SALMONELLA FIEBRE TIFOIDEA Epidemiología

Transcripción

1 1 SALMONELLA Las salmonellas son bacilos Gram (-) y móviles, de la familia de las enterobacteriáceas. Existen tres especies: Salmonella typhi, S. cholerae-suis y S. enteritidis, aunque en esta última especie se distinguen más de 2000 serotipos. Son parásitos intestinales de los animales de sangre caliente o fría y pocas veces del hombre, se eliminan por las heces y se diseminan por el medio ambiente, donde pueden sobrevivir durante un tiempo variable según las condiciones de temperatura, ph y humedad. En su mayoría son patógenos para el hombre, los animales o ambos. En el ser humano pueden ocasionar gran número de infecciones, como son: la fiebre tifoidea, infecciones sistémicas focales, septicemias y gastroenteritis, que varían clínicamente desde la diarrea acuosa a la disentería. La diferenciación de las tres especies de Salmonella, entre sí y de las demás enterobacterias, se lleva a cabo en función de diferentes propiedades bioquímicas. En general, el género Salmonella está constituido por enterobacterias móviles, que no fermentan la lactosa en medio Kligler, fermentan la glucosa con producción de gas, generan SH 2 y, por otra parte, no producen desaminasas ni ureasas. Sin embargo, S. typhi no produce gas y S. paratyphi A no produce SH 2, entre otras excepciones a lo anteriormente dicho. La identificación de los serotipos se basa, en cambio, en un examen antigénico. Estos bacilos poseen un antígeno somático (O), que se trata de un lipopolisacárido termoestable localizado en la pared celular, y un antígeno flagelar (H), que es una proteína termolábil contenida en los flagelos. Algunas cepas aisladas presentan además un antígeno capsular termolábil (Vi). Los antígenos Vi y O son los responsables de la virulencia, presentando los anticuerpos anti- Vi un papel protector frente a la infección. FIEBRE TIFOIDEA La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa aguda de origen entérico que se caracteriza por manifestaciones generales como fiebre, obnubilación, molestias abdominales, esplenomegalia y leucopenia, con intensa desviación a la izquierda. Puede cursar con complicaciones graves como enterorragia y perforación. Sólo afecta a la especie humana y el agente etiológico es casi siempre Salmonella typhi, aunque puede estar producido por otros serotipos: S. paratyphi A, S. schottmuelleri, S. hirschefeldii; en estos casos hablaríamos de fiebre paratifoidea, que suele ser más leve. Epidemiología El agente causal de los casos clínicos de fiebre tifoidea es casi siempre una Salmonella sp. adaptada al hombre. La mayor parte de los casos pueden atribuirse a un portador humano, por mecanismos de transmisión feco-oral. La causa inmediata puede ser la contaminación del agua, que es la vía de propagación más frecuente, o los alimentos contaminados por un portador humano, como, por ejemplo, los mejillones, las ostras y otros moluscos procedentes de criaderos situados en los puertos de las ciudades. La máxima importancia epidemiológica corresponde a los portadores sanos, ya sean transitorios (convalecencia de la enfermedad) o permanentes, con persistencia de Salmonella sp. en heces durante más de un año (portadores crónicos). El promedio de edad de los enfermos con fiebre tifoidea oscila alrededor de los 24 años, mientras que la edad media de los portadores crónicos es mayor de 60 años. Estos suelen ser mujeres, que presentan frecuentemente cálculos biliares, ya que la S. typhi habita en bilis, incluso dentro de los cálculos, llega al intestino y se excreta en las heces. El porcentaje de portadores crónicos tras una fiebre tifoidea es de un 3%, mientras que esta incidencia tras un enteritis por Salmonella sp. es del 0,2-0,6%. La fiebre tifoidea es endémica en países con recursos socioeconómicos insuficientes, debido a la falta de condiciones higiénicas que esto acarrea. Existen estimaciones que cifran el

