SHOCK SÉPTICO. Abril Dr. Marcos Balsemao. Asistente cátedra de medicina intensiva

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1 SHOCK SÉPTICO Abril 2016 Dr. Marcos Balsemao Asistente cátedra de medicina intensiva

2 Importancia del tema Es una causa de ingreso frecuente a la UCI y una de las principales causas de mortalidad en la misma Es una emergencia clínica

3 Objetivos Definiciones de sepsis y shock séptico Objetivos terapéuticos Tratamiento del shock séptico

4 Sepsis definición Disfunción orgánica con riesgo vital causada por una respuesta desregulada del huésped a un infección. Énfasis: -respuesta no homeostática del huésped -riesgo vital -necesidad de respuesta urgente Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA. 2016;315(8):

5 Sepsis definición Criterios clínicos: -Infección más ascenso de SOFA de 2 puntos -Infección mas 2 de 3 elementos de qsofa Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA. 2016;315(8):

6 SOFA Sepsis definición Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA. 2016;315(8):

7 Sepsis definición qsofa Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA. 2016;315(8):

8 Shock séptico: definición El shock es una insuficiencia circulatoria asociada a una inadecuada perfusión tisular con riesgo vital. Septic Shock Advances in Diagnosis and Treatment ChristopherW. Seymour,MD, MSc; Matthew R. Rosengart, MD, MP, JAMA August 18, 2015 Volume 314, Number 7 (

9 Shock séptico definición Nueva definición 2016 Subconjunto de la sepsis en el cual las anormalidades circulatorias y el metabolismo celular son sustancialmente profundas para aumentar la mortalidad Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA. 2016;315(8):

10 Shock séptico: definición Nueva definición 2016 Sepsis más hipotensión (PAM < a 65mmhg) mantenida luego de adecuada resucitación con fluidos o requerimiento de vasopresores para mantener PAM > a 65mmhg e hiperlactatemia mayor a 2mmol/l Cuando no se cuenta con medición de lactato el diagnóstico se realiza mediante la asociación de hipotensión y otros criterios de hipoperfusión como x ej. relleno capilar lento Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA. 2016;315(8):

11 Sepsis /shock séptico Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA. 2016;315(8):

12 SHOCK DO = GC x CaO 2 2 Gasto Cardíaco = VES x Fc CaO 2 = 1.34 x Hb x (SaO 2 /100) + (0.003 x PaO 2 ) VO = GC x [CaO - CvO ] 2 2 2

13 Shock septico OBJETIVO TERAPEUTICO Restaurar perfusión tisular Como valorar la perfusión tisular? Cuáles son los objetivos apropiados para mejorar la perfusión tisular?

14 Objetivos terapéuticos Macrohemodinamia -PAM -PVC,PCP, variables dinámicas (Delta PP, VVS), elevación pasiva de MMI -Gasto cardíaco - Parámetros clínicos (relleno capilar, diuresis, conciencia) Microhemodinamia y/o perfusión tisular -Lactato, Svo, SvcO2, Gap CO2 -Tonometria gastrica -Capnografia sublingual -Videomicroscopia (OPS, SDF) -NIRS ( espectroscopia de luz en el espectro cercano al infrarrojo)

15 Presión arterial Hipotensión: PAS < a 90 mmhg o PAM < a 65 mmhg o descenso de 40mmhg de PA basal. Cual es el objetivo terapéutico? Existe un objetivo terapéutico óptimo?

16 Objetivos terapéuticos Presión arterial

17 Objetivos terapéuticos Presión arterial 2 grupos con objetivos PAM 65-70mmhg y PAM 80-85mmhg

18 Objetivos terapéuticos RESULTADOS Pierre Asfar, M.D., Ph.D., for the SEPSISPAM Investigators, N Engl J Med 2014;370:

19 Objetivos terapéuticos Presión arterial El objetivo terapéutico de mantener una PAM entre 65-70mmhg es el más razonable Mantener una PAM de mmhg no tiene impacto en mortalidad tanto a los 28 como 90 días, ni en requerimientos de fluidos, BH. En pacientes previamente hipertensos el objetivo de PAM se asoció a mayor requerimiento de TRR Pierre Asfar, M.D., Ph.D., for the SEPSISPAM Investigators, N Engl J Med 2014;370:

20 Objetivos terapeuticos PVC 8-12 mmhg en no ventilados y 12-15mmhg en ventilados EVIDENCIA? La PVC no predice adecuadamente la respuesta a la infusión de fluidos

21 Objetivo terapéutico Presión de oclusión de arteria pulmonar Al igual que la PVC proporciona una medida estática La PVC y la POAP son pobres predictores de respuesta infusión de fluidos y no pueden diferenciar adecuadamente a respondedores de no respondedores

22 Objetivo terapéutico Presión de oclusión de arteria pulmonar P O A GC P POAP

23 Objetivos terapéuticos Variables dinámicas : Delta PP, VVS Las variables dinámicas han demostrado predecir adecuadamente la respuesta a la administración de fluídos VPP % = 100x (PP max-ppmin) / (PPmax+PPmin/2) Punto de corte Delta PP 13% Limitaciones: ventilación espontánea, arritmias, VC mmenores a 8ml/kg Michard F, Teboul JL. Using heart-lung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical ventilation. Crit Care. 2000;4:282 9

