Código Coste por unidad PVP con IVA (1) Sotapor comprimidos 80 mg ,71 3,14 Sotapor comprimidos 160 mg ,51 5

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1 CLINICA UNIVERSITARIA Centro de Información de Medicamentos Servicio de Farmacia. Tfno ext SOTAPOR (SOTALOL) Bloqueante no cardioselectivo Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica de la Clínica Universitaria de Navarra Fecha 28/11/ IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME Fármaco: Sotalol Indicación clínica solicitada: taquicardia ventricular (TV) por displasia del ventrículo derecho. Antiarrítmico con propiedades de clase II y III. Autores / Revisores: Dra. Arias, Dra. Ortega Declaración Conflicto de Intereses de los autores: No conflicto de intereses 2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN Facultativo que efectuó la solicitud: Servicio: Justificación de la solicitud: taquicardia ventricular (TV) por displasia del ventrículo derecho porque no responde bien a otros antiarrítmicos. Antiarrítmico con propiedades de clase II y III Fecha recepción de la solicitud: 25/10/ AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO Nombre genérico: Sotalol Nombre comercial: Sotapor Laboratorio: Bristol-Myers Grupo terapéutico. Denominación: β-bloqueantes adrenérgicos no cardioselectivos, solos. Código ATC: C07AA Vía de administración: oral Tipo de dispensación: receta médica, tratamiento de larga duración, aportación reducida Presentaciones y precio Forma farmacéutica y dosis Envase de x unidades Código Coste por unidad PVP con IVA (1) Sotapor comprimidos 80 mg ,71 3,14 Sotapor comprimidos 160 mg , AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA. 1 Coste por unidad PVL con IVA 4.1 Mecanismo de acción. Es un agente hirdrofílico bloqueante de receptores β-adrenérgicos no selectivo, carente de actividad simpaticomimética intrínseca y de actividad estabilizadora de membrana. Tiene dos propiedades antiarrítmicas, como bloqueante de β-adrenoreceptores (Clase II de Vaughan Williams) y prolongando la duración del potencial de acción cardíaco (Clase II de Vaughan Williams). Sotalol prolonga uniformemente la duración del potencial de acción en tejidos cardíacos ya que retrasa la fase de repolarización. Sus efectos principales son la prolongación de los períodos refractarios efectivos de las rutas accesorias auricular y ventricular. Los isómeros d- y l- de sotalol HCL tienen efectos antiarrítmicos de Clase III similares mientras que el isómero l- es virtualmente responsable de toda la actividad β-bloqueante. Su actividad bloqueante de receptores β-adrenérgicos produce una reducción de la frecuencia cardíaca (efecto cronotrópico negativo) y una reducción limitada de la contractilidad (efecto inotrópico negativo). Inhibe la liberación de renina tanto en reposo como durante el ejercicio. Produce una gradual pero significativa reducción de las presiones sanguíneas, sistólica y diastólica, en pacientes hipertensos.

2 4.2 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas y fecha de aprobación AEMyPS: arritmias auriculares y ventriculares FDA arritmias auriculares y ventriculares 4.3 Posología, forma de preparación y administración. La dosis inicial es de 80 mg, administrados en dosis única o dividida en dos dosis. La dosificación oral debe ajustarse gradualmente con intervalos de 2-3 días hasta alcanzar el estado de equilibrio y permitir la monitorización de los intervalos QT. En la mayoría de los pacientes se obtiene una respuesta con dosis diaria de 160 a 320 mg/día, administrada en 2 dosis divididas. 4.4 Farmacocinética. Su biodisponibilidad vía oral es mayor del 90%, alcanzando su Cmáx entre 2,5 y 4 horas tras la administración y el estado de equilibrio tras 2-3 días. La ingesta reduce la absorción. Se elimina en un 80-90% inalterado, por excreción renal y el resto por heces. 