2 2 número de casos anuales en 16 millones, con un resultado de muertes al año por esta causa. Patogenia La infección por Salmonella sp. depende de diversos factores: a) ingesta de cantidad suficiente de microorganismos, b) capacidad para atravesar las barreras defensivas, y c) capacidad de invasión del germen. La cantidad media de inóculo para producir una infección sintomática es de microorganismos. Las barreras defensivas del huésped son: a) la acidez gástrica, que destruye gran cantidad de bacterias, b) el peristaltismo intestinal, que favorece el arrastre de los gérmenes e impide que estos se adhieran a la mucosa, c) la presencia de flora saprofita del colon, que evita que se adhiera un parte de Salmonella sp. a la mucosa y d) la presencia de inmunidad específica (IgA), que actúa impidiendo la adherencia de los microorganismos. La disminución de la acidez gástrica por ingesta de alcalinos o por vagotomía o gastrectomía puede favorecer la aparición de la enfermedad, al disminuir la cantidad de inóculo necesaria. Igualmente, los individuos que han recibido tratamiento con antibióticos de amplio espectro, al producirse la destrucción de gran parte de la flora saprofita, requieren un menor inóculo para que se desarrolle la infección. Los bacilos provocan la invasión del huésped desde la porción alta del intestino delgado, produciendo una bacteriemia transitoria, que no suele producir síntomas. Los microorganismos son fagocitados por fagocitos mononucleares y han de sobrevivir y multiplicarse intracelularmente para provocar una bacteriemia persistente y el desarrollo de la enfermedad. La falta de anticuerpos bactericidas permite que los microorganismos sean fagocitados en estado viable. A su vez, la supervivencia intracelular depende de factores microbianos capaces de evitar la destrucción por mecanismos de inmunidad celular del huésped dependiente de linfocitos T activados. De esta manera, la dosis de inóculo necesaria para que se produzca enfermedad clínica está determinada por el equilibrio entre la multiplicación bacteriana y las defensas adquiridas del huésped, tanto intracelulares como extracelulares. Además, la permanencia de los patógenos en el interior de fagolisosomas explicaría la aparición de infecciones focales o bacteriemias sin relación con diarrea reciente y las recidivas frecuentes en pacientes con alteración de la inmunidad celular. Cuando el número de bacterias intracelulares sobrepasa un determinado umbral, se produce la bacteriemia secundaria, lo que lleva consigo la invasión de la vesícula biliar y de las placas de Peyer del intestino. Esta bacteriemia persistente es responsable de la fiebre continua en la tifoidea clínica, mientras que las reacciones inflamatorias ante la invasión tisular determinan el modelo de expresión clínica (colecistitis, hemorragia o perforación intestinal). Al invadir la vesícula biliar y las placas de Peyer, las bacterias vuelven a entrar en la luz intestinal y se recuperan en los coprocultivos a partir de la segunda semana de enfermedad clínica. La propagación al riñón, aunque poco frecuente, da lugar a urocultivos positivos. Clínica El periodo de incubación es variable y dependiente de la cantidad de inóculo y de las defensas del huésped; puede oscilar entre 3 y 60 días, siendo generalmente de una a dos semanas. Tras este periodo de incubación, hay un pródromos inespecífico que dura alrededor de una semana y que habitualmente es subclínico; podría haber, excepcionalmente, algún episodio diarreico transitorio, cefalea o epistaxis. Sin tratamiento, la clínica se continúa con una típica evolución en escalera: a) Primera semana. Se caracteriza por fiebre casi continua, que aumenta lentamente de día

3 3 en día hasta C, y se acompaña de cefalea, malestar y escalofríos. La lengua aparece muy sucia, salvo en los bordes y la punta. Puede apreciarse también esplenomegalia, bradicardia relativa y pulso dícroto, pero estos signos son más propios de la segunda semana. En algunos casos, aparece un dolor abdominal localizado en la región iliocecal, por lo que, en ocasiones, podría confundirse con un cuadro de apendicitis aguda. b) Segunda semana. La fiebre es continua, con una media entre 39 C y 40 C. Brota en la piel del tronco, sobre todo en el abdomen, la roséola, un exantema formado por máculas de 2-4 mm de diámetro, de color rojizo pálido, algo prominentes y que desaparecen por presión; pueden convertirse en pequeñas hemorragias que no palidecen con la presión y que son difíciles de ver en individuos de piel oscura. Cuando estas máculas son muy abundantes, pueden brotar también en los miembros, aunque en menor número. A veces aparecen en varios brotes, que no suelen durar más de dos días, ni ser molestas. Las deposiciones pueden adquirir carácter diarreico, aunque otros casos presentan estreñimiento pertinaz. En la exploración, los pacientes suelen estar estuporosos y presentar rubicundez difusa en la cara, pulso dícroto y bradicardia relativa. Es corriente advertir roncus y sibilancias en la auscultación pulmonar. El abdomen se presenta distendido por meteorismo y se palpa hepatoesplenomegalia blanda. c) Tercera semana. Es el momento crítico en el curso de la enfermedad. La fiebre inicia remisiones matutinas (periodo anfibólico), desaparece el estupor, la roséola palidece o desaparece, y la lengua se presenta más limpia. Se reducen la esplenomegalia, el meteorismo, la diarrea y la bronquitis. A pesar de esta mejoría clínica, en este momento pueden aparecer las complicaciones: colecistitis necrosante, hemorragia o perforación intestinal. Estas complicaciones son de un comienzo espectacular y clínicamente evidentes. Otras complicaciones posibles son: hepatitis, meningitis, nefritis, miocarditis, neumonía, artritis, osteomielitis, parotiditis y orquitis. d) Cuarta semana. Periodo de defervescencia. Se produce un descenso escalonado y gradual de la temperatura. La convalecencia que sigue a esta fase dura varias semanas. En ciertos casos es posible que ascienda de nuevo la temperatura, que brote la roséola y que aparezca la esplenomegalia. Se habla de recrudecimiento, si la fiebre no había desaparecido, o de recidiva, si había existido un periodo apirético. El empleo precoz de anticuerpos adecuados disminuye la incidencia de complicaciones, además de mejorar la clínica, con la única excepción de las recidivas. La enfermedad puede recidivar a los días de abandonar la terapia. En los casos en los que la infección se produce por S. typhi multirresistente, la enfermedad es más grave, con gran afectación general y una mayor incidencia de coagulación intravascular diseminada; la mortalidad se incrementa por la mayor duración de la enfermedad, por su mayor gravedad y por la ineficacia del tratamiento. Diagnóstico El diagnóstico se establece por el aislamiento y cultivo de los bacilos en sangre al comienzo de la enfermedad, siendo entonces los coprocultivos, generalmente, negativos, haciéndose positivos hacia la tercera o cuarta semanas del comienzo de la enfermedad. Debemos sospecharla ante la aparición de un cuadro clínico compatible, apoyado por los siguientes datos de laboratorio: leucopenia (que no suele ser intensa) con desviación izquierda; en caso de perforación intestinal o una complicación purulenta, puede aparecer leucocitosis secundaria. La velocidad de sedimentación globular no suele estar muy acelerada. Anemia normocítica y normocrómica moderada, que puede estar exagerada en caso de hemorragia oculta o evidente. Puede existir cierta trombocitopenia; y, a veces, elevación de fosfatasa alcalina y de las restantes enzimas colestásicas. El aumento de transaminasas, si existe, es

4 4 moderado; y puede existir hiperbilirrubinemia con ictericia. El título de aglutininas contra los antígenos somáticos (O) y flagelar (H) se positiviza hacia el principio de la segunda semana y aumenta con el tiempo. Las aglutininas anti-o son predominantemente del tipo IgM, mientras que las dirigidas contra AgH son IgG; este hecho explica que la respuesta frente al antígeno O sea más precoz y constante, a la vez que más pasajera, persistiendo sólo de 6 a 12 meses; en cambio las aglutininas anti-h se positivizan más tardíamente y persisten elevadas durante años. La positividad de la seroaglutinación anti-o a título 1:80, en pacientes no vacunados en los meses anteriores, sugiere la enfermedad. Cifras superiores (1:160 o más) o el aumento al cuádruple de las iniciales son prácticamente patognomónicas. En cambio, el valor diagnóstico de la aglutinación anti-h es escaso, porque pueden hallarse elevadas varios meses después de la vacunación antitífica y pueden aumentar de forma inespecífica durante diversas infecciones por bacilos entéricos Gram (-). El inconveniente de las seroaglutinaciones, a parte de ser tardías, es que no siempre son positivas a pesar de existir infección, por tanto su negatividad no excluye el diagnóstico. Puesto que clínicamente no siempre se ajusta al perfil típico habría que establecer un diagnóstico diferencial con otros procesos infecciosos acompañados de fiebre prolongada como, rickettsiosis, brucelosis, turalemia, leptospirosis, tuberculosis miliar, hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, infeccion por citomegalovirus