Abordaje de la oncogeriatría a partir de un Caso Clínico. Dra. Graciana Alessandrini Dra. Carolina Alfaro

Transcripción

1 Abordaje de la oncogeriatría a partir de un Caso Clínico Dra. Graciana Alessandrini Dra. Carolina Alfaro

2 Historia Clínica Femenino 78 años Viuda Vive con su hija en CABA DM tipo 2 HTA ERC estadio IV Obesidad TVP MII Marcapasos en 2013.

3 Linfoma Folicular Linfoma Difuso de Celulas Grandes Tipo B MO+ MTS RP Sin TTO R-CHOP RC Neutropenia R-Mine RP Etoposido Sin RPTA COP RT (3000) Lenalido mida + dexa VGI? Historia Oncológica RP Trombocitopenia Neutropenia IRA

4 Septiembre de 2015: admitida en HA Afebril 150/90 Fc:80 SatO2 96% AA Edemas 3/6 en ambos miembros inferiores Crepitantes en base derecha GB: (neutrofilia) VES 36 Creatinina 2,2 mg/dl Troponina T elevada: 30pg/ml (0-14) TC Torax: NAC base derecha

5 Doppler de Miembros Inferiores Conglomerados ganglionares inguinales que comprimen venas femorales, sin presencia de trombosis en el sistema venoso superficial ni profundo. Vuelve con recaída en ingle izquierda, y retroperitoneales. 5ta recaída o enf refractaria?!

6 Valoración Geriátrica Integral

7 Valoración Funcional: Lawton AiVD 0/12 Transporte público 0 Uso de Teléfono 0 Uso de Dinero 0 Manejo de Medicación 0 Cocina 0 Puede realizar compras 0

8 Valoración Funcional: Katz ABVD 10/16 Baño 1 Vestido 1 Higiene 1 Marcha 1 Transferencias 1 Continencia 1 Comida 2 Aseo personal 2

9 Valoración Cognitiva: MMSE Mini mental Test: 20/30 Existe queja cognitiva por parte del familiar Nivel de instrucción primario Se sugiere interpretar con cuidado en contexto de NAC Repetir en forma ambulatoria

10 Valoración Nutricional: Nutritional Screening Initiative Enfermedad aguda condiciona dieta 2 Come menos de 2 comidas al día 3 Consume pocas frutas y verduras o lácteos 2 3 o más tragos de vino, alcohol o licor al día 2 Problemas Odontales que dificultan la masticación 2 Dificultades económicas 4 Come solo la mayor parte del tiempo 1 Polifarmacia 1 Perdí o aumente 10 kg de peso no intencionalmente Dependo de terceros para proveerme o prepar los alimentos 2 2 ALTO RIESGO NUTRICIONAL 11

11 Valoración Social Red social continente

12 Síndromes Geriátricos Presentes Incontinencia Urinaria Deterioro Cognitivo?? Inestabilidad de la marcha/ Caídas Trastornos Sensoriales Polifarmacia

13 Indice de Medicación Inapropiada e idoneidad de medicamentos (Criterios de Beers) Paciente con Polifarmacia Insulina Glargina 40 Uds furosemida Nitrofurantoina Aspirina Paracetamol Pantoprazol Hidralazina 50 mg BID Dinitrato de Isosorbide Clebopride+simeticona+bromazepam

14 CIRSG N3: 3 HTA +HVI, hipoacusia, maculopatía, artrosis que dificulta actividades básicas e instrumentales, DBT regularmente controlada, ERC. N4: 1 Linfoma.

