Escribano Romo G, García Cores F, López Larrayoz I, Pereira Sanz S, Manrique Olmedo B, Panadero Carlavilla FJ.

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1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Escribano Romo G, García Cores F, López Larrayoz I, Pereira Sanz S, Manrique Olmedo B, Panadero Carlavilla FJ. Entendemos por neumonía la inflamación aguda del tejido pulmonar producida por un agente infeccioso o, en ocasiones químico, irritativo, capaz de producir lesiones parenquimatosas pulmonares. Nos encontramos ante una neumonía comunitaria o adquirida en la comunidad (NAC), cuando un paciente adulto inmunocompetente presenta una radiología de tórax con un infiltrado nuevo o progresivo, una consolidación, o bien una cavitación o derrame pleural. En la exploración física se encuentra matidez a la percusión o disminución de murmullo respiratorio en la auscultación, acompañado de alguno de los siguientes síntomas: tos, expectoración purulenta o fiebre. Para definirla como extrahospitalaria el paciente no ha debido estar hospitalizado en los 14 días previos al comienzo de los síntomas. No consideramos incluidos en esta definición a pacientes que presentan ciertas patologías causantes de inmunodepresión severa, lo cual les hace vulnerables a patógenos que muy raramente afectan al individuo inmunocompetente. No existe acuerdo unánime sobre como debe considerarse a la neumonía que afecta al anciano residente en instituciones cerradas. El patrón etiológico de la neumonía tiende a parecerse al de la neumonía nosocomial u hospitalaria. La neumonía extrahospitalaria del paciente infectado por el VIH, con inmunidad conservada, tiene un patrón etiológico no muy distinto de la población general. Distinto es el caso de la neumonía que afecta al paciente con SIDA, que debe ser considerado como una variedad de la neumonía del inmunodeprimido. Algunas infecciones pulmonares adquiridas en la comunidad, como la tuberculosis, nunca han sido consideradas como NAC, aunque en ocasiones su presentación clínica es indiferenciable. Esto también ha ocurrido con otros tipos de infección pulmonar como la neumonía aspirativa, aunque hoy se la tiende a considerar como una forma peculiar de neumonía adquirida en la comunidad. La neumonía puede llegar a ser una enfermedad grave, a la que en ocasiones se asocia una elevada morbi-mortalidad. Se estima que en Estados Unidos aparecen de 2 a 4 millones de nuevos casos al año. La tasa de incidencia es de 10 a 12 casos por 1000 personas por año, con un coste anual de 9 billones de $. Es la sexta causa de mortalidad global y la primera de origen infeccioso. ETIOLOGÍA En estudios prospectivos, entre un 40 y un 60 % de los casos nos e consigue identificar un agente etiológico concreto. Entre un 2 y un 5% tienen al menos 2 agentes etiológicos. Esto da una idea de la dificultad a la hora de realizar un diagnóstico etiológico de la neumonía. El gérmen más frecuentemente hallado es Streptococcus pneumoniae, responsable de dos tercios de las neumonías bacteriémicas. Otros patógenos se enumeran en la tabla 1. Tabla 1. Clasificación de los patógenos en la neumonía comunitaria. Patógenos comunes Patógenos no comunes S. pneumoniae L. pneumophila M. pneumoniae H. Influenzae C. pneumoniae Enterobacterias. C. burnetti Flora saprofita oral C. psittacci Moraxella catarrhalis Virus respiratorios S. aureus M. tuberculosis En nuestro país existen ciertas particularidades propias en determinadas áreas, por ejemplo, la especial incidencia de fiebre Q en el País Vasco, de neumonía causada por

