Required Documentation for Charity Care

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1 Patchogue, New York Required Documentation for Charity Care The completed signed application listing all family members, must be filled out and returned to the Patient Financial Services Department along with the Proof of Income for the last three (3) months Examples are: pay stubs, W-2's, Social Security checks, unemployment checks. Copy of Income Tax filed for the prior year If you have no Income info, and you are being supported by another person, then a letter is required from that party. As well as their income info might be required. If applicant is paid in Cash - a statement from employer on company NOTE! *Without these documents, the Charity Care Application will not be considered! You will be notified by mail of the Hospitals' decision. Please return your application to: Patient Financial Services Department Patchogue, NY & COMMENTS A TRADITION OF CARING SINCE 1956

2 Patchogue, New York Documentación Requerida para la Atención de Caridad La solicitud firmada y completa que enumere a todos los miembros de la familia debe ser devuelta al Departamento de Servicios Financieros para Pacientes junto con lo siguiente: 1. Prueba de ingresos para los últimos tres (3) meses Ejemplos: talones de pago, W-2, cheques de Seguro Social, cheques de desempleo Copia de los impuestos a las ganancias del año anterior Si no tiene información de ingresos, y es mentenido por otra persona, se requiere una carta de esa persona. También puede requerirse información sobre sus ingresos. 4. Si el solicitante recibe su pago en efectivo, se requiere una declaración del empleador con membrete de la compañía que contenga información sobre ingresos. IMPORTANTE! * Sin estos documentos, no se considerará la Solicitud de Atención de Caridad! Se le informará la decisión del hospital por correo. COMENTARIOS: Por favor, devuelva su solicitud a: Departamento de Servicios Financieros para Pacientes Patchogue, New York y UNA TRADICIÓN DE ATENCIÓN DESDE 1956

3 Patchogue, New York Dear Patient and/or Responsible Party: provides care to uninsured patients who meet certain criteria under the Hospital Charity Care policy without charge or at amounts less than current established rates. Our primary service area is Nassau and Suffolk Counties. Patient eligibility and the process for submission of an application for this program are explained in this letter. Patient eligibility for free care is determined by measuring family income against the Income Poverty Guidelines established by the U.S. Department of Health and Human Services. The current requirements are as follows: Size of Family Unit Two Times the Poverty Guidelines 21,780 29,420 37,060 44,700 52,340 59,980 67,620 75,260 (For family units with more than 8 members add 3,820 for each additional member). Patient eligibility for partial charity care will be based on a sliding fee scale when family income exceed the above stated amounts. Family unit and income are defined using guidelines issued by the Department of Health and Human Services. If you think you may be eligible for free care or care at reduced rates and wish to request it, please complete the Hospital's charity care application attached and return it to the Patient Financial Services Department at the address below. Documentation to support the income for all related family members residing at the same address must also be submitted. The Patient Financial Services Department will make a written determination of eligibility after reviewing the application and the information submitted to support the family income reported. If however, based on income and family size, we believe that you may qualify for Medicaid benefits, you may first need to apply for Medicaid or NY State's Family Health Plus program for the uninsured before a determination will be made under this charity care policy. If you are returning the application in person, please it bring along with proof of family income to the Hospital Cashier's office. Please call the Patient Financial Services Department at (631) or if you have any questions regarding this process. RETURN APPLICATION TO: Patchogue, New York Attention: Patient Financial Services Department A Tradition of Caring... Prepared for the Future June 2011