15 IPI Cálculo de International Prognostic Index Criterios Edad mayor a 60 años + 74 Paciente Estadio III - IV + IV DHL elevada ECOG (2-3-4) + 3 Infiltración extranodal + Medular Retroperitoneal Alto Riesgo (>4 puntos): sobrevida a 5 años: 26%

16 Conclusiones de la Valoración Geriátrica Integral: Criterios de Balducci Dependiente en ABVD y AIVD Deterioro Cognitivo? CIRSG 3: 3 CIRSG 4: 1 FRÁGIL SG: 4 Riesgo nutricional elevado IPI: alto riesgo (3)

17 EV: ACORTADA Cancer screening in elderly patients: a framework for individualized decision making. Walter LC, Covinsky KE. JAMA 2001

18 Qué Recomendamos?

19 Conocimiento de Base: Linfoma Difuso de Células B

20 Epidemiología Linfoma Difuso de Células B 25% de todos los LNH 7 casos por 100 mil personas al año 55 % hombres Aumenta la Incidencia con edad Incidencia varía según etnia Subtipo más frecuente en Centro y Sudamérica: 40% de los LNH

21 Linfoma Difuso de Células B en el Adulto Mayor % de todas las neoplasias van a ocurrir en mayores de 65 años Es el subtipo más común en el adulto mayor. Incidencia: 30/100 mil >65 años al año. Edad diagnóstico: años. En adulto mayor: variante inmunoblástica y virus Epstein Barr, lo hacen ser de peor pronóstico.

22 Presentación Clínica Crecimiento de adenopatías cervicales y en abdómen Presentación extranodal es común en estadios avanzados Síntomas B : 30% 60% se presentarán en estadios avanzados 40% localizados TGI Piel Pulmón SNC mama... 30% involucra MO

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25 Tratamientos disponibles en estadios avanzados (60-70%)

26 Tratamiento de Primera Linea r- CHOP Ciclofosfamida Vincristina Doxorrubicina Prednisona R- MiniCHOP Dosis reducida 6 ciclos Toxicidad Hematologica 7% neutropenia febril 12 muertes por toxicidad A 4 años 35-45% SV libre de enfermedad a los 20 meses la sobrevida global: 59%, a 2 años: 47%. Regímenes con Rituximab Sobrevida 3años 5años 10años RCHOP CHOP

27 Tratamientos 2da línea: LNHCGB recaído o refractario GDP ICE DHAP ESHAP GemOx Gemcitabine Dexametasona Cisplatino Ifosfamida Carboplatino Etoposido Dexametasona Alta dosis de ARA-c Cisplatino Etoposido Metilprednisona Citarabina Cisplatino Gemcitabine Oxaliplatino Toxicidad Hematológica Neutropenia febril 15% Toxicidad Hematológica 35% requieren transfusión Nefrotoxicidad 1% (Grado 3/4) Infecciones (23%) 57% requieren transfusión Toxicidad hematológica Nefrotóxico 7% Infecciones 24% Toxicidad hematológica 30% neutropenia febril Nefrotoxico Alteraciones hidroelectroliticas Toxicidad hematológica 50% neuropatía No aprobado por FDA Tasa respuesta 20-85% Remisión completa 20-64%

28 Otros Tratamientos CEPP (ciclofosfamida, etoposide, prednisona, procarbazina) DA-EPOCH (dosis ajustada de ciclofosfamida, doxorubicina, etoposide, vincristine, prednisona) CEOP (ciclofosfamida, etoposide, vincristine, prednisone) con o sin rituximab Lenalidomide con o sin rituximab Bendamustine con o sin rituximab

29 Complicaciones del tratamiento Radioterapia: desarrollar segundas malignidades ( Tumores Sólidos y hematológicos) Riesgo cardiovascular secundario: al tratamiento con quimioterapia (Insuficiencia Cardíaca, Enfermedad arterial coronaria) Riesgo de ECV observado principalmente después de RT en dosis de >40 Gy) Complicaciones neurológicas raras, pero potencialmente serias como deterioro Cognitivo, son edades mayores a la hora del tratamiento Endocrinológicos: como el hipotiroidismo.

30 Preguntas de conocimiento avanzado Cuál es el mejor tratamiento en pacientes con LNH difuso de células grandes tipo B? Cuál es la eficacia y seguridad del tratamiento con bedamustina + rituximab? Cuál es el rol de la VGI en la toma de decisiones

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39 Conclusiones Pocos estudios comparativos (sólo 4 EACs) Sólo 2 con tratamientos comunes, poblaciones muy diferentes para realizar metaanálisis Estudios No comparativos con pocos pacientes Diferentes definiciones, diferentes outcomes Calidad de la evidencia baja.