24 Elevación pasiva de MMI Maniobra no invasiva para valorar respuesta a fluídos (autotransfusión) Elevación a 45º de MMII partiendo de posición semisentado (entre 300 y 500cc de volumen) Se considera que responderá a fluídos con aumento de GC de mas de 10% No valorar contra aumento de PA, se puede usar en pacientes con arritmias

25 Objetivos terapeuticos Saturaciones venosas de oxigeno (central y mixta) Saturacion venosa mixta (SvO2) >65%, venosa central (SvcO2) >70% La SvO2/SvcO2 es un reflejo de la realcion DO2/VO2 SvcO2 < a 70% nos deben alertar sobre hipoxia tirular o perfusion inadecuada SvcO2 < 70 % en primeras 48Hs variable independiente asociada a mayor mortalidad. Varpula M. et. al. Intensive Care Med (2005) 31: Un valor normal no asegura perfusión adecuada dado que es un parámetro global y no valora déficit local de perfusión

26 Objetivos terapeuticos Diferencia arteriovenosa de CO2 (delta CO2) Delta CO2= CO2art-CO2ven Objetivo menor a 6mmHg Delta CO2 < 6 Delta CO2>6 PAM El uso del delta CO2 es util para identificar a pacientes que aunque presenten una SvcO2 > a 70% se mantienen inadecuadamente reanimados Indice Cardiaco 4,4 + 1,6 2,7 + 0,6 Lactato 5,6 + 3,6 7,5 + 3,7 SvcO

27 Objetivos terapeuticos LACTATO La determinación de lactato es útil para estratificar el riesgo en los pacientes Su elevación indica muy probablemente disoxia tisular y deben adoptarse medidas dirigidas a restaurar perfusión tisular y oxigenación tisular. Importa no solo el valor absoluto sino tambien su aclaramiento. NO ES UN OBJETIVO TERAPÉUTICO EN SÍ MISMO

28 Objetivos terapeuticos LACTATO Valor del clearence de lactato H. Bryant Nguyen, MD, MS; Emanuel P. Rivers, MD et al. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 8

29 Objetivos terapeuticos LACTATO

30 SEGÚN LA EVIDENCIA ACTUAL.Objetivos terapéuticos. La reanimación hemodinámica debería pasar por la rápida restauración de la presión de perfusión tisular busando alcanzar una PAM 65-70mmhg Seguir el proceso de reanimación según las variables fisiológicas y metabólicas utiles para detectar disoxia tisular. Restaurar valores fisiológicos de SvO2/SvcO2(>65-70%), Delta CO2(<6mmhg), corrección de hiperlactatemia.

31 Como y con qué alcanzar los objetivos terapéuticos?

32 Fluídos Cristaloides denominados balanceados (ej. Ringer lactato) son preferibles a no balanceadas (Solución salina al 0,9%) El uso de solución salina al 0,9% se asocia a mayor incidencia de injuria renal y acidosis hiperclorémica. Sin diferencia en mortalidad. Escasos estudios, EVIDENCIA DÉBIL Early Management of Severe Sepsis Concepts and Controversies Paul E. Marik, MD, CHEST 2014; 145 ( 6 ):

33 Fluídos

34 Fluídos HES/ gelatinas Albúmina CONTROVERSIAL: Análisis post hoc muestran mejores resultados con albúmina en sepsis (SAFE) y shock séptico (ALBIOS) aunque costos y disponibilidad acotan su uso e indicación.

35 Inotrópicos y vasopresores Aunque sin diferencias en la mortalidad a los 28 días, el uso de dopamina se asoció a mayor incidencia de complicaciones como arritmias por lo que la NORADRENALINA es el vasopresor de primera línea en shock séptico Adrenalina es el vasopresor de segunda línea. Vasopresina, terlipresina? Early Management of Severe Sepsis Concepts and Controversies Paul E. Marik, MD, CHEST 2014; 145 ( 6 ):

36 Inotrópicos y vasopresores El uso de inotrópicos se limita a pacientes con disfunción sistólica con FEVI < a 50% y/0 IC < a 2 L/min/m2 (elección dobutamina)

37 Hemoderivados La transfusión con glóbulos rojos se debe considerar en pacientes con Hb < a 7 g/dl dado que la transfusión de glóbulos rojos se asocia a mayor incidencia de complicaciones infecciosas y disfunción orgánica. Marik PE, Corwin HL. Effi cacy of red blood cell transfusionin the critically ill: a systematic review of the literature. CritCare Med ; 36 ( 9 ): Corticoides Su uso se asocia a menor requerimientos de vasopresores, menor duración del shock y menor mortalidad. Se sugiere uso en shock séptico a dosis de 50mg c/6hs por 3 o más días Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating sepsis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD DOI: / CD pub3

38

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