Técnica quirúrgica. UHN/PHN Sistema de clavo humeral.

Transcripción

1 Técnica quirúrgica UHN/PHN Sistema de clavo humeral.

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3 Regla radiográfica para UHN Aguja de Kirschner de 2,5 mm con punta de trocar, longitud 280 mm, acero Punzón canulado con mango en T, recto Tornillo de conexión para UHN Llave combinada de 11,0 mm Brazo direccional para bloqueo estándar para clavo UHN Arco de inserción para UHN y PHN Trocar de 8,0 mm Vaina de protección hística 11.0/ Guía de broca 8.0/ Guía de broca 8.0/3.2, azul Tornillo de cierre para UHN, aleación de titanio (TAN), azul Perno de bloqueo de 3,4 mm, autorroscante, aleación de titanio (TAN), violeta Clavo humeral sólido UHN, aleación de titanio (TAN), violeta Clavo humeral proximal PHN, aleación de titanio (TAN), dorado Perno de bloqueo de 3,9 mm, autorroscante, aleación de titanio (TAN), azul Broca de 2,7 mm, calibrada, longitud 210/185 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido Destornillador hexagonal pequeño, de 2,5 mm, ranurado, longitud 250 mm Broca de 3,2 mm, calibrada, longitud 210/185 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido Destornillador hexagonal grande, de 3,5 mm, ranurado, longitud 240 mm Medidor de profundidad para pernos de bloqueo, medición hasta 90 mm Tornillo de cierre para hoja espiral para UHN y PHN, aleación de titanio (TAN), dorado Brazo direccional para bloqueo con hoja espiral, para UHN y PHN Hoja espiral para UHN y PHN, aleación de titanio (TAN), dorado Trocar de 2,0 mm, para ref Guía de broca 4.5/2.0, para ref Vaina de protección hística 14.0/ Aguja guía de 2,0 mm con punta roscada con trocar, longitud 230 mm, acero Medidor de longitud para hojas espirales, para UHN y PHN Broca de 4,5 mm, canulada, para hoja espiral para UHN y PHN

4 Impactador para hoja espiral, para UHN y PHN Tornillo de conexión para hojas espirales, para UHN y PHN Broca de 4,5 mm, longitud 145/120 mm, de dos aristas de corte, de anclaje rápido Fresa de proyectil, de anclaje rápido Fresa de vástago, longitud 130 mm, de anclaje rápido (opcion) Fresa cónica de 8,5/3,5 mm, longitud 80 mm, de anclaje rápido Fresa cónica de 8,5/3,5 mm, longitud 110 mm, de anclaje rápido Vaina de sujeción grande, para refs , , , y (opcion) Adaptador de anclaje rápido para agujas de Kirschner Compact TM Air Drive II Adaptador de anclaje rápido AO/ASIF Tornillo de conexión para compresión, para ref Dispositivo de compresión para UHN Pieza de conexión para extracción del UHN Insertor-extractor para UTN/CTN y UHN Martillo diapasón Pinzas portatornillos

5 UHN/PHN Sistema de clavo humeral Índice Indicaciones 2 Implantes 4 UHN: inserción retrógrada 6 Compresión (optativo) 14 UHN: inserción anterógrada 16 Bloqueo distal 20 Bloqueo proximal con pernos 22 (técnica estándar) Compresión (optativo) 26 Bloqueo proximal con hoja espiral 28 PHN: inserción anterógrada 34 Extracción de los implantes 42 Casos clínicos 43 Bibliografía 48 Control radiológico Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para la aplicación clínica inmediata del instrumental. Se recomienda vivamente el aprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado. Synthes 1

6 UHN/PHN Sistema de clavo humeral Indicaciones UHN: bloqueo con pernos o con hoja espiral El clavo humeral sólido UHN es un clavo universal que puede utilizarse para inserción retrógrada o anterógrada tanto en el lado izquierdo como en el derecho. En ambas técnicas de inserción, el diseño especial de los agujeros del clavo garantiza una posición óptima de los pernos de bloqueo. Las múltiples posibilidades de bloqueo permiten asimismo una excelente fijación incluso de los frag - mentos cortos distales o proximales. En el caso de la técnica anterógrada, el bloqueo proximal con una hoja espiral permite mejorar la fijación en huesos osteoporóticos. El bloqueo estándar con pernos ofrece la posibilidad de efectuar una compresión interfragmentaria que mejora la estabilización de las fracturas transversales y las fracturas oblicuas cortas. Las indicaciones previstas para el clavo UHN incluyen el tratamiento de las fracturas diafisarias del húmero hasta unos 5 cm en sentido proximal con respecto a la fosa olecraniana, con cierre epifisario: Fracturas estables o inestables Clavo UHN bloqueado con hoja espiral (inserción anterógrada) Clavo UHN bloqueado con pernos (inserción anterógrada o retrógrada) Fracturas patológicas Refracturas, fracturas con retraso de consolidación y seudo articulaciones («seudoartrosis») 2

7 PHN: bloqueo estándar con hoja espiral El clavo humeral proximal PHN se inserta de forma anterógrada en la zona proximal de la diáfisis humeral. Es un clavo universal que puede utilizarse tanto en el lado izquierdo como en el derecho. El bloqueo proximal con hoja espiral, que en el clavo PHN se lleva a cabo de forma estándar, ofrece una fijación suficiente en la cabeza humeral incluso en caso de hueso osteoporótico. PHN Las indicaciones previstas para el clavo PHN abarcan las fracturas humerales subcapitales del adulto (tipos A2 y A3 de la clasificación de la AO-ASIF) o con desprendimiento de la tuberosidad mayor (fracturas bifocales extrarticulares de tipo B1 o B2 de la clasificación de la AO-ASIF): Fracturas estables o inestables Fracturas patológicas Refracturas, fracturas con retraso de consolidación y seudo articulaciones («seudoartrosis»). En ocasiones es posible también la osteosíntesis de fracturas articulares de la cabeza humeral (tipo C de la clasificación de la AO-ASIF) si el fragmento capital es lo suficientemente grande y no está fracturado en sí. Synthes 3

