AMFE: orígenes Ejército USA. Adaptado por la NASA años 60: programa Apolo. Modelo propio 1993 industria del automóvil

Transcripción

1 Qué es el AMFE? Herramienta desarrollada para evaluar de forma sistemática los fallos/riesgos potenciales en el diseño y producción de servicios previniendo su aparición Es una forma estructurada para cuantificar los efectos de los posibles fallos permitiendo priorizar las acciones encaminadas a eliminar o reducir la probabilidad de que sucedan.

2 AMFE: orígenes 1949 Ejército USA Adaptado por la NASA años 60: programa Apolo. Modelo propio 1993 industria del automóvil Sector Industrial: Aviación, Energía Nuclear, Química USA Veterans Health Administration crea el National Center for Patient Safety se adapta el AMFE como Healthcare Failure Mode & Effect analysis (HMFEA)

3 Proceso / Servicio Qué puede ir mal? Si algo va mal. Cual es la probabilidad de que ocurra y cuales son sus consecuencias Qué probabilidad tengo para detectarlo?

4 Fases para la realización del AMFE Elegir Definir el área objeto de Análisis el Equipo Describir gráficamente el proceso Definir los riesgos Identificar Acciones y medidas de Control

5 Paso 1. Definir el área objeto de Análisis Defina el área del AMFE junto con una clara definición del proceso a estudio. Sea específico e incluya una clara definición del proceso o subproceso a estudiar. El motivo de este AMFE es... Consejos: Definir los límites incrementa la probabilidad del éxito del AMFE Elegir áreas de alta vulnerabilidad. Considerar los sucesos centinelas, publicaciones

6 Paso 2 Elegir el equipo 1. Coordinador 2. Secretario 3. Expertos 4. Otros: Consultores Consejos: Elegir expertos y personas no expertas en el tema Considerar incluir a personas representativas en áreas críticas del proceso

7 Paso 3 Descripción gráfica del proceso Desarrollar y verificar el diagrama de flujo del proceso de análisis Numerar cada etapa del proceso del diagrama Si el proceso es muy complejo identificar el área en que se va a focalizar el analisis. Identificar todos los subprocesos bajo cada bloque del diagrama mediante letras consecutivas Crear un diagrama de flujo con los subprocesos

8 Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 3.A: Buscar información del funcionamiento del proceso Paso 3.B: Numerar las etapas del proceso Paso 3. C: Si el proceso es complejo elegir una etapa Despertar Arreglarse Arrancar el coche Conducir Aparcar Caminar al trabajo

9 Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 3.D: Listar etapas de los subprocesos Despertar Arreglarse Arrancar el coche Conducir Aparcar Caminar al trabajo 1A: Apagar despertador 1B: Levantarse 1C: Ponerse Zapatillas 2A: Tomar café 2B: Ducharse 2C: Buscar la ropa 3C: Buscar zapatos 3A: Encontrar 4A: Estado llaves tráfico 3B: Encontrar 4B: Elegir ruta cartera 3C: Combustible 3D: Sacar el coche 5A:Encontrar plaza 6A: Cerrar coche 6B: comenzar a caminar

10 Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 3.E: Diagrama del Subproceso despertarse 1 A: Apagar despertador 1.B: Arreglarse 1.C: Ponerse las zapatillas

11 Paso 4.: Análisis de riesgo 4.A Hacer una lista de modos de fallo. 4.B Determinar Gravedad y Probabilidad 4.C Utilizar árbol de decisión 4.D Listar todas las causas de modos de fallo

12 Proceso: Llegar a tiempo al Paso 4.A: Liste modo de fallos trabajo 1 A: Apagar despertador 1.B: Levantarse 1.C: Ponerse las zapatillas 1A. (1) Alarma no puesta 1A. (2) Sin batería 1A. (3) Alarma rota

13 Gravedad Paso 4.: Análisis de riesgo 4.B Determinar Gravedad y Probabilidad. 1. Menor: No lesiones, no aumento estancia, no incremento nivel de atención 2. Moderado: Aumento de estancia o incremento de cuidados equivalente a 1-2 pacientes 3. Mayor: Pérdida permanente de la función, necesidad de intervención quirúrgica, aumento de estancia o intensidad de la atención equivalente a 3 o mas pacientes 4. Catastrófico: Muerte o pérdida mayor de la función; suicidio, violación, reacción hemolítica transfusional, cirugía paciente o lado equivocado etc

14 Frecuencia Paso 4.: Análisis de riesgo 4.B Determinar Gravedad y Probabilidad. 1. Remoto: Aparición improbable ( 1 vez en un periodo superior a 5 años) 2. Infrecuente: Aparición posible (alguna ocasión 2-5 años) 3. Ocasional: Es probable su aparición varias veces en 1-2 años 4. Frecuente: Probable aparición de forma inmediata o un periodo corto de tiempo (varias veces en un año)

15 Paso 4.: Análisis de riesgo 4.B Determinar Gravedad y Probabilidad. Nos va a permitir desarrollar la Matriz de Riesgos. GRAVEDAD (IMPACTO) Clasifica riesgos en función de su importancia Probabilidad de ocurrir Frecuencia Impacto en caso de ocurrir Gravedad PROBABILIDAD MUY BAJO 1 BAJO 2 MEDIO 3 ALTO 4 MUY ALTO 5 MUY ALTA ALTA MEDIA BAJA MUY BAJA Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo. Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto. Riesgo apreciable. Estudiar económicamente si es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas. Riesgo marginal.se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

16 Paso 4.: Análisis de riesgo 4.B Determinar posibilidad de detección de fallos antes de que se produzcan. 1. Baja: Moderada: Ocasional: Alta: 1-4

17 Matriz Puntuación de riesgo P r o b a b i l i d a d Frecuente Ocasional Inhabitual Remotol Gravedad Catastrófico Mayor Moderado Menor

18 4.C Árbol de Decisión Paso 4.: Análisis de riesgo Debe utilizarse después de puntuar la Matriz de riegos. Constituye la herramienta que determinará si el modo de fallo produce efectos que requieren medidas correctoras.

19 Arbol de decisión AMFE-AS Hoja de AMFE-AS Puntuación de riesgo 8 No Punto crítico en proceso? Fallo sistema No SI SI Medida de control efectiva? SI Parar No Paso 5.: Acciones y Monitorización No Detectabilidad SI

20 Paso 4.: Análisis de riesgo 4.C Listar todas las causas de modos de fallo 1.A. Apagar Despertador Alarma no puesta 1A (1) Olvido de activar la alarma M a y o r O c a s i o n a l 9 N O 9 N O N O N O S I S I

21 Paso 4.: Análisis de riesgo 4.C Listar todas las causas de modos de fallo Función o Componente del Servicio Modo de Fallo Efecto Causas Método de detección G gravedad O ocurrencia D detección NPR inicial Alarma no puesta No despertarse a tiempo Olvido Sin batería Alarma rota Despertarse 0 0

22 Paso 5.: acciones y mediciones Decidir si Eliminar, Controlar o Aceptar el riesgo del modo de fallo. Describir una acción para cada modo de fallo que va a eliminarse o controlar. Identificar medidas de control para analizar y rediseñar el proceso. Identificar y designar responsables para cada acción recomendada.

23 Paso 5.: acciones y mediciones 1.A. Apagar Despertador Eliminar Contrato aviso telefónico Evaluación contrato Yo

24 Paso 5.: acciones y mediciones Acciones recomend. Responsable Acción Tomada G gravedad O ocurrencia D detección NPR final Contrato aviso telefónico Yo Contrato con X