SEGURO MEDICALL CARE

Transcripción

1 SEGURO MEDICALL CARE Aseguradora de Vida Colseguros S.A. (en adelante la Compañía ) en atención a la Circular Externa 038 de 2011 presenta la información relacionada con el producto de Medicall Care. a) Las coberturas básicas con sus exclusiones, valor de los deducibles, períodos de carencia o tiempos de permanencia mínimos antes de la cobertura, límites de edad, renovación automática, revocación unilateral y cualquier otra figura legal que limite el derecho a obtener una indemnización. AMPAROS BÁSICOS Habitación hospitalaria individual estándar. Unidad de cuidados intensivos Enfermera especial Cama de acompañante. Servicios hospitalarios complementarios Honorarios médicos para tratamiento médico y quirúrgico. Exámenes de diagnóstico y laboratorios especializados Gastos Pre y Post hospitalarios Maternidad y atención del recién nacido Auxilio de maternidad en EPS. Urgencias. Prótesis. Trasplante de órganos VIH - SIDA (Síndrome de inmunodeficiencia adquirida) Tratamiento para el cáncer Terapias Emergencias odontológicas Exequias EXCLUSIONES No serán reconocidos por la Compañía tratamientos, estudios, secuelas, recidivas y complicaciones en general, de eventos que no sean objeto de cobertura de este producto ni las coberturas no expresamente señaladas ni los gastos relacionados directa o indirectamente con: Las enfermedades preexistentes conocidas y/o diagnosticadas, tratadas o no tratadas anteriores a la iniciación del amparo individual, lo mismo que sus causas, secuelas y recaídas de tratamientos médicos y quirúrgicos efectuados con anterioridad a dicha fecha, no están cubiertas, a menos que hayan sido aceptadas y extra primadas por La Compañía y así esté expresamente indicado en el Anexo Póliza de Seguro (Detalle de Exclusiones y riesgos) de la Póliza. Enfermedades, anomalías o malformaciones de origen congénito y genético, conocidas o no por el asegurado; (Con excepción de lo expresado en la cláusula 3.9 del contrato de seguro).

2 Cirugía y tratamientos de rejuvenecimiento, cirugía plástica con fines de embellecimiento o cualquier otro fin cuyo objetivo no sea de carácter funcional. Se exceptúa la cirugía reconstructiva que se genere como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el contrato de seguro. Tratamiento médico, y/o tratamiento quirúrgico para cualquier tipo de obesidad, incluyendo la Cirugía bariátrica. Mamoplastia de cualquier tipo, excepto aquellas reconstructivas a consecuencia de cáncer. No se reconocen los siguientes procedimientos: Drenaje linfático, cámara hiperbarica, rayos ultravioleta, puvaterapia, Terapia Fotodinámica, inyección intravitream curas de sueño, reposo o similares, Fotovaporización de próstata, hidroterapia, celuterapia, presoterapia, escleroterapia, quiropraxia y/o similares. Lesiones, fracturas óseas, traumas de cualquier tipo y secuelas, que se hubiere causado el asegurado voluntaria o involuntariamente como consecuencia de enfermedad o trastorno psiquiátrico o estado de enajenación mental, transitorio o permanente, o como consecuencia de intento de suicidio, ingesta de alcohol y consumo de sustancias psicoactivas, psicotrópicas y neurolépticas. Los trastornos de la conducta alimentaria (bulimia, anorexia y aquellos no especificados) Diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico, secuelas y complicaciones de enfermedades derivadas del consumo de alcohol, estupefacientes, consumo de sustancias psicoactivas, psicotrópicas y neurolépticas. Incluye el tratamiento para Cirrosis hepática de origen alcohólico. Internación para evaluación médica de rutina, exámenes de diagnóstico para chequeo ejecutivo y hospitalizaciones para estudio. Exámenes para clínicos que tengan un objeto diferente al de servir como apoyo diagnostico en el tratamiento médico. Tratamientos y estudios por enfermedad profesional calificada por la Administradora de Riesgo Profesionales (ARP); Los accidentes en el ejercicio profesional de prácticas deportivas de alto riesgo, tales como: boxeo, cometismo, toreo, parapentismo, montañismo, paracaidismo, automovilismo, motociclismo, aviación, deportes de invierno, equitación, buceo, esquí acuático y cualquier otro deporte denominado de alto riesgo y/o extremo. Aborto provocado, esterilización voluntaria o su revertimiento, anticoncepción, fecundación in vitro, cambio de sexo, tratamientos y estudios por disfunción sexual, inseminación artificial, infertilidad y esterilidad, estudios genéticos y congénitos. Toma, conservación e implante de células madres o embrionarias. Cirugía, tratamiento y exámenes diagnostico fetales, amniocentesis para estudios

