Errores y Puntos Críticos en el Uso de la Herramienta Proactiva AMEF

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Julia Campos Valenzuela
hace 7 años
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1 Errores y Puntos Críticos en el Uso de la Herramienta Proactiva AMEF Dra. Sara Fonseca-Castañol Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica

2 El Consejo de Salubridad General, evalúa que los establecimientos de atención médica: Desarrollen una cultura de seguridad de los pacientes, donde la máxima hipocrática de Primero no dañar sea una prioridad permanente de toda organización.

3 METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Errores y Puntos Críticos en el Uso de la ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES EVALUACIÓN DE PACIENTES GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN ATENCIÓN DE PACIENTES SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LA INSTALACION CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL MANEJO DE LA COMUNICACIÓN Y LA INFORMACIÓN MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

4 Aunque es humano errar, es inhumano no tratar, en lo posible, de prever las fallas evitables y los peligros a aquellos que confían sus vidas en nuestras manos" Dr. Max Thorek Suspense, 1937

5 Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.

6 las actividades clínicas y administrativas llevadas a cabo para identificar, evaluar y reducir el riesgo de lesión a los pacientes, personal y visitantes y el riesgo de pérdida de la propia organización"

8 IDENTIFICAR PRIORIZAR Anticiparse a las necesidades Crossing the Quality Chasm. A New Health Syztem for the 21st Century. Institute of Medicine. 2001

9 PROACTIVO REACTIVO

10 Proactivo es evitar / prevenir el riesgo Reactivo es la minimización del daño después de un evento adverso

11 PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Errores y Puntos Críticos en el Uso de la 1 Identificación de riesgos y problemas 2 Implementación de una guía clínica o protocolo de atención 3 Indicadores de MEJORA de la calidad 4 Sistema de Reporte y análisis de EC, EA, CF 5 Rediseño de Procesos

12 PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Errores y Puntos Críticos en el Uso de la Implementación de una guía clínica o protocolo de atención 1 Evaluación de riesgos y problemas Identificar y priorizar 2 Disminución de la variabilidad / Estandarización Indicadores de MEJORA de la calidad Sistema de Reporte y análisis de EC, EA, CF Rediseño de Procesos Tomar decisiones asertivas y Demostrar la mejora Aprender de los errores Enfoque Proactivo

13 CUASIFALLAS Errores y Puntos Críticos en el Uso de la SEGURIDAD DEL PACIENTE MMU SEGURIDAD DEL PERSONAL PCI SQE SEGURIDAD HOSPITALARIA FMS

16 Análisis de Modo y Efecto de Fallo

17 MIL-P-1629

19 Cohen MR et al. Failure Mode and Effects Analysis: a novel approach to avoiding dangerous medication errors and accidents. Hosp Pharm 1994;29:319-24

20 .El AMEF se convertido en una herramienta invaluable para la seguridad del paciente. Desde su implementación, literalmente, cientos de AMEFs se han realizado lo que ha dado lugar a mejoras en la atención que se brinda a los veteranos

22 a) d) b) c)

24 No se selecciona uno de los procesos con riesgo prioritario del sistema

27 MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS Identificación de riesgos asociados a cada una de las fases del sistema de medicación MMU.1.1.1

28 PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES Identificación de procesos asociados a riesgos de infección PCI.7

29 GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES Plan de manejo de Riesgos FMS.2 Mapa de Riesgos FMS.6

30 CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL Evaluación de Riesgos por perfil del puesto SQE.8.4

31 CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Identificación de riesgo prioritario para la organización QPS.10

33 No se integra un equipo multidisciplinario adecuado

34 Trabajo en Equipo Coordinación Integración Atención centrada en el paciente Un equipo de trabajo bien integrado comete menos errores Senders J.W. FMEA and RCA: The mantras of modern risk management. Qual Saf Health Care 13(4): , Aug

35 Las organizaciones que desarrollan la colaboración multidisciplinaria dan lugar a mejoras de los procesos y sistemas basados en el trabajo en equipo, así la organización puede aprovechar los beneficios de una cultura abierta, en la que los errores se anticipan, el personal se siente valorado, y los pacientes reciben una atención segura y de alta calidad Failure Mode and Effects Analysis Overview.

36 No se detallan las actividades del proceso a analizar

37 Mapeo de un proceso específico Factibilidad

38 No hay una relación lógica entre los modos, las causas y los efectos de falla La ponderación de los valores es subjetiva

39 Actividades del Proceso Modo de falla Efecto de la falla S Causa O Control del Proceso Actual D NPR S*O*D HFMEA Healthcare Failure Mode Effect Analysis

41 No se implementa No se realiza comparativo que permita evaluar el impacto de las mejoras

42 No se selecciona uno de los procesos con riesgo prioritario del sistema No se integra un equipo multidisciplinario adecuado vv No se detallan las actividades del proceso a analizar No hay una relación lógica entre los modos, las causas y los efectos de falla La ponderación de los valores es subjetiva No se implementa No se realiza comparativo que permita evaluar el impacto de las mejoras

43 Llevar a cabo el AMEF sólo por cumplir un requisito Elegir un proceso demasiado amplio vv Poco apoyo de los directivos Pérdida de tiempo en debates Poco tiempo para rediseñar el proceso e implementar

44 La sabiduría consiste no sólo en ver lo que tienes ante ti, sino en prever lo que va a venir

45 Errores y Puntos Críticos en el Uso de la Herramienta Proactiva AMEF Dra. Sara Fonseca-Castañol Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica

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