8 UHN/PHN Sistema de clavo humeral Implantes 1 Clavo humeral sólido UHN Para bloqueo estándar y bloqueo con hoja espiral Violeta: diámetro 6,7 mm Azul: diámetro 7,5 y 9,5 mm Longitud: 190, 205, 220, 230, 240, 250, 260, 270, 280, 295, 310 y 325 mm Bloqueo estándar Tornillo de cierre para UHN ( ), azul Perno de bloqueo violeta de 3,4 mm, autorroscante ( ), para clavo 6,7 mm Perno de bloqueo azul de 3,9 mm, autorroscante ( ), para clavo 7,5 y 9,5 mm Bloqueo con hoja espiral Tornillo de cierre para hoja espiral para UHN y PHN ( ), dorado Hoja espiral para UHN y PHN ( ), dorado Perno de bloqueo violeta de 3,4 mm, autorroscante ( ), para clavo 6,7 mm Perno de bloqueo azul de 3,9 mm, autorroscante ( ), para clavo 7,5 y 9,5 mm Bloqueo de la punta del clavo Perno de bloqueo violeta de 3,4 mm, autorroscante ( ), para clavo 6,7 mm Perno de bloqueo azul de 3,9 mm, autorroscante ( ), para clavo 7,5 y 9,5 mm 4

9 2 Clavo humeral proximal PHN Para bloqueo con hoja espiral Diámetro 7,5 y 8,0 mm Longitud 150 mm Bloqueo con hoja espiral Tornillo de cierre para hoja espiral para UHN y PHN ( ), dorado Hoja espiral para UHN y PHN ( ), dorado Perno de bloqueo de 3,9 mm, autorroscante ( ), azul Bloqueo de la punta del clavo Pernos de bloqueo de 3,9 mm, autorroscante ( ), azul Synthes 5

10 UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción retrógrada 1 Colocación del paciente Si es posible, debe colocarse al paciente en decúbito prono con apoyo inferior y junto al borde de la mesa de quirófano del lado lesionado. El brazo fracturado se coloca sobre un apoyo especial fijado a la mesa. La articulación del codo debe encontrarse en flexión de 90º, con posibilidad de flexionar el codo hasta unos 120º. Esta postura permite una excelente visualización de la zona quirúrgica desde la posición dorsal. Además, debe ser posible obtener una imagen completa de todo el húmero, la cabeza humeral y el codo en dos planos en el intensificador de imágenes. La rotación correcta suele conseguirse por el mero hecho de que el antebrazo cuelgue libremente, sin necesidad de manipulación. Si la situación general del paciente o el tipo de lesión contraindican la posición en decúbito prono, puede colocarse al paciente en decúbito lateral o decúbito supino. Cuando el paciente se halla en decúbito lateral, el brazo lesionado debe colocarse sobre una cuña de espuma. Compruebe que el codo puede flexionarse hasta unos 120º y coloque los apoyos necesarios para conseguir una buena sujeción del paciente. Cuando el paciente se halla en decúbito supino, debe intentarse conseguir una posición semilateral mediante la colo cación de apoyos. Además, los ayudantes deben mantener el húmero en tracción con flexión simultánea del codo. Compruébese de forma preoperatoria que todo el húmero es completamente visible en el intensificador de imágenes, lo cual resulta bastante más difícil de conseguir en decúbito lateral y en decúbito supino que en decúbito prono. 6

11 2 Determinación de la longitud del clavo La longitud aproximada del clavo se determina antes de la inte rvención midiendo el húmero sano desde la punta de la cabeza humeral hasta la parte superior de la fosa olecraniana, y restando 5 ó 6 cm a la cifra así obtenida. La longitud correcta únicamente puede determinarse en el brazo lesionado después de haber reducido la fractura correctamente. El intensificador de imágenes se coloca de modo que permita obtener una proyección AP del húmero distal (posición 1). Con ayuda de unas pinzas largas, se sostiene la regla radiográfica para UHN ( ) a lo largo del brazo, de forma paralela al húmero, de tal modo que los orificios marcados como «PROXIMAL LOCKING HOLES» en la regla se sitúen a la altura adecuada sobre el húmero distal. Acto seguido, realice una marca en la piel junto al extremo distal de la regla. Posición 2 Posición 1 Tras desplazar el arco del intensificador de imágenes hacia el húmero proximal (posición 2), vuelva a colocar el extremo distal de la regla en la marca de la piel y realice una pro yección AP del húmero proximal. Una vez comprobada la reducción de la fractura, la longitud del clavo puede leerse directamente en la regla radiográfica. Nota: La punta del clavo sólo debe penetrar ligeramente en la cabeza humeral. 3 Determinación del diámetro del clavo Disponga el intensificador de imágenes de manera que permita obtener una proyección lateromedial del húmero distal. A continuación, coloque la regla radiográfica sobre el brazo, de forma paralela o perpendicular, de tal modo que las marcas cuadradas con la inscripción «NAIL DIAMETER» (6.7, 7.5 y 9.5) se sitúen sobre la cavidad medular. El cuadrado interior de estas marcas corresponde al diámetro del clavo. Debe escogerse el mayor diámetro que, en el intensificador de imágenes, aún permita ver el límite interno de ambas corti cales junto al cuadrado interior. Cortical Cortical Diámetro del clavo Synthes 7