3 genéticos y congénitos. Estudio polisomnográfico, trastornos del sueño, tratamiento médico y/o quirúrgico del ronquido. Suministro ambulatorio de cualquier tipo de ventilación no invasiva y sus aditamentos, así como el Suministro de oxigeno domiciliario. Tratamientos, exámenes de diagnóstico y estudios para la corrección por defectos de refracción visual, así como el suministro de lentes de contacto, monturas y lentes. Suministro de medias antiembólicas, pañales, leche maternizada, cápsula endoscópica, audífonos, implantes cocleares, stent coronario medicado neuroestimulador, bombas de infusión en forma ambulatoria, fajas, aparatos y elementos ortopédicos de movilización (muletas, sillas de ruedas, caminadores, etc.) Lesiones o enfermedades causadas cuando el asegurado sea partícipe, causante o cómplice en la violación de normas legales, en actividades ilícitas, o en la comisión de delitos, sedición, rebelión, riña, huelga, terrorismo, asonada, motín, conmoción civil, guerra declarada o no, o en ejercicio de servicio militar, o como consecuencia de fenómenos catastróficos por causas naturales, epidemias, pandemias y las lesiones inmediatas o tardías causadas por fisión o fusión nuclear. Exámenes y tratamientos de origen dental, a menos que sean consecuencia de un accidente, en cuyo caso solo se cubrirá la urgencia de acuerdo a lo estipulado en la cláusula 3.24 de las condiciones generales del contrato de seguro. No se considerará accidente las fracturas dentales causadas por ingesta de alimentos, enfermedades periodontales y sus complicaciones, alteraciones de la articulación temporomandibular, trastornos de la mordida o trastornos del desarrollo mandibular o maxilar. Se excluye además las prótesis dentales, por cualquier causa, su implantación y restauración, así como cualquier tratamiento de rehabilitación oral. Tratamiento hospitalario y/o quirúrgico para estadios médicos en su fase terminal o cuando para estos no existan posibilidades de recuperación, al igual que tratamientos en instituciones de cuidados intermedios, paliativo, hogares geriátricos y similares. Para trasplante de órganos: no será reconocido el valor del órgano a trasplantar. Suministro de autovacunas, vacunas, pruebas de alergia y/o sensibilidad, colectores para ostomias de forma ambulatoria. Igualmente no se reconocerán estudios, tratamientos ni medicamentos derivados de la consulta de medicina alternativa, bioenergética y de acupuntura. Psicoterapia, Psicoanálisis y neuropsicología

4 DEDUCIBLES Las coberturas aquí descritas operan en exceso de los deducibles pactados para cada una de las coberturas los cuales se encuentran señalados en las condiciones generales del contrato de seguro. El valor de los deducibles por concepto de los servicios estipulados en la carátula está sujeto a ajustes y cambios dentro del año calendario definido en la póliza, sin previo aviso por parte de la Compañía. Los montos se estipularán en porcentaje o moneda en pesos colombianos. PERIODO DE CARENCIA La Compañía reconocerá los gastos médicos en que incurra el asegurado por los eventos médicos ocasionados por las enfermedades y tratamientos relacionados a continuación, siempre y cuando estén cubiertos por la póliza, no sean preexistentes y una vez se haya cumplido el periodo de carencia indicado a continuación para cada una de ellas, el cual empieza a contarse desde el primer día de vigencia del asegurado en la póliza: *Maternidad usuaria con grupo familiar: 180 días *Maternidad única usuaria: 360 días *HIV Sida: 360 días *Cirugía programada no preexistente: 180 días *Exámenes especiales de diagnóstico: 180 días *Exámenes especiales de laboratorio: 180 días *Tratamiento del Cáncer: 360 días *Estudio Electrofisiológico y ablación 360 días cardiaca: *Trasplante de Órganos: 720 días *Emergencias Odontológicas 2 días *Asistencia Funeraria por muerte 1 día accidental *Asistencia Funeraria por muerte 60 días natural Tratamientos Quirúrgico y médico para: 360 días Tiroidectomía, colecistectomía, varicocelectomía, varicectomías, resección de pterigios, extracción de cataratas, hemorroidectomías, herniorrafías, litotripcia extracorpórea, menicectomías, adenoidectomías, amigdalectomías, extirpación de tumores benignos de piel, litiasis, afecciones de los órganos genitales. Este periodo de carencia se elimina para las urgencias con diagnóstico de: urolitiasis, colelitiasis con colecistitis y hernias. LÍMITACIONES A LAS COBERTURAS La Compañía autorizará los siguientes tratamientos de acuerdo con las siguientes condiciones:

