MISCELANEA EN LAPAROSCOPIA. José H. Amon Sesmero 1, Antonio Rosales Bordes 2, Carlos Hernández Fernández 3 y Carlos Rioja Sanz 4.

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1 TÁCTICAS Y TRUCOS DE ENDOUROLOGÍA Arch. Esp. Urol., 58, 8 ( ), 2005 MISCELANEA EN LAPAROSCOPIA José H. Amon Sesmero 1, Antonio Rosales Bordes 2, Carlos Hernández Fernández 3 y Carlos Rioja Sanz 4. Servicio de Urología 1. Hospital del Río Hortega. Valladolid. Servicio de Urología 2. Fundación Puigvert. Barcelona. Servicio de Urología 3. Hospital Gregorio Marañon. Madrid. Servicio de Urología 4. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. ÍNDICE 1. Tácticas y trucos en prostatectomía radical. J. H. Amón Sesmero y A. Rosales Bordes. 2. Laparoscopia en incontinencia. C. Hernández Fernández. 3. Linfadenectomía. Indicaciones actuales. C. Rioja Sanz. Palabras clave: Prostatectomia radical laparoscopica. Laparoscopia en incontinencia. Linfadenectomía. 1. TÁCTICAS Y TRUCOS EN PROSTATEC- TOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA J. H. Amon Sesmero, J. Estébanez Zarranz y J. Mª Martínez-Sagarra. Existen diversas variantes técnicas para realizar la prostatectomía radical laparoscópica (PRL). Nuestro grupo realiza la intervención descrita por el equipo del Instituto Montsouris de Paris que fue quién la divulgó por primera vez (1), con algunas variantes técnicas que ya hemos descrito con anterioridad (2). Es una intervención muy reglada, con siete pasos quirúrgicos perfectamente definidos: 1º Tiempo.-Abordaje posterior de la próstata: Incisión arciforme del Douglas. Disección de vesículas seminales. Apertura de la fascia de Denonvilliers. 2º Tiempo.-Abordaje anterior de la próstata: Acceso al espacio de Retzius. Apertura fascia endopélvica. Ligadura del complejo venoso dorsal. 3º Tiempo.- Disección del cuello vesical. 4º Tiempo.- Disección lateral de la próstata: Incisión de los pedículos prostáticos. 5º Tiempo.- Disección apical de la próstata. 6º Tiempo.- Anastomosis uretrovesical. 7º Tiempo.-Drenaje y extracción de la próstata. Correspondencia J. H. Amon Sesmero Servicio de Urología Hospital del Río Hortega Cardenal Torquemada, s/n Valladolid (España) La PRL precisa realizarse siempre en condiciones de buena visibilidad por lo que es preciso ser meticulosos con la hemostasia. Nuestra táctica consiste en utilizar pinza de corriente bipolar y la pinza selladora de vasos (LigaSure ). En nuestra serie ha sido raro el sangrado, incluso en la primera etapa, siendo la

2 828 J. H. Amon Sesmero, A. Rosales Bordes, C. Hernández Fernández y cols. FIGURA 1. FIGURA 2. tasa de trasfusión excepcionalmente baja(3), lo que achacamos al uso de este tipo de hemostasia y particularmente a la técnica que empleamos, al igual que han descrito otro grupo en España (4). Trucos Abordaje del complejo dorsal de Santorini Aunque la disección de la próstata la vamos a realizar de modo descendente, antes de abordar el cuello ligamos el complejo venoso dorsal. Para ello, una vez expuesta la fascia endopélvica y los ligamentos puboprostáticos, abrimos ésta y seccionamos los ligamentos para descubrir el complejo venoso dorsal. Para ligarlo utilizamos sutura de Vycril 2/0 con aguja de 26 mm, (que manipulamos disminuyendo su curvatura, aumentando el arco de la misma, lo que nos asegura una longitud suficiente para abarcar todo el complejo venoso), que pasamos de derecha a izquierda (Figura 1) Continuamos la intervención con la disección del cuello vesical y con la sección de los pedículos prostáticos Posteriormente, al disecar la uretra, antes de seccionar el complejo venoso, lo sellamos cranealmente a la ligadura previa con la pinza LigaSure (Figura 2 ). Este gesto nos asegura una disección apical totalmente exangüe. Abordaje del cuello vesical Durante la PRL la percepción táctil disminuye sensiblemente por lo que tenemos que recurrir a otros FIGURA 3. FIGURA 4.