12 4 Apertura de la cavidad medular La incisión cutánea longitudinal se inicia ligeramente distal al olécranon, con el codo en flexión de 90º. Para visualizar el húmero distal, se practica una incisión longitudinal en el tríceps, de unos 25 mm de longitud en sentido proximal a partir del borde superior de la fosa olecraniana. No debe abrirse la articulación del codo. El punto del inserción en la cavidad medular se localiza en el centro de un triángulo imaginario entre los bordes supra condíleos interno y externo, y el techo de la fosa olecraniana. Con la broca de 3,2 mm ( ), perfore en primer lugar tres orificios perpendiculares a la cavidad medular. A continuación, proceda a ensancharlos mediante reperforación con la broca de 4,5 mm ( ). Continúe la perforación y baje progresivamente hasta que la broca esté alineada con el canal intramedular en la proyección lateral (véase la ilustración). Por último, se procede a labrar con las fresas una abertura de inserción de 10 mm de ancho por 20 mm de largo. La fresa cónica de 8,5/3,5 mm ( ) permite mayor rapidez de fresado; la fresa cilíndrica de proyectil ( ) facilita el moldeado de la abertura. Es importante rebajar y alisar el borde distal de la abertura de inserción para que el clavo pueda insertarse sin dificultad. 1 cm 2 cm 5 Montaje del arco de inserción sobre el clavo Una vez seleccionado el clavo adecuado, monte sobre él el arco de inserción ( ), teniendo buen cuidado de que el vértice de la curvatura del clavo señale en dirección contraria al arco de inserción. A continuación, enrosque a mano el tornillo de conexión ( ) en el clavo, a través del arco de inserción, y apriételo bien con la llave de trinquete de 11,0 mm ( ) o la llave combinada de 11,0 mm ( ). Nota: Si, en las fracturas transversales o las fracturas oblicuas cortas, se desea recurrir a la compresión interfragmentaria para reducir la separación de la línea de fractura, debe acoplarse ahora al arco de inserción el dispositivo de compresión ( ) con el tornillo de conexión para compresión ( ) (véase pág. 15, Compresión interfragmentaria). 8

13 UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción retrógrada 6 Inserción del clavo La inserción del clavo se efectúa mediante ligeros movimientos rotatorios con el arco de inserción. Se desaconseja el uso del martillo para insertar el clavo UHN debido al riesgo de fisuras o fracturas yatrógenas en la abertura de inserción. Introduzca el clavo hasta llegar a la zona fracturada, reduzca la fractura, y controle con el intensificador de imágenes el paso a través de la hendidura de fractura. El clavo debe manipularse con precaución para evitar una lesión del nervio radial, sobre todo en las fracturas humerales de los tercios medio y distal. En caso de parálisis preoperatoria del nervio radial, puede ser necesario explorar dicho nervio a través de una pequeña incisión anterolateral efectuada en el punto de transición entre el tercio medio y el tercio distal de la diáfisis humeral. Si el clavo avanza con mucha dificultad, puede ser conveniente ensanchar la cavidad medular con ayuda de una fresa medular manual ( , ó ) para evitar el riesgo de fracturas yatrógenas. En ningún caso debe introducirse el clavo UHN con el martillo. La punta del clavo debe penetrar sólo ligeramente en la ca beza humeral. De este modo, resulta posible insertar un perno de bloqueo lateromedial en la cabeza humeral y distal con respecto al manguito de los rotadores. Confirme la profundidad de inserción del clavo con el intensificador de imágenes. Nota: Si durante la inserción del clavo se ejerce presión sobre la cabeza humeral, ello puede ayudar a evitar el riesgo de diástasis de los fragmentos y el consiguiente trastorno de la consolidación. Synthes 9

14 7 Bloqueo proximal Una vez que la punta del clavo ha alcanzado su posición definitiva en la cabeza humeral, se efectúa en primer lugar el bloqueo proximal, que puede llevarse a cabo con ayuda del adaptador radiotransparente ( ) (véanse págs ) o mediante la técnica tradicional de bloqueo a mano por tanteo. Controle la posición del fragmento proximal, pues con la inserción del clavo puede haberse producido una hendidura de fractura. Utilice la broca de 3,2 mm ( ) para los pernos de 3,9 mm, o bien la broca de 2,7 mm ( ) para los pernos de 3,4 mm. La longitud de los pernos puede determinarse con ayuda del medidor de profundidad para tornillos ( ), del medidor de profundidad para pernos de bloqueo ( ) o directamente a partir de las marcas circulares de la broca calibrada. Cuando se utiliza un medidor de profundidad, deben añadirse 2 mm a la longitud determinada, con el fin de garantizar que el perno de bloqueo penetra bien en la cortical opuesta. Nota: Una vez efectuada la incisión cutánea, se aconseja, con el fin de evitar lesiones del nervio circunflejo o sus ramificaciones, proceder con precaución a la disección roma de la musculatura subyacente. 10

15 UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción retrógrada Bloqueo distal El bloqueo distal se realiza con ayuda del arco de inserción y el brazo direccional montado sobre él. La técnica estándar consiste en un doble bloqueo distal en paralelo, con ocupación tanto del agujero de bloqueo estático como el agujero dinámico de compresión. 8 Montaje del brazo direccional e inserción del conjunto de perforación Monte el brazo direccional de bloqueo estándar ( ) sobre el arco de inserción. Compruebe la conexión entre el arco de inserción y el clavo UHN, y vuelva a apretar el tornillo de conexión. Compruebe asimismo la reducción de la fractura. Introduzca el conjunto de perforación de dos piezas (vaina de protección hística 11.0/8.0 [ ] y trocar de 8,0 mm [ ]) a través del agujero deseado del brazo direccional y, tras efectuar una pequeña incisión cutánea, insértelo hasta el hueso. Retire el trocar e introduzca la guía de broca correspondiente al diámetro de la broca que vaya a utilizar (para los pernos de 3,9 mm, la guía de broca 8.0/3.2 [ ]; para los pernos de 3,4 mm, la guía de broca 8,0/2,7 [ ]). 9 Perforación y determinación de la longitud del perno de bloqueo Proceda a perforar con la broca correspondiente (broca de 3,2 mm para los pernos de 3,9 mm; broca de 2,7 mm para los pernos de 3,4 mm) ambas corticales, hasta que la punta de la broca atraviese apenas la cortical anterior. La longitud adecuada del perno de bloqueo puede leerse directamente en la broca calibrada, o bien medirse con ayuda del medidor de profundidad para tornillos ( ) o del medidor de profundidad para pernos de bloqueo ( ). Cuando se utiliza un medidor de profundidad, deben añadirse 2 mm a la longitud determinada, con el fin de garantizar que el perno de bloqueo penetra bien en la cortical opuesta. Synthes 11