5 Para las correcciones del tabique nasal, se indemnizará solo en los casos consecuencia de accidente ocurrido durante la vigencia del contrato de seguro y debidamente certificado con reporte médico y radiológico. Para los casos de coma vegetativo, se indemnizará hasta 30 días de estancia hospitalaria, a partir del día que se declare el coma como tal. Los tratamientos derivados de accidentes de tránsito se indemnizarán únicamente en exceso del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT. RENOVACIÓN AUTOMÁTICA El contrato de seguro se renovará automáticamente a la fecha de su vencimiento, siempre y cuando este se ajuste a las condiciones, valor asegurado y primas vigentes en la fecha de renovación. Si alguna de las partes manifiesta su deseo de no renovar, debe hacerlo por escrito con una antelación no menor de treinta (30) días a la fecha de terminación de la vigencia. REVOCACIÓN UNILATERAL El presente contrato de seguro de salud podrá ser revocado: i) por La Compañía cuando medie incumplimiento en alguna de las obligaciones del tomador, mediante comunicación escrita enviada al tomador y/o asegurado principal a su última dirección conocida, con no menos de diez (10) días hábiles de anticipación contados a partir de la fecha de envío y ii) por el tomador, en cualquier momento mediante aviso escrito dado a la Compañía. En caso de revocación por parte de la Compañía, ésta devolverá al tomador, la parte de la prima no devengada, o sea, la que corresponde al lapso comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efecto la revocación y la del vencimiento del seguro. En caso que sea revocado por el tomador, la devolución de la prima se calculará tomando en cuenta la tarifa del seguro a corto plazo. En caso de siniestro la Compañía devengará en su totalidad la prima. b) Los trámites que se deben adelantar ante la aseguradora para obtener el pago del seguro de acuerdo con la clase de producto, indicando si este valor corresponde o no al valor real del interés asegurado en el momento del siniestro o al monto efectivo del perjuicio patrimonial sufrido por el asegurado. Para los productos de salud el pago del seguro puede ser a través de autorización o por reembolso. A continuación se describe el trámite y los requisitos de acuerdo al acceso:

6 TIPO DE SERVICIO CONSULTAS DETALLE SERVICIO Medicina general y especializada Psiquiatría Domiciliaria Care Class Gold Plus Platinum Group Solicitar autorización por call center. Productos MedicAll AUTORIZACIONES Servicio de acceso directo no requiere autorizacion Solicitar la autorización por call center. Solicitar la autorización por call center. Solicitar autorización por call center. Tiempo de Respuesta Prioritaria Solicitar la autorización por call center. TERAPIAS Fisica, respiratoria, ocupacional, lenguaje, ortoptica, pleoptica Especializadas (Rehabilitación cardiaca, Bio feedback) Solicitar autorización por call center presentar orden medica original que indique el numero de terapias a realizar y el diagnostico Servicio de acceso directo no requiere autorizacion presentar orden medica original que indique el numero de terapias a realizar y el diagnostico Solicitar autorización por call center presentar orden medica original que indique el numero de terapias a realizar y el diagnostico Solicitar autorización por call center presentar orden medica original que indique el numero de terapias a realizar y el diagnostico LABORATORIO CLINICO EXAMENES DE DIAGNOSTICO Rehabilitación Pulmonar Rutina Especializados Simples (Radiologia simple, electrocardiograma y electroencefalograma convencional) Especializados (que no requieran Derechos de sala ni anestesia) Que requieran derechos de sala o anestesia, biopsia por mamotone, pet scan, polisomnografias Presentar en el punto de autorizacion orden medica con diagnostico, resumen de historia clínica Solicitar autorización por call center presentar orden medica original Solicitar autorización por call center presentar orden medica original Servicio de acceso directo no requiere autorizacion debe presentar orden medica original Solicitar autorización por call center presentar orden medica original Solicitar autorización por call center presentando orden medica original con diagnostico Servicio de acceso directo no requiere autorizacion debe presentar orden medica original Solicitar autorización por call center presentar orden medica original Solicitar autorización por call center presentando orden medica original Presentar en el punto de autorizacion orden medica con diagnostico, resumen de historia clínica PROCEDIMIENTOS CONSULTORIO MEDICAMENTOS Lavados de oido,curaciones e infiltraciones Procedimientos de dermatologia Para los planes que cuenten con esta cobertura No aplica Solicitar autorización por call center con orden medica original Presentar en el punto de autorizacion orden medica con diagnostico, resumen de historia clínica No aplica Presentar en el punto de autorizacion orden medica origonal con diagnostico Presentar en el punto de autorizacion orden medica origonal con diagnostico HOSPITALIZACIONES CIRUGIAS,HOSPITALIZA CIONES Y TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL CANCER PROGRAMADAS URGENCIAS Derivadas de urgencia Ambulatorias y hospitalarias Solicitar autorización por call centercon resumen de historia clínica Presentar en el punto de autorizacion orden medica con diagnostico, resumen de historia clínica, examenes de diagnostico Solicitar autorización por call centercon resumen de historia clínica Si el procedimiento quirurgico esta catalogado dentro de las cirugias evaluadas por comité el tiempo de respuesta es 1 día.

