Valoración radiológica del dolor en hipocondrio izquierdo

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1 Valoración radiológica del dolor en hipocondrio izquierdo Poster no.: S-1177 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 P. Hernández Palomino, M. Villanueva Delgado, E. Galvez 3 4 Gonzalez, T. González de la Huebra Labrador, C. Santos Montón ; Toledo/ES, Talavera (Toledo)/ES, Leganés (Madrid)/ 4 ES, Salamanca/ES Palabras clave: Ultrasonidos, TC, Abdomen DOI: /seram2014/S-1177 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17

2 Objetivo docente Describir las causas más frecuentes de dolor en hipocondrio izquierdo y sus manifestaciones radiológicas. Revisión del tema El dolor en hipocondrio izquierdo es un síntoma relativamente poco frecuente y cuyo manejo y diagnóstico se encuentra basado en gran medida en el resto de signos clínicos y analíticos. En el hipocondrio izquierdo se localizan el bazo y el ángulo esplénico del colon y partes de órganos como estómago y páncreas. Además de las causas abdominales, la patología de la base torácica izquierda puede cursar con dolor en hipocondrio izquierdo. La valoración inicial se suele realizar con ecografía y TC, siendo diagnósticos en la mayoría de los casos. A efectos didácticos vamos a distinguir la patología que cursa con dolor en el hipocondrio izquierdo por el órgano de origen causante: -PATOLOGÍA ESPLÉNICA Esplenomegalia: Es la causa más frecuente de masa en hipocondrio izquierdo. Se considera esplenomegalia cuando el bazo mide más de 13 cm en cualquiera de sus ejes. (Fig. 1) La mayor parte de las esplenomegalias son secundarias a procesos sistémicos. Existen cinco etiologías básicas: -Esplenomegalia congestiva -Hematológica (policitemia vera, linfoma) -Inflamatoria/infecciosa (mononucleosis, hepatitis) -Lesiones ocupantes de espacio primarias. -Enfermedades por depósito (hemocromatosis, amilodosis). Página 2 de 17

3 Se deben valorar los signos secundarios que orienten hacia el origen de la esplenomegalia: Valoración de signos de insuficiencia cardiaca, signos de hipertensión portal, ( Fig. 4) aumento de la densidad esplénica o disminución de la señal en RM en hemocromatosis. Infección/ absceso esplénico: Se manifiestan en ecografía como lesiones hipoecogénicas mal definidas, con ecos internos. En TC se aprecian como lesiones hipodensas, sin realce. Dependiendo de su tamaño se visualizan como lesiones de mayor tamaño, en el caso de los abscesos piógenos (3 a 5 cm) o hasta 1,5 cm si el origen es fúngico. (Fig. 2) Infarto esplénico: Suelen ser de origen embólico o secundario a enfermedades hematológicas y frecuentemente cursan con fiebre además de intenso dolor en hipocondrio izquierdo. Pueden ser globales o segmentarios dependiendo del grado de extensión parenquimatosa. La mejor prueba de imagen es el TC, donde se visualizan como lesiones hipodensas en forma de cuña si son segmentarios o ausencia global de realce sin/con signo del anillo cortical cuando son globales. (Figs. 3 y 4) Quistes esplénicos: La mayor parte tienen un tamaño pequeño, sin condicionar clínica. Se dividen en congénitos o secundarios (hidatídicos, postraumáticos, postinfecciosos..) Cuando alcanzan un tamaño grande pueden complicarse y cursar con fiebre y dolor en hipocondrio izquierdo. Lesión del parénquima esplénico : En la mayor parte de los casos existe un antecedente de traumatismo, aunque existen roturas espontáneas del bazo en pacientes con patología esplénica previa. La prueba de elección es el TC. Se pueden dividir en laceraciones, que se ven como lineas hipodensas en el TC desde la corteza, fracturas, que son laceraciones que alcanzan el hilio (figs. 5 y 6) y hematomas subcapsulares (fig.7). Se debe valorar siempre el parénquima en fase portal, debido a que el patrón arterial puede simular laceraciones. La fase arterial es útil para la valoración vascular y la detección de hemorragia activa. -PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL Es la causa más frecuente de dolor en hipocondrio izquierdo y en numerosas ocasiones no son necesarios estudios radiológicos para su diagnóstico. Desde la utilización extensa de los estudios endoscópicos, la valoración mediante técnicas de imagen de este grupo de patologías ha disminuido de forma notable. Página 3 de 17

