Proceedings of the Southern European Veterinary Conference - SEVC -

Transcripción

1 Proceedings of the Southern European Veterinary Conference - SEVC - Sep. 29-Oct. 2, 2011, Barcelona, Spain Next SEVC Conference: Oct , Barcelona, Spain Reprinted in the IVIS website with the permission of the SEVC - AVEPA

2 PRUEBAS HORMONALES TIROIDEAS Y ADRENALES: CUÁLES Y CÓMO HACERLAS? Pruebas de función tiroidea Para confirmar el diagnóstico de hipotiroidismo, es imprescindible realizar pruebas de función tiroidea. Ninguna de las pruebas tiroideas disponibles tiene una eficacia diagnóstica del 100%; por ello, en la mayoría de los casos es necesario hacer más de una prueba. Es recomendable antes de realizar estas pruebas tratar las enfermedades concurrentes (infecciones, etc ), ya que tanto las enfermedades concurrentes, cómo numerosos medicamentos interfieren en los resultados de las pruebas de función tiroidea. Tiroxina total (T4). La concentración basal plasmática de T4 (denominada T4 total) es la suma de la fracción de hormona unida a proteínas y de la hormona que circula libre en sangre. Casi toda la T4 total plasmática corresponde a la fracción unida a proteínas plasmáticas (el 99,9%), que es inactiva, mientras que la T4 libre o fracción activa representa sólo el 0,1%. La T4 total es muy sensible para detectar hipotiroidismo, ya que aproximadamente el 90% de los perros hipotiroideos presentan concentraciones bajas de T4. Sin embargo, la especificidad de la T4 es baja; aproximadamente el 30% de los perros enfermos (no hipotiroideos) tienen concentraciones bajas de T4, lo que se conoce como Síndrome del Eutiroideo Enfermo. Los niveles de T4 en un perro eutiroideo enfermo dependen de la gravedad de la enfermedad; el 8% de los perros con enfermedades leves tiene un T4 baja, mientras que en los perros con enfermedades moderadas y graves, el 28 y el 60% respectivamente, tienen una T4 baja. Por ello, no es recomendable determinar los niveles de T4 total en un perro enfermo de gravedad moderada a severa. No sólo las enfermedades concurrentes afectan a los niveles de T4, también lo hacen muchos medicamentos como glucocorticoides (por cualquier vía oral, tópica, ocular, ótica), sulfonamidas, anticonvulsivantes o antiinflamatorios no esteroideos. Para determinar los niveles de T4 total es necesario extraer una muestra de sangre, preferiblemente en ayunas y conservarla en heparina, para posteriormente obtener plasma heparinizado que se enviará al laboratorio. La determinación de T4 es el primer paso ante una sospecha de hipotiroidismo; es imprescindible para descartar la enfermedad; una concentración de T4 > 2 ug/dl prácticamente descarta el diagnóstico de hipotiroidismo. Sin embargo, si la sospecha de hipotiroidismo es alta, para confirmar el diagnóstico de hipotiroidismo, es necesario determinar otras hormonas (TSH, T4 libre). Triiodotironina total (T3). Esta hormona no es de gran utilidad en el diagnóstico del hipotiroidismo canino y ya no se recomienda su utilización. TSH Endógena. En la mayoría (>95%) de los perros hipotiroideos, el origen de la enfermedad se encuentra en la glándula tiroidea (atrofia, tiroiditis), por lo que es de esperar que los niveles en sangre de la hormona hipofisaria estimulante del tiroides (TSH), estén elevados, como ocurre en muchos hipotiroideos humanos. Sin embargo, la concentración de TSH permanece normal en un 20-40% de los perros hipotiroideos, por lo que la sensibilidad de esta prueba es baja (70%).

