TROMBOPROFILAXIS Y ANTICOAGULACIÓN EN EL ACV HEMORRÁGICO

Transcripción

1 TROMBOPROFILAXIS Y ANTICOAGULACIÓN EN EL ACV HEMORRÁGICO Evidencias para la toma de decisiones Dr. Mauricio Amaral Dr. Rodrigo Andrade, Dra. Laura Llambí, Dr. Gonzalo Méndez, Dra.Verónica Pérez Clínica M édica A - P rof. D r. A. Alva rez R ocha - Hospita l de Clínica s F a culta d de M edicina

2 ACV hemorrágico Importante causa de morbimortalidad Causa muerte o discapacidad a ¾ partes Efecto adverso más temido de ACO 90% de muertes por sangrados en pacientes con warfarina ETEV complicación frecuente Desafío clínico: encrucijada terapéutica Morgenstern L., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2010,41: : originally published online July 22, 2010

3 Cuál es la evidencia? 1. Tromboprofilaxis en el paciente con ACV hemorrágico 1. Manejo del ACVh en paciente anticoagulado 1. Manejo de anticoagulación en ACVh reciente

4 TROMBOPROFILAXIS - Importancia ETEV complicación frecuente en ACV TEP: 14% causa de muerte - 3 semanas Frecuencia ETEV en ACV: 15-60% ACV hemorrágico mayor riesgo que isquémico Hamilton. M, Hull R, Pineo. G. Venous Thromboembolism in Neurosurgery and Neurology Patients: A Review. Neurosurgery, Feb 1994, 34(2) Andre C, de Freitas GR, Fukujima MM. Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism following stroke: a systematic review of published articles. European Journal of Neurology 2007, 14(1):21-32.

5 Factores de riesgo ETEV Reposo prolongado Déficit motor Inmovilidad Mayor actividad protrombótica TVP frecuentemente asintomáticas (30%) Compromiso de conciencia Harvey R, Prevention of venous thromboembolism after stroke. Top Stroke Rehabil 2003; 10(3):61-69

6 Tromboprofilaxis Medidas mecánicas Medidas farmacológicas

7 Mecánicas VICTORIAh: Compresión neumática intermitente + medias elásticas es superior a medias sólo (4.7% vs. 15.9%) en la reducción de ocurrencia de TVP Las medias de compresión solas son inefectivas en la prevención de TVP Lacut K y cols; VICTORIAh. (Venous Intermittent Compression and Thrombosis Occurrence Related to Intra-cerebral Acute hemorrhage) Investigators. Prevention of venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage. Neurology. 2005;65:

8 HBPM Dickmann y cols. no encontraron diferencia en la incidencia de TVP, y no incremento del sangrado en pacientes con HBPM a bajas dosis iniciada al 4º día o al 10º día Boeer y cols. mostraron que inicio HBPM luego de 2º día de ACVh redujo de forma significativa riesgo ETEV, sin aumento significativo del sangrado Dickmann y cols. Heparin therapy, deep-vein thrombosis and pulmonary embolism after intracerebral hemorrhage. Klin Wochenschr. 1988;66: Boeer A y cols. Early heparin therapy in patients with spontaneous intracerebral haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54:

9 Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad o eficacia de un determinado tratamiento o procedimiento El peso de la evidencia o la opinión está a favor de su utilidad o eficacia La utilidad o eficacia está peor establecida por la evidencia o la opinión Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento no es útil o efectivo y podría ser perjudicial Datos procedentes de múltiples estudios clínicos aleatorizados o metaanálisis Datos procedentes de un único estudio clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados Consenso de opinión de expertos y/o estudios pequeños, estudios retrospectivos y registros