2 Coxiella burnetti en la cornisa cantábrica, norte de León y norte de Aragón. Legionella pneumophila es particularmente frecuente en la Comunidad Valenciana y costa mediterránea en general. Algunos patógenos comunes parecen haber modificado su sensibilidad a los antibióticos clásicos. En el caso concreto del neumococo hay una progresiva pérdida de sensibilidad hacia la penicilina y otro betalactámicos. Parece ser un fenómeno que afecta a toda España. Aunque afortunadamente, la gran mayoría de las cepas son parcialmente sensibles a la penicilina (CIM menor o igual 2µg/ml) lo que aún la hace eficaz, aunque a dosis más elevadas. También existe una pérdida progresiva de sensibilidad a los macrólidos, en algunas zonas cerca del 20%; hecho éste aparecido de manera paralela al uso masivo de macrólidos en la comunidad. El porcentaje de Haemophilus influenzae, productor de betalactamasas es ya mayoritario por lo que se desaconseja el uso de betalactámicos si se sospecha dicha etiología. Datos radiológicos relacionados con determinados agentes etiológicos: 1. Lesiones cavitadas. Abscesos pulmonares o neumonía necrotizante causada por anerobios, S. aureus, S. pneumoniae, bacilos gram negativos ( P. aeruginosa, K. pneumoniae ). Hongos: Aspergillus sp., Criptococcus neoformans, Sporothix schenkii, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis. Otras bacterias: Nocardia, M. tuberculosis 2. Infiltrados difusos. Bacterias gram positivas y gram negativas. M. tuberculosis. Otras bacterias ( habitualmente denominadas atípicas ): Mycoplasma pneumoniae y M. fermentans, Legionella sp., Coxiella burnetti, Chlamydia psittaci y C. pneumoniae. Virus: Cytomegalovirus, virus herpes simplex y varicela zoster, adenovirus, hantavirus, virus influenzae Hongos: H. capsulatum, C.immitis, C. neoformans Parásitos: P. carinii, Toxoplasma gondii, Strongyloides stercolaris. En general, existe una falta de asociación entre los síntomas, hallazgos físicos o pruebas complementarias con un agente etiológico específico, aunque hay datos de la historia clínica que pueden orientar hacia alguno de ellos (Véase la Tabla 2). Tabla 2. Datos epidemiológicos relacionados con determinados agentes etiológicos en la NAC. EPOC y/o tabaquismo S. pneumoniae, H.iInfluenzae, M. catarrhalis y Legionella sp Enfermedad pulmonar (fibrosis quística, P. aeruginosa y S. aureus. bronquiectasias ) Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios y bacilos gram negativos. Aspiración, alteración del estado mental o Flora orofaríngea incluyendo anaerobios. mala higiene bucal Gripe reciente S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y S. pyogenes. Estancia en residencia S. penumoniae, bacilos gram negativos, H. influenzae y S. aureus. Exposición a agua en zona endémica Legionella sp. Exposición a murciélagos o excrementos Histoplasma capsulatum de pájaros. Exposición a pájaros C. psittacci Exposición a conejos Francisella turalensis Exposición a animales de granja Coxiella burnetti (Fiebre Q) Infección por VIH con CD4 >200/mm3 S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis. Infección por VIH con CD4 <200/mm3 Los previos más P. carinii, C. neoformans, P. aeruginosa. Adicción a drogas por vía parenteral S. aureus, anaerobios, S. pneumoniae

3 DIAGNÓSTICO Diagnóstico de sospecha: se basa fundamentalmente en datos clínicos. - Síndrome típico: Cuadro agudo, de corta duración, con fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor torácico pleurítico. En la radiografía aparece una condensación alveolar homogénea y bien delimitada. Es una forma de presentación habitual del neumococo. - Síndrome atípico: Clínica más subaguda, de tipo general, con fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias, acompañado de una tos irritativa de varios días de evolución. La radiología es variable con mayor tendencia a la afectación multifocal: infiltrados múltiples y en ocasiones de tipo intersticial. Más evidente en personas jóvenes. Característico de Mycoplasma penumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, distintos virus respiratorios y Chlamyidia pneumoniae. Engloba del 20 al 40% de los casos. Diagnóstico probable: Unión de una sintomatología compatible, con la detección por tinción o cultivo de un microorganismo patógeno en una muestra de secreciones respiratorias ( esputo, broncoaspirado, lavado broncoalveolar o cepillo telescopado). Diagnótico definitivo: Se basa en el aislamiento de un microorganismo en una muestra de un líquido o un tejido habitualmente estéril ( hemocultivos, líquido pleural ) o el aislamiento de un microorganismo que no colonice habitualmente el tracto respiratorio. Algunos tests serológicos o pruebas basadas en la detección de antígenos en otras muestras también se