tabique interaurícular. 2. El tabique interventricular 3. La porción intermedia, el tabique auriculoventricular. Tabique interaurícular (interatrial) 7

8 Está orientado de arriba hacia abajo, de atrás hacia adelante y de derecha a izquierda. Su cara derecha mira adelante, a la derecha y algo hacia arriba. Merced a esta disposición, la aurícula izquierda está situada no solamente a la izquierda sino también netamente detrás de la aurícula derecha. El espesor del tabique interauricular varia: es relativamente grueso a nivel de su circunferencia (3 a 4 mm), pero se reduce a un milímetro y a veces a menos en su centro, que corresponde a la fosa oval de la aurícula derecha. Tabique interventricular. Separa a los dos ventrículos. Es triangular con un vértice anterior, inferior e izquierdo. Su base, posterior y superior, continua abajo y adelante al tabique interauricular. no es sagital, sino fuertemente convexo hacia la derecha, tanto que el ventrículo izquierdo forma una convexidad en el interior del ventrículo derecho, su cara izquierda, por el contrario es cóncava y mira hacia el interior del ventrículo izquierdo. Esta parte del tabique del corazón es muy grueso y puede llegar a 10 o 12 mm en la vecindad de la punta del corazón. Tabique auriculoventricular (atrio ventricular) Se halla comprendido entre el tabique interauricular, que está detrás y arriba, y el tabique interventricular que se encuentra delante y debajo. Corresponde a la inserción de la valva septal de la válvula tricúspide (auriculoventricular derecha) y de la valva anterior de la válvula mitral) auriculoventricular izquierda). Estas dos válvulas se insertan a niveles diferentes; la de la válvula tricúspide está más abajo que la de la válvula mitral. De esta disposición resulta que la parte derecha de este tabique auriculoventricular corresponde a la aurícula derecha por encima de la válvula mitral. Esta parte del tabique del corazón es delgada y su porción inferior que se reúne con el tabique interventricular, es considerado como parte de este: lleva el nombre de porción membranosa. Esta parte del tabique del corazón esta recorrida, inmediatamente por arriba de la valva septal de la válvula tricúspide, por el fascículo auriculoventricular que pertenece al sistema auriculoventricular de conducción del corazón. Este se divide aquí en dos ramas situadas en una y otra cara del tabique interventricular. CARACTERÍSTICAS COMUNES A LAS CAVIDADES DERECHAS E IZQUIERDAS. Aurículas (atrios) Tanto aurícula derecha como la izquierda son cavidades de paredes delgadas cuya musculatura no aparece en forma de relieve dentro de sus paredes. Esta superficie es lisa, pero se engruesa y enriquece con columnas carnosas a nivel de las orejuelas (aurículas), que se presentan como divertículos anteriores, cuy forma varia tanto a la derecha como a la izquierda. Los orificios de las aurículas son numerosos y a la derecha a menudo están provistos de las válvulas rudimentarias. 8

9 Ventrículos. Son cavidades extremadamente irregulares, erizadas de salientes y de relieves musculares. Se comunican con la aurícula respectiva por un orificio denominado orificio auriculoventricular, mientras que la sangre sale de los ventrículos por un tronco arterial grueso: el tronco pulmonar, para el ventrículo derecho, y a la arteria aorta para el ventrículo izquierdo. Los orificios de llegada y de salida de la sangre que atraviesa el ventrículo están previstos de dispositivos valvulares que se oponen al retorno del flujo sanguíneo y le imponen un sentido único. Estas válvulas y los músculos anexados a ellas se hallan situados en el interior de los ventrículos y deben estudiarse de manera detallada. La descripción de estos aparatos valvulares se realiza con cada uno de los ventrículos. Aparatos valvulares auriculoventriculares. Están anexados a los orificios auriculoventriculares. Comprenden una zona de fijación conjuntivo-fibrosa donde se insertan las válvulas en forma de anillo a menudo incompleto. - Cada válvula auriculoventricular aparece como una membrana