3 TÁCTICAS Y TRUCOS ENDOUROLÓGICOS EN LAPAROSCOPIA 829 Anastomosis uretro-vesical La anastomosis uretro-vesical la realizamos con 6-8 puntos sueltos reabsorbibles de 3-0, anudados intracorporeamente, siguiendo las pautas del grupo de Montsouris(5). Para su ejecución utilizamos un porta-agujas en cada mano, que utilizamos indistintamente según precise la ejecución del punto. FIGURA 5. trucos para delimitar el área del cuello vesical. Una maniobra sencilla consiste en ejercer una pequeña tracción de la sonda vesical con el globo hinchado con 10 cc y reconocer el abultamiento que produce sobre la vejiga. También es relativamente fácil reconocer un cambio en la grasa de la próstata de la que recubre de vejiga. En esa zona de transición debemos iniciar la disección de cuello vesical. La incisión se facilita al ejercer una tracción de la vejiga, maniobra que realizamos con la mano no dominante, empleando la pinza bipolar con sus ramas abiertas( Figura 3), o bien con una pinza de agarre que utiliza el ayudante. Esta tracción tensa los tejidos a nivel del cuello facilitando su identificación y separación al ser incindidos. Disección de la uretra Una vez y seccionados los pedículos prostáticos, para disecar la uretra tenemos que seccionar el complejo venoso previamente ligado. Antes de proceder a su sección, como explicábamos con anterioridad, lo sellamos con la pinza LigaSure. La sección del complejo, tangencial a la próstata, es exangüe gracias a esta maniobra. Después, para facilitar la identificación de la uretra utilizamos un dilatador de Beniqué. La tracción suave y mantenida del extremo del mismo en dirección craneal, mientras ejercemos una fuerza similar en sentido contrario de la próstata, ya libre, nos permite identificar con precisión la uretra y su relación con el ápex. La incisión se inicia en la cara superior de la uretra, apoyándonos sobre el Benique (Figura 4), para después continuar por las caras laterales que se muestran lateralizando aquél en ambas direcciones. Conseguiremos de esta forma conservar un buen muñón uretral. Dos gestos facilitan notablemente su realización: la utilización de un Beniqué, que manejado por la mano no dominante, asomamos por la uretra para hacer de conductor de la punta de la aguja que apoyamos sobre su extremo (Figura 5 ); y la presión del periné hacia el abdomen que, simultáneamente, realiza el ayudante, que proyecta hacia el campo quirúrgico el muñón uretral que habitualmente tiende a retraerse. TÁCTICAS Y TRUCOS EN LA PROSTATECTO- MIA RADICAL A. Rosales Bordes. Abordaje El abordaje puede ser intra o extraperitoneal quedando la elección a la discreción del cirujano. Las dos opciones han demostrado que son eficaces para la práctica de la prostatectomía y que son igual de útiles, sin evidenciar diferencias significativas en cuanto al tiempo quirúrgico y aparición de complicaciones. De todas formas existen ventajas de una con respecto a la otra. La vía intraperitoneal presenta una exposición inicial de la anatomía intrabdominal más sencilla y reconocible, pudiendo triangular mejor los instrumentos al presentar una cavidad mayor y permite acceder a la disección de los conductos deferentes y de las vesículas seminales a través del fondo de saco de Douglas. Nuestra sugerencia sería que esta debe de ser la vía de abordaje inicial en las primeras intervenciones. Como inconveniente presenta el riesgo potencial de lesión intestinal durante las maniobras de disección al acercarnos mucho a un campo concreto y reintroducir los instrumentos dentro del campo quirúrgico. Por ello es aconsejable la liberación de las adherencias del sigma que frecuentemente encontramos a la región ilíaca izquierda para minimizar la interposición intestinal en el vector de trabajo de las pinzas de la mano izquierda. La lesión ureteral puede ser posible si la disección vesical se extiende, lateralmente más

4 830 J. H. Amon Sesmero, A. Rosales Bordes, C. Hernández Fernández y cols. allá de los conductos deferentes. Para la exposición del espacio de Retzius es necesario la sección lo más craneal posible del uraco e introducirse a este nivel a través del espacio avascular prevesical hasta descubrir por completo la cara superior de la vejiga, próstata y ramas isquiopubianas. La vía extraperitoneal presenta la ventaja de que el acceso al espacio suprapúbico se realiza más precozmente. La creación del espacio se puede realizar de formas distintas: mediante la introducción de un dispositivo neumático bajo visión o ayudándonos de la insuflación y el movimiento de la óptica a través del tejido celular avascular de dicho espacio, que nos permitirá crear una cavidad lo suficientemente amplia para introducir los trócares de trabajo. Esta vía obvia las lesiones incidentales del intestino y del uréter. Las desventajas de esta vía van unidas a la limitación