16 10 Inserción de los pernos de bloqueo A través de la vaina de protección hística, introduzca el primer perno de bloqueo con el destornillador hexagonal grande de 3,5 mm ( ), y apriételo hasta que la cabeza del perno toque con la primera cortical. La punta del perno de bloqueo debe sobresalir apenas 1 ó 2 mm de la cortical opuesta. Introduzca de igual manera el segundo perno de bloqueo. Notas En cada fragmento principal, sobre todo en los fragmentos cortos, deben colocarse dos pernos. La colocación de un perno en el agujero de bloqueo oblicuo impide la colocación de un segundo perno de bloqueo a través de los agujeros transversales y, por lo tanto, la posibilidad de efectuar un procedimiento de compresión. 11 Colocación del tornillo de cierre en el clavo El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo frente a la penetración de los tejidos adyacentes, lo cual facilita la posterior extracción del implante. Los tornillos de cierre se comercializan en cuatro longitudes (con 0, 5, 10 ó 15 mm de prolongación), de modo que el cirujano puede prolongar la longitud del clavo si lo desea. Ello permite colocar libremente los pernos de bloqueo en zonas de mejor calidad ósea. Los tornillos de cierre se enroscan con ayuda de un destornillador hexagonal: para el tornillo de cierre con 0 mm de prolongación se usa el destornillador hexagonal pequeño de 2,5 mm ( ); para todos los demás tornillos de cierre, el destornillador hexagonal grande de 3,5 mm ( ). 12

17 UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción retrógrada 12 Atención posoperatoria Tras la intervención se coloca un vendaje estéril enguatado; no es necesario entablillar el brazo. Una vez desaparecidos los efectos de la anestesia general, debe explorarse la función del nervio radial. El tubo de Redon se retira el segundo día del posoperatorio. El mismo día de la intervención quirúrgica puede comenzarse ya con ejercicios de movilización pasiva y tracción muscular en el hombro y el codo. Los ejercicios de rotación con resistencia, sin embargo, no deben comenzarse antes de que la fractura haya consolidado. 13 Control radiológico El primer control radiológico se efectúa ya al término de la intervención quirúrgica. Deben repetirse nuevos controles radiológicos al cabo de 2, 6 y 12 semanas de la intervención, y a partir de entonces según la evolución de la consolidación. Synthes 13

18 UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción retrógrada Compresión (optativo) En comparación con el fémur o la tibia, el húmero está sometido a menor carga de presión, pero a una carga rotatoria mayor. Por este motivo, ciertos tipos de fractura que en el fémur o la tibia se reducen de forma automática debido a la propia carga dinámica, pueden en ciertos casos plantear en la diáfisis humeral problemas de consolidación. El dispositivo de compresión permite efectuar una compresión controlada de los fragmentos con el fin de cerrar la línea de fractura o aplicar una compresión interfragmentaria. La compresión interfragmentaria está indicada en los siguientes tipos de fracturas diafisarias del húmero: Fracturas transversales Fracturas oblicuas cortas La compresión interfragmentaria está contraindicada en las siguientes tipos de fracturas diafisarias del húmero, debido a la consiguiente disminución de longitud y el riesgo de luxación: Fracturas espiroideas Fracturas oblicuas largas Fracturas con inestabilidad longitudinal 14

19 Compresión interfragmentaria El dispositivo de compresión ( ) se fija al clavo UHN y al arco de inserción con el tornillo de conexión para compresión ( ), con ayuda de la llave de trinquete de 11,0 mm ( ) o la llave combinada de 11,0 mm ( ). Una vez insertado el clavo en la cavidad medular, proceda a su bloqueo distal en el agujero dinámico de compresión. A continuación se lleva a cabo el bloqueo en el fragmento proximal bajo control radiológico con el intensificador de imágenes. Al apretar la tuerca situada en el extremo del tornillo de conexión para compresión, el perno colocado en el agujero de compresión y con él todo el fragmento distal se desplaza en dirección proximal (desplazamiento máximo: 8 mm). La aproximación de los fragmentos debe supervisarse con el intensificador de imágenes. Es importante tener en cuenta que, al efectuar la compresión, la base del clavo se desplace en dirección distal (riesgo de conflicto de espacio). Para mantener la reducción de la fractura una vez conseguida, es preciso introducir un perno adicional en el agujero de bloqueo estático. Sólo entonces puede procederse ya a retirar el dispositivo de compresión e insertar el tornillo de cierre en el extremo libre del clavo. Synthes 15

20 UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción anterógrada 1 Colocación del paciente Debe colocarse al paciente en decúbito supino y posición semirreclinada (30º), con un apoyo bajo el hombro. La mesa de quirófano debe ser radiotransparente en la zona del hombro, o bien admitir la posibilidad de retirar la pieza correspondiente de la mesa. Debe ser posible obtener una imagen completa de todo el húmero, la cabeza humeral y el codo en dos planos en el intensificador de imágenes. El brazo fracturado se coloca sobre un apoyo lateral. 2 Determinación de la longitud del clavo La longitud aproximada del clavo se determina antes de la intervención midiendo el húmero sano desde la punta de la cabeza humeral hasta la parte superior de la fosa olecraniana, y restando 3 ó 4 cm a la cifra así obtenida. La longitud correcta únicamente puede determinarse en el brazo lesionado después de haber reducido la fractura correctamente. El intensificador de imágenes se coloca de modo que permita obtener una proyección AP del húmero proximal (posición 1). Con ayuda de unas pinzas largas, se sostiene la regla radio gráfica para UHN ( ) a lo largo del brazo, de forma paralela al húmero, de tal modo que los orificios marcados como «PROXIMAL LOCKING HOLES» en la regla se sitúen a la altura adecuada sobre el húmero proximal. Acto seguido, realice una marca en la piel junto al extremo proximal de la regla. Tras desplazar el arco del intensificador de imágenes hacia el húmero distal (posición 2), vuelva a colocar el extremo proximal de la regla en la marca de la piel y realice una proyección AP del húmero distal. Una vez comprobada la reducción de la fractura, la longitud del clavo puede leerse directamente en la regla radiográfica. Posición 2 Posición 1 Nota: La distancia existente entre la punta del clavo y el límite superior de la fosa olecraniana debe ser de 20 mm como mínimo. 16

