ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR EN OFTALMOLOGÍA

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1 ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR EN OFTALMOLOGÍA CONCEPTO DE ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR. La ecografía de color es una técnica exploratoria no invasiva utilizada para el estudio del flujo sanguíneo en órganos parenquimatosos y vasos. El estudio del flujo sanguíneo oculo-orbitario es fundamental en oftalmología, pues existen gran número de enfermedades oftalmológicas con el denominador común de la falta de perfusión sanguínea en los tejidos oculares. La ecografía Doppler color es una técnica doble que utiliza dos métodos exploratorios simultánea y sincrónicamente para obtener una mejor información acerca de la vasculatura en estudio. Las dos técnicas exploratorias utilizadas son: 1. Una imagen de ecografía estándar bidimensional (eco B) en escala convencional de grises que nos da una información, exclusivamente, de la estructura anatómica en estudio. Nos informa de la localización anatómica de los vasos a estudiar y que estructura vascular es la que desencadena la señal Doppler. La sonda ecográfica habitualmente es la de 7.5 MHz 2. Una imagen producida por una sonda Doppler color que se sobreimpone a la anterior y que nos informa de la velocidad de flujo sanguíneo de los vasos detectados en el área estudiada. El flujo sanguíneo se codifica arbitrariamente en colores, siendo habitualmente de color rojo las arterias y de color azul las venas. La sonda Doppler detecta la dirección de flujo sanguíneo. En la órbita, la dirección de flujo sanguíneo cerebroocular arterial se considera positiva (roja), puesto que se acerca al transductor, y la dirección oculo-cerebral venosa se considera negativa (azul), puesto que se aleja del transductor. Esto da lugar a unos gráficos (diagramas espectrales) simultáneos a la exploración eco-doppler en los que se detectan los flujos arteriales (positivos) y venosos (negativos) en tiempo real y en los que pueden medirse los valores del flujo sanguíneo del vaso detectado. Las dos imágenes obtenidas se suman sincrónicamente en la pantalla, por lo que en una exploración mediante eco-doppler, la localización anatómica la realizará la eco-b y el estudio funcional del flujo sanguíneo lo realizará el Doppler. Ecógrafo Doppler color para exploración ocular. La técnica exploratoria es similar auna ecografia convencional. El paciente 1

2 se coloca en posición supina, y la sonda se aplica a través de una película de in gel conductor sobre el párpado superior ocluido. ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR OCULO-ORBITARIA. PARÁMETROS DE ESTUDIO Y VALORES DE REFERENCIA Los vasos a estudio en una ecografía Doppler oculo-orbitaria son los siguientes: 1. Arteria oftálmica. Penetra en la órbita junto al nervio óptico y se detecta su flujo normalmente en la zona nasal del tramo medial del nervio óptico. La sonda debe dirigirse superior y nasalmente a la sombra acústica que representa el nervio óptico. Sus valores de flujo sanguíneo son muy similares a los de la arteria carótida interna. 2. Arteria y vena central de la retina. Se detectan en los 2mm anteriores de la sombra acústica del nervio óptico. A veces es difícil detectarlos por separado debido a su pequeño diámetro (0.3mm) y a su proximidad. Esto hace que a veces al estudiarlos se detecten simultáneamente flujos arteriales y venosos. 3. Arterias ciliares posteriores largas. Se detectan ligeramente posteriores a la arteria central de la retina y a cada lado del óptico. 4. Vena oftálmica superior. Se detecta en la porción superior nasal de la orbita. Ascaso y cols (1998) publicaron una serie de 190 estudios de eco-doppler oculo-orbitaria en sujetos normales para estudiar los valores de flujo sanguíneo de referencia y sus variaciones según los grupos de edad y sexo. Detectaron la arteria oftálmica y los vasos centrales de la retina en el 100% de los casos, siendo los valores de detección más bajos en los otros vasos orbitarios. Aunque habitualmente se emplean valores del diagrama espectral, como la velocidad máxima en el pico sistólico (VPS), la velocidad final de la diástole (VFD) o el índice de resistencia vascular (IR), los valores de la velocidad de flujo sanguíneo medio (VM) a lo largo del ciclo medido en cm/s fueron para cada caso los siguientes: Arteria oftálmica 19.4 cm/s Arteria central de la retina 7.1 cm/s Arterias ciliares posteriores 13.2 cm/s Vena central de la retina 6.1 cm /s Vena oftálmica superior 6.4 cm/s La ecografía Doppler color no sólo estudia la velocidad del flujo sanguíneo en estructuras vasculares normales, sino que también puede estudiar el flujo sanguíneo de lesiones de origen vascular o tumoral, tanto en la órbita como a nivel intraocular. En general, puede decirse que una lesión con velocidad de flujo sanguíneo alto tiene un potencial maligno elevado, mientras que las lesiones que presentan una disminución o ausencia del flujo sanguíneo intralesional suelen ser de naturaleza mas benigna. UTILIDADES DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR EN OFTALMOLOGÍA Ecografía Doppler en la patología del globo ocular 2