blanquecina, delgada, flexible, cuyo borde libre es muy irregular. Constituye un cono cuya base esta fijada sobre el contorno del orificio auriculoventricular y cuyo vértice se hunde en el ventrículo. Vista desde la aurícula, la válvula, al parecer, continúa en pendiente suave a las paredes de la aurícula. En el ventrículo, por el contrario, aparece amarrada de manera muy sólida a las paredes de este, del que se haya separada por el surco perivalvular. Cada válvula está dividida en un determinado número de valvas (cúspides): tres para la válvula derecha y dos para la izquierda. Las valvas se reúnen entre si cerca de la inserción de la valva en puntos denominados comisuras. - Del lado del ventrículo, cada válvula esta unida a las paredes musculares por cuerdas tendinosas. Estas están insertadas sobre el borde libre y sobre la cara externa (ventricular) de la valva, lo que deja libre y perfectamente lisa la cara de la valva expuesta al pasaje directo de la sangre. Estas cuerdas tendinosas, muy finas, brillantes y nacaradas, se distinguen en cuerdas de primero, segundo y tercer orden según su longitud, su solidez y, sobre todo en los músculos papilares del corazón. - Los músculos papilares (papilares de 1er orden) pertenecen al aparato valvular. Son salientes musculares cónicas, cuya base forma parte de la pared del corazón y cuyo vértice esta libre en la cavidad cardiaca. Se agrupan, en general, en varios músculos papilares que forman un conjunto anterior, posterior, lateral, correspondiente a cada valva. Interior de los ventrículos. Dentro de cada ventrículo se nota la existencia de refuerzos musculares dispuestos en: 9

10 - Trabéculas carnosas que constituyen puentes musculares (papilares de 2do orden), cuya parte media está libre entre dos inserciones más o menos alejadas. - Trabéculas carnosas que son espesamientos de la pared (papilares de 3er orden), particularmente numerosas en la vecindad del vértice del ventrículo o bien orientadas en el sentido de la corriente sanguínea, en la proximidad del orificio arterial. El medio de estas trabéculas carnosas se ven a veces cuerdas finas y blancas, nacaradas, sin ninguna relación con el aparato valvular; son las cuerdas tendinosas falsas. Orificios de salida de los ventrículos. El orificio del tronco pulmonar (en el ventrículo derecho) y el orificio de la aorta (en el ventrículo izquierdo) están provistos de válvulas: la válvula pulmonar y la válvula aortica, respectivamente. Estas dos válvulas están formadas por un sistema de tres valvas cada una denominadas valvas semilunares. Las válvulas, así como los orificios, se describirán en cada uno de los ventrículos considerados. El interés del estudio de los ventrículos recae en gran medida sobre las válvulas: estas son el asiento más frecuente de alteraciones patológicas (valvulopatías), algunas de las cuales son congénitas pero en su mayoría son adquiridas (lesiones reumáticas, infecciosas, especificas e inespecíficas). La cirugía de estas valvulopatías se ha desarrollado de modo considerable en los últimos años y se apoya en un conocimiento preciso de la anatomía de las válvulas. Corazón derecho Está constituido por la aurícula y el ventrículo derecho. Aurícula derecha (atrio derecho) Es una cavidad irregular de paredes delgadas en la que se observan numerosos orificios venosos, unos muy voluminosos (venas cavas) y otros más pequeños (seno coronario y venas cardiacas mínimas). Según los tratados clásicos, se describen en la aurícula seis caras, descripción que es bastante artificial. Es preferible, desde un punto de vista de la anatomía practica, describir en el corazón in situ una pared anterolateral, de exploración, y en el fondo de la aurícula, donde se ven el resto de las paredes (Henry). Pared anterolateral Corresponde a las paredes lateral, anterior y posterior clásicas. Es la pared del acceso a la aurícula derecha. Se pueden describir allí tres segmentos: posterior o sinusal, medio o pectíneo, medial o de la orejuela. 10

11 - Segmento posterior: comprende las caras lateral y posterior de la descripción clásica. Se extiende entre los dos orificios de terminación de las venas cavas. Esta marcado por la saliente de la cresta terminal (representación interna del surco terminal), de dirección vertical. El seno de las venas cavas, que se encuentra por detrás de la cresta terminal, presenta una pared posterior que a veces esta levantada por al saliente del tubérculo intervenoso (tubérculo de Lower). En la parte superior de esta región y en la pared de la aurícula se encuentra el nodo sinoaurícular, el primer elemento del sistema de conducción del corazón. - Segmento medio: esta marcad por las salientes musculares que constituyen a los músculos pectíneos de la aurícula derecha, dirigidos en sentido anteroposterior. - Segmento medial: corresponde a la orejuela derecha. Esta orejuela es un embudo bastante estrecho, cuyo interior está ocupado por un sistema muscular de columnas carnosas entre cruzadas, dispuestas de tal modo que el acceso a la aurícula derecha, por el interior de la orejuela utilizada a veces por el cirujano, es bastante difícil. Su comunicación con la aurícula puede estar marcada interiormente por un relieve muscular muy notable. Pared superior Es el techo de la aurícula. Presenta esencialmente el orificio de la vena cava superior que es oblicuo abajo y atrás y cuyo eje principal es anteroinferior. Esta pared es exigua y se continúa sin demarcación evidente con las estructuras adyacentes. Pared interauricular Es la pared posteromedial (izquierda) de la aurícula, que las separa de su homóloga. Presenta los siguientes elementos: en el centro, se encuentra la fosa oval de la aurícula derecha, extremadamente delgada, circunscripta por el limbo de la fosa oval (anillo de Vieussens), a veces incompleto, muy delgado en su parte anterior e inferior. Aquí se sitúan, sea a nivel de la fosa oval de la aurícula derecha o adelante y debajo de esta, las comunicaciones interauriculares congénitas. Pared anterior Presenta un segmento lateral y un segmento medial. - Lateralmente: se encuentra el orificio de la vena cava inferior, oblicuo de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo. Este orificio está rodeado adelante y medialmente por la válvula d la vena cava inferíos (de Eustaquio), muy incompleta sin valor funcional apreciable en el adulto. - Medialmente: entre el borde posterior del orificio auriculoventricular, la parte inferior del limbo de la fosa oval y el orificio de la vena cava inferior se extiende un espacio triangular marcado por el orificio del seno coronario: circular, limitado por la válvula del seno coronario (válvula de Tebesio). Inmediatamente por detrás 11

12 de él y tendido desde el limbo de la fosa oval hasta la válvula de la vena cava inferior, se ve el tendón de la válvula de la vena cava inferior (tendón de Todaro). Esta región contiene, en el espesor de su pared, el nodo auriculoventricular, prolongado medialmente por la parte inicial del sistema de conducción, el fascículo auriculoventricular. Pared auriculoventricular Corresponde al orificio auriculoventricular derecho, provisto de la válvula tricúspide. Vista del lado de la aurícula, esta pared es lisa, constituida por el embudo de la válvula tricúspide. Ventrículo derecho Esta cavidad tiene forma de una pirámide irregular cuyo eje mayor está dirigido hacia abajo, adelante y a la izquierda. Sus bordes son poco marcados, aunque pueden distinguirse tres paredes, una base y un orificio de salida: - Pared anterior o esternocostal. - Pared medial o septal. - Pared inferior o diafragmática - Una base: la válvula tricúspide. - Un orificio de salida: la válvula pulmonar. Pared anterior Es una pared relativamente delgada, cuyas fibras musculares están dirigidas hacia arriba, a la izquierda y de adelante hacia atrás. En el ser vivo, está sometida a una depresión marcada en el momento de la diástole. En su parte inferior se insertan las formaciones musculares que constituyen el músculo papilar anterior (pilar anterior del aparto tricuspideo). De esta saliente muscular parten numerosas cuerdas tendinosas que llegan a la valva