4 Patchogue, New York Estimado Paciente y/o Parte Responsable: brinda atención a pacientes sin seguro que cumplen ciertos criterios conforme a la política de Atención de Caridad del Hospital sin cargo o a montos menores que las tasas establecidas actuales. Nuestra área primaria de servicios son los Condados de Nassau y Suffolk. En esta carta se explica la elegibilidad de los pacientes y el proceso para presentar una solicitud para este programa. La elegibilidad de los pacientes para la atención gratuita se determina midiendo los ingresos familiares contra las Pautas de Pobreza establecidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU. Tamaño de la unidad familiar Dos veces las Pautas de Pobreza 21,780 29,420 37,060 44,700 52,340 59,980 67,620 75,260 (Para unidades familiares con más de 8 miembros, agregar 3,820 por cada miembro adicional). La elegibilidad de los pacientes para la atención de caridad parcial se basará en una escala de aranceles móvil cuando los ingresos familiares superen los montos mencionados arriba. La unidad familiar y los ingresos se definen usando las pautas emitidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Si usted piensa que puede ser elegible para atención gratuita o atención a tasas reducidas y desea solicitarla, por favor complete la solicitud adjunta para atención de caridad del Hospital y devuélvala al Departamento de Servicios Financieros para Pacientes en la dirección que se indica a continuación. También deben presentarse documentos para comprobar los ingresos de todos los miembros de la familia que residen en el mismo domicilio. El Departamento de Servicios Financieros para Pacientes tomará una determinación por escrito sobre la elegibilidad luego de revisar la solicitud y la información presentada para comprobar los ingresos familiares declarados. Si no obstante, conforme a los ingresos y el tamaño de la familia, creemos que usted puede calificar para beneficios de Medicaid, es posible que primero deba postularse a Medicaid o al programa Family Health Plus del Estado de NY para los no asegurados antes de que se tome una determinación según esta política de atención de caridad. Si entrega la solicitud en persona, tráigala junto con un comprobante de los ingresos familiares a la oficina del Cajero del Hospital. Llame al Departamento de Servicios Financieros para Pacientes al (631) ó pregunta con respecto a este proceso si tiene alguna DEVUELVA LA SOLICITUD A: Patchogue, New York Atención: Departamento de Servicios Financieros para Pacientes UNA TRADICIÓN DE ATENCIÓN DESDE 1956 June 2011

5 BROOKHAVEN MEMORIAL HOSPITAL MEDICAL CENTER CHARITY CARE PROGRAM APPLICATION BROOKHAVEN MEMORIAL HOSPITAL MEDICAL CENTER Patient Financial Services Department, Patchogue, N.Y Telephone: (631) & Part A: (to be completed by applicant) Date of Application Applicant Name: Address: Patient Name: Date of Service: Phone #: Family Size: Annual Patient/Family Income: Salary & Wages: Other Income: Total: (MUST ATTACH COPIES OF PROOF OF INCOME) "I certify that the preceding information is true and correct" Applicant's Signature (if other than Patient, state Relationship) Part B: (to be completed by Hospital) Date Application Received: DECISION: ( ) Application Approved for Free Care ( ) Application Approved for Financial Assistance - Discount of % ( ) Application Pended ( ) APPLICATION DENIED Reason: ( ) Income exceeds amount required for eligibility ( ) Other Type of Service: ( ) In-Patient ( ) Out-Patient Account #: Date of Service: Total Charges: Patient Responsibility: Charity Care Allowance: **If you default on your payment the Financial Assistance rate will not be honored and you will be responsible for total charges. Hospital Representative Signature - Date *IF YOU WISH TO APPEAL THIS DECISION PLEASE CONTACT THE CHIEF FINANCIAL OFFICER AT

6 Solicitud para el Programa de Atención de Caridad Departamento de Servicios Financieros para Pacientes, Patchogue, New York Teléfono: (631) y Parte A: (a ser completado por el Solicitante) Fecha de la Nombre del Solicitante: Nombre del Paciente: Fecha del Servicio: Telefono #: Tamano del grupo familiar: Ingresos anuales del paciente/familia: Sueldo y salarios: Otros Ingresos: Total: (DEBE ADJUNTAR COPIAS DE COMPROBANTE DE INGRESOS) "Certifico que la información precedente es verdadera y correcta". Firma del solicitante (si no es el Paciente, indicar relación) PARTE B: (a ser completada por el Hospital) Fecha de recepción de la Solicitud: DECISIÓN: ( ) Solicitud aprobada para atención gratuita ( ) Solicitud aprobada para asistencia financiera - descuento del % ( ) Solicitud pendiente ( ) Solicitud denegada Razón: ( ) Los ingresos exceden el monto requerido para elegibilidad Tipo de servicio: ( ) Paciente interno ( ) Paciente ambulatorio Nº de cuenta Fecha del Servicio: Cargos total: Responsabilidad del Paciente: ** Subsidio de Atención de caridad: **Si incurre en incumplimiento de su pago, no se realizara el descuento de Asistencia Financiera y usted sera responsable por los cargos totales. Firmo del Representante del Hospital - Fecha * SI DESEA APELAR ESTA DECISIÓN, COMUNÍQUESE CON EL GERENTE FINANCIERO AL

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