7 TIPO DE SERVICIO DETALLE SERVICIO Productos MedicAll REEMBOLSOS Care Class Gold Plus Platinum Group Tiempo de Respuesta CONSULTAS Medicina general y especializada y Psiquiatria Solicitud de reembolso clara y completamente diligenciada. Factura de Venta en original y cancelada con requisitos DIAN.o Certificado de cancelado en original que incluya: nombre completo del usuario, identificación, diagnóstico, especialidad del Profesional, en papelería membreteada y con sello y registro del médico. Formato de Transferencia diligenciado con los datos del asegurado principal Copia de la cedula del asegurado principal Domiciliaria No aplica por reembolso Prioritaria No aplica por reembolso TERAPIAS LABORATORIO CLINICO Fisica, respiratoria, ocupacional, lenguaje, ortoptica, pleoptica Especializadas (Rehabilitación cardiaca, Bio feedback) Rehabilitación Pulmonar Rutina Especializados Simples (Radiologia simple, electrocardiograma y electroencefalograma convencional) EXAMENES DE DIAGNOSTICO Especializados (que no requieran discriminada indicando claramente cada uno de los exámenes facturados con su respectivo valor. Derechos de sala ni anestesia) Orden médica en original con diagnostico y tiempo de evolucion Que requieran derechos de sala o anestesia, biopsia por mamotone, discriminada indicando claramente cada uno de los exámenes facturados con su respectivo valor. pet scan, polisomnografias Orden médica en original con diagnostico y tiempo de evolucion PROCEDIMIENTOS CONSULTORIO Lavados de oido,curaciones e infiltraciones Procedimientos de dermatologia discriminada indicando claramente el # de sesiones realizadas, valor por cada una y sus fechas respectivas. Orden médica en original indicando el número de terapias. discriminada indicando claramente cada uno de los exámenes facturados con su respectivo valor. Orden médica en original con diagnostico. discriminada indicando claramente cada uno de los exámenes facturados con su respectivo valor. Orden médica en original con diagnostico y tiempo de evolucion discriminada indicando claramente cada uno de los exámenes facturados con su respectivo valor. Orden médica en original con diagnostico. discriminada indicando claramente el valor pagado por el procedimiento realizado. Orden médica en original con diagnostico, tiempo de evolucion y procedimiento a realizar discriminada indicando claramente el valor pagado por el procedimiento realizado. Orden médica en original con diagnostico, tiempo de evolucion y procedimiento a realizar MEDICAMENTOS HOSPITALIZACIONES Para los planes que cuenten con esta cobertura Derivadas de urgencia discriminada indicando claramente el valor pagado por el procedimiento realizado. Orden médica en original que incluya (nombre del paciente, documento de identidad, diagnóstico, tiempo de evolución, dosis, cantidad, especialidad del médico). Copia de historia clínica completa de la atención de urgencias o de la hospitalización si no fue cubierta por la compañía. cancelada discriminando con cada uno de los conceptos y los valores asumidos por el usuario. Copia de historia clínica completa en todos los casos de tratamiento hospitalario y/o quirúrgico. Descripción quirúrgica (Cirugías ambulatorias y hospitalarias). Quimioterapias (Valoración del oncólogo indicando ciclo y medicamentos). CIRUGIAS Y QUIMIOTERAPIAS PROGRAMADAS Ambulatorias y hospitalarias cancelada discriminando con cada uno de los conceptos y los valores asumidos por el usuario. Copia de historia clínica completa en todos los casos de tratamiento hospitalario y/o quirúrgico. Descripción quirúrgica (Cirugías ambulatorias y hospitalarias). Quimioterapias (Valoración del oncólogo indicando ciclo y medicamentos). MATERIAL DE OSTEOSINTESIS,PROTESIS, APARATOS ORTOPEDICOS Para los planes que cuenten con esta cobertura los datos del asegurado principal Copia de la cedula del asegurado principal Factura discriminada indicando claramente el material utilizado con el respectivo valor unitario. Copia de la historia clínica completa y descripción quirúrgica. URGENCIAS los datos del asegurado principal Copia de la cedula del asegurado principal Factura Original cancelada discriminando con cada uno de los conceptos y los valores asumidos por el usuario. Copia de historia clínica completa de la atención de urgencias.