4.5 Características comparadas con otros medicamentos con la misma indicación disponibles en el Hospital. Características comparadas con otros medicamentos similares Nombre Sotapor (Sotalol) S Trangorex (Amiodarona) A Sumial (Propanolol) P Presentación Comprimidos 80 mg Comprimidos 200 mg Comprimidos de 10 mg Posología Indicaciones Contraindicaciones Advertencias y precauciones -Dosis inicial 80 mg -Dosis de mantenimiento mg -Arritmias ventriculares y supraventriculares -Enf. de síndrome del seno -Bloqueo cardíaco A-V de 2º y 3º grado, excepto pacientes con marcapasos funcionante -Síndromes de QT largo -Torsades de pointes -Bradicardia sinusal sintomática -IC congestiva no controlada -Shock cardiogénico -Feocromocitoma no controlado -Hipotensión (excepto la debida a arritmias) -Fenómeno de Raynaud y trastornos circulatorios periféricos graves -Antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma bronquial -Acidosis metabólica -Insuficiencia renal -Retirada abrupta -Proarritmia -Trastornos electrolíticos (hipokalemia e hipomagnesemia) -IC congestiva -IAM reciente -Prolongación excesiva del intervalo QT -Antecedentes de reacciones anafilácticas -Diabetes mellitus -Tirotoxicosis -IR -Psoriasis -Dosis inicial mg/día -Dosis mantenimiento mg/día -Arritmias cuando no respondan a otros antiarrítmicos o estos no se toleren -Enf. del seno en pacientes sin marcapasos -Bloqueo cardíaco A-V de 2º y 3º grado, excepto pac con marcapasos funcionante -Asociación con fármacos que induzcan torsade de pointes -Bradicardia sinusal y bloqueo sinoauricular -Alteraciones de la función tiroidea -Evitar la exposición solar -Trastornos tiroideos -Monotorizar transaminasas mg tres o cuatro veces al día -Control de arritmias a -Enf. de síndrome del seno -Bloqueo cardíaco A-V de 2º y 3º grado, excepto pacientes con marcapasos funcionante -Bradicardia -Shock cardiogénico -Hipotensión -Acidosis metabólica -Trastornos circulatorios periféricos graves -IC no controlada -Retirada abrupta -Cirrosis descompensada -Trastornos electrolíticos (hipokalemia e hipomagnesemia) -IC congestiva -IAM reciente -Prolongación excesiva del intervalo QT -Antecedentes de reacciones anafilácticas -Diabetes mellitus -Tirotoxicosis -IR 2

3 Interacciones -Antiarrítmicos -Bloqueantes de canales de calcio -Clonidina -Glucósidos digitálicos -Depleccionantes de catecolaminas -Bloqueantes neuromusc -Floctafenina -Antiarrítmicos -Fcos que puedan inducir torsades de pointes -β bloq y algunos inh de canales de calcio -Agentes que induzcan hipokalemia -Anticog orales -Clonidina -Glucósidos digitálicos -Fenitoína -Ciclosporina -Flecainida Fcos metabolizados por CYP3A4 -Antiarrítmicos -Bloqueantes de canales de calcio -Clonidina -Glucósidos digitálicos -Depleccionantes de catecolaminas -Agentes simpático miméticos -Lidocaína -Cimetidina o hidralazina -Inhibidores de PG sintetasa -Clorpromazina a Propanolol además tiene las siguientes indicaciones: Control de HTA esencial y renal, tratamiento de angina de pecho, profilaxis de la migraña, tratamiento del temblor esencial, tratamiento de la sintomatología periférica de la ansiedad, tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, tratamiento auxiliar de la tirotoxicosis y crisis tirotóxicas, profilaxis a largo plazo después de la recuperación del IAM, tratamiento del feocromocitoma, profilaxis de hemorragia gastrointestinal superior en pacientes con hipertensión portal y varices esofágicas. 5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA. Se van a exponer los resultados de eficacia de diferente estudios y revisiones que comparan sotalol (S) con amiodarona (A) y sotalol con propanolol (P). A. Sotalol y Amiodarona 5.1 Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en Pubmed de revisiones con sotalol y amiodarona en pacientes con arritmia ventricular por displasia del ventrículo derecho teniendo como resultado una revisión (Fisher NG et al). Ésta señala que dentro del tratamiento farmacológico de esta patología sotalol es el tratamiento de elección. Cita como referencia el artículo del que se resumen los datos en la siguiente tabla: Wichter T et al Estudio prospectivo y retrospectivo en 81 pacientes con enfermedad arritmogénica del ventrículo derecho y taquicardia ventricular (TV) inducible o no inducible durante estimulación ventricular programada. -Criterios de inclusión: taquicardias ventricular documentada, ECG e imágenes de resonancia magnética, angiografías de ambos ventrículos y coronaria y biopsia endomiocardial. -Criterios de exclusión: enfermedad arterial coronaria, cardiomiopatía dilatada o hipertrófica y enfermedad valvular congénita o adquirida. También pacientes con taquicardia ventricular idiopática tras dar negativas pruebas morfológicas, funcionales y enfermedad estructural del corazón. Variable evaluada en el estudio S A Ia Ib Ic b V combinaciones Prevención de arrtimias en 68,4 15,4 5, ,4 pacientes con TV inducible (%) Prevención de arrtimias en 82, ,4 28,6 50 9,1 pacientes con TV