consideran diagnósticas (Véase la Tabla 3). Tabla 3. Tipos de pruebas microbiológicas aplicables en el diagnóstico de la NAC. Microoganismo Test rápido Cultivo convencional Serología Bacterias habituales Tinción Gram Antigenuria S. Pneumon. Anaerobios Tinción Gram No se realiza M. pneumoniae Proteína chain reaction Dificultoso (PCR) C. pneumoniae PCR Dificultoso No suele realizarse No suele realizarse Serología Serología Legionella sp. PCR: no suele realizarse Muestras respiratorias Serología Antigenuria del serotipo I IFD Nocardia Tinción de Gram Muestras respiratorias Serología M. tuberculosis Tinción auramina o Ziehl- Nielsen Muestra respiratorias PCR ( no suele realizarse) Hongos Tinción calcofluor o potasa Muestras respiratorias Serología para C. (KOH) Neoformans. P. carinii Tinción especial e IFD No se realiza Virus PCR, IFD Dificultoso, no suele Serología o histologia realizarse MANEJO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Según un artículo publicado recientemente, Diciembre 2002, en The New England Journal of Medicine, entre un 30 y un 50% de los pacientes que son hospitalizados con neumonía son de bajo riesgo, muchos de los cuales podrían ser manejados ambulatoriamente. El coste del tratamiento hospitalario de una neumonía es 20 veces mayor que si esta fuera manejada de forma ambulatoria. La tasa de mortalidad a los 30 días debida a neumonía es del 13.7%. Variando desde el 5.1% en estudios que incluyen pacientes ambulatorios y hospitalizados, al 36.5% en pacientes que precisaron cuidados intensivos.

4 El establecimiento de un pronóstico en la neumonía comunitaria exige conocer bien los factores de riesgo relacionados para elegir la opción terapéutica más adecuada así como la necesidad o no de ingreso hospitalario. El estudio más riguroso sobre factores pronósticos, que emplea el denominado Índice de Severidad de la Neumonía ha sido validado en más de pacientes, fue publicado en 1997 por Fine et cols. en The New England Journal of Medicine; aplica un valor cuantitativo a unos determinados factores de riesgo, divididos en 4 apartados: datos demográficos, enfermedades de base, hallazgos en la exploración física y hallazgos de laboratorio o radiológicos. Establece una estratificación de los paciente en 5 clases de riesgo (Véanse las Tablas 4 y 5). Tabla 4. Índice de Severidad de la NAC. Características del paciente y puntuación Datos demográficos: Edad y sexo: Hombre: Nº años Mujer: Nº años menos 10 Estancia en residencias: + 10 Enfermedades de base: Neoplasia: + 20 Enfermedad hepática crónica: + 20 Disfunción ventricular sistólica o ICC: +10 Enfermedad cerebrovascular: +10 Enfermedad renal crónica: +10 Hallazgos en la exploración física: Alteración del nivel de conciencia: +20 Más de 30 respiraciones por minuto: +20 TA sistólica < 90mm Hg: +20 Temperatura <35ºC o > 40ºC: +15 Pulso > 125 latidos por minuto: +10 Hallazgos de laboratorio o radiológicos: PH arterial < 7,35 : +30 Urea > 30 mg/dl: +20 Sodio < 130 meq/l: +20 Glucosa > 250 mg/dl: +10 Hematocrito < 30%: +10 Presión parcial de oxígeno < 60 mm Hg: +10 Derrame pleural: +10 Tabla 5. Estratificación según la clase de riesgo. Clase de riesgo Riesgo Puntuación Mortalidad Lugar de Tto. I Bajo* 0.1% Extrahospitalario II Bajo </= % Extrahospitalario III Bajo % Observación IV Moderado % Hospitalario V Alto >130 27,0% Hospitalario *Edad < 50 años, sin ninguna de las enfermedades de base, y tanto los hallazgos de la exploración física como los datos complementarios están normales y un nivel de conciencia normal. Tratamiento antimicrobiano empírico: 1) Paciente que no requiere hospitalización. El tratamiento puede hacerse por vía oral con un único antimicrobiano, o bien ante la duda de síndrome típico o atípico se puede realizar el tratamiento con una quinolona, o bien mediante la asociación de un betalactámico y un macrólido. La duración habitual es de 7 a 10 días, excepto con azitromicina que es de 3 a 5 días: a) Amoxicilina-ácido clavulánico, /125 mg cada 8-12 horas. b) Cefuroxima- axetil: mg cada 8-12 horas. c) Azitromicina (500 mg al día), eritromicina (500 mg cada 8 horas), claritromicina ( 500 mg cada 12 horas).