3 La mayoría de los perros eutiroideos enfermos (90%) tienen concentraciones normales de TSH, lo que es de gran utilidad para mejorar la especificidad de las pruebas de función tiroidea. Para determinar los niveles de TSH se debe tomar una muestra de sangre, preferiblemente en ayunas y obtener plasma heparinizado para su envío al laboratorio. En la mayoría de los casos, la determinación de TSH se hace en la misma muestra en la que solicitamos los niveles de T4 total. Una T4 baja junto a una TSH alta confirma el diagnóstico de hipotiroidismo, mientras que la probabilidad de encontrar esta combinación entre perros eutiroideos enfermos es menor del 2%. Tiroxina Libre (FT4). La concentración de FT4 es la pequeña cantidad de T4 que circula libre (no unida a proteínas) y disponible para entrar en las células. El nivel de FT4 se relaciona con el estado tiroideo a nivel tisular y es el 0,1% del total de la T4 en perros sanos. Los niveles de FT4 se pueden determinar por tres técnicas: diálisis de equilibrio, RIA y quimioluminiscencia; sin embargo, la diálisis de equilibrio es el método de referencia para la determinación de FT4 y el único recomendado. La sensibilidad de la FT4 para detectar hipotiroidismo es alta (98%) y su especificidad también, aunque también puede dar lugar a falsos positivos en perros con otras enfermedades o en perros que reciben tratamientos con anticonvulsivantes o glucocorticoides. La FT4 también disminuye ante enfermedades concurrentes, aunque en menor medida que la concentración de T4. Aún así, el 20% de los perros eutiroideos enfermos tienen concentraciones bajas de FT4. Para la determinación de FT4 es necesario enviar una muestra de plasma heparinizado, obtenida en ayunas. Su determinación es más cara y menos disponible (no la realizan muchos laboratorios) que las de T4 total y TSH, por lo que se recomienda especialmente en aquellos casos en los que no se ha podido confirmar una sospecha clínica de hipotiroidismo con estas 2 pruebas anteriores, o cuando hay enfermedades concurrentes que puedan interferir con los resultados de T4 total. Test de Estimulación con TSH. Puesto que los niveles de T4 total basales no confirman hipotiroidismo, ya que pueden estar bajos en animales con otras enfermedades concurrentes, durante años, esta prueba ha sido la de elección para confirmar la enfermedad. Esta prueba consiste en la determinación de los niveles de T4 total antes y después de administrar TSH (hormona estimulante del tiroides) exógena (bovina). Sin embargo, la limitada disponibilidad y el coste de esta TSH y las potenciales reacciones anafilácticas hacen que no se use actualmente. Recientemente se ha demostrado que se puede realizar esta prueba empleando TSH humana recombinante (rhtsh), disponible en muchos países, de precio elevado. La respuesta a la rhtsh parece ser dosis-dependiente; la dosis recomendada para hacer el test es entre mcg/perro, aunque cuando existen enfermedades concurrentes o el perro está recibiendo medicamentos, se recomienda administrar 150 mcg para realizar el test. La rhtsh (Thyrogen, Genzyme Corporation, Cambridge, Mass) se administra intravenosa y se toman muestras de sangre para determinar T4 total antes y a las 6 horas tras su administración. Una T4 total a las 6h superior a 40 nmol/l o un incremento en los niveles de T4T superior a 20 nmol/l descarta hipotiroidismo. En general, esta prueba solamente se emplea cuando los resultados de T4T, TSH y FT4 no son claros, cuando hay enfermedades concurrentes o medicamentos que interfieren con los resultados de las hormonas tiroideas. Anticuerpos Antitiroideos. La presencia de anticuerpos antitiroideos suele ser indicativa de tiroiditis linfocitaria, pero no implica que el animal sea hipotiroideo. La utilidad clínica de una concentración alta de antincuerpos antitiroideos (antitiroglobulina, el precursor de las hormonas tiroideas: TGAA, antit4: T4AA o antit3: T3AA) para el diagnóstico de hipotiroidismo canino no está clara. Cuando los títulos de anticuerpos son elevados, pueden interferir en la técnica de detección de T3 y T4. Por tanto, en un perro con un cuadro clínico de hipotiroidismo y una

4 concentración de T4 alta, debemos sospechar de hipotiroidismo por tiroiditis linfocitaria y no de hipertiroidismo. La presencia de niveles altos de anticuerpos no confirma el diagnóstico de hipotiroidismo, ni quiere decir que el animal vaya a desarrollar hipotiroidismo en el futuro. Aproximadamente el 20% de los perros eutiroideos con niveles altos de anticuerpos antitiroideos desarrollarán hipotiroidismo, el 60% continúan siendo eutiroideos y TGAA positivo y el 20% son eutiroideos y TGAA negativos, tras 1 año de seguimiento. Los anticuerpos antitiroideos se determinan en una muestra en ayunas de plasma heparinizado o suero. Pruebas de función adrenal Existen varias pruebas hormonales para confirmar el hiperadrenocorticismo (Cushing) y, ninguna de ellas es perfecta, es decir es sensible y específica 100%. Una prueba fácil de realizar, que es muy sensible (es decir detecta a casi todos los animales enfermos) pero poco específica (da resultados compatibles con la enfermedades en animales que tienen otras enfermedades) es el cociente cortisol/creatinina urinario, que suele usarse para descartar la enfermedad, ya que un resultado negativo, descarta la enfermedad. Si buscamos más especificidad (especialmente si el perro tiene enfermedades concurrentes) o si ha recibido tratamientos con glucocorticoides, elegiremos el test de estimulación con ACTH, mientras que si buscamos más sensibilidad y hemos descartado otras enfermedades, podemos usar el test de supresión con dexametasona a dosis bajas. Test de Estimulación con ACTH. Es el test más específico y el más indicado si el perro ha recibido corticoides o fenobarbital y es también el único válido para la monitorización del tratamiento del hiperadrenocorticismo. Además, sirve para confirmar un Cushing yatrogénico (provocado por la administración de glucocorticoides), ya que en estos animales, los valores de cortisol antes y después de la ACTH están bajos (< 2 microg/dl). Para realizar la prueba, el animal debe venir en ayunas. La ACTH sintética hidrosoluble se comercializa como Synacthene y como Cortrosyn, y se puede administrar a 0,25 mg IV o IM y extraer sangre para obtener plasma heparinizado o suero para determinar los valores de cortisol antes y una hora después de su administración. Sin embargo, con dosis muy inferiores (5 µ g/kg IV) también se alcanza una máxima estimulación de la glándula adrenal en una hora. Existe otra presentación de ACTH sintética que sólo puede usarse por la vía intramuscular (tetracosáctida -Nuvacthén Depot, 0,25 mg IM), y también se emplea midiendo la concentración de cortisol antes y a la hora de su administración IM. Los animales con hiperadrenocorticismo presentan unos valores de cortisol postestimulación superiores a µ g/dl. Test estimulación con ACTH