no inducible (%) Conclusión. Sotalol es muy efectivo en taquicardia ventricular tanto inducida como no inducida. Amiodarona no se considera una alternativa por los frecuentes efectos adversos que ocasiona en terapia a largo plazo S = sotalol, A = amiodarona, Ia, Ib, Ic. Antiarrítmicos según clasificación Vaughan Williams; β. β bloqueantes ; V. verapamilo Limitaciones. Es un estudio no randomizado, parcialmente retrospectivo que parte de pacientes recurrentes a tratamientos previos antiarrítmicos. La asignación a un grupo de tratamiento u otro ha sido a veces arbitrario y no estaban definidos las dosificaciones de los fármacos. En un ensayo en el que se evaluó el tiempo hasta la recurrencia de taquicardias ventriculares en pacientes que habían padecido infarto de miocardio se llegó a la misma conclusión. 3

4 Kovoor P et al Estudio randomizado en 45 pacientes con TV secundaria a infarto de miocardio tras 36 meses de seguimiento Variable evaluada en el estudio Sotalol Amiodarona p Prevención TV (%) ,05 Tras análisis por multivariantes el riesgo de recurrencia de TV es 5,9 veces superior con A que con S Con los datos de los que se parten se concluye que S es más eficaz que A para las arritmias ventriculares 5.2 Ensayos clínicos disponibles para otra indicación clínica del medicamento evaluado Se han buscado revisiones que compararan la S con el A en arritmias auriculares que es otra de las indicaciones del S aunque no es la indicación para la que se ha solicitado la inclusión de este medicamento en el formulario de la CUN. Se van a señalar los resultados principales de algunas de ellas en los que se demuestra que la A es superior en eficacia al S. Ref DiDomenico RJ et al Crystal E et al Revisión de 52 estudios Se buscó en distintas bases de datos estudios entre publicados entre 1966 y 2003 Nº de ensayos,8s,9a Nº de pac. Nº de ensayos,5s,5a Nº de pac. 808 que evalúan las estrategias 1294 con Sotalol,1384 con con Sotalol,944 con Amiodarona farmacológicas para prevenir la Amiodarona Tto grupo control :Sin tto FA postoperatoria en cerca de Tto grupo control:sin tto farmacológico pacientes sometidos a farmacológico operaciones a corazón abierto % de T supraventriculares Reducción de % FA postoperatoria Reducción del tiempo de estancia hospitalaria frente al control Tto Resulta dos (%) Control No farmaco S A iv-po A po β S A ,5 control control Se destacan además los resultados de dos ensayos clínicos Referencia Variable OR (IC 95%) 0,35 ( 0,26-0,49) 0,48 (0,37-0,61) S A -0,4 días -0,91 días OR (IC 95%) -0,4 (- 0,87 a 0,08) -0,48 ( -1,59 a 0,24) AFFIRM Atrial Fibrillation Follow up Roy D et al. Canadian Trial of AF Investigators Investigation of Rhytm Management Seguimiento de 1 año en 222 pacientes Estudio randomizado en 403 pacientes con al menos un randomizados a A o I, 256 a A o S y 183 a episodio de Fibrilación auricular (FA) en los 6 meses recibir S o I. anteriores. El seguimiento duró 16 meses % de pacientes vivos en ritmo sinusal sin necesidad de CV adicional Recurrencia de FA (%) Tto S A S I A I S o Pr A S o Pr A Resutado (%) p 0,002 0,488 0,001 0,001 0,06 CV. cardioversión, Pr. Propafenona, I = antiarritmico clase I, S = sotalol, A = amiodarona. B. Sotalol (S) y Propanolol (P) 5.3 Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada RAM que requiere discontinuar el tto (%) Se ha realizado una búsqueda en Pubmed de ensayos clínicos que comparen Sotalol (S) y Propanolol (P) en el tratamiento de arritmias encontrándose pocos ensayos con acceso solo a los abstracts lo que limita la disponibilidad de datos concretos tanto de eficacia como de seguridad. En ensayos que comparan el tratamiento con S y P tanto para la indicación estudiada como para otras se observa la superioridad del S frente al P tanto en eficacia como en seguridad. 4