y paludismo; así como procesos no infecciosos como el linfoma. Tratamiento El cloranfenicol constituye el tratamiento clásico de la fiebre tifoidea. Desde su introducción, ha sido el antibiótico de elección en el tratamiento antimicrobiano de esta enfermedad, ya que produce una reacción clínica muy favorable, que se manifiesta generalmente a las horas de iniciar el tratamiento a dosis adecuadas (3-4 g/día en adultos o mg/kg/día en niños). Este fármaco se administra por vía oral durante dos semanas y puede reducirse a la dosis de 2 g/día o 30 mg/kg/día cuando el enfermo deja de tener fiebre, lo que no suele ocurrir antes del quinto día de tratamiento. Sin embargo, a pesar de su eficacia, existe el riesgo de aparición de anemia aplásica, por lo que en algunos países no ha sido ni es en la actualidad la droga de elección. Otras pautas por vía oral son la amoxicilina a dosis de 4-6 g/día en cuatro tomas, en adultos, o 100 mg/kg/día, en niños; el TMZ/SMZ a dosis 640/3200 mg/día en dos tomas, para adultos, o 185 mg/m 2 de superficie corporal de TMP, para niños. En el caso de que esté recomendada la utilización de un antimicrobiano por vía intravenosa, una buena opción sería la ceftriaxona, a dosis de 75 mg/kg/día en niños o de 3-4 g/día en adultos. La prevalencia de resistencias de S. typhi a varios antibióticos orales de primera línea está aumentando en los países subdesarrollados de manera alarmante, como consecuencia de la aparición de resistencias mediadas por plásmidos que son capaces de codificar enzimas inactivadoras del tipo betalactamasa y acetiltransferasa. En las regiones donde la resistencia a varios antibióticos supone un problema, una buena opción sería el ciprofloxacino a dosis de 500 mg cada 12 horas, en mayores de 17 años, o ceftriaxona. En la erradicación de portadores crónicos, que tradicionalmente se trataban con ampicilina o con amoxicilina más probenecid, puede ser una buena opción la utilización de fluoroquinolonas durante cuatro semanas: ciprofloxacino a dosis de 250 mg cada 8 horas vía oral. Es necesario mantener un buen estado de nutrición, aportando una dieta rica en calorías, además de vigilar el estado de hidratación. En todos los casos hay que tratar de prevenir la posible aparición de complicaciones y detectar inmediatamente la presencia de una

5 5 hemorragia o de una perforación, iniciando sin demora el tratamiento adecuado. Un tratamiento correcto de la fiebre tifoidea, especialmente si los enfermos acuden al médico al comienzo de la enfermedad, es muy eficaz. La tasa de mortalidad debe ser inferior al 1% y las complicaciones escasas. OTRAS INFECCIONES POR SALMONELLA La infección ocurre generalmente en sujetos sanos, sin embargo, es muy frecuente que ocurra en pacientes con enfermedades asociadas a eritrofagocitosis como anemia de células falciformes, malaria o bartonelosis, y en aquellos otros que presentan un defecto en el sistema macrofágico-macrocítico como neoplasias, lupus eritematoso, trasplante de órgano sólido y tratamiento con glucocorticoides y/o inmunosupresores. La infección por VIH predispone a la salmonelosis no tífica, pudiendo ser el primer síntoma de inmunosupresión, y es de 20 a 100 veces más frecuente que en la población general. La bacteriemia por salmonella no tifoidea es igualmente más frecuente (34-78%) en pacientes seropositivos y disminución de la inmunidad celular por otras causas, que en la población general (5-14%). Epidemiología La Salmonella sp se distribuye de forma universal tanto en animales (domésticos y salvajes) como en el hombre. Los animales productores de carne y las aves son, en general, los que se encuentran comprometidos con mayor frecuencia. De todos el pollo y sus derivados pueden ser los más implicados, ya que prácticamente todas las salmonellas que se conocen son patógenas para él. El 85% de las infecciones originadas por Salmonella sp se asocian a bebidas, o alimentos contaminados como vehículo de infección. La manipulación de alimentos; sobre todo por portadores asintomáticos, origina a menudo brotes epidémicos; por vía de transmisión fecooral. Sólo el 10% aproximadamente, se transmite de persona a persona o mediante fómites, siendo esta la vía de transmisión más frecuente de la infección en el medio hospitalario. Es importante la cocción de los alimentos más frecuentemente implicados, como son los huevos y los pollos, para