21 3 Determinación del diámetro del clavo Disponga el intensificador de imágenes de manera que per - mita obtener una proyección lateromedial del húmero distal. Coloque la regla radiográfica sobre el brazo, de forma paralela o perpendicular, de tal modo que las marcas cuadradas con la inscripción «NAIL DIAMETER» (6.7, 7.5 y 9.5) se sitúen sobre la cavidad medular. El cuadrado interior de estas marcas corresponde al diámetro del clavo. Escoja el mayor diámetro que, en el intensificador de imágenes, aún permita ver el límite interno de ambas corticales junto al cuadrado interior. Cortical Cortical Diámetro del clavo 4 Apertura de la cavidad medular Tras efectuar una incisión cutánea anterolateral con respecto al acromion, escinda el músculo deltoides en sentido longi tudinal. Palpe el troquíter e identifique el tendón del músculo supraespinoso, sin exponerlo. Practique una incisión longi tudinal en la parte media del tendón, extremando las precauciones para no lesionar el manguito de los rotadores. El brazo puede colocarse en aducción sobre el tórax para facilitar el acceso al húmero proximal. El punto de inserción del clavo UHN para su inserción anterógrada se halla en la prolongación del eje de la diáfisis humeral central en la zona de transición entre el hueso y el cartílago en la cabeza del húmero, y no en el troquíter porque en este caso se vería afectada la zona de inserción del tendón del músculo supraespinoso. En posición correcta de la cabeza del húmero, el punto de inserción queda inmediatamente por debajo de la punta del acromion. El punto de inserción se busca bajo control radiológico con ayuda de una aguja de Kirschner de 2,5 mm con punta de trocar ( ). La orientación para distinguir entre una posición demasiado ventral o demasiado dorsal de la aguja de Kirschner se basa en la intersección de la línea de la cabeza humeral con la aguja de Kirschner. La aguja de Kirschner se encuentra en su posición correcta cuando queda en el centro mismo de la cabeza humeral. A través del punzón canulado con mango en T ( ), se introduce una aguja de Kirschner en el punto de inserción correcto del húmero proximal, y se la hace avanzar hasta la cavidad medular. La posición de la aguja de Kirschner debe controlarse con el intensificador de imágenes tanto en el plano frontal como en el plano sagital. Tras soltar el tope para la aguja de Kirschner, proceda a abrir la cavidad medular con el punzón. Synthes 17

22 5 Montaje del arco de inserción sobre el clavo Una vez seleccionado el clavo adecuado, monte sobre él el arco de inserción ( ), teniendo buen cuidado de que el vértice de la curvatura del clavo señale en dirección contraria al arco de inserción. A continuación, enrosque el tornillo de conexión ( ) en el clavo, a través del arco de inserción, y apriételo bien con la llave de trinquete de 11,0 mm ( ) o la llave combinada de 11,0 mm ( ). Nota: Si, en las fracturas transversales o las fracturas oblicuas cortas, se desea recurrir a la compresión interfragmentaria para reducir la separación de la línea de fractura, debe acoplarse ahora al arco de inserción el dispositivo de compresión ( ) con el tornillo de conexión para compresión ( ) (véase pág. 27, Compresión interfragmentaria). 18

23 UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción anterógrada 6 Inserción del clavo La inserción del clavo se efectúa mediante ligeros movimientos rotatorios con el arco de inserción. Se desaconseja el uso del martillo para insertar el clavo UHN debido al riesgo de fisuras o fracturas yatrógenas en la abertura de inserción. Introduzca el clavo hasta llegar a la zona fracturada, reduzca la fractura, y controle con el intensificador de imágenes el paso a través de la hendidura de fractura. El clavo debe manipularse con precaución para evitar una lesión del nervio radial, sobre todo en las fracturas humerales de los tercios medio y distal. En caso de parálisis preoperatoria del nervio radial, puede ser necesario explorar dicho nervio a través de una pequeña incisión anterolateral efectuada en el punto de transición entre el tercio medio y el tercio distal de la diáfisis humeral. Confirme la profundidad de inserción del clavo con el intensificador de imágenes. Notas Si el clavo avanza con mucha dificultad, puede ser conveniente ensanchar la cavidad medular con ayuda de una fresa medular manual ( , ó ) para evitar el riesgo de fracturas yatrógenas. En ningún caso debe introducirse el clavo UHN con el martillo. Si durante la inserción del clavo se ejerce presión sobre el olécranon, ello puede ayudar a evitar el riesgo de diástasis de los fragmentos y el consiguiente trastorno de la consolidación. El clavo debe introducirse por completo en la cabeza humeral para evitar cualquier irritación posterior de las estructuras anatómicas del hombro, incluso con el brazo en abducción (síndrome de conflicto del hombro). Synthes 19

24 UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción anterógrada Bloqueo distal Si la línea de fractura está bien cerrada, es posible efectuar primero el bloqueo proximal y después el bloqueo distal. En caso contrario, se recomienda, una vez la punta del clavo haya alcanzado su posición final, realizar primero el bloqueo distal, hacer retroceder a continuación el clavo mediante golpes, y proceder por último al bloqueo proximal. Si se va a utilizar la hoja espiral, debe efectuarse siempre en primer lugar el bloqueo proximal, con el fin de poder escoger luego la colocación óptima para la hoja espiral. Bloqueo distal El bloqueo distal, en condiciones normales de tipo doble en paralelo, se efectúa con ayuda del adaptador radiotrans parente o mediante la técnica tradicional de bloqueo a mano por tanteo. A continuación se describe la técnica de bloqueo distal con ayuda del adaptador radiotransparente ( ). 7 Orientación del arco de inserción y el intensificador de imágenes Compruebe la conexión entre el arco de inserción y el clavo, y, en caso necesario, apriete el tornillo de conexión. Si el bloqueo proximal se ha llevado a cabo con la hoja espiral, el arco de inserción con el brazo direccional debe girarse unos 20º en sentido ventral para respetar la retrotorsión de la cabeza humeral. De esta forma, la hoja espiral quedará en el centro mismo de la cabeza humeral. Controle la posición del fragmento distal con el intensificador de imágenes, pues con la inserción del clavo puede haberse producido una hendidura de fractura. El intensificador de imágenes debe alinearse con los agujeros distales del clavo UHN de tal modo que éstos formen en la imagen radioscópica un círculo perfecto. Incorreto Correto 8 Incisión cutánea Determine el punto de corte en la piel y practique una pequeña incisión cutánea con el bisturí. Nota: Practíquese una disección roma hasta el hueso para evitar lesionar la arteria humeral o el nervio mediano. 20