4 Gastritis: Se trata de una patología multifactorial caracterizada por inflamación de la mucosa gástrica. El diagnóstico es endoscópico. Las pruebas de imagen son inespecíficas, aunque existen hallazgos que pueden orientar hacia el diagnóstico. En el tránsito gastroduodenal el hallazgo más común es el engrosamiento de pliegues, aunque es un signo poco específico. En TC puede existir edema de la submucosa y engrosamiento parietal y de pliegues. Úlcera péptica: La localización más frecuente es en la curvatura menor y cara posterior de cuerpo y antro gástrico. En los estudios baritados se comportan como imágenes de adición fuera de la luz gástrica ( Fig. 8). Se debe valorar su morfología y tamaño y en cualquier caso completar con estudio endoscópico con toma de muestras, dado que un pequeño porcentaje corresponde a úlceras malignas. El TC es útil además para valorar posibles signos de complicación como la perforación gástrica. Vólvulo gástrico: Es una entidad infrecuente que se produce cuando el estómago se torsiona sobre sí mismo. Existen dos tipos, el organoaxial y el mesenteroaxial, dependiendo de si el eje de rotación es longitudinal o transversal. La mejor prueba de imagen es el estudio esofagogastroduodenal. El TC también permite una adecuada valoración, especialmente mediante las reconstrucciones multiplanares. Patología intestinal: Es poco frecuente que debute con dolor en hipocondrio izquierdo. Algunas neoplasias de colon en ángulo esplénico complicadas o perforaciones intestinales de yeyuno pueden debutar con con dolor centrado en hipocondrio izquierdo y signos de abdomen agudo ( Fig.9) -PATOLOGÍA PANCREÁTICA Pancreatitis aguda: El diagnóstico de pancreatitis aguda es clínico, con la combinación de dolor epigástrico en cinturón y elevación de amilasa y lipasa. Las pruebas de imagen se reservan para valorar la severidad de la enfermedad, siendo el TC con contraste intravenoso la prueba de elección. Cuando la inflamación afecta de forma predominante a la cola pancreática puede debutar con dolor intenso en hipocondrio izquierdo. Las manifestaciones radiológicas típicas en TC son aumento de tamaño de la glándula con desdibujamiento de sus bordes, captación heterogénea, con áreas de necrosis, infiltración de la grasa peripancreática (figs. 10 y 11) y líquido libre peripancreático y en espacios pararrenales anteriores. Puede asociarse a colecciones y abscesos peripancreáticos. -PATOLOGÍA TORÁCICA Página 4 de 17

5 TEP basal izquierdo / Infarto pulmonar basal izquierdo: El infarto pulmonar secundario a TEP basal izquierdo puede manifestarse con dolor en hipocondrio izquierdo. Las manifestaciones radiológicas son inespecíficas. La manifestación más típica es una opacidad triangular de base pleural en el contexto de un tromboembolismo pulmonar. Images for this section: Fig. 1: Esplenomegalia: Corte coronal de RM potenciada en T2, en paciente con evidente aumento de tamaño del bazo homogéneo. Página 5 de 17

6 Fig. 2: Abscesos esplénicos: TC abdominal con contraste en el que se aprecian varios nódulos hipodensos mal definidos en una paciente de 40 años diagnosticada de leucemia aguda, con leucopenia y fiebre. Página 6 de 17

7 Fig. 3: Infarto segmentario esplénico. TC abdominal con contraste intravenoso. Lesión de morfología geográfica en borde anterior del bazo Página 7 de 17