disminuir la posibilidad de infección. En verano, por aumento de la ingesta de alimentos crudos o poco cocinados, así como por consumir más alimentos elaborados con huevo (helados, mayonesas), existe un incremento de estas infecciones. Muchas clases de animales domésticos, como pollitos, patitos y tortugas, también pueden albergar a los microorganismos, sirviendo de fuente de infección del ser humano. Un problema importante, es la selección de cepas de salmonellas resistentes a los antibióticos por el empleo no controlado de fármacos no sólo en humanos, sino en la cría de ganado.. Patogenia Al igual que en el caso de la S. typhi, los fenómenos que se producen tras la ingestión del microorganismo están supeditados a la dosis de inóculo, a la capacidad del microorganismo de invadir las células epiteliales y multiplicarse dentro de los fagocitos mononucleares, resistiendo a las sustancias peptídicas de defensa antibiótica de la pared intestinal, y a factores de resistencia del huésped; estos incluyen la producción de ácido clorhídrico y la capacidad de movilizar linfocitos T específicos. Algunos serotipos como dublin, infantis, virchow, panama y newport son más invasores y esta propiedad se asocia a la existencia de un plásmido de virulencia. El mecanismo productor de la diarrea podría iniciarse por enterotoxinas o por la presencia de una respuesta inflamatoria local activada por prostaglandinas; ambos mecanismos favorecen la síntesis de AMP c, el cual induce la secreción de líquido y de iones a la luz intestinal e impide su reabsorción. Localmente, Salmonella sp. puede liberar citotoxinas que inhiben la

6 6 síntesis proteica de las células intestinales y contribuyen a la necrosis de éstas. Otros autores han observado alteraciones del citoesquleto de las células invadidas, que afectarían a la organización de la membrana. Al parecer, la activación de tirosinacinasas de membrana y de la fosfolipasa C estarían implicadas también en las alteraciones observadas. Clínica La mayor tasa de infección ocurre en pacientes menores de 20 años y mayores de 70, con una mortalidad baja que puede aumentar en edades extremas de la vida y cuando existen enfermedades concomitantes. Pueden aparecer diversos cuadros clínicos: gastroenteritis, bacteriemia sin focalidad y enfermedad focal. Gastroenteritis. Tras un periodo de incubación leve de 24 a 48 horas, el comienzo suele ser repentino, con dolor abdominal tipo cólico, seguido de náuseas y diarrea. Las heces son acuosas y profusas y con frecuencia presentan moco y pueden ser sanguinolentas, si la infección ha afectado al colon. En el examen microscópico directo aparecen numerosos leucocitos, dado el carácter invasor de este microorganismo. El vómito puede faltar o prolongarse poco tiempo. Sin embargo, la fiebre es habitual durante al menos 48 horas, acompañada casi siempre de cefalea intensa. En general, el proceso es leve y se resuelve sin tratamiento específico, pero puede originar una deshidratación intensa o diseminarse y provocar la muerte en recién nacidos o en ancianos debilitados. En los sujetos infectados por el VIH, la salmonella no tifoidea ocupa entre la segunda y quinta causas de síndrome diarreico, y la primera o segunda de diarrea bacteriana, tras la infección por Micobacterium avium-intracellulare; siendo Salmonella typhimurium y S. enteritidis son los serotipos más comunmente aislados en las heces. Bacteriemia sin focalidad. La sepsis, con fiebre prolongada y hemocultivos positivos, pero, generalmente, sin diarrea previa se observa con más frecuencia en la infección por S.cholerasuis o S. dublin. Proceso febril más agudo y de mayor duración que el anterior, en el que faltan las manifestaciones características de la fiebre tifoidea (roséola, bradicardia relativa, leucopenia), La sepsis por S.cholerasuis o S. dublin es una enfermedad grave con una elevada mortalidad. En los pacientes con esquistosomiasis urinaria o hepatoesplenomegalia, se puede observar una bacteriemia sintomática, intermitente, por salmonella. En sujetos VIH positivos la salmonella no tifoidea es responsable del 7 al 35% de las bacteriemias, pudiendo ser estas recurrentes sin ser precisa la existencia de un foco metastásico; entre un 15% y un 100% de bacteriemias por salmonella no tifoidea ocurren en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. El aislamiento en sangre de salmonella no tifoidea