25 9 Perforación Monte sobre el adaptador radiotransparente la broca correspondiente (broca de 3,2 mm [ ] para los pernos de 3,9 mm; broca de 2,7 mm [ ] para los pernos de 3,4 mm), e introdúzcala bajo control radiológico a través de la incisión cutánea hasta llegar al hueso. Incline el adaptador radiotransparente de tal modo que la punta de la broca quede bien centrada con respecto al agujero de bloqueo. La sombra de la broca debe llenar casi por completo el círculo claro del agujero de bloqueo. Manteniendo la broca en esta posición, proceda a perforar ambas corticales, hasta que la punta de la broca atraviese apenas la cortical opuesta. 10 Determinación de la longitud del perno de bloqueo La longitud adecuada del perno de bloqueo puede leerse directamente en la broca calibrada, o bien medirse con ayuda del medidor de profundidad para tornillos ( ) o del medidor de profundidad para pernos de bloqueo ( ). Cuando se utiliza un medidor de profundidad, deben añadirse 2 mm a la longitud determinada, con el fin de garantizar que el perno de bloqueo penetra bien en la cortical opuesta. Synthes 21

26 UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción anterógrada Bloqueo proximal con pernos (técnica estándar) El bloqueo proximal se realiza con ayuda del arco de inserción y el brazo direccional montado sobre él, que debe permanecer exactamente en el plano mediolateral. Como bloqueo estándar para la inserción anterógrada se recomienda el bloqueo oblicuo sencillo, puesto que respeta la cabeza del húmero y ofrece mayor sujeción medial debido a la mayor solidez de la cortical. El bloqueo proximal con hoja espiral se describe en las páginas 28 a 32 (pasos 11b a 17b). 11a Montaje del brazo direccional e inserción del conjunto de perforación Monte el brazo direccional de bloqueo estándar ( ) sobre el arco de inserción. Compruebe nuevamente la reducción de la fractura. Introduzca el conjunto de perforación de dos piezas (vaina de protección hística 11.0/8.0 [ ] y trocar de 8,0 mm [ ]) a través del agujero deseado del brazo direccional y, tras efectuar una pequeña incisión cutánea, insértelo hasta el hueso. Retire el trocar e introduzca la guía de broca correspondiente al diámetro de la broca que vaya a utilizar (para los pernos de 3,9 mm, la guía de broca 8.0/3.2 [ ]; para los pernos de 3,4 mm, la guía de broca 8,0/2,7 [ ]). Nota: La incisión debe afectar únicamente a la piel; en profundidad se realiza una disección roma para evitar lesiones del nervio axilar y sus ramificaciones. 22

27 12a Perforación y determinación de la longitud del perno de bloqueo Proceda a perforar con la broca correspondiente (broca de 3,2 mm para los pernos de 3,9 mm; broca de 2,7 mm para los pernos de 3,4 mm) ambas corticales, hasta que la punta de la broca atraviese apenas la cortical opuesta. La longitud adecuada del perno de bloqueo puede leerse directamente en la broca calibrada, o bien medirse con ayuda del medidor de profundidad para tornillos ( ) o del medidor de profundidad para pernos de bloqueo ( ). Cuando se utiliza un medidor de profundidad, deben añadirse 2 mm a la longitud determinada, con el fin de garantizar que el perno de bloqueo penetra bien en la cortical opuesta. 13a Inserción de los pernos de bloqueo A través de la vaina de protección hística, introduzca el primer perno de bloqueo con el destornillador hexagonal grande de 3,5 mm ( ), y apriételo hasta que la cabeza del perno toque con la primera cortical. La punta del perno de bloqueo debe sobresalir apenas 1 ó 2 mm de la cortical opuesta. Si se va a realizar un bloqueo en paralelo, introduzca de igual manera el segundo perno de bloqueo. Nota: La colocación de un perno en el agujero de bloqueo oblicuo impide la colocación de un segundo perno de bloqueo a través de los agujeros transversales y, por lo tanto, la posibilidad de efectuar un procedimiento de compresión. Synthes 23

28 14a Colocación del tornillo de cierre El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo frente a la penetración de los tejidos adyacentes, lo cual facilita la posterior extracción del implante. Los tornillos de cierre se comercializan en cuatro longitudes (con 0, 5, 10 ó 15 mm de prolongación), de modo que el cirujano puede prolongar la longitud del clavo si lo desea. Ello permite colocar libremente los pernos de bloqueo en zonas de mejor calidad ósea. Los tornillos de cierre se enroscan con ayuda de un destornillador hexagonal: para el tornillo de cierre con 0 mm de prolongación se usa el destornillador hexagonal pequeño de 2,5 mm ( ); para todos los demás tornillos de cierre, el destornillador hexagonal grande de 3,5 mm ( ). Compruébese siempre que el clavo con el tornillo de cierre queda introducido por completo en la cabeza humeral, con el fin de garantizar el funcionamiento sin problemas del hombro, incluso con el brazo en abducción. Por este motivo, siempre que sea posible conviene utilizar el tornillo de cierre sin prolongación. Nota: Si se va a utilizar el dispositivo de compresión, la base del tornillo debe quedar cerca de la superficie de la cabeza humeral. Se recomienda insertar el tornillo más profundamente en la cabeza humeral y acortar luego si fuera necesario la distancia hasta la superficie de la cabeza con el tornillo de cierre correspondiente. En cualquier caso, debe evitarse siempre que el clavo sobresalga de la cabeza humeral, pues ello podría causar un síndrome de conflicto. 24

29 UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción anterógrada Bloqueo proximal con pernos (técnica estándar) 15a Atención posoperatoria Tras la intervención se coloca un vendaje estéril enguatado; no es necesario entablillar el brazo. Una vez desaparecidos los efectos de la anestesia general, debe explorarse la función del nervio radial. El tubo de Redon se retira el segundo día del posoperatorio. El mismo día de la intervención quirúrgica puede comenzarse ya con ejercicios de movilización pasiva y tracción muscular en el hombro y el codo. Los ejercicios de rotación con resistencia, sin embargo, no deben comenzarse antes de que la fractura haya consolidado. 16a Control radiológico El primer control radiológico se efectúa ya al término de la intervención quirúrgica. Deben repetirse nuevos controles radiológicos al cabo de 2, 6 y 12 semanas de la intervención, y a partir de entonces según la evolución de la consolidación. Synthes 25

30 UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción anterógrada Compresión (optativo) En comparación con el fémur o la tibia, el húmero está sometido a menor carga de presión, pero a una carga rotatoria mayor. Por este motivo, ciertos tipos de fractura que en el fémur o la tibia se reducen de forma automática debido a la propia carga dinámica, pueden en ciertos casos plantear en la diáfisis humeral problemas de consolidación. El dispositivo de compresión permite efectuar una compresión controlada de los fragmentos con el fin de cerrar la línea de fractura o aplicar una compresión interfragmentaria. La compresión interfragmentaria está indicada en los siguientes tipos de fracturas diafisarias del húmero: Fracturas transversales Fracturas oblicuas cortas La compresión interfragmentaria está contraindicada en las siguientes tipos de fracturas diafisarias del húmero, debido a la consiguiente disminución de longitud y el riesgo de luxación: Fracturas espiroideas Fracturas oblicuas largas Fracturas con inestabilidad longitudinal El dispositivo de compresión está pensado principalmente para la técnica de inserción retrógrada, pues necesita la presencia de dos pernos paralelos en la base del clavo, mientras que en la técnica anterógrada suele bloquearse únicamente con un solo perno oblicuo. No obstante, el dispositivo de compresión puede utilizarse también con la técnica de inserción anterógrada, pero es preciso tener en cuenta que la sujeción de los dos pernos paralelos es menor debido al escaso grosor de la cortical, y que el perno de compresión en el hueso esponjoso transmite una compresión menor que en la técnica de inserción retrógrada. 26

31 Compresión interfragmentaria El dispositivo de compresión ( ) se fija al clavo UHN y al arco de inserción con el tornillo de conexión para compresión ( ), con ayuda de la llave de trinquete de 11,0 mm ( ) o la llave combinada de 11,0 mm ( ). Una vez insertado el clavo en la cavidad medular, proceda a su bloqueo proximal en el agujero dinámico de compresión. A continuación se lleva a cabo el bloqueo en el fragmento distal bajo control radiológico con el intensificador de imágenes. Al apretar la tuerca situada en el extremo del tornillo de conexión para compresión, el clavo y con él todo el fragmento distal se desplaza en dirección proximal. La aproximación de los fragmentos debe supervisarse con el intensificador de imágenes. Es importante tener en cuenta que, al efectuar la compresión, la base del clavo se desplace en dirección proximal (riesgo de conflicto de espacio). Para mantener la reducción de la fractura una vez conseguida, es preciso introducir un nuevo perno en el agujero de bloqueo estático. Sólo entonces puede procederse ya a retirar el dispositivo de compresión e insertar el tornillo de cierre en el extremo libre del clavo. Synthes 27

32 UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción anterógrada Bloqueo proximal con hoja espiral El bloqueo proximal con hoja espiral (en lugar de pernos) permite conseguir mayor estabilidad en el fragmento proximal, especialmente en las fracturas diafisarias que se prolongan mucho en sentido proximal y en las fracturas diafisarias asociadas a una fractura subcapital homolateral del húmero, pero también en caso de hueso osteoporótico. Nota: Con el clavo UHN de 6,7 mm no puede usarse la hoja espiral. 11b Montaje del brazo direccional e inserción del conjunto de perforación Monte el brazo direccional de bloqueo con hoja espiral ( ) sobre el arco de inserción. Si se va a comenzar con el bloqueo proximal, vuelva a apretar el tornillo de conexión y compruebe la reducción de la fractura. El arco de inserción con el brazo direccional debe girarse unos 20º en sentido ventral para respetar la retrotorsión de la cabeza humeral. De esta forma, la hoja espiral quedará en el centro mismo de la cabeza humeral. Tras efectuar una pequeña incisión cutánea, introduzca el conjunto de perforación de tres piezas (vaina de protección hística 14.0/4.5 [ ], guía de broca 4.5/2.0 [ ] y trocar de 2,0 mm [ ]) a través del agujero con la marca «SPIRAL BLADE» en el brazo direccional, e insértelo hasta el hueso. Retire el trocar. Nota: La incisión debe afectar únicamente a la piel; en profundidad se realiza una disección roma para evitar lesiones del nervio axilar y sus ramificaciones. 28

33 12b Determinación de la longitud de la hoja espiral y perforación A través de la guía de broca 4.5/2.0 ( ), inserte una aguja de Kirschner de 2,0 mm ( ) en la cabeza del húmero. Controle con el intensificador de imágenes su posición definitiva en la zona de transición entre los tercios medio e inferior de la cabeza del húmero, con la punta de la aguja próxima a la cortical opuesta, pero sin llegar a perforar el espacio subcondral. Tras deslizar el medidor de profundidad para hoja espiral ( ) sobre la aguja de Kirschner, la longitud adecuada de ésta puede leerse directamente en la escala del medidor de profundidad. Retire la guía de broca y el medidor de profundidad, pero no la aguja de Kirschner. Introduzca la broca canulada de 4,5 mm para hoja espiral ( ) sobre la aguja de Kirschner, y proceda a perforar a tope con la broca bajo control radiológico con el intensificador de imágenes. 13b Montaje de la hoja espiral sobre el impactador Introduzca el tornillo de conexión ( ) a través del impactador para hoja espiral dorada ( ), fije la hoja espiral de la longitud deseada ( ) para 7,5 / 9,5 mm UHN y para PHN o hoja espiral rosada ( ) para 6,7 mm UHN a los relieves del impac tador, y apriete bien el tornillo de conexión. Compruebe que la fijación sea firme. Synthes 29