3 Enfermedades vasculares de la retina. Cuando aparecen émbolos visibles oftalmoscópicamente en una oclusión arterial retiniana se piensa que provienen directamente de placas arterioescleróticas ulceradas, de trombos de la arteria carótida interna o de valvulopatías cardiacas. Esto hace que ante una oclusión arterial retiniana, y más si el embolo es visible, sea de importancia fundamental el estudio de la circulación carotídea mediante ecografía Doppler color para establecer el nivel de enfermedad oclusiva carotídea, así como también una ecocardiografía transtorácica. Se han investigado que el 18.8% de enfermos con oclusión arterial retiniana aguda y émbolos visibles oftalmoscópicamente presenta una estenosis carotídea hemodinámicamente significativa (HSCAS). Estudiando la perfusión ocular de pacientes con HSCAS mediante eco-doppler color, presentan todos ellos una velocidad máxima de pico sistólico (VPS) en la arteria central de la retina, la arteria oftálmica y las arterias ciliares posteriores significativamente más baja que la de la población normal. El estudio mediante ecografía Doppler color de los pacientes con retinopatía diabética ha demostrado que en pacientes diabéticos sin retinopatía los valores de perfusión ocular se mantienen en los límites normales, mientras que cuando aparece la retinopatía comienzan a disminuir estos valores disminuyendo la perfusión de la arteria central de la retina proporcionalmente al desarrollo de la retinopatía. Enfermedades degenerativas de la retina. El conocimiento de la patogénesis de la DMAE sigue siendo oscuro. El estudio de la perfusión ocular mediante ecografía Doppler color ha permitido descubrir en estos pacientes una disminución de todos los valores de velocidad de flujo ocular, sobre todo en las arterias filiares posteriores, que son las responsables de la perfusión coroidea. El estudio de la vascularización de la arteria central de la retina mediante ecografía Doppler color en el ojo miope magno y en aquellos con membranas neovasculares ha demostrado que no hay cambios en las velocidades de perfusión ocular, aunque si existe un discreto aumento generalizado del índice de resistencia vascular. Registro de una ecografía Doppler color ocular. A la derecha se aprecia la imagen ecográfica bidimensional del globo ocular, y a unos 2 mm de la cabeza del nervio óptico se está midiendo el flujo vascular mixto del paquete vascular central de la retina. A la izquierda se 3

4 aprecia el diagrama espectral. Por encima de la línea basal verde se registran los flujos arteriales positivos, y por debajo, los flujos venosos negativos. Registro de la arteria central de la retina. La sonda Doppler detecta un flujo positivo rojo a unos 2-3 mm de la cabeza del nervio óptico. En el diagrama espectral se aprecia un predominio de los flujos positivos. Registro de la vena central de la retina. La sonda Doppler detecta un flujo negativo azul a unos 2-3 mm d ela cabeza del nervio óptico. En el diagrama 4