10 Recomendaciones ASA/AHA L os pa cientes con ACV deben recibir com presión neum á tica interm itente pa ra la prevención de E T E V, a dem á s de m edia s elá stica s (recomendación clase I, nivel de evidencia B) D espués de la docum enta ción del cese del sa ngra do, dosis ba ja s de H B P M pueden ser considera da s pa ra la prevención de E T E V en pa cientes con déficit m otor, después de 1-4 día s luego del ACV (recomendación clase IIb, nivel de evidencia B)

11 Guía Española de Practica Clínica Ictus 2008 S e debe considera r el tra ta m iento con H B P M tra nscurridos 2 día s de una hem orra gia intra cra nea na con el objetivo de reducir riesgo de E T E V Manual ACV Uruguay 2010 P a ra la prevención de la T V P se pueden usa r H B P M o H N F a pa rtir del tercer día del evento hem orrá gico Manual diagnóstico y terapéutico de la unidad de ACV. Instituto de Neurología Hospital de Clínicas. Edición 2010.

12 ACO y ACV hemorrágico Sangrado es la complicación mas grave en ACO El sangrado intracraneano es el de mayor morbimortalidad Tasa de discapacidad y/o mortalidad 76% Fang MC, Go AS, Chang Y et al. Death and disability from warfarin associated intracraneal and extracranial hemorrhages. Am J Med 2007; 120:

13 La hemorragia cerebral (HC) espontánea es la forma de ACV con mayor mortalidad (30-55%) Se incrementa a más de 67% en anticoagulados La HC relacionada con ACO representa 10-12% de todas las HC, con una tasa de 2 a 9 por personas/año Es esperable un aumento de incidencia dado el aumento de indicaciones para la ACO Steiner T, Rosand J, Diringer M. Intracerebral Hemorrhage Associated with Oral Anticoagulant Therapy. Stroke 2006; 37:

14 Mayor morbimortalidad en pacientes bajo ACO estaría vinculada a perpetuación del sangrado El riesgo de evento hemorrágico aumenta con el valor del INR En HC asociada a warfarina, el riesgo de expansión del hematoma es mayor en las primeras 24 hs El riesgo de expansión del hematoma depende de diversos factores: tamaño del hematoma al ingreso presentación muy sintomática desde el inicio valor de INR, entre otros. Rosand J, Eckmand MH, Kknuden KA. The effect of warfarin and intensity of anticoagulation on outcome of intracerebral hemorrhage. Arch Intern Med 2004;164: Davis SM, Broderick J, Hennerici M, et al. Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage. Neurology 2006 Apr 25;66(8): Sousa L, Zorrilla JP, Latini MF, et al. Es el cociente normalizado internacional un factor pronóstico de mortalidad en hemorragias intracerebrales? Neurologia 2011

15 Intervalo terapéutico limitado con AVK Episodios / 1000 años-paciente INR objetivo (2,0-3,0) Ictus isquémico Hemorragia intracraneal El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza al mantener las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy limitado 0 < 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5 1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349: Índice internacional normalizado (INR)

16 Qué hacer en ACVh en ACO? Dado que la warfarina condiciona mayor riesgo de sangrado, de progresión del mismo y de mortalidad la conducta debe ser la reversión del esta do de a nticoa gula ción lo mas rápido posible Primero suspender el uso del a nticoa gula nte

17 Terapéutica disponible (*) Vitamina K Plasma fresco Concentrados de complejo protrombínico Factor VII activado recombinante (*)Siempre referido a ACO con

18 Vitamina K Insuficiente por si sola para normalizar INR Respuesta terapéutica en no menos de 2 a 6 horas y a veces hasta 24 hs National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). NCC-CC. Disponible en

19 Plasma fresco Contiene todos los factores de la coagulación en una forma no concentrada Corrección del INR requiere aporte de grandes volúmenes Sobrecarga hídrica Complicaciones relacionadas con la transfusión (alergia, infecciones, etc) National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). NCC-CC. Disponible en

20 Complejo protrombínico Altas concentraciones de factores de coagulación en poco volumen Rápida corrección del INR Riesgo de inducción de trombosis y CID National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). NCC-CC. Disponible en

21 Factor VIIa recombinante Rapido inicio de acción Poco volumen para administración Buen perfil de seguridad No repone todos los factores vitk dependientes, por lo que no restaura por completo la generación de trombina Riesgo de trombosis y eventos embólicos National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). NCC-CC. Disponible en

22 En suma: Los pacientes que presentan una HC asociada a ACO deben suspender el uso del anticoagulante, recibir tratamiento para revertir el estado de anticoagulación, reponerse el déficit de factores vitamina K dependientes y corregirse el INR. (Clase I, nivel de evidencia C) National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). NCC-CC. Disponible en

23 Recomendaciones AHA/ASA Vitamina K i/v (clase I nivel de evidencia C) Considerar complejo protrombínico como alternativa al plasma fresco por sus menores complicaciones a pesar de que no se ha demostrado mejores resultados (Clase IIa nivel de evidencia B) No se recomienda como agente único la administración de factor VIIa recombinante (clase III nivel de evidencia C)

24 ACVh e indicación de ACO El riesgo de resangrado y de expansión del hematoma es alto en la etapa aguda y decrece con el tiempo Máximo riesgo en las primeras hs(*) Riesgo de recurrencia de ACVh es 2 a 4 % por año El riesgo tromboembolismo depende de la condición clínica que lo genera y de factores del paciente individual Steiner T, Rosand J, Diringer M. Intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy: current practices and unresolved questions. Stroke 2006; 37:

25 Una decisión difícil Riesgo de tromboembolismo si ACO no se reinicia Riesgo de recurrencia de ACV si la ACO se reinicia

26 Factor etiológico Factor a considerar A favor En contra HC vinculada a HTA, con HTA adecuadamente controlada X Angiopatía amiloide X Riesgo micro- vascular Microsangrado en resonancia magnética X Indicación de anticoagulación Prevención primaria X Prevención secundaria FA, score de CHADS alto X X FA, score de CHADS bajo X Valvula mecánica Trombofilia Hipercoagulabilidad X X Dificultad en lograr INR adecuado X Goldstein J, Greenberg S. Should Anticoagulation Be Resumed After Intracerebral Hemorrhage? Cleveland clinic journal of medicine 2010 (77)

27 Cuándo comenzar? The European Stroke Initiative recomienda, de ser necesario el inicio de la ACO (stroke embólicos, FA), realizarlo a los 1 0 a 1 4 día s luego del evento. La AHA/ASA sugiere reiniciar la warfarina de 7 a 1 0 día s posterior al evento, de estar indicada ACO Steiner T, Kaste M, Forsting M, et al. Recommendations for the management of intracranial hemorrhage - The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2006;22: Morgenstern L., Hemphill III J. C., Anderson C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the AHA/ASA. Stroke 2010,41: : originally published online July 22, 2010

28 Nuevas drogas Dabigatran Inhibidor de la trombina libre y unida al trombo RE-LY: Aprobado FDA para FA/cardioembolia Menor tasa de sangrados que warfarina Rivaroxabán Inhibidor específico del factor Xa ROCKET-AF: No inferior a warfarina Frecuencia de HIC y hemorragia fatal fue inferior en el grupo de rivaroxaban Podrían ser mas seguras que warfarina

29 Filtros Cava Su uso sólo debe restringirse a las situaciones en que la anticoagulación está estrictamente contraindicada L os pa cientes con T V P a guda proxim a l o T E P a gudo en los que la a nticoa gula ción no es posible por el riesgo de sa ngra do, se recom ienda el uso de F V C. (Cla se I, C) Streiff MB. Vena caval filters: a comprehensive review. Blood 2000; 95: Clive Kearon, Susan R. Kahn, Giancarlo Agnelli, Samuel Goldhaber,)American College of Chest Physicians Evidence- Based Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease Clinical Practice Guidelines (8th Edition)

30 Muchas Gracias