de la triangulación por el menor tamaño de la cavidad de trabajo, a que es necesaria una buena disección lateral de la vejiga antes de la introducción de los trócares más externos para obviar la proximidad de los vasos ilíacos. Otra dificultad se halla relacionada con la disección seminal tras la apertura del cuello que siempre es más dificultosa en las fases iniciales de realización de la prostatectomía radical laparoscópica. La insuflación la realizamos tras un abordaje a través de una minilaparotomía, aunque también puede practicarse, realizándose el neumoperitoneo previamente mediante aguja de Veress, o como otros autores con mucha experiencia que a través de una incisión periumbilical introducen un trocar con punta de diamante directamente en la cavidad abdominal traccionando de la pared con la mano no dominante. La insuflación debe iniciarse lentamente a un ritmo de 5 ml/minuto y luego colocarlo a 20 ml/m, para trabajar cómodamente. La presión se mantendrá entre mm de Hg. La colocación de los trócares depende un poco de las preferencias del cirujano. Generalmente se colocan 5 puertos de entrada en una distribución que permitirá trabajar desde el lado del cirujano, colocado generalmente en el lado izquierdo del paciente, pero hay autores que prefieren colocar los puntos de sutura a través de un trocar paralelo al de la óptica colocado en la región umbilical. En nuestro caso utilizamos el modelo propuesto por Vallencien con dos trócares de 5 mm en fosa ilíaca izquierda, un trocar de 10 mm en región umbilical para la óptica y dos tróca- Preparación, posición, insuflación y colocación de trócares Los pacientes son sometidos a un enema de limpieza la noche anterior a la cirugía y se les administra un gramo de cefonicid en el preoperatorio inmediato. El enfermo es colocado en decúbito supino con las extremidades inferiores ligeramente separadas y con protecciones siliconadas en los puntos de mayor riesgo de compresión nerviosa. Se imprimirá una posición de Trendelemburg mediante una fijación del paciente mediante una fijación cruzada sobre el tórax que se fijará a la mesa quirúrgica. Las fijaciones sobre la cintura escapular o con topes sobre el músculo trapecio podrían dañar el plexo braquial. Es conveniente colocar algún dispositivo que aumente el retorno venoso ya sea un vendaje compresivo o dispositivos neumáticos secuenciales automáticos ya descritos en el capítulo de la nefrectomía. Colocamos una sonda nasogástrica y una sonda de Foley del 18 Ch. Al inicio de la experiencia nos facilitó el reconocimiento de las estructuras colocar un tallo de Hegar en el recto para evitar lesionar su pared.

5 TÁCTICAS Y TRUCOS ENDOUROLÓGICOS EN LAPAROSCOPIA 831 res más uno de 10 y otro de 5 mm sobre una línea que una la cresta ilíaca anterosuperior con el ombligo. Se muestran los esquemas donde se observan la distinta distribución de los puertos de entrada. Tácticas y trucos en la prostatectomía radical transperitoneal Disección de las vesículas seminales El ayudante debe traccionar del recto-sigma cranealmente para dejar al descubierto una visión adecuada del fondo de saco de Douglas, con la impronta de la sonda sobre la pared posterior de la vejiga. El ayudante traccionará del peritoneo hacia arriba y se incindirá éste, a 3-4 cms del borde del recto, en una longitud máxima de 10 cms, para evitar la lesión del trígono y los uréteres lateralmente. En caso de no tener muy claro si el conducto disecado es deferente o uréter, se recomienda continuar la disección de forma distal sin cortar dicha estructura tubular hasta asegurarnos de su naturaleza, viendo la proximidad de la vesícula seminal en el caso de ser deferente o del ascenso del mismo hasta el trígono en el caso de ser uréter. Si en las maniobras de disección de produce una lesión rectal, se realizará una sutura continua en dos planos tras el lavado quirúrgico con suero fisiológico. Tras disección roma se disecarán los conductos deferentes y se coagularán de forma cuidadosa las arterias deferenciales y vesiculares. Tras la sección del conducto deferente, se abordaran las vesículas hasta liberarlas por completo de sus adherencias. El ayudante traccionará de las estructuras seminales y podremos abrir la Fascia de Denonvilliers apareciendo la grasa prerrectal por detrás, límite de esta disección. Un truco es que la instrumentista vacíe el contenido vesical pues en ocasiones la posición del enfermo dificulta el drenaje de orina y la vejiga nos dificulta las maniobras. En caso de conservación neurovascular el uso de la diatermia tiene que ser muy puntual, para evitar dañar los pequeños pedículos que recorren por su cara externa. Este detalle ha hecho que cirujanos como Gaston hayan dejado de abordar las estructuras seminales por esta vía, abordándola tras la disección posterior del cuello vesical.