5 espectral se aprecia un predominio de los flujos negativos. Tumores intraoculares. La ecografía Doppler color permite el estudio de la alta vascularización de los melanomas coroideos. Se han detectado velocidades máximas de flujos sistólicos de 18.8 cm/s en los melanomas coroideos. La facilidad de exploración con eco-doppler permite un seguimiento de estos tumores, en los que la disminución de la velocidad de flujo intratumoral tras la aplicación de radioterapia es un signo de buen pronóstico. En otras ocasiones, la eco-doppler nos servirá para hacer un rápido diagnóstico diferencial entre las lesiones malignas intraoculares (melanomas coroideos, metástasis) altamente vascularizadas y otras lesiones retinianas benignas que pueden parecerse a aquellas oftalmoscópicamente pero que presentan unos niveles de vascularización muy bajos o inexistentes, como por ejemplo, una hemorragia subrretiniana. Ecografía Doppler en la patología orbitaria. La ecografía Doppler color es especialmente útil en el estudio del aumento de la vena oftálmica superior. Las fístulas carotidocavernosas y las malformaciones arteriovenosas durales muestran una vena oftálmica superior dilatada y arterializada con velocidades de flujo sanguíneo muy altas en relación a la severidad de la comunicación arteriovenosa. En las varices orbitarias aparecen unas venas también de mayor tamaño pero el flujo venoso está enlentecido y con cambios dinámicos dependientes de las maniobras de Valsalva o de los cambios de postura. Al ser la eco-doppler una técnica no invasiva y fácil de realizar, es muy útil para el seguimiento postquirúrgico de estos enfermos. En lesiones comprensivas del nervio óptico por tumores orbitarios intraconales o tumores de las vainas del nervio óptico, el estudio de la perfusión de la arteria oftálmica y de la arteria central de la retina mediante ecografía Doppler puede indicarnos la severidad de la compresión nerviosa. Recientemente se ha estudiado la vascularización orbitaria mediante ecografía Doppler color en los enfermos de oftalmopatía tiroidea y, aunque sin resultados significativos, sí parece existir un aumento de los parámetros de flujo vascular. La utilidad de esta técnica para su uso en la determinación de las formas activas de oftalmopatía tiroidea está todavía en estudio. La ecografía Doppler color también se utiliza en el estudio de los tumores orbitarios. La ausencia de flujo vascular intralesional se asocia a lesiones benignas, mientras que la presencia de flujo vascular intralesional sugiere lesiones malignas o potencialmente malignas. Ecografía Doppler en neuroftalmología Ante la sospecha de una arteritis de células gigantes, el estudio mediante eco-doppler de la arteria temporal superficial puede facilitar el diagnóstico. Hallazgos como la estenosis de la arteria, la oclusión o la presencia de un halo oscuro alrededor de la arteria sugieren la presencia de inflamación arterial. 5

6 Asimismo, permiten la fácil localización de la arteria para su biopsia. La arteritis de la temporal provoca una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo tanto en la arteria central de la retina como en las arterias filiares posteriores, cosa que no ocurre en las isquemias oculares de otra etiología, como la arterioesclerótica. La aparición de un síndrome de Horner unilateral asociado a cefalea homolateral y dolor severo en el cuello y cara hacen sospechar la presencia de una disección de la arteria carótida interna. El diagnóstico de certeza lo hace la arteriografía cerebral, pero la aparición de técnicas no invasivas como la ecografía Doppler permite un diagnóstico válido de esta grave afección y evita yatrogenias en enfermos que ya presentan patología subyacente, generalmente por traumatismos severos. Ecografía Doppler en cirugía oculoplástica El estudio mediante ecografía Doppler color puede servirnos en determinados procedimientos de cirugía reconstructiva oculoplástica para la localización de los vasos faciales periorbitarios y su utilización en colgajos de reconstrucción de la región periorbitaria. La identificación del vaso y su inclusión en el colgajo permite el diseño de colgajos con mayores posibilidades de supervivencia a pesar de tener pedículos más estrechos. La ecografía Doppler color también nos permite un seguimiento postoperatorio de la perfusión del colgajo y su viabilidad. Ecografía Doppler en el estudio de las variaciones de la perfusión ocular inducidas por fármacos antiglaucomatosos. Aunque el aumento de la presión intraocular se considere el factor de riesgo principal en el glaucoma, ha crecido en los últimos años la evidencia de que la isquemia ocular también tiene un papel importante en el desarrollo de esta enfermedad. Esto condiciona que actualmente los fármacos antiglaucomatosos no se evalúen sólo en función de la bajada de cifras tensionales sino también en la mejora de la perfusión ocular. Actualmente, estos estudios se realizan mediante una técnica más específica, y exacta, como es al Scanning Laser Doppler Flowmetry (SLDF). Mediante la ecografía Doppler color se ha visto que, en los ojos glaucomatosos, la velocidad en el pico sistólico máximo (VPS) y al final de la diástole (VFD) están elevadas. Estas cifras de la velocidad de flujo sanguíneo ocular no se han modificado en estudios llevados a cabo con dorzolamida, timolol y prostaglandinas. La dorzolamida y el timolol sí provocan una disminución del índice de resistencia al flujo arterial (IR), facilitando el paso de la circulación arteriovenosa retiniana. 6