sin gastroenteritis asociada debe hacernos sospechar inmunodepresión por VIH; siendo en estos pacientes los serotipos S. enteritidis y S. typhimurium los más frecuentemente aislados. En España es el serotipo enteritidis el que con más frecuencia produce infección intestinal y extraintestinal en población general e inmunocomprometidos. Enfermedad focal. Las salmonellas vehiculadas por la sangre pueden invadir muchos órganos y tejidos. Suelen estar en relación con bacteriemia concomitante o previa (asintomática o no), o bien con infección contigua intestinal. a) Pulmonar. La neumonía o el empiema son raros y suelen verse en pacientes con alteraciones preexistentes de pulmones o pleura; o cuando hay factores predisponentes, como neoplasias, diabetes, empleo de glucocorticoides, anemia de células falciformes o alcohólicos. La enfermedad cursa de forma subaguda con fiebre, tos, expectoración purulenta y disnea, acompañada en ocasiones de diarrea; en la radiografía de tórax pueden aparecer imágenes de cavitación. Precisa tratamiento antibiótico prolongado para su curación. b) Osteoarticulares. En la artritis séptica por salmonella el cultivo del liquido sinovial

7 es positivo, y hay que distinguirla de la artritis reactiva, en la cual existe una artropatía inflamatoria con cultivo negativo que aparece tras una diarrea invasora en individuos con HLA-B2 o B7 positivos. Los procesos subyacentes que observamos con más frecuencia en estos pacientes son, tratamiento con glucocorticoides o inmunosupresores, drepanocitosis, prótesis articulares o necrosis aséptica; los hemofílicos, por la predisposición a desarrollar un hemartros, son especialmente susceptibles a las infecciones articulares. Las articulaciones que se afectan con mayor frecuencia son grandes articulaciones como rodillas, hombros, caderas y sacroilíacas. La osteomielitis se suele asociar a drepanocitosis, y afecta generalmente a huesos largos y en individuos jóvenes; en ellos con frecuencia podemos obtener hemocultivos positivos. c) Aparato urinario. La orina es la tercera fuente de aislamiento de Salmonella sp en la población general, además de las heces y la sangre; sin embargo, un cultivo positivo no es indicativo de infección urinaria, ya que puede eliminarse por orina en fase bacteriémica o ser una contaminación por muestras fecales, por lo que necesitamos criterios clínicos y analíticos para considerar a este microorganismo como agente causal de infección de aparato urinario. La infección se observa sobre todo en pacientes con urolitiasis, anomalías estructurales o inmunosupresión, pudiendo quedar como portadores urinarios crónicos de Salmonella sp pacientes con trasplante renal, esquistosomiasis o urolitiasis. d) Cardiovasculares. Lo que más frecuentemente se afecta es el endotelio vascular (valvular o arterial). La endocarditis es rara, pero si ocurre puede producir lesiones destructivas, como perforaciones valvulares y/o abscesos septales o del anillo. El tratamiento debe consistir en antibioterapia adecuada e intervención quirúrgica. La infección arterial se produce generalmente sobre aneurismas aórticos preexistentes, de origen arteriosclerótico, situados por debajo de la salida de las arterias renales, especialmente en varones de más de 50 años (aneurismas micóticos); a esta localización abdominal le sigue la torácica, siendo excepcional en arterias periféricas. Además del tratamiento antimicrobiano suelen requerir tratamiento quirúrgico. Esta entidad debe sospecharse cuando un varón de edad avanzada presenta fiebre prolongada después de una gastroenteritis, acompañada de dolor abdominal, torácico o de espalda, cuando aparece o recidiva la bacteriemia después de tratar la enfermedad inicial, o cuando ello ocurre en pacientes con osteomielitis vertebral o individuos con prótesis valvular. e) Sistema nervioso central. La meningitis es rara, siendo más prevalente en lactantes, niños y ancianos; asociándose una alta mortalidad en estos casos, de un 40-60% en niños y ancianos respectivamente. La tinción de Gram en LCR suele ser positiva. En los que sobreviven pueden aparecer importantes secuelas, como crisis convulsivas, hidrocefalia, empiema subdural y minusvalías permanentes: retraso mental, paresia, atetosis o trastornos visuales. El absceso salmonelósico del SNC es más común en adultos y suele estar precedido de meningitis recurrente, traumatismos, hematoma o neoplasia intracraneal. f) Infecciones intraabdominales. Puede ser origen de colecistitis, abscesos esplénicos, hepáticos, peritonitis, etc. Además de S. typhimurium y S. enteritidis, la S. typhi es un importante agente causal. g) Otras infecciones. La salmonella no tifoidea raramente infecta la piel, tejido subcutáneo y músculo. En pacientes infectados por VIH se ha comunicado algún caso de absceso facial por S. enteritidis, y de absceso subcutáneo en pared torácica por S. typhimurium, precedidos en ambos casos de diarrea; de absceso en brazo por S. enteritidis en adictos a droga por vía parenteral, de infección muscular y de arteria humeral por S. typhimurium secundarios a venopunción. Igualmente, en seropositivos, existe algún caso de tiroiditis supurativa por salmonella no tifoidea. 7

8 8 Diagnóstico Se basa en la sospecha clínica y epidemiológica, y en el aislamiento del germen en heces, sangre o líquidos tisulares. Se cultivan fácilmente en medios de cultivo habituales como agarsangre, tanto en aerobiosis como en anaerobiosis, a partir de muestras normalmente estériles como la sangre, el líquido cefalorraquídeo o articular. Cuando se emplean muestras con alta concentración de otros microorganismos, como heces o esputo, se recurre a medios selectivos, como el agar-desoxicolato o el agar-bismuto sulfato. Tratamiento La mayoría de las enteritis son autolimitadas y no requieren tratamiento antibiótico. Éste debe reservarse para enteritis graves, en pacientes con factores predisponentes, en los que la sepsis puede ser un riesgo importante. Debe evitarse la deshidratación antes de que aparezca, siendo necesario un aporte hidroelectrolítico adecuado, si es posible por vía oral. A los pacientes sin deshidratación se les aconsejará, para prevenirla, un aumento en el aporte de líquidos en forma de agua, sopa ligera, agua de arroz, de zanahoria, de limón o de cebada, te ligero o solución salina gluocosada preparada en el domicilio. En las deshidrataciones ligeras, con pérdida de menos de un 4-5% del peso corporal, basta con administrar por vía oral, tres o cuatro veces al día, una solución hipotónica diluida de jugo de frutas o de vegetales, equilibrada en potasio y en sodio y que contenga glucosa, que facilita la absorción de sales y de agua. La fórmula de la solución de rehidratación oral (SRO) implica: 100 mmol/l de glucosa, 90 mmol/l de sodio, 20 mmol/l de potasio, 80 mmol/l de cloro y 30 mmol/l de bicarbonato. Cuando existen vómitos incoercibles o una deshidratación grave deben administrarse soluciones por vía intravenosa, como la solución de lactato de Ringer. En el caso de shock hipovolémico, la administración de soluciones de electrolitos debe asociarse a expansores del plasma. Los fármacos antidiarreicos y antiespasmódicos, que inhiben la motilidad intestinal, no son recomendables en los casos de enteritis originada por un microorganismo invasivo, como es la Salmonella sp., ya que predisponen a la bacteriemia. El tratamiento antibiótico, que está categóricamente indicado en otras enteritis como el cólera, en el caso de la salmonella sólo se administrará en las formas clínicas graves en inmunodeprimidos; se recomienda cuando existe riesgo de bacteriemia y/o infección focal metastásica. El antibiótico elegido debe ser eficaz contra salmonella y absorbible con el fin de prevenir la bacteriemia y preservar la flora anaerobia del colon, para no prolongar el estado de portador fecal. Los antibióticos utilizados hace unos años (cloranfenicol, amoxicilina y ampicilina) no cumplen todos los requisitos citados, por lo que se ha comenzado a administrar nuevos antimicrobianos, entre los que destacan quinolonas y cefalosporinas de tercera generación. En España, aproximadamente un 25% de las S. enteritidis son resistentes a ampicilina, un 1,4% lo son al cloranfenicol y un 1,5-2% al trimetoprim- sulfametoxazol (TMP/SMZ). Entre el 42% y el 78% de la S. typhimurium son resistentes a ampicilina y a cloranfenicol, y un 2% al TMP/SMZ. La resistencia a ciprofloxacino y a cefalosporinas de tercera generación es excepcional en nuestro medio. Según este espectro de sensibilidad, TMP/SMZ, fluoroquinolonas y cefalosporinas, constituyen una buena elección para el tratamiento de infecciones por salmonella. Las dosis recomendadas son: TMP/SMZ: 10/50 mg/kg/día Ciprofloxacino: 500 mg cada 12 h La duración del tratamiento en los casos de enteritis será de 5-7 días. La bacteriemia por Salmonella sp. siempre debe ser tratada con antibióticos, con una duración del tratamiento determinada por la coexistencia o no de foco metastásico. En caso de bacteriemia transitoria sin metástasis séptica, su duración es de días; en caso de recidiva, una vez retirado el