anterior de la válvula tricúspide. Esta pared es la vía de acceso quirúrgico del ventrículo derecho. Cuando se practica una incisión, es necesario no sobrepasar una línea paralela al surco coronario, situada a mitad de distancia entre este y la punta del corazón. Por debajo de esta línea se encuentra, en efecto, la parte del ventrículo derecho que corresponde al músculo papilar anterior y a formaciones musculares gruesas e imbricadas. Pared medial o tabique interventricular Esta es convexa hacia el interior del ventrículo. Corresponde al tabique interventricular. Esta erizada de pequeños pilares unidos a la valva septal de la válvula tricúspide. Entre ellos forman el músculo papilar septal (de Luschka), que está cerca del orificio del tronco pulmonar. 12

13 Las paredes anterior y medial se reúnen a nivel del orificio del tronco pulmonar. Esta unión está marcada por el encuentro de dos formaciones musculares muy importantes y salientes: - La trabécula septomarginal (banda moderadora), es una columna carnosa insertada por abajo y adelante en la base del músculo papilar anterior. Se dirige hacia arriba, algo atrás y a la izquierda, para alcanzar la pared medial en la vecindad del músculo papilar septal. - La cresta supraventricular (de His o espolón de Wolff), es un fascículo carnoso que se origina del tabique interventricular. De allí se dirige en forma oblicua hacia abajo y lateralmente, para perderse en la pared anterior del ventrículo. Esta saliente muscular está en la porción superior de la cavidad ventricular, y se verá más adelante la parte que desempeña en la constitución de la diferentes cámaras del ventrículo derecho. Pared inferior o diafragmática Cuando se abre el corazón por su cara anterior es difícil verla, pues se halla oculta por la válvula tricúspide. Esta marcada por un gran número de relieves musculares, pero se nota allí especialmente, la saliente inferior y medial de los músculos papilares posteriores. Estos por lo general en número de dos, están menos desarrollados que el músculo papilar anterior. A veces se encuentran agrupados en una saliente muscular única (músculo papilar posterior). Este músculo papilar envía sus cuerdas tendinosas ala valva posterior de la válvula tricúspide. Base. Orificio auriculoventricular y válvula tricúspide. El plano de orificio auriculoventricular derecho es sensiblemente vertical. Esta rodeado por un anillo fibroso, situado en la unión de las musculaturas aurícula y ventricular. De este anillo está suspendida la válvula tricúspide, en la cual es necesario describir también las cuerdas tendinosas y los músculos papilares de los cuales provienen. Se trata en efecto de un conjunto: el aparto tricuspideo, que asegura la abertura y el cierre del orificio auriculoventricular. A. Anillo fibroso derecho: es particularmente grueso en si parte anterior (filum coronarium derecho). Es más delgada lateralmente y atrás. Se deben recordar también las relaciones intimas de la parte anterior del anillo con la arteria coronaria derecha, que transcurre por la cara externa del corazón, y las de su parte posteromedial con el sistema de conducción, fascículo auriculoventricular, contenido en el miocardio auricular. B. Válvula tricúspide: constituye un embudo blanco, nacarado que se introduce en el ventrículo derecho. 13

14 Este embudo presenta tres escotaduras que permiten distinguir tres válvulas (de donde proviene el nombre de estas válvulas). Estas valvas tienen dimensiones diferentes: -La valva anterior es la más amplia, es cuadrilátera y esta insertada en toda la parte anterior del anillo y a veces sobre su parte inferior. Su borde libre es muy irregular. Recibe cuerdas tendinosas que se originan en el músculo papilar anterior, muchas de las cuales se prolongan sobre la cara lateral de la valva anterior, es decir, sobre la que mira a la pared cardiaca. -La valva posterior se inserta sobre la parte posterior e inferior del anillo. Es menos amplia, menos alta que la valva anterior. Sus cuerdas provienen del músculo papilar posterior. -La valva septal también