8 Fig. 4: Infarto esplénico global: TC abdominal con contraste intravenoso en paciente de 52 años con hepatopatía crónica sometido a embolización terapéutica del bazo. Se identifica esplenomegalia con hipodensidad subtotal del parénquima en relación con infarto extenso, así como signos de cirrosis hepática y ascitis. Página 8 de 17

9 Fig. 5: Fractura esplénica: Se aprecian varias lineas hipocaptantes en el parénquima esplénico, que se extiende desde la corteza hasta el hilio en relación con fracturas. El paciente había sufrido una caída en bicicleta. Página 9 de 17

10 Fig. 6: Fractura esplénica: Cortes oblicuos de ecografía en paciente de 22 años tras accidente de tráfico. Se identifica un área hiperecogénica que se extiende desde el hilio hacia la periferia en relación con coágulo secundario a la fractura esplénica que fue confirmada en el TC. Página 10 de 17

11 Fig. 7: Hematoma subcapsular esplénico: Se aprecia una colección adyacente al bazo, hipodensa, bien delimitada, con efecto masa, aplanando su superficie externa en este paciente con traumatismo costal previo. Página 11 de 17

12 Fig. 8: Úlcera gástrica: Estudio gastroduodenal donde se identifica una imagen de adición en cuerpo gástrico correspondiente a una úlcera gástrica. Página 12 de 17

13 Fig. 9: Perforación de divertículo yeyunal: Paciente con intenso dolor centrado en hipocondrio izquierdo y defensa abdominal de horas de evolución. TC con contraste intravenoso y contraste oral. Se aprecia un área flemonosa en la grasa mesentérica (flecha blanca) con burbujas de aire extraluminal. La cirugía posterior demostró la existencia de un divertículo yeyunal perforado. Página 13 de 17

14 Fig. 11: Pancreatitis aguda de la cola pancreática: Paciente de 46 años con dolor abdominal en hipocondrio izquierdo y elevación leve de la amilasa. En el TC abdominal con contraste intravenoso se aprecia aumento de densidad mal definido en la grasa peripancreática y edema parcial de la cola del páncreas compatible con pancreatitis aguda. Página 14 de 17

15 Fig. 10: Pancreatitis aguda de la cola pancreática: Paciente de 46 años con dolor abdominal en hipocondrio izquierdo y elevación leve de la amilasa. En el TC abdominal con contraste intravenoso se aprecia aumento de densidad mal definido en la grasa peripancreática y edema parcial de la cola del páncreas compatible con pancreatitis aguda. Página 15 de 17

16 Fig. 12: Infarto pulmonar: Opacidad basal izquierda de morfología triangular (flechas negras) Página 16 de 17

17 Conclusiones El dolor en hipocondrio izquierdo es un síntoma clínico con múltiples etiologías posibles. La combinación de pruebas clínicas, analíticas y de imagen, basada principalmente en la ecografía y el TC, proporcionan en la mayor parte de los casos un diagnóstico fiable. Bibliografía 1. Current Role of CT in Imaging of the Stomach Karen M. Horton, Elliot K. Fishman RadioGraphics, 2003, Vol.23: Miller LA, Mirvis SE, Shanmuganathan K et-al. CT diagnosis of splenic infarction in blunt trauma: imaging features, clinical significance and complications. Clin Radiol. 2004;59 (4): Hassan R, Abd Aziz A, Md Ralib AR et-al. Computed tomography of blunt spleen injury: a pictorial review. Malays J Med Sci. 2012;18 (1): Radiología Esencial. J.L del Cura, S.Pedraza, A. Gayete- Editorial Médica Panamericana Brant WE, Helms CA. Fundamentals of diagnostic radiology. Lippincott Williams & Wilkins. (2007) ISBN: Diagnóstico por imagen. Abdomen Michael Federle. Editorial Marbán ISBN Página 17 de 17