REVISIÓN DE COMPONENTE FEMORAL. Dr. Octavio Caso de la Parra R4 Asesores: Dr. Arnoldo Abrego Treviño Dr. Tomas Ramos Morales

Transcripción

1 REVISIÓN DE COMPONENTE FEMORAL Dr. Octavio Caso de la Parra R4 Asesores: Dr. Arnoldo Abrego Treviño Dr. Tomas Ramos Morales

2 INTRODUCCIÓN A pesar del éxito obtenido con la mayoría de las prótesis de cadera primarias, factores relacionados con la vida media de los implantes y una población mas activa y mas joven han conducido a un aumento significativo en el numero de prótesis de revisión de cadera.

3 Number of Procedures EPIDEMIOLOGIA Primary and Revision TJA Procedures Performed in the US Projections* Primary TJA Revision TJA Year

4 INTRODUCCIÓN Cirugía de revisión Se enfrentan retos Preoperatorios Transoperatorios Postoperatorios Planeación preoperatoria es crucial para obtener un buen resultado.

5 VALORACIÓN PREOPERATORIA Realizar una Historia clínica detallada Interrogar sobre enfermedades Procedimientos dentales recientes Evaluar el patrón de la marcha. Interrogar específicamente sobre el dolor: Hora del día En reposo Al inicio de actividades Acompañado de sudores nocturnos

6 VALORACIÓN PREOPERATORIA DOLOR Diagnostico diferencial Identificar la causa para poder ofrecer tratamiento. Dolor sobre el trocánter mayor es frecuentemente encontrado en bursitis trocantérica. Dolor manejado con infiltración de anestésico local Dolor en cara posterior de muslo Descartar problemas lumbares Interrogar sobre dolor en espalda baja

7 VALORACIÓN PREOPERATORIA Dolor en cara anterior de muslo o en rodilla Sospechar aflojamiento de componente femoral Dolor de inicio Sensación de inestabilidad Acortamiento de extremidad Rotación externa de extremidad Infección oculta siempre debe ser considerada como causa de dolor en cadera posterior a RTC

8 VALORACIÓN PREOPERATORIA Dolor en cara anterior de muslo o en rodilla Sospechar aflojamiento de componente femoral Dolor de inicio Sensación de inestabilidad Acortamiento de extremidad Rotación externa de extremidad Infección oculta siempre debe ser considerada como causa de dolor en cadera posterior a RTC

9 INDICACIONES QUIRÚRGICAS Aflojamiento aséptico Osteólisis femoral progresiva Aflojamiento séptico Luxación recurrente de prótesis primaria con mala posición de componentes o un offset inadecuado. DOLOR

10 ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS AP de pelvis AP y lateral de la cadera afectada Valorar en las mismas la interfase entre el implante, cemento y hueso Comparar las radiografías con unas previas Valorar migración de componentes Osteolisis progresiva Desgaste de polietileno Falla del cemento Fractura Radiolucencia circunferencial entre el implante y el cemento. Fractura del Vástago

11 ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS AP de pelvis AP y lateral de la cadera afectada Valorar en las mismas la interfase entre el implante, cemento y hueso Comparar las radiografías con unas previas Valorar migración de componentes Osteolisis progresiva Desgaste de polietileno Falla del cemento Fractura Radiolucencia circunferencial entre el implante y el cemento. Fractura del Vástago

12 ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS AP de pelvis AP y lateral de la cadera afectada Valorar en las mismas la interfase entre el implante, cemento y hueso Comparar las radiografías con unas previas Valorar migración de componentes Osteólisis progresiva Desgaste de polietileno Falla del cemento Fractura Radiolucencia circunferencial entre el implante y el cemento. Fractura del Vástago

13 ESTABILIDAD RADIOGRÁFICA Tres tipos 1. Fijación de integración ósea Ausencia de migración Ausencia de líneas radiolúcidas alrededor Ausencia de hipertrofia endóstica No formación pedestal 2. Fijación estable fibrosa Mínima o no migración Línea reactiva no progresiva (1-1.5mm) Pedestal variable Artófia mínima proximal o no

14 ESTABILIDAD RADIOGRÁFICA Tres tipos 3. Fijación inestable Migración progresiva Inestabilidad rotatoria Componente en varo Línea esclerótica progresiva divergente Hipertrofia del área proximal