6 832 J. H. Amon Sesmero, A. Rosales Bordes, C. Hernández Fernández y cols. Disección vesical Con la cavidad vesical bien vacía se puede disecar el espacio de Retzius de dos formas: a) Mediante una aproximación lateral, incidiendo el peritoneo parietal posterior medialmente a los ligamentos umbilicales hasta dejar al descubierto ambas ramas isquiopubianas. b) Mediante un abordaje más craneal seccionando el uraco muy cerca de la óptica para que al cortarlo el extremo proximal no nos ensucie la óptica durante el resto de la intervención. Este detalle es muy útil en pacientes con uracos muy grasos y prominentes. La disección se realiza mediante corriente bipolar u otra fuente de energía teniendo en cuenta en no lesionar los pequeños vasos circunflejos que discurren por las ramas isquiopubianas, pues su lesión inadvertida en las maniobras de disección nos haría perder un tiempo precioso. Un detalle a tener en cuenta es que durante la disección del espacio suprapúbico es importante realizar una disección bien craneal, alejándonos de la vejiga para no producir una apertura de la misma y para que todo el tejido graso que la rodea quede adherida a la misma para que no nos dificulte los pasos siguientes. Si realizamos una apertura vesical debemos realizar una cistorrafia con un Vicryl de 3/0 con una aguja de 5/8. Realizando una aproximación con la óptica vale la pena perder algo de tiempo en extraer todo el tejido graso que tapiza las estructuras anatómicas para poder visualizar correctamente los ligamentos puboprostáticos, la cara anterior de la próstata, la vejiga y la fascia endopélvica. Un detalle que nos dibuja el límite distal de la vejiga es el hecho de la adherencia del tejido graso sobre su cara anterior, que lo diferencia de la cara externa de la próstata. El balón de la sonda uretral nos señalará también este punto al traccionar de la misma. El siguiente paso será la incisión en la fascia endopélvica dejando al descubierto los lóbulos laterales de la próstata que se disecarán totalmente separando sua-

7 TÁCTICAS Y TRUCOS ENDOUROLÓGICOS EN LAPAROSCOPIA 833 vemente algunas fibras del músculo elevador del ano que pueden estar cubriéndolos. Este es el primer paso para una disección extrafascial de la próstata, indicada en la mayor parte de los casos, ofreciendo una disección más radical de la glándula, alejándose de la cápsula e indicado sobretodo en casos de no querer o poder conservar las bandeletas neurovasculares. Disección del cuello vesical Tras la liberación de la grasa que cubre el cuello se iniciará la disección algo lateral, mediante una coagulación cuidadosa de la porción más externa del detrusor, iniciando una disección roma, apoyándose en la próstata y dislacerando transversalmente las fibras musculares, lateralmente a la uretra prostática. Un uso excesivo de la coagulación puede desorientarnos pues cambia la coloración y la consistencia de los tejidos. A este nivel muchos autores utilizan el bisturí ultrasónico pues como su mecanismo de coagulación es mediante percusión no altera la naturaleza de los tejidos. De todas formas este paso implica un sangrado, que puede dificultar la disección y es en nuestra opinión un paso de gran dificultad si se quiere conservar el cuello vesical y cortar a nivel de la uretra prostática. Tras la sección de las fibras más externas del detrusor aparecerán las fibras longitudinales del cuello que se introducen en la uretra posterior, pudiendo disecarlo en toda su circunferencia antes de seccionarlo. En caso de la existencia de un lóbulo medio, la conservación del cuello es más dificultoso. El ayudante debe traccionar del mismo en sentido craneal para poder seccionar la mucosa cervical y encontrar el plano posterior evitando entrar en la región vecina y disecar el adenoma prostático. Una vez seccionado el cuello, la disección debe seguir en una dirección vertical hasta descubrir las vesículas seminales previamente disecadas y exteriorizar las estructuras seminales a través de la incisión cervical para poder visualizar la región del pedículo vesico-prostático. Mediante la tracción lateral de las