tiene dimensiones pequeñas. Se inserta sobre el tabique interventricular, a la altura de la porción membranosa y corresponde a la parte alta del ventrículo izquierdo. A esta inserción siguen atrás y arriba, el sistema de conducción y el fascículo auriculoventricular. Las cuerdas tendinosas amarran a esta valva al músculo papilar septal. El espacio que separa las valvas entre si en general no llega a su línea de inserción. El puente valvular así constituido se denomina comisura. La válvula tricúspide posee tres comisuras que son: lateral, posteromedial y anteromedial. Cuando las tres valvas están aplicadas una contra la otra en posiciones de cierre y se las observa por su cara auricular, su línea de contacto tiene la forma de una Y cuya rama vertical está dirigida hacia abajo y atrás en dirección a la comisura lateral. En la estenosis tricuspidea (congénita o adquirida),las comisuras pueden extenderse hasta el borde libre de la válvula. Esta disposición puede ser modificada por la comisura tricuspídea. Orificio del tronco pulmonar Se encuentra en la extremidad de lo que puede denominarse la porción de salida del ventriculo derecho. El orificio del tronco pulmonar está próximo a la pared anterior del ventrículo, dirigido hacia arriba, a la izquierda y atrás, prolongado por el eje mismo del tronco pulmonar. Comprende una porción ventricular y el orificio arterial propiamente dicho. - La porción ventricular se apoya atrás y medialmente sobre la pared septal, donde se reúnen la trabécula septomarginal y la cresta supraventricular. Esta cerrada adelante por la pared anterior y esta región se denomina cono arterioso o infundíbulo. - El orificio del tronco pulmonar esta señalado por la existencia de las tres valvas semilunares (sigmoideas pulmonares). Están constituidas por una delgada lamina de tejido fibroso insertada siguiendo una línea semilunar en la pared muscular del ventrículo. Esta lamina esta tapizada por una hoja endotelial del eje conjuntivo de la válvula sobre sus dos caras y se continúa arriba, con el endotelio del tronco pulmonar (Mazzalla). El borde libre de las valvas esta reforzado por los nódulos de 14

15 las valvas semilunares (de Morgagni). De las tres valvas semilunares pulmonares, una es anterior y las otras dos posteriores, una a la derecha y otra a la izquierda. En el momento de la sístole ventricular, las válvulas están aplicadas contra la pared arterial, lo que asegura la apertura del orificio. Durante la diástole, las valvas caen hacia el eje del conducto. Se aplican una contra la otra por su borde libre. El cierre hermético de este piso sigmoideo se refuerza por el contacto de los nódulos de las valvas semilunares; la sangre no puede refluir hacia el ventrículo salvo en condiciones patológicas. Corazón izquierdo Lo constituyen la aurícula y el ventrículo izquierdo. Aurícula izquierda (atrio izquierdo) Es una cavidad con eje mayor transversal. Recibe las cuatro venas pulmonares y se abre en el ventrículo izquierdo por un orifico provisto de una válvula: la válvula mitral. Estas situada a la izquierda y por detrás de la aurícula derecha, de la que separa el tabique interauricular. Aun cuando posee la forma de una ampolla o de un amplio divertículo situado en la parte posterior del corazón, se considera que tiene seis paredes. Pared posterior. Lisa, regularmente vertical, es ligeramente convexa hacia atrás donde se relacione con el seno oblicuo del pericardio. Esta pared es cuadrilátera; sus cuatro ángulos están marcados por la llegada de las cuatro venas pulmonares, dos a la derecha y dos a la izquierda. Los orificios izquierdos son algo mas posteriores que su s homólogos derechos. Además, las venas pulmonares superiores, derecha e izquierda, son mas anteriores que las venas inferiores. Estos cuatro orificios están desprovistos de válvulas. Por último es necesario notar las relaciones íntimas de los orificios de las venas pulmonares derechas con el tabique interauricular. Conectadas en forma estrecha a las raíces pulmonares, estas cuatro venas traccionan hacia esas raíces, verdaderos pequeños divertículos, cada una de las cuales está rodeada por un manguito pericardico Pared superior Es redondeada, estrecha y forma de techo de la aurícula. Su vertiente anterior se relaciona con la aorta y el tronco pulmonar, de los que está separada por el seno transverso del pericardio. Pared inferior Reúne con una pendiente suave a la pared posterior con la región del orificio auriculoventricular. Puede estar levantada por la saliente del seno coronario. Pared interauricular. 15

