Mario L. Vilaró HOSPITAL PRIVADO CENTRO MEDICO DE. Curso de Postgrado Actualización en Bacteriología Clínica Módulo III Mayo de 2009

Transcripción

1 Diagnóstico i microbiológico i de endocarditis y sepsis Mario L. Vilaró HOSPITAL PRIVADO CENTRO MEDICO DE CORDOBA Curso de Postgrado Actualización en Bacteriología Clínica Módulo III Mayo de 2009

2 BACTERIEMIAS. Clasificación TRANSITORIAS: - Corta duración - Se producen: * Movilizar tejidos infectados * Manipular mucosas (endoscopia Proc. Odont.) * Comienzo de infecciones bacterianas agudas. (neumonía, artritis, meningitis)

3 BACTERIEMIAS. Clasificación INTERMITENTES: - Episodio que se controla y luego se repite con el mismo microorganismo. - Se producen en: * Colecciones no drenadas * Infecciones focales (Otitis media neumonía) * Abscesos intra abdominales

4 BACTERIEMIAS. Clasificación CONTINUA: - Todos los hemocultivos son positivos - Se observan en: * Endocarditis. * Infecciones endovasculares. * Brucelosis. * Antrax.

5 Factores que Afectan el Rendimiento i del Hemocultivo Antisepsia de la piel. Antibioticoterapia previa Volumen y Número de Frascos Tiempo de incubación Convencional vs. Automatizado Utilización de frascos anaerobios Subcultivos iniciales y terminales

6 Los efectos de volumen de sangre, número de muestras consecutivas y tiempo de incubación fueron evaluados en hemocultivos ensayados por el sistema automatizado BACTEC. Modificación de los parámetros preestablecidos para hemocultivos manuales

7 Qué volumen de muestra hay que tomar? No se debe sobrepasar la relación 1/100 con respecto al frasco de cultivo. Si se aumenta el volumen de sangre (20 ml. Por ej.) se debe sembrar en dos frascos.

8 Cuántas muestras es necesario tomar?

9 HEMOCULTIVOS MANUALES Se debe obtener TRES muestras por cada episodio de bacteriemia ó Un Mínimo de DOS muestras NO HAY QUE TOMAR UNA MUESTRA UNICA NO HAY QUE TOMAR UNA MUESTRA UNICA EL VOLUMEN DE SANGRE NO ES EL ÓPTIMO LA INTERPRETACIÓN ES DIFÍCIL

10 Los resultados de este estudio demostraron que 2 hemocultivos os en un período de 24 hs. detectaron aproximadamente el 90% de las bacteriemias. Para mejorar la detección al 99% fueron necesarias 4 muestras.

11 Cuando se debe hacer una extracción? Las muestras deben tomarse lo más próximo al inicio de la fiebre y los escalofríos. Llewelyn M; Intensive Care Med.; 2001

12 Cuánto tiempo incubarlos? El tiempo de incubación rutinario de los hemocultivos es de 5 días para sistemas automatizados y de 7 días para manuales. La incubación prolongada debe reservarse para pacientes con endocarditis, brucellosis, HIV

13 Cuánto tiempo incubarlos? Gérmenes poco frecuentes o Gérmenes poco frecuentes o fastidiosos

14 Las bacteriemias por el grupo HACEK son raras. La prolongación del tiempo de incubación no ha demostrado ser efectiva

15 Preparación de la piel La desinfección de la piel es fundamental a la hora de tomar la muestra. Evitar zonas de piel frecuentemente contaminadas o con pérdida de integridad Luego de palpar p la vena desinfectar la zona con alcohol iodado dejando actuar 2 min. Luego limpiar con alcohol 70. No volver a palpar la vena Si es necesario usar guante estéril.

16 SCN es el microorganismo encontrado con mayor frecuencia en la flora normal de la piel y constituye también el germen predominante entre los contaminantes.

17 Conclusión: la preparación de la piel con chlorhexidina es más eficaz que la preparación con solución yodo-povidona para reducir la contaminación de los hemocultivos La disminución de la actividad de la yodo- povidona se Relaciona al tiempo requerido para Lograr una correcta desinfección de la piel.

18 Inoculación de la muestra Retirar la tapa protectora Desinfectar el tapón de goma Inocular sin ejercer presión sobre la jeringa.