8 c) Los plazos y forma en que el asegurado debe acreditar la ocurrencia del siniestro y la cuantía de la pérdida y los derechos que surgen en el evento en que la entidad aseguradora no pague la indemnización dentro del mes siguiente a dicha acreditación. PLAZOS PARA ACREDITAR LA OCURRENCIA DEL SINIESTRO Y LA CUANTIA DE LA PÉRDIDA El asegurado debe dar aviso al asegurador de la ocurrencia del siniestro, dentro de los tres días siguientes a la fecha en que lo haya conocido o debido conocer. Este plazo puede ampliarse por voluntad expresa de las partes, mas no reducirse. De manera adicional, corresponde al asegurado demostrar la ocurrencia del siniestro, así como la cuantía de la pérdida, según el artículo 1077 del Código de Comercio, es decir que deberá aportar a la Compañía la documentación suficiente que le permita demostrar las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que ocurrió el evento objeto del reclamo, así como la cuantía de la pérdida patrimonial. DERECHOS QUE SURGEN EN EL EVENTO EN QUE LA ENTIDAD ASEGURADORA NO PAGUE LA INDEMNIZACION DENTRO DEL MES SIGUIENTE A LA DEMOSTRACION DEL SINIESTRO Y LA CUANTIA DE LA PÉRDIDA De acuerdo con el artículo 1080 del Código de Comercio, El asegurador estará obligado a efectuar el pago del siniestro dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado beneficiario acredite, aun extrajudicialmente, su derecho ante el asegurado de acuerdo con el artículo Vencido este plazo, el asegurador reconocerá y pagará al asegurado o beneficiario, además de la obligación a su cargo y sobre el importe de ella, la tasa máxima de interés moratorio vigente en el momento en que efectúe el pago. De igual manera, el artículo 1053, numeral 3 Ibíde m señala: Transcurrido un mes contado a partir del día en el cual el asegurado o el beneficiario o quien los represente, entregue al asegurador la reclamación aparejada de los comprobantes que, según las condiciones de la correspondiente póliza, sean indispensables para acreditar los requisitos del artículo 1077, sin que dicha reclamación sea objetada de manera seria y fundada. Si la reclamación no hubiere sido objetada, el demandante deberá manifestar tal circunstancia en la demanda. d) Explicar de manera descriptiva las figuras de coaseguro, subrogación y transmisión del interés asegurado, con sus consecuencias. COASEGURO El coaseguro se presenta cuando el asegurado solicita o acepta la celebración de un acuerdo entre dos o más entidades aseguradoras, con el fin de distribuir entre ellas un determinado seguro. En este caso, uno de los aseguradores (por lo general el que asume el mayor porcentaje) administra el contrato en su calidad de líder y, por tanto, es el encargado, por ejemplo, de:

9 i) expedir la póliza; ii) entregar la póliza al asegurado; iii) recaudar la prima; iv) recibir el aviso del siniestro y v) decidir y pagar u objetar la indemnización. Cuando ocurre el siniestro, cada uno de los coaseguradores debe pagar al beneficiario del seguro su respectiva cuota. Ejemplo: Aseguradora A, Aseguradora B y Aseguradora C acuerdan distribuirse entre ellas un seguro, previa autorización de Juan (asegurado). En virtud de lo anterior, Aseguradora A asume el 25% del riesgo, Aseguradora B el 25% y Aseguradora C el 50%. Aseguradora C es la compañía líder. Ocurre un siniestro y el valor a indemnizar es de $ Aseguradora A debe pagar $ , Aseguradora B debe pagar $ y Aseguradora C debe pagar $ COEXISTENCIA DE SEGURO La coexistencia de seguros se presenta cuando varios aseguradores, sin conocer la situación, asumen el mismo riesgo. En este caso el asegurado debe informar por escrito al asegurador los seguros de igual naturaleza que contrate sobre el mismo interés, dentro del término de diez días a partir de su celebración. Si el asegurado no informa, se produce la terminación del contrato, a menos que el valor conjunto de los seguros no exceda el valor real del interés asegurado. Los aseguradores deben soportar la indemnización debida al asegurado en proporción a la cuantía de sus respectivos contratos. Ejemplo: Juan quiere asegurar su casa por un valor de $ de pesos. Para tal efecto, contrata: i) un seguro de hogar con Aseguradora A por un valor asegurable de $ ; ii) un seguro de hogar con Aseguradora C por un valor asegurable de $ y iii) un seguro de hogar con Aseguradora 3 por un valor asegurable de $ DIFERENCIAS ENTRE EL COASEGURO Y LA COEXISTENCIA DE SEGURO Tanto en el coaseguro como en la coexistencia de seguro se reúnen las siguientes condiciones 1. Varios aseguradores 2. Identidad de asegurado 3. Identidad de interés asegurado, y 4. Identidad de riesgo La única diferencia entre las dos figuras radica en la voluntad que genera una y otra: I) cuando la pluralidad de aseguradores depende de la voluntad del tomador se presenta coexistencia de seguros y ii) cuando la pluralidad de aseguradores depende de la voluntad de los aseguradores se presenta coaseguro. SUBROGACIÓN

10 El asegurador que ha indemnizado el siniestro ocupa el lugar del asegurado frente al tercero responsable del siniestro y, por tanto, puede ejercer los derechos y acciones que tendría el asegurado contra el responsable del siniestro La subrogación opera por ministerio de ley, es decir, se produce automáticamente con el pago de la indemnización. El asegurador sólo puede cobrar al tercero responsable la suma que indemnizó. Sólo opera en los seguros de daños y no en los seguros de personas. Ejemplo: Juan celebra un contrato de seguro de automóvil con Aseguradora A. Pedro, en estado de embriaguez, estrella a Juan. Aseguradora A paga la suma de $ a Juan. Aseguradora A puede iniciar las acciones judiciales contra Pedro para recuperar la suma que pagó. Transmisión del interés asegurado o cosa La transmisión por causa de muerte Cuando el tomador o asegurado muere el contrato de seguro queda a nombre de la persona que recibe el interés asegurado o cosa (heredero). El heredero tendrá a cargo el cumplimiento de las obligaciones pendientes en el momento de la muerte del asegurado. El heredero debe comunicar al asegurador la adquisición del interese asegurado o cosa dentro de los quince días siguientes a la fecha de la sentencia aprobatoria de la partición. Si no comunica el contrato de seguro se extingue. Ejemplo: Juan celebra un contrato de seguro con Aseguradora A para asegurar su casa. Juan fallece y Pedro (hijo de Juan) recibe la casa en virtud de la herencia. El contrato de seguro queda a nombre de Pedro. La transferencia por actos entre vivos: Produce la terminación del contrato de seguro salvo que subsista un interés asegurable en cabeza del asegurado El asegurado debe comunicar al asegurador que aún tiene interés asegurable dentro de los siguientes a la transferencia. Si no comunica el contrato determina. Cuando el contrato se termina el asegurador debe devolver las primas no devengadas. Ejemplo: Juan celebra un contrato de seguro con Aseguradora A para asegurar su vehículo. Juan vende el carro a Pedro. El contrato de seguro se termina.

11 e) Informar el procedimiento para la devolución de primas en los casos de presentarse las figuras de sobreseguro, disminución del interés asegurado o revocatoria del seguro. La devolución de la prima por revocatoria del seguro se da cuando el tomador paga la prima después de la revocación del contrato de seguro y no se puede aplicar el pago. El proceso general para devolución de las primas en estos casos es el siguiente: - El asegurado debe enviar la solicitud a la sucursal correspondiente para que se revise la póliza y se confirme la emisión de la devolución. El asegurado debe entregar los soportes de pago. En caso de no estar emitida la póliza, la sucursal envía la solicitud al back office correspondiente. - La sucursal confirma si tiene o no cartera pendiente. Si hay cartera pendiente solicita la aplicación a la dirección de recaudos, si no hay cartera pendiente envía solicitud de giro al coordinador de cartera. - El coordinador de cartera revisa el caso con la sucursal y envía solicitud de desbloqueo a la gerencia de compras. El pago se puede realizar por transferencia bancaria o por cheque. - El tiempo estimado para el giro de la devolución es de. f) Señalar de manera clara y sin que haya lugar a dudas, que corresponde al asegurado la obligación de declarar el estado del riesgo e informar acerca de las situaciones que impliquen modificación al mismo, con la aclaración de las consecuencias de la reticencia e inexactitud. Corresponde al asegurado declarar de manera sincera todas las circunstancias que determinen el estado del riesgo según el cuestionario, elaborado por el asegurador. Hay reticencia cuando el asegurado oculta un hecho. Ejemplo: Juan celebra un contrato de seguro de salud con Aseguradora A. Juan declara que no tiene ninguna enfermedad pero en realidad tiene diabetes. Hay inexactitud cuando la indicación del asegurado no es concordante con la realidad. Ejemplo: Juan celebra un contrato de seguro de salud con Aseguradora A. Juan declara que ha sido operado del corazón en tres ocasiones cuando en realidad ha sido operado en cinco ocasiones. Se anula el contrato si el asegurador, de haber conocido la realidad, no hubiera celebrado el contrato o lo hubiera celebrado en condiciones diferentes. Cuando no existe cuestionario, sólo se anula el contrato cuando el tomador ha encubierto, por culpa, hechos o circunstancias que impliquen agravación objetiva del estado del riesgo. No se anula el contrato de seguro cuando el asegurado sin culpa omite alguna información, es decir, cuando realiza las manifestaciones que considera o cree

12 pertinentes. En este caso, el asegurador sólo estará obligado, en caso de siniestro, a pagar un porcentaje de la prestación asegurada equivalente al que la tarifa o la prima estipulada en el contrato represente respecto de la tarifa o la prima adecuada al verdadero estado del riesgo. No opera ni la reticencia ni la exactitud en los siguientes casos: i) cuando el asegurador antes de celebrar el contrato debía conocer o conocía la realidad y ii) cuando el asegurador, una vez celebrado el contrato, conoce la realidad pero la acepta expresa o tácitamente. g) En aquellos eventos en que sea procedente la financiación de la prima se deben informar las condiciones del respectivo contrato de mutuo, el procedimiento a seguir por parte del consumidor financiero, así como las consecuencias que se generan respecto de la vigencia del contrato de seguro en caso de incumplimiento de una de las cuotas del préstamo otorgado. Cuando el tomador desea financiar su póliza, debe informar a su intermediario y diligenciar el formulario de solicitud de crédito. La financiera paga el 100% de la prima a la Compañía. Se constituye el crédito correspondiente al valor de la prima entre el tomador y la financiera. En caso de incumplimiento en el pago, la financiera solicita la revocación de contrato de seguro a la Compañía con el poder firmado por el tomador en la solicitud del crédito. La Compañía revoca el contrato de seguro a la fecha indicada por la financiera. La Compañía gira el saldo pagado por la financiera para aplicarlo al crédito. Si el saldo girado es mayor que el saldo total del crédito, la financiera le hace la devolución al tomador. En caso contrario, el tomador debe acercarse a la financiera para cubrir el saldo pendiente. Es importante que el tomador tenga en cuenta que: - Las financieras generan reportes mensuales a las Centrales de riesgo con la información de los saldos pendientes de cada cierre. - Para consultar estado del crédito, los saldos pendientes a pagar, inquietudes, sugerencias, quejas o reclamos sobre la financiación externa, puede contactar a la financiera correspondiente: Pichincha: Línea Nacional , Finesa: Línea Nacional ,