5 La sensibilidad de esta prueba para detectar hiperadrenocorticismo canino es del 80-85%, pero en un 15-20% de ellos el resultado puede ser normal. En los perros en los que el origen de la enfermedad es un tumor adrenal, la sensibilidad es menor, aproximadamente el 40% de los perros con Cushing adrenal tienen resultados normales en este test. Sin embargo, es el más específico porque ocurren menos resultados falsos positivos que en las otras pruebas. Si hay enfermedades concurrentes, es recomendable tratar primero la enfermedad no adrenal y, tras la recuperación, realizar esta prueba. Test de supresión de dexametasona a dosis bajas. Este test tiene una sensibilidad alta y puede diferenciar entre los tipos de hiperadrenocorticismo. La concentración de cortisol se determina antes, a las 4 y a las 8 horas de la administración de 0,01-0,015 mg/kg de dexametasona o fosfato sódico de dexametasona intravenosa o intramuscular. La sensibilidad del test es del 100% (cushing adrenal) y del % (hipofisario), es decir, que en estos casos, no hay supresión en el valor de cortisol a las 8 h (es > 1,4 microg/dl o > 50% del cortisol basal). Un 30-35% de los perros con Cushing hipofisario, presentan un patrón de escape que consiste en una supresión a las 4 horas (cortisol <1,4 microg/dl o cortisol <50% del cortisol basal) seguido de un valor de cortisol alto a las 8 horas (>1,4 microg/dl o cortisol >50% del cortisol basal) de la administración de dexametasona. Este resultado es compatible con hiperadrenocorticismo hipofisario y excluye el origen adrenal; por lo que, en este caso, no se necesitan pruebas adicionales para localizar la causa del hiperadrenocorticismo. En los casos en los que no hay supresión a las 4 h, el resultado es compatible con hiperadrenocorticismo, pero no podemos diferenciar entre hipofisario y adrenal. La especificidad de este test sin embargo, es baja (40-50%) cuando se hace en perros enfermos. Por tanto, también es conveniente retrasar esta prueba hasta que el perro se haya recuperado de las enfermedades concurrentes, si esto no es posible, el test de estimulación con ACTH es el test recomendado. Test de Supresión dexametasona a bajas dosis _ Cushing hipofisario _ Cushing hipofisario o adrenal Ratio urinario de cortisol:creatinina. La concentración de cortisol en la orina en relación con la de creatinina es un indicador de los niveles de cortisol en sangre de varias horas. En animales con Cushing, el cociente se encuentra por encima de un determinado valor (establecido por el laboratorio). Es una prueba muy sensible, la mayoría de los perros con Cushing presentan resultados patológicos, pero poco específica ya que muchos perros con otras enfermedades (diabetes mellitus, piómetras, hipercalcemias, etc) dan resultados igualmente patológicos. Debido a esta baja especificidad, se recomienda no usarla como prueba única para confirmar el diagnóstico. Su mayor utilidad, por tanto, es descartar la enfermedad. Se realiza en una muestra de orina (la primera de la mañana) que recoge el propietario en casa, para evitar que el estrés de acudir a un centro veterinario interfiera en la prueba.

6 Concentraciones basales de cortisol. Las concentraciones basales de cortisol no deben utilizarse para el diagnóstico del hiperadrenocorticismo canino, ya que fluctúan a lo largo del día.