9 9 antibiótico, debe descartarse un foco, con la excepción de pacientes con SIDA, que con frecuencia presentan bacteriemias recurrentes sin que se demuestre metástasis séptica. La bacteriemia con infección extraintestinal no vascular requiere tratamiento durante 2-4 semanas, asociado o no al drenaje quirúrgico del foco infectado. La bacteriemia con foco endovascular debe tratarse durante un mínimo de 4 semanas, siendo necesaria, además, en algunos casos, la cirugía. CONCLUSIONES.- 1) La profilaxis implica extremar las medidas higiénicas en torno al manejo de los alimentos de origen animal, desde la crianza de los animales en las granjas, hasta los procesos de preparación de los productos. 2) Es absolutamente imprescindible evitar la participación de portadores sanos en los procesos de manipulación alimentaria. 3) Las mejoras higiénico-sanitarias, como la depuración de aguas residuales y el abastecimiento de agua, reducen considerablemente la incidencia de fiebre tifoidea. 4) En el caso de viajeros, se recomienda utilizar la vacunación, a pesar de que, en la actualidad, todas las vacunas en uso son sólo útiles para prevenir la infección por S. typhi. 5) En los últimos años, la aparición de cepas de salmonella multirresistentes se ha convertido en un problema sanitario mundial, especialmente, en países en vías de desarrollo, en los que muchas de estas infecciones son endémicas. 6) La OMS recomienda, para minimizar la aparición de nuevas resistencias, un uso prudente de antimicrobianos en animales destinados al consumo humano y acabar con la utilización, como complemento alimentario para el ganado, de agentes usados en la medicina humana, como la penicilina y la tetraciclina. Así como, controlar la automedicación, frecuentemente a dosis subóptimas, que puede contribuir también al aumento de resistencias. 7) Reservar el tratamiento antibiótico en caso de enteritis, para casos graves y en pacientes con factores predisponentes, en los que la sepsis puede ser un riesgo importante. BIBLIOGRAFÍA 1) Monográfico infecciones intestinales. Medicina Integral, vol 31, número 6, Marzo Monografía muy completa sobre diversas infecciones intestinales. Hace especial hincapié en la diarrea del viajero, en la asociada a SIDA y en el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano intestinal. 2) M. Gurguí Ferrer, B. Mirelis Otero, G. Prats Pastor. Gastroenteritis infecciosas.medicine, vol 74. Febrero Resumen de las etiologías en toxiinfección alimentaria, con breves conceptos sobre clínica, complicaciones y tratamiento. 3) F. Segura Porta, A. Moreno, G. Serrate, X. Claramonte, A. Martos Rodriguez, J. Mensa, T. Ribot, M.T. Jiménez de Anta. Tratamiento antibiótico de las gastroenteritis agudas. Revista Clínica Española, vol 197, número 4, Abril Estudio prospectivo con 127 pacientes con GEA para comprobar la eficacia clínica del tratamiento con ciprofloxacino. 4) J.M. Ramos, M.L. Fernández Guerrero. Salmonelosis no tifoidea e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Medicina Clínica, vol 108, número 9, Revisa la patogénesis, la clínica y el tratamiento de las infecciones por salmonella no tifoidea en pacientes VIH positivos. Muy completo. 5) C.A. Hart, S. Kariuki. Antimicrobial resistance in developing countries. BMJ 1998 Sep 5; 317 (7159): Revisa los principales problemas de resistencia a antimicrobianos en países en vías de desarrollo. Bastante actualizado. No restringido a infecciones intestinales. 6) D. Greenwood. Resistance to antimicrobial agents: a personal view. J Med Microbiol 1998 Sep;47 (9): Comentarios sobre las posibles estrategias para frenar la aparición de resistencias a antimicrobianos. 7) R.V. Tauxe. Foodborne illnesses. Strategies for surveillance and prevención. Lancet 1998 Dec 19-26;352 Suppl 4:SIV10. Artículo breve. Propone la necesidad de establecer programas de seguimiento de los

10 brotes de toxiinfecciones alimentarias con fines preventivos. 8) G.T. Keusch. Salmonelosis. Principios de Medicina Interna 13ª Ed. Mexico. Mc Graw-Hill 1994; Texto de referencia. 10