16 Es anterior y derecha, muy delgada a nivel de la fosa de la aurícula derecha, y se engruesa a su alrededor. Está a veces marcada por vestigios del septum secundum pequeña medialuna superior con cavidad inferior. Pared anterior Es el orificio auriculoventricular izquierdo, cerrado durante la sístole ventricular por la válvula mitral. Pared lateral Orejuela izquierda. Es la parte superior, anterior e izquierda de la aurícula izquierda, marcada por el orificio de la orejuela. Los músculos pectíneos se entrecruzan formando pequeñas celdas donde se acumulan a veces coágulos en caso de estrechez mitral, pero siempre es posible encontrar una luz que comunica ampliamente con la aurícula. La orejuela izquierda es la vía de acceso mas directamente que utilizan los cirujanos para alcanzar la aurícula izquierda y la válvula mitral, pero también es posible alcanzar por las vía derecha a través del tabique interauricular, por auriculotomia directa o bien por la vía de la vena pulmonar superior izquierda. Las dimensiones de la aurícula izquierda pueden estar aumentadas de manera considerable cuando la válvula mitral se halla estrecha. Es esos casos, protruye hacia atrás y lateralmente, desplazándose al esófago, lo que ensancha la sombra radiológica del corazón. Ventrículo izquierdo. Es muy diferente del ventrículo derecho, sobre todo por el espesor de sus paredes y por la proximidad de sus orificios de entrada y de salida. Cónico, con vértice izquierdo e inferior (punta del corazón), se presenta circular en el corte, pero se pueden distinguir tres paredes: lateral o izquierda, inferior o diafragmática, medial o interventricular(septal). Se describen, además, un vértice, una base (orificio auriculoventricular) y el orificio de la aorta. Pared lateral o izquierda. Es la cara quirúrgica del ventrículo izquierdo. Se extiende en superficie desde el surco interventricular anterior hasta la rama marginal izquierda de la rama circunfleja. En su parte inferior, en la cavidad ventricular, se inserta el músculo papilar anterior. Pared inferior o diafragmática Esta marcada por números músculos papilares entre los que se destacan el músculo papilar posterior, que forma con la pared lateral un conjunto cóncavo hacia adelante y hacia la derecha. Pared medial, septal o interventricular 16

17 Corresponde al tabique interventricular. Mucho mas lisa que las precedentes, deja envejecer, bajo el endocardio, estrías pálidas que corresponden a la rama izquierda del fascículo auriculoventricular. Se continúa arriba y atrás con la pared aortica. Marcadamente cóncava, completa el aspecto circular del ventrículo izquierdo. Vértice. Está formado por la reunión de las tres paredes precedentes que convergen en el vértice del corazón. Este está ocupado por trabéculas carnosas que le dan un aspecto esponjoso. Base. Válvula mitral y orificio auriculoventricular izquierdo. Orientada hacia arriba, atrás y a la derecha, está representada por el orificio auriculoventricular, que es posterior e izquierdo. Esta orientada según un plano oblicuo de arriba hacia abajo, de adelante hacia atrás y de derecha a izquierda. Dispone de un sistema de cierre constituido por una zona de fijación, por una fabula auriculoventricular denominada mitral (Vesalio), debido a su forma, y por un conjunto de músculos papilares y de cuerdas tendinosas. A. Anillo fibroso: se interpone entre las musculaturas auricular y ventricular. Su espesor es variable. Adelante y a la derecha del anillo se encuentran los trígonos fibrosos del corazón, derecho e izquierdo, sólidos y gruesos. La línea anterior y derecha llega al origen de la aorta, entre las válvulas semilunares posterior e izquierda. Aquí el anillo es casi inexistente. B. Válvula mitral: tiene forma de un cono truncado que se inserta en el anillo fibroso auriculoventricular izquierdo y se hunde en el ventrículo, donde esta unida a los músculos papilares. C. Comprende dos valvas muy desiguales: - La valva anterior (mayor) de la válvula mitral, es anterior y derecha. Se inserta en la parte aortica del anillo fibroso, sobre el trígono fibroso izquierdo y sobre el tabique interauricular, mas atrás. Estas inserciones son muy flexibles en su conjunto, lo que le confiere una gran movilidad. De forma rectangular, es lisa en sus dos caras. Esta valva anterior constituye la pared que separa la acamara de entrada, de la cámara de salida del ventrículo izquierdo. La sangre se desliza sobre su cara auricular y ventricular. Las cuerdas tendinosas de la valva anterior se fijan solo sobre su borde libre. - La valva posterior (menor) de la válvula mitral posterior e izquierda. Se inserta en el trígono fibroso derecho y en el filum coronario izquierdo. Su cara anteroderecha es lisa, mientras que su cara izquierda recibe numerosas cuerdas que ascienden a menudo hasta el anillo fibroso. La superficie de la válvula mitral es mayor que la del orificio auriculoventricular: el acoplamiento de las dos valvas en el momento de la sístole ventricular contacta no sólo por sus bordes sino también por una parte de su cara auricular (Detry). 17

18 Las dos valvas están unidas por dos comisuras, izquierda y derecha. Esos dos puentes valvulares les impiden a las escotaduras que separan las valvas alcanzar el anillo auriculuventricular. En la estenosis mitral las comisuras pueden extenderse hasta el borde libre de las valvas. El orificio del embudo esta reducido y la esclerosis lo priva de su elasticidad. Este estado puede corregirse por la comisura mitral. En la insuficiencia mitral, por el contrario, los bordes esclerosos, retraídos, se oponen al afrontamiento correcto de las valvas en el momento de la sístole. Se debe entonces proceder al reemplazo de la válvula por una prótesis o un injerto. Los músculos papilares son dos: un músculo papilar anterior redondeado y convexo, y un músculo papilar posterior, cóncavo, que se adosan entre si durante la sístole. Aplicados sobre la pared ventricular por numerosas trabéculas carnosas, originan, por su vértice, las cuerdas que los unen a las dos valvas de la válvula mitral. Se ha visto que la valva anterior de la válvula mitral solo recibe cuerdas de primer orden, insertadas en su borde libre, mientras que la valva posterior de la válvula mitral dispone de cuerdas de primero, segundo y tercer orden. Los dos músculos papilares no reparten sus cuerdas de igual manera que las dos valvas. La longitud de las cuerdas varia, pero la extremidad inferior del embudo valvular queda siempre a dos centímetros, por lo menos, por encima de la punta de los músculos papilares. Orificio de la aorta Esta situado adelante, arriba y a la derecha del orificio auriculoventricular izquierdo. Su forma es circular. Esta provisto de tres valvas semilunares, posterior, derecha e izquierda. Mas gruesas que sus homologas pulmonares, presentan en su borde libre el nódulo de las valvas semilunares ( cuerpos de Arancio). Este asegura el cierre perfecto del piso sigmoideo durante la diástole ventricular. Arriba de las valvas semilunares, la parte inicial de la aorta esta dilatada para formar los senos aórticos (de Valsalva). En los senos derecho e izquierdo se abren los orificios de las arterias coronarias, derecha e izquierda. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA DEL CORAZÓN El corazón esta constituido, esencialmente, por un músculo muy particular, el miocardio, que esta sustentado sobre formaciones conjuntivas. Su cara superficial esta cubierta por el epicardio (lamina visceral del pericardio seroso). Su cara profunda, intercardiaca, esta tapizada por el endocardio. Zonas conjuntivas de fijación del corazón. Se denomina así a las formaciones conjuntivas, que rodean los orificios auriculoventriculares, aórtico y pulmonar. La porción membranosa del tabique del corazón también forma parte de aquellas. 18