5 Kubac G et al. Estudio doble ciego paralelo con 30 pacientes con o sin enfermedad arterial coronaria con arritmia ventricular sintomática y más de una media de 30 complejos ventriculares prematuros (PVCs) por hora. Retirados. 1 paciente de cada grupo por RAM intolerables Variable evaluada en el estudio Sotalol Propanolol Diferencia significativa Supresión de extrasístoles V (%) No Reducción de couplets V (%) si S es bien tolerado y es preferible a P para el control de arritmias ventriculares crónicas y produce menos RAM que P Suttorp MJ et al Estudio prospectivo, randomizado, en 429 pacientes tras cirugía de bypass de arteria coronaria desde las 4 horas a los 6 días después de la cirugía. Tratamientos. Sotalol y propalolol a bajas y altas dosis Variable evaluada en el estudio S bajas dosis P bajas dosis S altas dosis P altas dosis Taquicardia supraventricular (%) 13,9 18,8 10,9 13,7 Las diferencias en eficacia y seguridad no son significativas aunque parece que el tto de elección sería S a dosis bajas 6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Descripción de los efectos adversos más significativos (por su frecuencia o gravedad) Las reacciones adversas más frecuentes de sotalol se deben a sus propiedades β-bloqueantes. En estudios realizados en pacientes con arritmias cardíacas, las reacciones adversas más frecuentes que ocasionaron la interrupción del tratamiento fueron: fatiga 4%, bradicardia (<50 ppm) 3%, disnea 3%, proarrtimia 2%, astenia 2% y mareos 2%. Kochiadakis GE et al. Comparación de la eficacia y seguridad de A y S en pacientes con FA sintomática recurrente. Estudio comparativo, controlado en 186 pacientes de seguridad Variable de seguridad evaluada en el estudio Sotalol 61 -efectos adversos 4,9% 23,07% Amiodarona 65 -tipo RAM Bradicardia, mareo Bradicardia,Hipotiroidismo,Hipertiroidismo,ataxia En el estudio de Wichter T et al. los resultados son similares con un abandono del tratamiento de un 5,5% y un 29,4% para S y A, respectivamente Precauciones de empleo en casos especiales -Insuficiencia renal: debe reducirse la dosis cuando el aclaramiento de creatinina sea inferior a 60 ml/min. -No se recomienda su administración durante el embarazo o lactancia. 7. AREA ECONÓMICA La comparación de costes se hace solo frente a amiodarona. Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s Sotapor (Sotalol) 30 Comprimidos 80 mg Trangorex (Amiodarona) 30 Comprimidos 200 mg Precio unitario (PVL+IVA) * 0,1046 0,129 Posología -Dosis inicial 80 mg -Dosis de mantenimiento mg/día -Dosis inicial mg/día -Dosis mantenimiento 400 mg/día Coste día mantenimiento 0,209-0,418 0,258 5

6 8.- AREA DE CONCLUSIONES. El sotalol para la taquicardia ventricular por displasia del ventrículo derecho parece ser más efectivo que la amiodarona y el propanolol. En cuanto a otros tipos de arritmias parece ser superior en eficacia al propanolol e inferior a la amiodarona. Se recomienda introducir el sotalol en el formulario de la CUN con condiciones de uso restringidas a los pacientes con taquicardia ventricular por displasia del ventrículo derecho o pacientes con otro tipo de arrtimias refractarios a otros antiarritmicos de elección como puede ser la amiodarona. 9.- BIBLIOGRAFÍA. 1. Fisher NG et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. An illustrated review highlighting developmetns in the diagnosis and management of this potentially fatal condition. Postgrad Med J Jul;76(897): Wichter T et al. Efficacy of antiarrhythmic drugs in patients with arrhythmogenic right ventricular disease. Results in patients with inducible and noninducible ventricular tachycardia. Circulation Jul;86(1): Kovoor P et al. Comparison of sotalol with amiodarone for long-term treatment of spontaneous sustained ventricular tachyarrhythmia based on coronary artery disease. Eur Heart J Mar;20(5): DiDomenico RJ et al. Pharmacologic strategies for prevention of atrial fibrillation after open heart surgery. Ann Thorac Surg Feb;79(2): Crystal E et al. Interventions for preventing post-operative atrial fibrillation in patients undergoing Heart surgery (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev Oct 18;(4):CD AFFIRM First Antiarrhythmic Drug Substudy Investigators. Maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation: an AFFIRM substudy of the first antiarrhythmic drug. J Am Coll Cardiol Jul 2;42(1): Roy D et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med Mar 30;342(13): Kubac G et al. Randomized double blind trial comparing sotalol and propanolol in chronic ventricular arrhythmia. Can J Cardiol Oct;4(7): Suttorp MJ et al. Efficacy and safety of low- and high-dose sotalol versus propanolol in the prevention of supraventricular tachyarrhythmias early after coronary artery bypass operations. J Thorac Cardiovas Surg Dec;100(6): Kochiadakis GE et al. Low dose amiodarone and sotalol in the treatment of recurrent, symptomatic atrial fibrillation: a comparative, placebo controlled study. Heart Sep;34(3): Ficha técnica del sotapor y trangorex 12. Micromedex 6