15 CLASIFICACIÓN DE A.A.O.S. TIPO Tipo I A B C Tipo II A B DEFECTO Deficiencias segmentarías Proximal Intercalar Trocánter mayor Deficiencias cavitarias Esponjoso Cortical

16 CLASIFICACIÓN DE A.A.O.S. TIPO Tipo III Tipo IV A B Tipo V Tipo VI DEFECTO Deficiencias combinadas Mala alineación Rotacional Angular Estenosis femoral Discontinuidad femoral

17 CLASIFICACIÓN DE PAPROSKY DEFECTO PÉRDIDA METAFISIS DIÁFISIS Tipo I Mínima perdida de hueso esponjoso metafisiario Intacta Intacta Tipo II Pérdida extensa de hueso esponjoso metafisiario y diáfisis intacta Extensa Intacta Tipo IIIA Metáfisis severamente dañada y no soporta carga Severamente Dañada >4 cm de Istmo Tipo IIIB Metáfisis severamente dañada y no soporta carga Severamente Dañada <4 cm de Istmo Tipo IV Pérdida extensa a región subtrocantérica Muy Extenso daño Dañada y con ensanchamiento de canal. Istmo no soporta carga

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23 Defecto Femoral Soporte metafisiario? Tipo I Perdida Hueso Istmo Vástago Cementado Vástago Cubierta porosa proximal Vástago cubierta porosa extensa 6 Tipo II > 4 cm Istmo Vástago cubierta porosa extensa 6 Vástago cementado largo Prótesis Modular proximal Tipo IIIA Soporte Diafisiario Tipo IIIB Tipo IV Vástago cubierta porosa extensa 8 Prótesis modular distal Impacto aloinjerto Vástago cubierta porosa extensa 10 Impacto aloinjerto Prótesis modular distal Aloprotesis Prótesis Modular distal Endoprotesis femoral total

24 OBJETIVO Prótesis primaria y revisión Lograr estabilidad inmediata Restaurar función biomecánica de la cadera Corrigiendo offset Discrepancia de longitud Restaurar integridad acetabular y femoral Crear rangos normales de movimiento de la cadera NO DOLOROSO

25 PLANEACIÓN PREOPERATORIA Plantillas Todos las medidas y longitudes de las prótesis Prótesis con reemplazo de calcar Curvas y rectas Abordaje posterolateral o el mejor para el cirujano. Nivel de la Osteotomía Mínimo de 4cms de el canal distal es requerido Remoción de prótesis, aclarado el canal retiro tapón Inicio de rimado AML cilíndricas.5 inicio 7mm Reemplazo de calcar o longitud de cuello Mantener ante versión Se puede aplicar alambrado profiláctico o Struts

26 PRÓTESIS CEMENTADA Resultados no satisfactorios a largo plazo Indicaciones precisas Técnica de cementado

27 INDICACIONES Es necesaria Sépsis Falla Mecánica FRACTURA PERDIDA ASEPTICA OSTEOLISIS PERFORACION DEL CANAL

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29 REVISIÓN DE COMPONENTE FEMORAL Prótesis no cementada porosa Mayor problema en revisión es perdida ósea fémur proximal Incrementa la dificultad de uso de prótesis porosa proximal Necesidad de prótesis cubierta extensa para la fijación rígida y adecuada integración en la porción integra de la diáfisis

30 PRÓTESIS POROSA EXTENSA 1977 Utilizo una prótesis modificada de Austin-Moore Vástago recto Componente femoral poroso hecha de cobalto-cromo Se inicio con poros de 100 luego a 250microm Con porosidad hasta el 80% del vástago Medidas de mm de longitud

31 PRÓTESIS POROSA EXTENSA Revisión de prótesis con pedida ósea proximal Uso de prótesis compuesta Uso de empaquetamiento óseo Utilizando cemento Utilizando struts Para evitar el uso de injerto, la prótesis puede ser soportada por el resto del hueso Entonces se puede lograr la estabilidad axial, la estabilidad rotacional es mas difícil de lograr Inestabilidad reportado 1%

32 INDICACIONES Pueden ser usadas en grandes defectos proximales. En los ancianos con osteoporosis es donde hay mas falla Osteotomías como la de Wagner Fracturas peri protésicas

33 RIESGOS DE LAS PRÓTESIS La carga de estrés (Stress Shielding) en la prótesis es el de mayor importancia. Mayores de 13.5mm Cubierta porosa extensa Clasificación en 4 grados de reabsorción ósea 1. Únicamente la parte proximal del borde medial del corte del cuello femoral es redondeado 2. Combinado con perdida de la densidad de cortical medial 3. Mas extensión de la perdida de densidad hacia diáfisis 4. Perdida de la densidad dentro de la diáfisis femoral No se a demostrado que prótesis de vástago poroso extenso sea la causa.