19 Zonas fibrosos auriculoventriculares. Se interponen entre las musculaturas auricular y ventricular. Están constituidas, esencialmente, por dos espesamientos conjuntivos fibrosos resistentes, los trígonos izquierdo y derecho del corazón. El trígono derecho, se prolonga adelante y a la derecha por el filum coronarium derecho. El trígono izquierdo, mas superficial, se prolonga atrás y a la izquierda por el filum coronarium izquierdo que bordea, atrás, al orificio auriculiventricular izquierdo. Por fuera de los trígonos y de los filos coronarios no existe sino un tejido conjuntivo laxo que cierra muy mal lo que Lower denomino anillos fibrosos del corazón. Se ha visto como las válvulas auriculoventriculares se fijan sobre esos anillos fibrosos. Zonas conjuntivas arteriales. No existe anillo arterial, como lo creía Luschka. La continuidad de la válvula pulmonar y de la válvula aortica esta marcada por el tendón del infundíbulo, que presenta el engrosamiento en las extremidades de cada valva semilunar. Además, la cara posterior del orifico aórtico se apoya sólidamente sobre los dos trígonos, separados aquí por una zona débil. En cuanto al orificio del tronco pulmonar esta reforzado, atrás por el tendón infundíbulo, no siempre evidente. Lo que se ha denominado de manera impropia el esqueleto fibroso del corazón se reduce, en suma, a los dos trígonos prolongados por los filos coronarios: estos son los únicos elementos resistentes, no musculares, de la pared cardiaca. Miocardio Se estudia de manera independiente el miocardio de los ventrículos y las aurículas, muy diferentes y separados por las zonas conjuntivas. Las dos musculaturas están reunidas, sin embargo, por un tejido muscular, muy particular el sistema de conducción, que asegura la armonía de sus contracciones. Miocardio de los ventrículos Es grueso, sobre todo alrededor del ventrículo izquierdo. En su espesor se distinguen, según Winslow, fibras comunes (capa superficial) y fibras propias, que forman dos capas profundas: Las fibras superficiales, unidas al tejido conjuntivo de los orificios, se dirigen hacia la punta del corazón, alrededor de la cual se refleja (vórtice del corazón). Se esparcen en abanico para ir, sea al tabique, sea en profundidad, a los músculos papilares o hacia el anillo fibroso. - Las fibras propias, unidas también a los anillos fibrosos, son mas cortas, oblicuas a la derecha, casi circulares a la izquierda. Constituyen dos planos: medio, de 19

20 disposición circula; profundo, que corresponde a los músculos papilares y a las trabéculas carnosas subendocardicas. En el plano funcional, se estima que las fibras superficiales comunes aseguran los movimientos de torsión del corazón, mientras que las fibras profundas, cuyo funcionamiento es casi esfinteriano, se encargan de expulsar la sangre fuera de las cámaras arteriales. Miocardio de las aurículas Es mucho mas delgado. Se distinguen, sin embargo, fibras propias y fibras comunes. Las primeras son anulares, dispuestas alrededor de los orificios venosos. Las segundas ansiformes, se extienden de un punto a otro del anillo orificial. Cierto numero de espesamientos musculares se han identificado en la pared de las aurículas, sobre todo en la derecha. Estos espesamientos no tienen valor funcional evidente: sin embargo, deberán recordarse los siguientes: - Músculos pectíneos, que refuerzan las orejuelas y la parte adyacente de la aurícula. - Fascículo de la cresta terminal, que es un punto de referencia del nodo sinoaurícular en la pared de la aurícula derecha. - Tendón de la válvula de la vena cava inferior, estructura fibrosa en el piso de la aurícula derecha, punto de referencia del nodo auriculoventricular. - Limbo de la fosa oval, que limita la fosa oval de la aurícula derecha, en el fondo de la cual el miocardio es a menudo dehiscente. Anatomía Humana, Latarjet Ruiz, Ed Médica Panamericana 20