5 d) Fluorquinolonas: Levofloxacino (500 mg al día), moxifloxacino (400 mg al día), gatifloxacino (400 mg al día). e) Ante la sospecha de aspiración se recomienda amoxicilina-ácido clavulánico o añadir clindamicina ( 600 mg cada 8 horas) a cualquiera de las otras pautas previas. 2) Paciente que requiere ingreso en una unidad de hospitalización. Tratamiento por vía intravenosa, al menos las primeras horas. a) Cefalosporinas de 3ª generación ( ceftriaxona 1 2 g al día, cefotaxima 1 2 g cada 6 8 horas ) más un macrólido o doxiciclina ( a dosis de 100 mg cada 12 horas). b) Fluorquinolonas con actividad antineumocócica ( levofloxacion 500 mg al día, gatifloxacino 400 mg al día, moxiflxacino 400 mg al día). c) Betaláctamico más inhibidor de betalactamasa más un macrólido o doxiciclina. 3) Paciente que requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos. a) Sin riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa: I) Cefalosporinas de 3ª generación más un macrólido o fluorquinolona con actividad antineumocócica. II) Betalactámico más inhibidor de betalactamasa más un macrólido o fluorquinolona. b) Con riesgo de infección por P. aeruginosa: I) Betalactámicos con actividad antipseudomonas ( piperacilina- tazobactam g cada 6 horas, cefepime 1 2 g cada 12 horas) más aminoglucósido más fluorquinolona o macrólido. II) Betalactámicos con actividad antipseudomonas más ciprofloxaciono CONCLUSIONES 1. La neumonía adquirida en la comunidad es un problema sociosanitario importante, con una incidencia anual de casos/ 1000 habitantes/año, con un coste anual de 9 billones de dólares y una tasa de mortalidad media en torno al 13.7%. En Estados Unidos representa la 6ª causa de muerte, siendo la primera causa de muerte de origen infeccioso. 2. Es importante conocer los patrones epidemiológicos de la comunidad, así como la tasa de resistencia antibiótica de los microorganismos. 3. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, siendo necesario instaurar antibioterapia empírica inicial. 4. El coste del tratamiento en medio hospitalario es 20 veces mayor que en ámbito ambulatorio. 5. Es necesaria una correcta estratificación del riesgo, conocer los factores pronósticos asociados y la susceptibilidad individual del huésped a la hora de tomar decisiones respecto al lugar y modo de tratamiento. 6. Las categorías I y II, según el Índice de Severidad de la NAC, presentan tasas de mortalidad < 1 % a los 30 días de seguimiento y siendo susceptibles de manejo extrahospitalario. 7. La NAC que no requiere ingreso hospitalario puede ser tratada de forma empírica con antibioterapia oral con un betalactámico o un macrólido. 8. La NAC que requiere ingreso hospitalario la cobertura antibiótica empírica se realiza con terapia combinada. BIBLIOGRAFÍA 1. Halm EA, Teirstein AS. Managemente of Community Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2002; 347 : Bartlett JG, et al. Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Recomendaciones SEPAR Mandell LA. Community-Acquired Pneumonia. Chest 1995; 108: 35S-42S. 6. Padilla B. Neumonía comunitaria. Aula Acreditada, El Médico 2001,