8 834 J. H. Amon Sesmero, A. Rosales Bordes, C. Hernández Fernández y cols. vesículas seminales, la disección debe iniciarse muy próximo a la cápsula prostática, siguiendo el plano de la hoja interna de la fascia de Denonvilliers próxima a las vesículas seminales y tras clipar y seccionar los pedículos laterales prostáticos, se intenta encontrar un plano poco vascularizado en íntimo contacto con la superficie externa de la próstata, de un color blanco nacarado, rechazando el resto de tejido lateralmente por donde a nivel postero-lateral discurren las bandeletas neurovasculares. Gastón ha descrito tres tipos de abordajes para la prostatectomía radical en relación con la conservación neurovascular: a) Abordaje Extrafascial: en la que tras la apertura de la fascia endopélvica la disección se realiza alejada de la cápsula externa de la próstata, siendo oncológicamente más radical pero con una menor funcionalidad sexual al aumentar la posibilidad de lesión neurovascular. Estaría indicada en casos de tumores localizados, multifocales o con un porcentaje tumoral importante en la biopsia pre-operatoria. b) Abordaje Intrafascial: la disección se realiza íntimamente pegado a la cápsula prostática, a través de un plano poco vascularizado que permite la visualización de la próstata ofreciendo una visión blanco-nacarada de su superficie externa. El riesgo de márgenes positivos aumenta y también aumenta la conservación de los pedículos neurovasculares. Este tipo de abordaje tiene que realizarse mediante disección a tijera y la hemostasia mediante la colocación de clips metálicos obviando la utilización de diatermia u otras fuentes de energía para evitar la lesión neurovascular. c) Abordaje Interfascial: a caballo entre los dos abordajes previos, la disección se inicia próximo a la próstata sin apertura de la fascia endopélvica, dejando alguna de las capas más internas de dicha fascia pegados a la superficie prostática. Tanto en la disección intra como la interfascial, dejan todo un tejido que incluye las capas internas de la fascia endopélvica, incluyendo las bandeletas neurovasculares unidas a la pelvis menor, disecándose toda la superficie prostática mediante la tracción alternativa de los dos lóbulos hasta la región apical de la misma. La glándula queda fijada únicamente a nivel uretral y por el plexo venoso de Santorini. Debido a la poca utilización de corriente mono y bipolar, este paso quirúrgico obliga a trabajar en un campo algo más sangrante donde la colaboración del ayudante mediante la aspiración es fundamental. Disección uretral y hemostasia del espacio retropúbico Según la técnica empleada la hemostasia del plexo suprapúbico se realizará de distintas formas. En la técnica extrafascial, la apertura de dicha fascia facilita la colocación de un punto de Vicryl 2/0 mediante una aguja del número 36. Ello permite la oclusión de todo el plexo venoso mediante un único punto. En las técnicas intra e interfascial en muchas ocasiones la sección del plexo de Santorini realizándose en el punto en que finalizan los ligamentos puboprostáticos permite la disección del complejo venoso, con un mínimo sangrado sin necesidad de una hemostasia quirúrgica. En casos de plexos muy prominentes que sangran a la

9 TÁCTICAS Y TRUCOS ENDOUROLÓGICOS EN LAPAROSCOPIA 835 tracción de la glándula, es aconsejable la colocación de puntos hemostáticos. La sección del complejo venoso nos dibujará tras una disección a tijera, la estructura de la uretra posterior por donde quedará unida la glándula prostática disecada previamente. Se seccionará la misma sobre la sonda uretral dejando un buen manguito uretral para facilitar la anastomosis. Distintos autores aconsejan la utilización de un Béniqué intrauretral para facilitar dicha maniobra, aunque existe el riesgo de lesión de la uretra bulbar si no se tiene un buen hábito de utilización de dicha sonda. Anastomosis vésicouretral Este paso puede realizarse mediante puntos sueltos o mediante sutura continua. No existen diferencias en cuanto a la presencia de complicaciones entre ambas si bien es cierto que en la sutura continua disminuye el tiempo en manos expertas. La sutura la realizamos mediante un hilo de Monocryl del 3/0 con una aguja 5/8, aunque pueden utilizarse distintos materiales como el Vicryl o el Dexon. Van Velthoven sugiere la utilización de una sutura continua compuesta por dos hilos unidos en su parte proximal para realizar una sutura de la hemicircunferencia de un lado con uno de los hilos y realizar lo propio en el otro lado. Esto implica una cierta experiencia y habilidad en el manejo de la sutura para evitar que el punto final se afloje y aparezca una fuga urinaria. La colocación de los puntos obliga a utilizar las dos manos para colocar las suturas, de forma que para los puntos colocados en el lado izquierdo se realizarán mediante la mano izquierda en el paso de la aguja por el cuello vesical y con la mano derecha en el paso de la aguja a nivel de la uretra posterior, invirtiéndose la técnica en los puntos de sutura realizados en la hemicircunferencia derecha. En glándulas de gran volumen la distancia entre la vejiga y la uretra posterior es en ocasiones respetable, lo que obliga a realizar la primera sutura mediante cierta tensión. Para disminuir al mínimo dicho evento, la presión sobre el periné puede aumentar la longitud de la uretra posterior que al seccionarse se ha escondido en el diafragma urogenital. La primera sutura se realiza a las 6 horas progresando posteriormente hasta las 12 horas, punto en el que se coloca la última sutura. Antes de cerrar totalmente la incisión, es conveniente colocar la sonda vesical bajo visión para constatar que se halla en la misma pues en ocasiones, al inicio de la experiencia, los puntos posteriores dejan algún espacio no deseado por donde puede penetrar la sonda quedando colocada externamente al trígono vesical. La comprobación de la estanqueidad vesical mediante la introducción de suero por la sonda vesical y asegurarse de que dicho catéter no se halla fijada por un punto constituye la fase final de dicha etapa de la intervención quirúrgica. Se coloca un drenaje aspirativo en el lecho quirúrgico a través un trócar de 5mm y se recoge la pieza quirúrgica que habíamos dejado previamente en la fosa ilíaca para colocarla en la región suprapúbica. Extracción de la pieza quirúrgica y cierre de la cavidad abdominal Tras la colocación del drenaje y la colocación de la pieza en el espacio suprapúbico, se introduce una endobag de 10mm a través del trócar suprapúbico teniendo que cambiar la óptica introduciéndola por el

10 836 J. H. Amon Sesmero, A. Rosales Bordes, C. Hernández Fernández y cols. trócar de fosa ilíaca derecha, para que la incisión que realizamos para extraer la pieza quede en la región periumbilical. Se cierran los orificios de los trócares de 10mm y la incisión por donde hemos extraído la bolsa endoscópica con la pieza en su interior. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. GUILLONNEAU, B. y VALLANCIEN, G.: Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique. J. Urol.,163:1643, ESTEBANEZ, J.; CONDE, C.; AMON, J.H. y cols.: Prostatectomía radical laparoscópica. Actas Urol. Esp.,27:370, AMÓN, J.H.; ESTEBANEZ, J.; CONDE,C.; y cols.: Complicaciones intraoperatorias y morbilidad de la Prostatectomía Radical Laparoscópica durante el periodo de aprendizaje. Arch Esp Urol, CECCHINI, LL.; AREAL, J. y SALADIE, J. Mª.: Prostatectomía radical laparoscópica. Revisión del primer año. Arch. Esp. Urol., 3: 287, GUILLONNEAU, B.; CATHELINEAU, X.; DOU- BLET, J.D. y cols.: Laparoscopic radical prostatectomy: the lessons learned. J. Endourol.; 5:441, TÁCTICAS Y TRUCOS EN EL TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE LA INCONTINENCIA C. Hernández Fernández. La cirugía suele hacerse bajo anestesia general, aunque es factible la utilización de anestesia raquídea. La paciente es colocada en posición de litotomía con las caderas ligeramente flexionadas. La preparación del campo