40 Recomendación débil a favor Terapia combinada con 2 o más drogas Adición de rituximab al esquema QT Adaptarlo al paciente Según la experiencia del equipo médico tratante

41 Preguntas de conocimiento avanzado Cuál es el mejor tratamiento en pacientes con LNH difuso de células grandes tipo B? Cuál es la eficacia y seguridad del tratamiento con bedamustina + rituximab? Cuál es el rol de la VGI en la toma de decisiones

42 Promedio edad:76 PS 0-1

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46 Objetivo: Fase II. Evaluar eficacia y seguridad de Bendamustina +Rituximab en el tratamiento de LCGBD recaido o refractario Diseño: prospectivo, multicentrico en Japon y Corea. Administración de Bendamustina 120 mg + rituximab por 6 ciclos. Población: Adultos mayores de 20 años con LCGBD recaído o refractario, no candidatos a Transplante y altas dosis de quimioterapia Que hayan recibido al menos un ciclo previo de quimioterapia. PS 1-2.

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50 Recomendación: Débil a favor? Estudios longitudinales Poco número de pacientes Evidencia indirecta (pacientes APTOS) Poco número de eventos

51 Preguntas de conocimiento avanzado Cuál es el mejor tratamiento en pacientes con LNH difuso de células grandes tipo B? Cuál es la eficacia y seguridad del tratamiento con bedamustina + rituximab? Cuál es el rol de la VGI en la toma de decisiones

52 ECOG Performance Status Eastern Cooperative Oncology Group Grado ECOG 0 Activo, realiza todas las actividades sin restricción 1 Restringido en las actividades extenuantes, ambulatorio, capaz de hacer trabajos livianos. 2 Ambulatorio, con capacidad de autocuidados, incapaz para mantener actividad laboral, levantado más del 50 % de las horas del día 3 Capaz de mantener autocuidados, pasa más del 50 % de las horas del día en silla o cama. 4 Sin capacidad de autocuidados, confinado a silla o cama.

53 Estudio Comparativo CGA vs PS

54 Estudio Comparativo CGA vs PS CGA vs ECOG-PS 363 pts Med. edad 73 años [ ] Comorbilidad ADL IADL MMS GDS 2 Dependencia Alterado VGI 35% 14% 48% 33% 40% PS<2 13% 9% 38% 28% 32% L. Repetto, J Clin Oncol 2002

55 Correlación PS-ADL-IADL en la población del Moffit s Cancer Center IADL dependent ADL dependent ECOG PS 2+ 0% 20% 40% 60% 80% 100% % of patients Moffitt s SAOP

56 Estudio Longitudinal AM de 60 años frágiles según Balducci (3 o mas CIRSG 3, 1 o mas CIRSG 4, 1 o mas Sme geriátricos, dependencia en ABVD, mas de 80 años 3 años de seguimiento Régimen QT a discreción del médico tratante

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58 Sobrevida de los pacientes

59 Factores relacionados

60 Va a morir antes que el cancer Genere padecimiento Tratamiento Paliativo Dependiente Estimar la expectativa de vida VGI VGI Puede morir o Sufrir por cancer durante la EV Semi dependiente Comorbilidades Complejas O rechaza el tratamiento Comorbilidades Y voluntad del paciente Independiente Tolera El tto Tratamiento Individualizado

61 Tratamiento sugerido: Paliativo Tratamiento Ofrecido por hematología: Bendamustina+ Rituximab

62 Conclusiones LA VGI es una herramienta fundamental de la evaluaciòn pre tratamiento de los pacientes AM con Cancer Incorporar el seguimiento geriàtrico precoz de estos pacientes permite optimizar los tratamientos para : Prolongar la sobrevida Mantener la calidad de vida y funcionalidad Mejorar la funcionalidad Paliar síntomas

63 Gracias