34 VÁSTAGO POROSO PROXIMAL Indicaciones Se utiliza en perdida ósea grado I y II. Podría usarse en tipo III pero es mejor la prótesis recubrimiento extenso. No se usa en grado IV.

35 CONTRAINDICACIONES Pacientes con promedio de vida corto Paciente con baja actividad Con marcada perdida acetabular o femoral El paciente no deambula Infección activa

36 PRÓTESIS MODULARES

37 MODULARIDAD Articulaciones modulares cabeza-cuello Materiales cerámica-metal Habilidad remoción de la cabeza Evitar discrepancias de extremidades posterior haber colocado vástago Reducir inventario y costos. Algunas complicaciones en el ensamble de componentes Disociación, fricción, liberación de partículas, y corrosión, fracturas. Mínimas desventajas

38 Cementada No cementada Press Fit TIPOS DE VÁSTAGOS Mejor ajuste en hueso adecuado que uno osteoporótico, o dañado por revisión Relación diámetro diáfisis-metáfisis Prótesis porosa completa Prótesis Capa Hidroxiapatita Prótesis titanio Fijación proximal

39 TIPOS

40 TIPO DE IMPLANTE MODULAR Modularidad distal Necesita que el vástago sea mas pequeño distal El canal es llenado al agregar un tubo o cartucho a la parte distal del vástago Modularidad medial Se encuentran a mitad de camino Modularidad proximal Llene la parte distal y camisa proximal Cambio de versión Es usada en mal alineación rotacional En luxación congénita Después de trauma Osteotomía

41 INDICACIONES Generales Cuando la prótesis monolítica no se ajuste diafisiaria y metafisiaria Deformidades angulares Osteoartrosis avanzada DDC Especificas Cambio de Versión Osteotomía femoral Expansión Reducción Angular Rotacional Exposición Liberación femoral Acortamiento femoral

42 COMPLICACIONES Liberación de partículas

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44 AGREGADO DE HIDROXIAPATITA Reparación y corrección de las defectos óseos en la revisión son mandatorios El uso de cubiertas de hidroxiapatita ha obtenido excelentes resultados en prótesis primarias Se han visto resultados similares en prótesis de revisión Formado por el 40% proximal de cubierta HA Son capaces de rellenar espacios de 1-2mm La fijación puede ser obtenida entre la cubierta HA y el área metafisiaria o diafisiaria

45 CUBIERTA DE HIDROXIAPATITA Los osteoclastos actúan remodelando hueso al actuar con HA, y se estimulan los osteoblastos para rellenar las lagunas con nuevo hueso. Adecuada viabilidad y vascularización del fémur proximal El injerto óseo mejora la estabilidad mecánica y la calidad ósea La integración es obtenida a los 3 meses Se obtienen resultados favorables clínicos y radiológicos

46 ALOINJERTOS MASIVOS Y STRUTS Restaurar la integridad del hueso es parte importante de la cirugía de revisión Conocimiento de reparación y consolidación del hueso así como inmunogenicidad Lexer 1908 primer aloinjerto Curtis 1959 congelado-inmunogenicidad Mankin 1970,s tumores Aloinjertos de RTR-r 1980,s

47 USO DE ALOINJERTOS EN CADERA Inicio en los 90,s Las mas comunes complicaciones eran Infecciones profundas 4 a 6% No uniones del 7 al 19% Luxaciones del 16 al 28 % Buenos y excelentes resultados 45% Factores de unión ósea Fijación protésica Estabilidad de aloinjerto-huésped El cementado tiene mejores resultados Con mejor unión Menos fracturas aloinjerto(picos de 2 y 3 años)

48 INDICACIONES Y PRINCIPIOS Cuando no hay suficiente hueso femoral para revisión Hay duda de la estabilidad para el soporte del vástago femoral Struts tienen la ventaja de la viabilidad Excelente para defectos regionales El defecto regional mas común es La del calcar medial, osteólisis y stress Con el consecuente colapso en varo de la prótesis

49 DEFORMIDAD EN VARO

50 GRACIAS