quirúrgico se realiza de forma convencional, lavando con povidona yodada el abdomen, periné y vagina. Antes de iniciarse la técnica se introduce una sonda de Foley en vejiga hinchando el globo con 10 cc de suero salino. La colocación del cirujano es a la izquierda de la paciente, quedando el ayudante en el lado contrario y la columna laparoscópica a los pies de la enferma. Se realiza una equeña incisión de aproximadamente dos centímetros en la línea media, por debajo del ombligo y a unos cuatro centímetros de éste. Bajo visión directa, y ayuidados de dos valvas en S se abre el tejido celular subcutáneo hasta visualizar la aponeurosis de los rectos. Se incinde ésta con bisturí y se separan los dos vientres musculares de los rectos anteriores del abdomen identificando con claridad la aponeurosis profunda. El dedo índice, introducido por esa pequeña apertura, labra un canal que ha de llegar hasta la parte inferior de la sínfisis del púbis. Por el mismo trayecto se inserta un trócar de balón que al hincharse conseguirá la diseccción del espacio prevesical. A través de dicho trócar podemos introducir la óptica del laparoscopio e ir visualizando progresivamente las referencias anatómicas en las que trabajaremos posteriormente. Se identifican con claridad la sínfisis del púbis y los ligamentos ileopectíneos o de Cooper. Una vez desinflado y retirado el balón, por el mismo trayecto se coloca un trócar atraumático de Hasson y se inicia la insuflación de C02 hasta alcanzar un límite de 12 Hg. Ya bajo visión directa colocamos en cada fosa iliaca un trócar convencional de 5 mm, que serán nuestros trócares de trabajo. Con los tres trócares colocados y ayudados de un dedo en la vagina podemos identificar alerones vaginales, cuello vesical y ligamentos de Cooper, exactamente igual e incluso con mayor nitidez que en la cirugía convencional. Para una más correcta visualización nos es de gran utilidad una pequeña torunda laparoscópica. Introducimos entonces dos tiras malla (marlex, dacrón, etc) de tres centímetros de longitud por uno de anchura. Uno de los extremos de la rimera malla lo situamos en uno de los alerones vaginales y con una grapadora helicoidal la fijamos a dicha estructura. Traccionando del cabestrillo con una pinza laparoscópica y elevando al máximo la pared vaginal fijamos el otro extremo, con la misma grapadora, en el ligamento de Cooper. En el lado contralateral procedemos de la misma manera consiguiendo así una correcta suspensión del cuello vesical.

11 TÁCTICAS Y TRUCOS ENDOUROLÓGICOS EN LAPAROSCOPIA 837 Confirmada la hemostasia de la zona quirúrgica se retiran los tres trócares, vaciando previamente el gas que nos mantuvo distendida la cavidad prevesical creada. Suturamos la piel con grapas y la incisión aponeurótica subumbilical con uno o dos puntos de material irreabsorbible. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. HERNÁNDEZ, C.; PALACIO, A.; ESCRIBANO, G. Y cols.: Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo mediante técnica laparoscópica. Arch. Esp. Urol. 55: 637, OU, C.S.; PRESTHUS, J.; BEADLE, E.: Laparoscopic bladder neck suspenson using hernia mesh and surgical stapler. J. Laparoendosc. Surg., 3: 563, VANCAILLE, T.G.; SCHUESSLER, W.: Laparoscopic bladder neck suspension. J. Laparoendosc. Surg., 7: 319, HANNAH, S.L.; CHIN, A.: Laparoscopic bladder neck suspension. J. Laparoendosc. Surg.,4: 47, GAUR, D.D.: Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: Use of a new device. J. Urol., 148: 1137, LINFADENECTOMÍA (INDICACIONES ACTUALES) C. Rioja Sanz. Las indicaciones actuales de la Linfadenectomia laparoscópica en cáncer de próstata han disminuido drásticamente al cambiar la historia natural de la enfermedad, actuando en estadios mucho mas precoces. Desde 1997 las indicaciones de nuestro grupo son las siguientes: Estadio clínico: Estadio clínico: T3 <T3 + T3 <T3 + Gleason 7 PSA > 20ng.mL. Biopsia Vesículas Seminales (-) Gleason 8 PSA > 40ng.mL. Gleason 7 con PSA > 20ng.mL. Linfadenectomía Laparoscópica (-) Prostatectomía Radical