34 14b Inserción de la hoja espiral A través del brazo direccional, deslice la hoja espiral y el impactador sobre la aguja de Kirschner hasta llegar a la primera cortical. Oriente el mango en T del impactador en sentido paralelo al brazo direccional. Golpeando con cuidado con un martillo sobre el tornillo de conexión, haga avanzar la hoja espiral hasta la posición deseada. Conforme avanza la hoja espiral, el mango en T experimenta un giro de 90º. Compruebe la posición de la hoja espiral con el intensificador de imágenes. Desmonte los instrumentos de inserción (tornillo de conexión e impactador) y retire la aguja de Kirschner. En caso necesario, puede insertarse aún un perno de bloqueo transversal a través del segundo agujero proximal (marcado en rojo en la ilustración). Retire el arco de inserción. Nota: En caso de fracturas con desprendimiento del troquíter (fracturas de tipo B), éste debe reducirse y fijarse a la cabeza del húmero, ya sea de forma cubierta o mediante ampliación de la incisión superior. La fijación del troquíter puede realizarse con un tornillo de titanio canulado de 4,0 mm o bien mediante una osteosíntesis de tensión. En este último caso, por ejemplo, puede anclarse un alambre de cerclaje en los orificios de la hoja espiral o en el perno de bloqueo más proximal. 30

35 UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción anterógrada Bloqueo proximal con hoja espiral 15b Colocación del tornillo de cierre El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo frente a la penetración de los tejidos adyacentes, lo cual facilita la posterior extracción del implante. Para el bloqueo proximal con hoja espiral se utiliza un tornillo de cierre especial de color dorado ( , ó /667) que bloquea la hoja espiral. Al enroscar el tornillo de cierre, las últimas vueltas ofrecen mayor resistencia, causada por una entalladura en la rosca, que evita el posterior aflojamiento del tornillo. El tornillo de cierre debe apretarse bien. Los tornillos de cierre se comercializan en cuatro longitudes (con 0, 5, 10 y 15 mm de prolongación), de modo que el cirujano puede prolongar la longitud del clavo si lo desea. Ello permite colocar libremente los pernos de bloqueo en zonas de mejor calidad ósea. Compruébese siempre que el clavo con el tornillo de cierre queda introducido por completo en la cabeza humeral, con el fin de garantizar el funcionamiento sin problemas del hombro, incluso con el brazo en abducción. Por este motivo, siempre que sea posible conviene utilizar el tornillo de cierre sin prolongación. Nota: En caso de bloqueo proximal con hoja espiral es obligado insertar un tornillo de cierre dorado en el clavo UHN ( , , ó ), pues de lo contrario la hoja espiral no quedaría fijada. Synthes 31

36 UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción anterógrada Bloqueo proximal con hoja espiral 16b Atención posoperatoria Tras la intervención se coloca un vendaje estéril enguatado; no es necesario entablillar el brazo. Una vez desaparecidos los efectos de la anestesia general, debe explorarse la función del nervio radial. El tubo de Redon se retira el segundo día del posoperatorio. El mismo día de la intervención quirúrgica puede comenzarse ya con ejercicios de movilización pasiva y tracción muscular en el hombro y el codo. Los ejercicios de rotación con resistencia, sin embargo, no deben comenzarse antes de que la fractura haya consolidado. 17b Control radiológico El primer control radiológico se efectúa ya al término de la intervención quirúrgica. Deben repetirse nuevos controles radiológicos al cabo de 2, 6 y 12 semanas de la intervención, y a partir de entonces según la evolución de la consolidación. 32

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38 UHN/PHN Sistema de clavo humeral PHN: inserción anterógrada 1 Colocación del paciente Debe colocarse al paciente en decúbito supino y posición semirreclinada (30º), con un apoyo bajo el hombro. La mesa de quirófano debe ser radiotransparente en la zona del hombro, o bien admitir la posibilidad de retirar la pieza correspondiente de la mesa. Debe ser posible obtener una imagen del húmero, incluida la cabeza humeral, en dos planos en el intensificador de imágenes. El brazo fracturado se coloca sobre un apoyo lateral. 2 Determinación del diámetro del clavo Dada su escasa longitud, el clavo PHN suele disponer, por lo general, de una cavidad medular relativamente amplia, de tal modo que se utiliza el clavo PHN de 7,5 mm como clavo estándar y el clavo PHN de 8,0 mm en caso de hueso osteoporótico con cavidad medular muy amplia. En caso de duda, puede recurrirse al procedimiento de determinación del diámetro del clavo ya descrito para el clavo UHN. Disponga el intensificador de imágenes de manera que permita obtener una proyección lateromedial del húmero proximal. A continuación, coloque la regla radiográfica para UHN ( ) sobre el brazo, de forma paralela o perpendicular, de tal modo que las marcas cuadradas con la inscripción «NAIL DIAMETER» (7.5 ó 9.5 [que corresponde al clavo PHN de 8,0 mm]) se sitúen sobre la cavidad medular. El cuadrado interior de estas marcas corresponde al diámetro del clavo. Debe escogerse el mayor diámetro que, en el intensificador de imágenes, aún permita ver el límite interno de ambas corticales junto al cuadrado interior. Cortical Cortical Diámetro del clavo 34

39 3 Apertura de la cavidad medular En ciertos casos puede ser necesario, tras una reducción cerrada, fijar temporalmente la cabeza del húmero con un periostótomo o un alambre de perforación. La posición correcta de la cabeza se aprecia en la proyección AP en el diámetro máximo de la cabeza humeral. A continuación se efectúa la incisión cutánea anterior en la región acromial, así como la escisión del músculo deltoides y del manguito de los rotadores. A través del punzón canulado con mango en T ( ), se introduce una aguja de Kirschner de 2,5 mm ( ) en el punto de inserción correcto del húmero proximal, y se la hace avanzar hasta la cavidad medular. La posición de la aguja de Kirschner debe controlarse con el intensificador de imágenes tanto en el plano frontal como en el plano sagital. Tras soltar el tope para la aguja de Kirschner, proceda a abrir la cavidad medular con el punzón. 4 Montaje del arco de inserción sobre el clavo Una vez seleccionado el clavo adecuado, monte sobre él el arco de inserción ( ), teniendo buen cuidado de que el vértice de la curvatura del clavo señale en dirección contraria al arco de inserción. A continuación, enrosque el tornillo de conexión ( ) en el clavo, a través del arco de inserción, y apriételo bien con la llave de trinquete de 11,0 mm ( ) o la llave combinada de 11,0 mm ( ). Synthes 35