19 SI!

20 NO!

21 Incubación y controles

22 HEMOCULTIVOS MANUALES Usar frascos de medios comercial. Medios enriquecidos (BHI,extractos de levadura, cistina, y una mezcla de cofactores, vitaminas y minerales) Anticoagulante (Polianetol sulfonato de sodio 0,03. Anticoagulante con actividad anticomplementaria que inhibe parcialmente la capacidad fagocitaria de los leucocitos y a ciertos antibióticos aminoglucósidos id y polipeptídicos. Atmósfera Guardar la relación medio-inóculo 1:10 10 ml de sangre para cada frasco de 100 ml de medio (adultos)

23 HEMOCULTIVOS MANUALES Controles: 24 hs. sub-cultivo a ciegas Si sospecha de meningococo subcultivar a las 6 hs. 48 hs. segundo sub-cultivo a ciegas 7 días sub cultivo + Gram de la botella. Observación macroscópica (turbidez, hemólisis)

24 Hemocultivo seriado: el frasco anaerobio Qué perdemos si no lo incluimos? Dr. Jorge Santoianni Dra. Silvia C. Predari Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari UBA

25 Conclusiones Es importante recuperar los aislamientos de anaerobios para la realización de los estudios de vigilancia, para conocer los patrones de resistencia locales, y las resistencias emergentes, cuyos resultados sirven para modificar conductas terapéuticas. El incremento en la población de pacientes inmunocomprometidos, o debilitados y añosos que algunos centros atienden, también sostiene la necesidad de realizar los hemocultivos en los frascos para anaerobios.

26 La interpretación de los hemocultivos es clínica, no debiendo el microbiólogo descartar un aislamiento sin antes dialogar con el médico

27 Jerarquización de hemocultivos positivos ii HEMOCULTIVO POSITIVO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO NO SIGNIFICATIVO JERARQUIZAR CONTAMINANTE BACTERIEMIA TRANSITORIA

28 Hemocultivos Gérmenes que nunca son contaminantes GRUPO A S. pneumoniae H.influenzae N.meningitidis Brucella spp M. tuberculosis N.gonorroheae HACEK P.multocida S.moniliformis L.monocytogenes Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium

29 Gérmenes que raramente son contaminantes t S.aureus S.pyogenes S.agalactiae S. grupo C y G GRUPO B Enterobacterias BNF (principalmente Pae y Aba) Enterococcus

30 Gérmenes que en la mitad de las veces son clínicamente significativos ifi GRUPO C S. viridans Clostridium spp (excepto C. septicum)

31 Gérmenes que generalmente son contaminantes t SCN Difteroides GRUPO D Bacillus spp P.acnes

32 No se han logrado aún eliminar el Problema de las contaminaciones

33 La contaminación de los hemocultivos es un problema complejo que requiere de una Actitud multidisciplinaria

34 Aislamientos de los: GRUPO C GRUPO D Evaluar todos estos parámetros en conjunto Clínica compatible Nº de aislamientos Aislamiento i en una muestra estéril (válvula cardíaca, líquido articular, LCR, etc) Aislamiento precoz (> 48 hs, probable contaminante)

35 Aislamientos Polimicrobianos Evaluar cada aislamiento individual acorde a Criterios anteriores Clínica compatible Foco asociado o diferentes focos para distintos microorganismos. Abdominal Genitourinario Necrotizante de piel y partes blandas

36 Sistema automatizado de detección de sépsis s y bacteremias e as BACTEC C Becton and Dickinson Se usa para cultivar sangre y líquidos de punción estériles. Detección de la producción del CO2 por parte de los microorganismos Medios de cultivo con resinas que permiten cultivar a un paciente intra tratamiento. Mayor velocidad de detección por cultivo en agitación constante (T medio 12 hs). Lectura de cada botella cada 10 minutos durante las 24 hs..

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39 Incubación El sistema trabaja con código de barras. Sólo se pueden usar los medios de cultivo recomendados por el fabricante. Existen disponibles diferentes medios de cultivo: Gérmenes comunes Anaerobios Hongos Micobacterias Pediátricos

40 Incubación La muestra es introducida en el aparato de acuerdo a lo indicado por el sistema computarizado. Se cultiva bajo agitación constante La lectura de fluorescencia se realiza cada 10 minutos. El sistema interpreta los valores obtenidos de acuerdo a curvas de variación en la fluorescencia. La variaciones significativas y sugestivas de crecimiento bacteriano son indicadas como positivos por medio de una alarma. Las botellas deben ser extraídas del aparato y se les realiza coloración de Gram.

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43 Automatización en bacteriología clínica Ventajas: Aumento en la velocidad del diagnóstico Disminución de los días cama de internación. Disminución en los costos de internación y gastos de tratamiento t t Estandarización de los procedimientos Calidad de los reactivos usados Disminución en la selección de gérmenes resistentes. Disminución en los gastos de personal Mejora en la calidad del diagnóstico de laboratorio.

44 Automatización en bacteriología clínica Desventajas:

45 Hemocultivos manuales vs. Automatizados? Hay una sola pregunta que formularse cuánto cuesta la calidad?

46 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN