CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION Diamante Choice Platino, Diamante Extra Platino, Basico Extra, Elite Ultra, Supremo.

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1 CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 Diamante Choice Platino, Diamante Extra Platino, Basico Extra, Elite Ultra, Supremo Criterios de PA (14423, 14456) 2014 Page 1 of 142 MMM-PHA-PA S Actualizado: septiembre 2014

2 8-MOP 8-Mop Capsule 10 mg oral 18 años o más Dermatólogo, Hematólogo, Oncólogo, Inmunólogo, Reumatólogo Page 2 of 142

3 ACTEMRA Actemra IV solution 200 mg/10ml Actemra 162 mg/0.9ml Subcutaneous Para la indicación de inicio sistémico JIA, puede ser aprobado para niños y adolescentes de 18 años de edad o menos. Para artritis reumatoide (AR) y la enfermedad de Still, aprobar para los adultos. Reumatólogo Para adultos con AR, aprobar para pacientes que han tratado por lo menos 2 meses o desarrollaron intolerancia a uno de los siguientes antagonistas del TNF, adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, o infliximab. Para inicio sistémico JIA, aprobar a pacientes que han intentado un corticosteroide sistémico, y MTX o sulfasalazina u otro DMARD, tales como etanercept. Page 3 of 142

4 ACTIMMUNE Actimmune SubQ Soln unit/0.5ml BSA, SCr, Plt, neutrófilos, Hgb, LFT Enfermedad granulomatosa crónica: Inmunólogo Osteoporosis severa: Ginecólogo, Reumatólogo, Ortopeda Page 4 of 142

5 ADEMPAS Adempas 0.5 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 2.5 mg Oral Tab.. Diagnostico 18 años o más Neumólogo o Cardiólogo Adempas está indicado para pacientes adultos con Hipertensión Pulmonar tromboembolica crónica (CTEPH) inoperable o recurrente ó hipertensión pulmonar persistente después de endarterectomía pulmonar. Para pacientes féminas se requiere participación en Programa REMS. Page 5 of 142

6 ADVAIR Advair Diskus, Advair HFA Inhaler Tratamiento asociado con rinovirus / tos asociada con catarro común, tratamiento de tos común asociado a GERD, tratamiento de los síntomas asociados con infección respiratoria aguda, tratamiento de infección respiratoria aguda, tratamiento de la tos inducida por el uso de inhibidores ACE, tos psicógena, tos habitual / tos tic 4 años o más (Advair Diskus), 12 años o más (Advair HFA) Page 6 of 142

7 AFINITOR Afinitor Oral Tab 2.5mg, 5mg, 7.5 mg, 10 mg Afinitor Disperz Soluble Tab 2 mg, 3 mg, 5 mg 3 años o más Hematólogo, Oncólogo (Recetas de seguimiento: Urólogo, Hematólogo-Oncólogo) Page 7 of 142

8 ALIMTA Alimta IV 500 mg vial CrCl, ANC 18 años o más Hematólogo, Oncólogo 6 meses Page 8 of 142

9 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Namenda Oral Soln 10 mg/5ml Namenda Oral Tab 5 &10 mg Namenda 5-10mg Titration Pak Namenda XR Oral Tab 14 mg, 21 mg, 28 mg, 7 mg Namenda 28 Titration Pack Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE) 18 años o más MMSE está basado en 30 puntos. Namenda: aprobar si MMSE menor o igual a 20 - para Enfermedad de Alzheimer moderada a severa. MMSE no es requerido para Namenda si el paciente ha tratado donepezil. Page 9 of 142

10 AMIFOSTINE Amifostine IV 500 mg vial 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Se realizará determinación Parte B versus Parte D al momento de revisar pre autorización según las guías de CMS para establecer si el medicamento recetado será administrado como parte del tratamiento en la oficina médica. Page 10 of 142

11 ESTEROIDES ANABÓLICOS Oxandrolone Oral Tab 2.5 mg, 10 mg La autorización será por, a menos que se especifique lo contrario. Page 11 of 142

12 ANTINEOPLÁSICOS Cometriq Erivedge Oral Cap 150 mg Gilotrif Oral Tab 20 mg, 30 mg, 40 mg Inlyta Oral Tab 1 mg & 5 mg Kadcyla 100 mg IV vial Mekinist Oral Tab. 0.5 mg & 2mg Pomalyst Oral Cap 1 mg, 2mg, 3 mg, 4 mg Soltamox Oral Sol. 10 mg/5ml Stivarga Oral Tab 40 mg Synribo SubQ 3.5 mg vial Tafinlar Oral Cap 50 mg & 75 mg Zaltrap IV 100 mg/4ml vial 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B Page 12 of 142

13 APTIOM Aptiom 200 mg Oral Tab Aptiom 400 mg Oral Tab Aptiom 600 mg Oral Tab Aptiom 800 mg Oral Tab Diagnostico 18 años o más Neurólogo Page 13 of 142

14 ARCALYST Arcalyst SubQ 220 mg vial PPD (-) 12 años o más Reumatólogo o Inmunólogo 24 semanas Page 14 of 142

15 BANZEL Banzel Oral Susp 40 mg/ml, Banzel Oral Tab 200 mg & 400 mg Peso 4 años o más Neurólogo Page 15 of 142

16 BARACLUDE Baraclude Oral Sol 0.05 mg/ml, Baraclude Oral Tab 0.5 mg &1mg 16 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 16 of 142

17 BEERS Amitriptyline Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg Doxepin HCL Oral Cap 10 mg, 25mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg and Doxepin HCl Oral Conc.10 mg/ml Imipramine HCl Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg Imipramine pamoate Oral Cap 75mg, 100 mg, 125 mg, 150 mg Megestrol Acetate Oral Susp 40 mg/ml, Megestrol Acetate Oral Tab 20 mg &40 mg Menest Oral Tab 0.3 mg, mg 1.25 mg, 2.5 mg Phenobarbital Oral Tab 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg, 100 mg Phenobarbital Oral Elixir 20 mg/5ml Thioridazine HCl Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg Thiothixene Oral Cap 1 mg, 2 mg, 5mg, 10mg Preautorización sólo es requerida para un rango específico de edad, 65 años o mayor. El rango de edad aprobado sin preautorización es 64 años o menor. Preautorización será aprobada si el medico provee certificación de necesidad medica incluyendo haber tratado y fallado a un medicamento alternativo que no sea de alto riesgo. alternativos en formulario incluyen, pero no están limitados a: (1) amitriptyline, imipramine, doxepin a. alternativas: nortriptyline cap, desipramine tab, trimipramine cap (2) estrogen a. alternativas: premarin, prempro, estradiol 0.5 mg & 1 mg (3) megestrol a. alternativas: medroxyprogesterone acetate, norethindrone acetate, progesterone cap (4) phenobarbital a. alternativas: phenytoin, valproic acid, valproate, carbamazepine (5) thioridazine & thiothixene: a. alternativas: chlorpromazine, loxapine, prochlorperazine Page 17 of 142

18 BELINOSTAT Beleodaq Inj. Solution 50 mg/ml Diagnóstico. Previo a la dosis inicial el conteo absoluto de neutrófilos es mayor o igual a 1 x 10 (9) /L y el conteo de plaquetas es mayor o igual a 50 x 10 (9) /L. 18 años o más Sujeto a evaluación B versus D Page 18 of 142

19 BUPHENYL Buphenyl Oral Tab 500 mg Sodium Phenylbutyrate Oral Powder BSA Page 19 of 142

20 BUT-COMBO Ascomp-Codeine Oral Cap mg Butalbital-APAP-Caff-Cod Oral Capsule mg 12 años o más Acetaminophen, butalbital, y caffeine como combinación de terapia no es recomendada para uso extendido y repetido. Page 20 of 142

21 BYETTA Byetta SubQ 10 mcg Pen Byetta SubQ 5 mcg Pen Tratamiento para pérdida de peso y Diabetes Mellitus tipo 1 Hemoglobina Glicosilada 18 años o más Aprobar si el paciente ha tratado metformin y combinación de sulfonilureas. Page 21 of 142

22 CEREZYME Cerezyme IV 200 mg vial Enfermedad de Tay-Sachs 2 años o más Médico especialista en el tratamiento de desórdenes metabólicos heredados o el paciente fue referido a un centro especializado en el tratamiento de la enfermedad de Gaucher. Page 22 of 142

23 CHANTIX Chantix Starting Month Pak Chantix Oral Tab 0.5 mg &1 mg 18 años o más Evidencia del fallo terapéutico con bupropion y debe estar inscrito a un programa para dejar de fumar antes de la aprobación final. Page 23 of 142

24 COPAXONE Copaxone SubQ Kit 20 mg/ml El uso concomitante de acetato de glatiramer con interferon beta-1a (Avonex, Rebif) o interferon beta- 1b (Betaseron) 18 años o más Neurólogo o Especialista en esclerosis múltiple. Page 24 of 142

25 COX-2 Celebrex Oral Cap 50 mg, 100mg, 200 mg, 400 mg Pacientes con historial de enfermedades cardiovasculares y/o Diabetes Mellitus: 3 meses, excepto cuando el médico provea certificación de necesidad médica Pacientes sin historial de enfermedades cardiovasculares y/o Diabetes Mellitus: Requiere tratar y fallar en los pasados 130 días al tratamiento de 2 NSAIDS (Antiinflamatorios No Esteroidales, por sus siglas en inglés). Page 25 of 142

26 MEDICAMENTOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Humira Kit Humira Pen-Crohns Starter Kit PPD (-) Artritis reumatoide y espondilitis anquilosante: Reumatólogo Psoriasis con artropatía: Reumatólogo o Dermatólogo Enfermedad de Crohn s: Gastroenterólogo Placa psoriática crónica: Dermatólogo Artritis juvenil idiopática: Reumatólogo 1. Para adultos con Artritis Reumatoide- si el paciente ha intentado con algún medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en ingles) ya sea de marca, genérico, oral o inyectable, por al menos 2 meses, o está recibiendo tratamiento concurrente con metotrexato (MTX), se le autoriza el adalimumab. Adalimumab está aprobado por el FDA para Artritis Reumatoide en adultos que han presentado una respuesta inadecuada a uno o más DMARDs. Los DMARDs son: anakinra, auranofin (Ridaura), aurotioglucosa, azatropina, ciclosporina (varias marcas y genéricas), d-penicilamina (Cuprimine), etanercept, gold sodium thiomalate (Aurolate, genérico), hidroxicloroquina, infliximab, leflunomida, MTX, o sulfasalazina. 2. Iniciar terapia de DMARD con adalimumab solamente es inusual. La mayoría de los pacientes recibirán terapia inicial con algún DMARD(s) oral (Ej. Hidroxicloroquina, sulfasalazina, MTX). En caso de que MTX este contraindicado se debe prescribir otro DMARD. Los pacientes con pronóstico pobre o no favorable (Ej. Etapa prematura de la enfermedad, titulaciones elevadas del factor reumatoide, aumento en la sedimentación de eritrocitos, inflamación de 20 o más articulaciones, manifestaciones extra-articulares de artritis reumatoide o con erosión de las articulaciones, pueden adelantar terapia con agentes biológicos, como el adalimumab, el paciente será evaluado por farmacéutico y/o médico individualmente para determinar recomendación de cubierta para el paciente. Page 26 of 142

27 3. Enfermedad de Crohn s (moderada a severa), en pacientes con respuesta inadecuada a tratamiento convencional (Ej. sulfasalazina, drogas que contienen mesalamina como Asacol, Dipentium, o Pentasa, corticoesteroides, supresores del sistema inmune.) Page 27 of 142

28 DEMEROL INJ MEPERIDINE INJ Demerol 50 mg/ml Inj. Solution Meperidine 100 mg/ml Inj. Solution Meperidine 25 mg/ml Inj. Solution Meperidine 50 mg/ml Inj. Solution Diagnóstico, Indicación para su uso 1. Para el tratamiento de manejo de dolor moderado a severo: Anestesiólogo, Especialista para Manejo de Dolor, Hematólogo - Oncólogo 2. Pre medicación para procedimiento: Gastroenterólogo 1 despacho según indicado por el médico, para manejo del dolor moderado a severo. 2 días como pre medicación 1. Para el manejo de dolor moderado a severo; fallo al tratamiento o efectos adversos a dos (2) medicamentos opioides de acción corta disponibles en formulario 2. Dosis máxima diaria permitida: 1200 mg /día para el tratamiento del dolor moderado a agudo severo. 150 mg/día como pre medicación para procedimientos. El uso crónico no es recomendado debido a que aumenta el riesgo de Neurotoxicidad (por ejemplo: convulsiones) secundarias a la acumulación del metabolito de meperidina, normeperidina. 3. Sujeto a evaluación B vs D Page 28 of 142

29 DPP-4 Jentadueto Oral Tab mg, mg mg Kombiglyze XR Oral Tab mg oral, mg, mg oral Onglyza Oral Tab 2.5 mg, 5 mg Tradjenta Oral Tab 5 mg A1C, historial de terapia de medicamentos previos Paciente debe haber tratado y fallado a metformin y sulfonylurea o a la combinación de metformin y sulfonylureas. Si el A1C es menor de 10, debe ser aprobado. Si el A1C es mayor de 10, debe ser denegado por inefectividad, requiere el uso de TZDs o insulina. Aprobar sin requerir el A1C para pacientes con historial de contraindicación, reacciones adversas o intolerancia a metformin. Page 29 of 142

30 DULERA Dulera Inhaler mcg/actuation, mcg/actuation 12 años o más Page 30 of 142

31 ELAPRASE Elaprase IV 6 mg/3ml vial Peso 5 años o más Geneticista, Reumatólogo Page 31 of 142

32 ELELYSO Elelyso IV 200 unit vial Peso 18 años o más Neurólogo, Geneticista Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B. Page 32 of 142

33 ENBREL Enbrel Kit 25 mg Enbrel SubQ sol. 25 mg/0.5ml, 50 mg/ml PPD (-) Reumatólogo, Dermatólogo 1. Artritis reumatoide: aprobar si el paciente ha tratado un DMARD y/o HUMIRA, ó si está recibiendo MTX al mismo tiempo 2. Espondilitis Anquilosante - aprobar 3. Psoriasis con artropatía aprobar 4. Psoriasis de placa crónica (moderada a severa)- aprobar a candidatos a tratamiento sistémico o fototerapia 5. La artritis idiopática juvenil, con una respuesta inadecuada a uno o más DMARD - aprobar Page 33 of 142

34 ERWINIA Medicamneto Erwinaze SOLUTION RECONSTITUTED UNIT INTRAMUSCULAR* Historial de estadío severo de pancreatitis, Trombosis severa ó eventos hemorrágicos significativos con utilización previa de L-asparaginasa. Diagnóstico. Componente de un régimen de quimioterapia de multiples-agentes para el tratamiento de pacientes que han desarrollado hipersensibilidad a E. coli L-asparaginasa Hematólogo u Oncólogo Sujeto a verificación B versus D Page 34 of 142

35 ESTIMULANTES DE ERITROCITOS Procrit Inj Soln 2,000 unit/ml, 3,000 unit/ml, 4,000 unit/ml, 10,000 unit/ml, unit/ml 20,000 unit/ml, 40,000 unit/ml Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D redactado como la anemia asociada con insuficiencia renal crónica (IRC), incluso en pacientes sometidos o no a diálisis, y en los términos como la anemia secundaria a la quimioterapia mielosupresora contra el cáncer en los tumores sólidos, mieloma múltiple, linfoma y la leucemia linfocítica. Además de la anemia en pacientes con VIH que reciben zidovudina. Pacientes con anemia (Hgb de 13,0 g / dl o menos) con alto riesgo de las transfusiones pre-operatorias (secundaria a una pérdida significativa de sangre y se prevee que han de someterse, cirugía electiva no cardíaca, no vascular para reducir la necesidad de transfusiones de sangre alogénica). Anemia debido a síndrome mielodisplásico (SMD). La anemia asociada con el uso del tratamiento con ribavirina para la hepatitis C (en combinación con interferon o interferon pegilado alfa productos 2a/2b). Anemia por CRF. La hemoglobina (Hb) igual o menor a 10,0 g/dl para comenzar. Hb menor o igual a 12,0 g/dl si previamente estuvo en epoetina alfa (EA) o Aranesp. Anemia con quimioterapia mielosupresora. Hb inmediatamente antes de la EA es de 10.0 g/dl o menos (o hematocrito [HCT] es de 30% o menos). Mantenimiento de EA en dosis inicial, si se mantiene el nivel de Hb 10,0 g / dl o menos (o hematocrito se mantiene un 30% o menos) 4 semanas después de la llegada de inicio y Hb es de 1,0 g / dl o más (aumento de hematocrito es del 3% o más). Paciente con Hb que aumenta menos de 1,0 g / dl (aumento de hematocrito inferior al 3%) vs pre tratamiento línea de base de más de 4 semanas de tratamiento y Hb es inferior a 10,0 g / dl después de 4 semanas de tratamiento (hematocrito es inferior al 30%), la dosis recomendada por la FDA de partida puede ser mayor una vez en un 25%. El uso continuado no es razonable/necesario si Hb se eleva a menos de 1,0 g / dl (aumento de hematocrito inferior al 3%) frente al de referencia pre tratamiento por 8 semanas de tratamiento. Continuidad de EA no es razonable / necesario si hay un rápido aumento de Hb superior a 1,0 g / dl (hematocrito superior al 3%) más de 2 semanas de tratamiento a menos que Hb se mantiene por debajo o posteriormente cae a menos de 10,0 g / dl (o hematocrito es inferior al 30%). Continuación / restablecimiento de EA debe tener una reducción de dosis del 25% de la dosis previa. MDS, aprobar, si Hb es 12,0 g / dl o menos. Pacientes que recibieron previamente Aranesp o EA, aprobar si la Hb es de 12.0 g / dl o menos. Es permitido 6 meses de tratamiento adicional después de los primeros 6 meses si es Hb 12,0 g / dl o menos. La anemia en VIH (+ zidovudina), la Hb es 10,0 g / dl o menos, o los niveles de eritropoietina endógena son de 500 unidades / ml o menos al inicio de tratamiento. Anteriormente en EA se aprobará si la Hb es de 12.0 g / dl o menos. Anemia a consecuencia del uso de ribavirina por hepatitis C, Hb 10,0 g / dl o menos al inicio de tratamiento. Para todas las condiciones, denegar si Hb superior a 12,0 g / dl. Un mes de edad o más Page 35 of 142

36 Hematólogo, Oncólogo, Gastroenterólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas, Nefrólogo, Cirujano. Curso quimioterapia: 8 semanas después de la última dosis de quimioterapia MDS: 6 meses Hemoglobina de 12 g/dl o menos: 6 meses adicionales Transfusiones: 3 semanas Otras: Determinación Parte B versus D se hará en el momento de la revisión de pre autorización según guías de CMS para establecer si el medicamento prescrito se va a utilizar para una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Page 36 of 142

37 EXELON PARCHOS Exelon Patch 24 HR 4.6 mg/24hr, 9.5 mg/24hr, 13.3 mg/24hr Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE) 18 años o más MMSE está basado en 30 puntos. Parcho de Exelon: aprobar si MMSE es de 10 a 26 para enfermedad de Alzheimer leve a moderada. Page 37 of 142

38 EXJADE Exjade Oral Tab 125 mg, 250 mg, 500 mg SCr o CrCl en duplicado, transaminasa sérica, bilirubina, ferritina sérica, y niveles de hierro antes de iniciar la terapia. 2 años o más Pneumólogo, Hematólogo Page 38 of 142

39 FABRAZYME Fabrazyme IV 35 MG vial Enfermedad de Fabry en pacientes del sexo masculino en base a los síntomas clínicos o por pruebas genéticas. Enfermedad de Fabry en pacientes de sexo femenino en base a antecedentes familiares y / o pruebas genéticas. 8 años o más Pediatra, Internista, Geneticista La autorización será por, a menos que se especifique otra duración. Page 39 of 142

40 FENTANYL Fentanyl Citrate Lollipop 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg, 1200 mcg, 1600 mcg Fentanyl Patch 72 HR 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr, 100 mcg/hr Para Fentanyl OTF: Oncólogos y Especialistas de dolor A. Parchos de fentanyl para los pacientes que: 1. Requiere tratamiento continuo, administración de opioides durante un período prolongado de tiempo 2. No pueden ser manejados por otros medicamentos, tales como analgésicos no esteroidales, combinación de opioides, u opioides de liberación inmediata B. Fentanyl OTFC: 1. Paciente es incapaz de tragar, tiene disfagia, esofagitis, mucositis, ó náuseas/vómitos incontrolables 2. Paciente no pueden tomar otras drogas de acción corta (por ejemplo, oxicodona, sulfato de morfina, hidromorfona, etc.) secundario a la alergia o reacciones adversas graves 3. Paciente esta o estará en un narcótico de acción prolongada (por ejemplo, Duragesic), o el paciente se encuentra en narcóticos vía intravenosa, subcutánea, o la columna vertebral (intratecal, epidural), (por ejemplo, el sulfato de morfina, hidromorfona, citrato de fentanyl). Page 40 of 142

41 FIRAZYR Firazyr SubQ 30 mg/3ml vial 18 años o más Prescrito por, o en consulta con un alergista/inmunólogo o un especialista en el tratamiento de HAE o condiciones relacionadas. Page 41 of 142

42 FORTEO Forteo SubQ 600 mcg/2.4ml 18 años o más Endocrinólogos, Reumatólogos, Ortopedas, Ginecólogos La autorización será por, a menos que se especifique otra Forteo puede ser aprobado para las indicaciones de osteoporosis cubiertos si el paciente ha tratado y fallado a dos bisfosfonatos (por ejemplo, alendronato, ibandronato,) o si el paciente tiene insuficiencia renal grave (por ejemplo, depuración de creatinina inferior 30 ml/min) o enfermedad renal crónica, o si el paciente tiene múltiples fracturas vertebrales en el marco de vértebras T-score inferior a -2,5. Page 42 of 142

43 FYCOMPA Fycompa Oral Tab 2 mg, 6 mg, 8 mg, 10 mg, 12 mg Diagnostico. Fycompa debe ser utilizado en combinacion con al menos un medicamento antiepileptico. 12 años o más Neurólogo El paciente debe haber tratado y fallado a un medicamento antiepiléptico en monoterapia. Page 43 of 142

44 GILENYA Gilenya Oral Cap 0.5 mg 18 años o más Neurólogo o un especialista en esclerosis múltiple Page 44 of 142

45 GLEEVEC Gleevec Oral Tab 100 mg, 400 mg Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no sean excluídas por Parte D Diagnóstico para el cual Gleevec se está utilizando. Para las indicaciones de LMC y LLA, el cromosoma Filadelfia el estado de (Ph) de la leucemia debe ser reportado. Nuevos pacientes con LMC que sea Ph-positivo pueden recibir la autorización de Gleevec. 2 años o más Hematólogo, Oncólogo Para LMC, Paciente nuevo debe tener Ph positivo LMC para la aprobación de Gleevec. Para ALL, nuevo paciente debe tener Ph positivo para la aprobación de Gleevec. Page 45 of 142

46 HORMONAS DE CRECIMIENTO Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS Humatrope INJ 5 mg, 6 mg,12 mg, 24 mg Norditropin FlexPro 10 mg/1.5ml, 15 mg/1.5ml, 5 mg/1.5ml, 30 mg/3ml Niños con deficiencia adquirida de GH. Pruebas documentadas de estimulación de GH con una prueba (levodopa, hipoglucemia inducida por insulina, arginina, clonidina, o glucagón) deficiencia definida que muestre una disminución de la respuesta sérica de GH a pruebas de estimulación de menos de 10 ng/ml y una altura base menos que el tercer percentil para el sexo y la edad y la velocidad de pre tratamiento de altura en niños menores de 3 años de menos de 7 cm/año y en niño mayor o igual a 3 años de menos de 4 cm/año o un niño de cualquier edad cuya velocidad de crecimiento es menor que el décimo percentil para la edad y el género sobre la base de al menos 6 meses de datos. Niño que ha sufrido radiación del cerebro no tiene que cumplir con los criterios de referencia. Para el hipopituitarismo congenital no tiene que cumplir con los criterios de altura o la velocidad de crecimiento. Niño que ha tenido una hipofisectomía no tiene que cumplir con ningún criterio. Estatura corta deficiente, no relacionado a GH (baja talla idiopática) en niños con epífisis abiertas. 6 meses de prueba: línea de base a menos de tercer percentil (es decir, más de 2 SD por debajo de la medida para el sexo y la edad y la velocidad de crecimiento antes del tratamiento en niños menores de 3 años de menos de 7 cm/año y en el niño mayor o igual a 3 años de menos de altura 4 cm/año ó un niño de cualquier edad la velocidad de crecimiento inferior al décimo percentil para la edad y el género sobre la base de al menos 6 meses de datos y endocrinólogo pediátrico debe certificar que el niño tiene una enfermedad para la que GH es eficaz (o, posiblemente, estará vigente durante la prueba inicial de la terapia) y endocrinólogo pediátrico debe certificar que en base a la edad ósea de rayos X, la altura adulta pronosticada es inferior al tercer percentil. La prueba de 6 meses de GH es establecer que la condición del niño responde al tratamiento con GH. Autorización para la continuación de la terapia se basa en una adecuada respuesta clínica definida como una tasa anualizada de crecimiento que se duplica en comparación con el año anterior. Endocrinólogo o Nefrólogo Síndrome del Intestino: 4 semanas Deficiencia de baja estatura no relacionada a GH: 6 meses Adultos VIH- wasting : 24 semanas Fallo VIH: 12 semanas Page 46 of 142

47 Adulto con deficiencia de GH (inicio) y comienzo en edad adulta (GH sola o múltiples deficiencias hormonales / dz hipopituitarismo de la hipófisis, hipotálamo dz, cirugía, tratamiento de radiación craneal, tratamiento de tumor, lesión cerebral traumática o hemorragia subaracnoidea o durante la infancia y la respuesta negativa a una prueba de estimulación con GH (tolerancia a la insulina [de menos de 5 mcg / L], o glucagón [máximas de menos de 3 mcg / L]) [GHRH más arginina puede ser utilizado si está disponible], adolescentes en transición de somatropina 1 mes antes de volver, o tres o más deficiencias de la hormona hipofisaria (TSH, ACTH, LH / FSH, o AVP) y niveles séricos de IGF-1 84 microg / L o menos con el ECB Esoterix RIA o de edad / sexo niveles séricos ajustados de IGF-1 SDS por debajo de los 2,5 percentila. Turners, tratamiento inicial, las mujeres, y que tienen corta estatura. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en el año más reciente Y epífisis abierta. SHOX, iniciar, epífisis abiertas. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en la mayoría de los últimos años y epifisis abierta. CRI, inicio aprobar. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en años más recientes y epífisis abiertas. Síndrome de Prader-Willi, inicio de tratamiento, aprobar. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en años más recientes y las epífisis open.sga / retardo de crecimiento intrauterino, tratamiento inicial, SGA, y no basta la recuperación del crecimiento antes de los 4 años Y los 2 a los 8 años, si es mayor de 8 años, aprobar un tratamiento por año si se encuentra en etapa prepuberal, y HT de referencia es inferior al 3 por ciento para el género / edad. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en el más reciente, si de entre 2 y 8 años, o por tres o más cm / año si es mayor de 8 años y está en etapa prepubertal. Síndrome de Noonan, tratamiento inicial, altura de referencia a menos de tres por ciento. HIV con o pérdida de la caquexia, VIH-positivo y tener una de las siguientes, la pérdida de peso no intencional documentado de mayor o igual al 10% desde el inicio o en peso inferior al 90% del límite inferior de peso corporal ideal o un BMI menor o igual a 20 kg/m2 y es capaz de consumir o ser alimentado a través de la alimentación parenteral o enteral 75% o más de energía de mantenimiento. Requisitos basados en el peso corporal actual y en terapia retroviral mayor o igual a 30 días antes de comenzar GH Continuidad de tratamiento y continuará a lo largo de antirretrovirales. Repita de 12 o 24 semanas de cursos de GH puede ser autorizada después de los primeros 12 o 24 semanas de curso de GH para la infección VIH con pérdida o caquexia siempre que estén fuera de GH por lo menos durante 1 mes y cumplir con todos los anteriores criterios anteriores de HIV. HIV- Asociado a dificultad para consumir o ser alimentado a través de la alimentación parenteral o enteral 75% o más de las necesidades energéticas de mantenimiento basado en el peso corporal actual y en terapia retroviral mayor o igual a 30 días antes de comenzar GH tratamiento y continuara terapia retroviral. SBS evaluar a pacientes caso por caso por más de un curso de 4 semanas por año. Page 47 of 142

48 HALAVEN Halaven IV 1 mg/2ml solution 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 48 of 142

49 HEPSERA Adefovir dipivoxil Oral Tab 10 mg 12 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 49 of 142

50 HETLIOZ Medicamento Hetlioz 20 mg oral cap. Diagnóstico 18 años o más Especialista en trastornos del sueño o Neurólogo Page 50 of 142

51 HEXALEN Hexalen Oral Cap 50 mg BSA 18 años o más Oncólogo Page 51 of 142

52 IMBRUVICA Imbruvica Oral Cap 140 mg Diagnostico. El paciente debe haber recibido al menos un tratamiento previo. 18 años o más Oncologo o Hematologo Page 52 of 142

53 INCIVEK Incivek Oral Tab 375 mg Adultos Debe ser prescrito ó en consulta con un Gastroenterólogo ó un médico especialista en enfermedades infecciosas 3 meses Debe ser prescrito en combinación con peg-interferon alfa y ribavirin. Page 53 of 142

54 INCRELEX Increlex SubQ 40 mg/4ml vial Peso 2-18 años Endocrinólogo Page 54 of 142

55 INTERFERON ALFACON-1 Infergen Inj 15 mcg/0.5ml 18 años o más Gastroenterólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas Page 55 of 142

56 INTERFERON BETA-1A Avonex IM KIT 30 mcg Avonex Prefilled IM KIT 30 mcg/0.5ml Utilización concurrente de interferón beta -1a (intramuscular) con interferón beta-1 (subcutáneo) (Rebif y Avonex), interferón beta 1-b (Betaseron) o glatiramer acetate (Copaxone) no es recomendado. MRI 18 años o más Neurólogo o un especialista en Esclerosis Múltiple Page 56 of 142

57 INTERFERON BETA-1B Betaseron SubQ 0.3 mg Utilización concurrente con interferon beta-1b con interferon beta-1a (Avonex, Rebif) o glatiramer acetate (Copaxone) MRI 18 años o más Neurólogo o un especialista en Esclerosis Múltiple Page 57 of 142

58 INTRON A Intron-A 6,000,000 unit/ml & 10,000,000 unit/ml 1. Hepatitis B crónica: 1 año o más 2. Hepatitis C crónica: 3 años o más 3. Otros Diagnósticos: 18 años o más Gastroenterólogo, Hematólogo, Oncólogo, especialista en Enfermedades Infecciosas Page 58 of 142

59 JAKAFI Jakafi Oral Tab 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Page 59 of 142

60 KUVAN Kuvan Oral Tab100 mg Peso 4 años o más Endocrinólogo, Hepatólogo Page 60 of 142

61 LETAIRIS / TRACLEER Letairis Oral Tab 5 mg & 10 mg Tracleer Oral Tab 62.5 mg & 125 mg Para la indicación aprobada por la FDA de la hipertensión arterial pulmonar, para los pacientes que actualmente no están utilizando Letairis o Tracleer deben haber pasado por (cateterización del corazón- lado derecho) para confirmar el diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar (PAH, por sus siglas en inglés) para garantizar una evaluación médica apropiada. Para la indicación aprobada por la FDA de hipertensión arterial pulmonar, los pacientes que reciben Letairis o Tracleer pueden continuar el tratamiento si tienen un diagnóstico de PAH. 18 años o más Para el tratamiento de hipertensión arterial pulmonar, Letairis o Tracleer deben ser recetados por o en consulta con un Cardiólogo o Pneumólogo, a menos que el médico indique otra Page 61 of 142

62 LEUKOTRIENOS Zyflo Oral tab 600 mg Zyflo CR Oral Extended Release 12 HR 600 mg Para asma, requiere el uso concomitante de esteroides inhalados para su aprobación. Para la rinitis alérgica, requiere el uso de esteroides nasales para su aprobación. Page 62 of 142

63 MEDICAMENTOS LHRH Eligard Kit SubQ 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg Leuprolide Acetate Kit 1 mg/0.2ml Lupron Depot Kit 3.75 mg, 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg Lupron Depot-Ped Kit mg, 15 mg Trelstar Depot Mixject 3.75 mg Trelstar LA Mixject mg Ginecólogo, Urólogo, Oncólogo, Endocrinólogo Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B Page 63 of 142

64 LIDODERM Lidocaine Patch 5 %. Neuralgia post-herpética 18 años o más La autorización será por, a menos que se especifique otra Page 64 of 142

65 LOTRONEX Lotronex Oral Tab 0.5 mg & 1 mg Pacientes tomando fluvoxamine de forma concomitante 18 años o más Gastroenterólogo 12 semanas Page 65 of 142

66 LOVAZA Lovaza Oral Cap 1 gm Omega 3 Acid Oral Cap 1 gm Niveles de triglicéridos de 500 mg/dl o más 18 años o más Dosis diaria máxima: 4 gramos una vez al día o en dos dosis divididas Page 66 of 142

67 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR Fondaparinux sodium SubQ 2.5 mg/0.5ml, 5 mg/0.4ml, 7.5 mg/0.6ml, 10 mg/0.8ml 18 años o más Cirujano, Cardiólogo o especialista en enfermedades periferovasculares 1. Arixtra: 5-9 dias 2. Enoxaparin: 30 dias (de acuerdo a las cantidades límites aprobadas en formulario) Para Arixtra (profilaxis DVT), aprobar si trató y falló terapia con enoxaparin en: 1. Pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera, incluyendo profilaxis extendida 2. Pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de cadera 3. Pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de rodilla 4. Pacientes sometidos a cirugía abdominal los cuales están a riesgo de complicaciones tromboembólicas Page 67 of 142

68 LUPANETA Lupaneta Pack 1-Month, Lupaneta Pack 3-Month.. Diagnóstico. Prueba de embarazo negativa. 18 años o más Ginecólogo Limitaciones de Uso: Ciclo de tratamiento inicial se limita a 6 meses. No se recomienda duración de terapia por más de como precaución al impacto negativo del medicamento en la densidad mineral ósea. Page 68 of 142

69 LYRICA Lyrica Oral Cap 25 mg, 50 mg, 75mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 225 mg, 300 mg Lyrica Oral Sol 20 mg/ml 18 años o más Afiliados con medicamentos para convulsiones son excluídos del requisito de preautorización. Page 69 of 142

70 MATULANE Matulane Oral Cap 50 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 70 of 142

71 MEPRON Atovaquone Oral Susp 750 mg/5 ml Especialista en Enfermedades Infecciosas Page 71 of 142

72 NEULASTA Neulasta SubQ 6 mg/0.6ml Hematólogo, Oncólogo Un regimen por ciclo de quimioterapia Pacientes con malignidad no mieloide recibiendo medicamentos anti-cancer mielosupresores esta asociado con una incidencia clínicamente significativa de neutropenia febril. Page 72 of 142

73 NEUPOGEN Neupogen Inj 300 mcg/0.5ml, 480 mcg/0.8ml, 480 mcg/1.6ml CBC y conteo de plaquetas Hematólogo, Oncólogo La autorización se otorgará por 4 meses por preautorización dependiendo del diagnóstico, para evaluar resultados de laboratorio Page 73 of 142

74 NEXAVAR Nexavar Oral Tab 200 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 74 of 142

75 OLYSIO Medicamento Olysio 150 mg Oral Cap.. Diagnóstico 18 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo o Especialista en Enfermedades Infecciosas 12 semanas a) Genotype 1: En combinación con peg interferón alfa y ribavirina. b) Para pacientes con intolerancia a peg interferón alfa puede ser utilizado en combinación con sofosbuvir. Page 75 of 142

76 ONCASPAR Medicamento Oncaspar SOLUTION 750 UNIT/ML INJECTION Historial de estadío severo de pacreatitis, Trombosis severa ó eventos hemorrágicos significativos con utilización previa de L-asparaginasa. Diagnóstico Hemtólogo u Oncólogo Sujeto a verificación B versus D Page 76 of 142

77 OPSUMIT Medicamento Opsumit 10 mg Oral Tab.. Diagnóstico 18 años o más Neumólogo o Cardiólogo Para pacientes féminas se requiere participación en Programa REMS. Page 77 of 142

78 ORENCIA Orencia IV 250 mg vial PPD (-) Artritis Reumatoidea: adultos Reumatólogo Determinación de Parte B versus Parte D será realizada al momento de la revisión de la preautorización de acuerdo a las guías de CMS para establecer si el medicamento prescrito será utilizado incidencialmente en oficina médica. RA en adultos, aprobar si el paciente ha tratado un DMARD (de marca comercial o genérico, oral o inyectable) por al menos 2 meses, [esto incluye pacientes que han tratado otros DMARDs biológicos por al menos 2 meses]; o aprobar si el paciente está recibiendo de forma concurrente methotrexate (MTX). Arthritis Juvenile Idiopática (JIA, por sus siglas en inglés) [o JRA], curso poliarticular, aprobar si el paciente ha tratado MTX o será comenzado en abatacept concurrentemente con MTX. JIA/JRA, se podrá aprobar sin tratar MTX si el paciente tiene alguna contraindicación absoluta a MTX. Page 78 of 142

79 ORFADIN Orfadin Oral Cap 2 mg, 5 mg, 10 mg Peso Nefrólogo, Gastroenterólogo, Hematólogo Page 79 of 142

80 OTEZLA Medicamento Otezla 30 mg oral tab Otezla Starter Pack Diagnostico 18 años o más Reumatólogo, Dermatólogo Aprobar si el paciente ha intentado y fallado o ha sido intolerante a un DMARD y a Enbrel. Page 80 of 142

81 OTROS MEDICAMENTOS RESPIRATORIOS Aralast IV NP 400 mg Aralast: Pacientes con enfermedad pulmonar, en los cuales la deficiencia congénita de alpha 1-PI no ha sido establecida Page 81 of 142

82 OXSORALEN-ULTRA Oxsoralen Ultra Oral Cap 10 mg Methoxsalen Oral Cap 10 mg 18 años o más Dermatólogo, Hematólogo-Oncólogo. Page 82 of 142

83 PANRETIN Panretin 0.1 % Externo 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 83 of 142

84 MEDICAMENTOS B VS D Abelcet Susp 5 mg/ml IV vial Adagen 250 unit/ml IM vial Albuterol Sulfate Neb Soln (2.5 mg/3ml) 0.083% & (5 mg/ml) 0.5% Aldurazyme 2.9 mg/5ml IV vial Ambisome 50 mg IV vial Aminosyn II Soln IV 7%, 8.5%, 10%, 15%; Aminosyn II/Electrolytes IV 3.5%, 8.5% Aminosyn/Electrolytes IV 8.5%; Aminosyn-HBC Soln IV 7%; Aminosyn-PF Soln IV 10%; Aminosyn- PF Soln IV 7% Amphotericin B 50 mg Inj vial Ampicillin Sodium Inj 125 mg, 1 gm Ampicillin-Sulbactam Sodium IV Soln 3 (2-1) gm & 15 (10-5) gm Apokyn 10 mg/ml SubQ vial Astagraf XL Extended Release 24 hour Cap 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Atgam IV Inj 50 mg/ml vial Avastin IV Soln 100 mg/4ml vial Azasan Oral Tab 75 & 100 mg Azathioprine Oral Tab 50 mg Benlysta 120 mg IV vial Botox 100 unit Inj vial Calcitriol Oral Cap 0.25 mcg & 0.5 mcg; Calcitriol IV Soln 1 mcg/ml; Calcitriol Oral Soln 1 mcg/ml Cancidas IV Soln 50 mg & 70 mg Cefoxitin Sodium IV Soln 1 gm & 2 gm Ceftriaxone Sodium IV Soln 250 mg & 500 mg Cefuroxime Sodium Inj Soln 750 mg & 1.5 gm CellCept Oral Susp 200 mg/ml Chloramphenicol Sod Succinate IV Soln 1 gm Clindamycin Phosphate IV Soln 600 mg/4ml Colistimethate Sodium Inj Soln 150 mg Cromolyn Sodium neb soln 20 mg/2ml Cubicin IV Soln 500 mg Cyclophosphamide Oral Tab 25 mg & 50 mg Cyclophosphamide Oral Cap 25 mg Cyclosporine Oral Cap 25 mg & 100 mg; Cyclosporine Modified Oral Cap 25mg, 50 mg, 100 mg; Cyclosporine Modified Oral Soln 50 mg/ml & 100 mg/ml; Cyclosporine IV Soln 50 mg/ml Decitabine Solution Reconstituted 50 mg IV Desmopressin Acetate Inj Soln 4 mcg/ml Dextrose IV Soln 5% & 10%, %, %, 5-0.2%, %, %, % Dronabinol Oral Cap 2.5 mg, 5 mg, 10 mg Duramorph Inj Soln 0.5 mg/ml & 1 mg/ml Elitek IV Soln 1.5 mg Emend Oral Cap 40 mg, 80 mg, 125 mg; Emend Oral Cap 80 & 125 mg Eraxis IV Soln 100 mg Faslodex IM Soln 250 mg/5ml Fluconazole in Dextrose IV Soln 400 mg/200ml Fomepizole IV Soln 1 gm/ml Fosphenytoin Sodium Inj Soln 100 mg pe/2ml Gamastan S/D IM Inj Page 84 of 142

85 Gammaplex IV Soln 10 gm/200ml Gamunex-C Inj Soln 1 gm/10ml Ganciclovir Sodium IV Soln 500 mg Gengraf Oral Cap 25 mg & 100 mg; Gengraf Oral Soln 100 mg/ml Granisetron HCl Oral Tab 1 mg Heparin (Porcine) in D5W IV Soln 40-5 unit/ml%; Heparin (Porcine) in NaCl Inj Soln unit/ml%, unit/ml%, unit/ml%; Heparin Sodium (Porcine) Inj Soln 1000 unit/ml, 5000 unit/ml, unit/ml, unit/ml Ibandronic Acid 3mg/3ml Injectable Solution Intralipid IV Emulsion 30 % Isolyte-M in D5W IV Soln Lactated Ringers Irrigation Soln, Leukine IV Soln 250 mcg Levocarnitine Oral Soln 1 gm/10ml; Levocarnitine Oral Tab 330 mg Liposyn III IV Emulsion 10% & 20% Mesna IV Soln 100 mg/ml Methotrexate Sodium (PF) Inj Soln 25 mg/ml; Methotrexate Sodium Inj Soln 1 gm; Methotrexate Oral Tab 2.5 mg Miacalcin Inj Soln 200 unit/ml Mitoxantrone HCl IV Conc 25 mg/12.5ml Morphine Sulfate 2 mg / ml Prefilled Syringe Morphine Sulfate 4 mg / ml Prefilled Syringe Mycamine IV Soln 50 mg & 100 mg Mycophenolate Mofetil Oral Cap 250 mg & 500 mg Nafcillin Sodium Inj soln 1 gm Naglazyme IV Soln 1 mg/ml Neumega SubQ Soln 5 mg Nulojix IV soln 250 mg Octreotide Acetate Inj Sol 50 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml, 1000 mcg/ml Ondansetron HCl Oral Soln 4 mg/5ml; Ondansetron HCl Oral Tab 4mg, 8 mg, 24 mg; Ondansetron Oral dispersible Tab 4 mg & 8 mg Pamidronate Disodium IV Soln 30 mg/10ml & 90 mg/10ml Pantoprazole Sodium IV Soln 40 mg Pentam IV Soln 300 mg Prograf Oral Cap 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Proleukin IV Soln unit Prolia SubQ 60 mg/ml Pulmozyme Inh Soln 1 mg/ml Ranitidine HCl Inj Soln 150 mg/6ml Rapamune Oral Soln 1 mg/ml; Rapamune Oral Tab 1 mg, 2 mg oral Reclast IV Soln 5 mg/100ml Recombivax HB Remicade IV Soln 100 mg Ringers Irrigation Soln Rituxan IV Conc 10 mg/ml Sandostatin LAR Depot IM KIT 10 mg, 20 mg, 30 mg Somatuline Depot SubQ Soln 60 mg/0.2ml, 90 mg/0.3ml, 120 mg/0.5ml Stelara SubQ Soln 45 mg/0.5ml & 90 mg/ml Synercid IV Soln mg Tacrolimus Oral Cap 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Page 85 of 142

86 Tobramycin Sulfate IV Soln 10 mg/ml & 80 mg/2ml Tobramycin Nebulization Solution 300 mg/5ml Inhalation Tysabri IV Conc 300 mg/15ml Vancomycin HCl IV Soln 1000 mg Xgeva SubQ Soln 120 mg/1.7ml Zoledronic Acid IV Conc 4 mg/5ml, Zoledronic Acid IV 5 mg/100ml Zometa IV Conc 4 mg/5ml Zortress Oral Tab 0.25 mg, 0.75 mg, 5 mg Estas drogas podrán ser cubiertas bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias. Para tomar la determinación de cubierta, puede requerirse que se someta información que describa el uso y el escenario de administración. N/A Page 86 of 142

87 INTERFERONES PEGYLADOS Pegasys ProClick SubQ Soln 135 mcg/0.5ml Pegasys SubQ Soln 180 mcg/0.5ml Pegasys SubQ Soln 180 mcg/ml Terapia de mantenimiento Genotipo viral Titulos virales: después de 12 y 24 semanas 5 años o más Especialista en Enfermedades Infecciosas, Gastroenterólogo, Hepatólogo, o médico especialista en trasplante 48 semanas Page 87 of 142

88 INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA-5 PARA PAH Adcirca Oral Tab 20 mg Sildenafil Citrate Oral Tab 20 mg 1. Uso para disfuncion erectil 2. Pacientes que utilizan nitratos Ecocardiograma Cardiólogo o Pnemólogo Aprobar Letairis si el paciente ha tratado y fallado sildenafil (Revatio) Page 88 of 142

89 PRADAXA Pradaxa Oral Cap 75 mg & 150 mg 18 años o más Autorizar el uso de Pradaxa si el paciente ha tratado y fallado a warfarin Page 89 of 142

90 PROMACTA Promacta Oral Tab 12.5 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg. Trombocitopenia debido a cirossis relacionada al virus de hepatitis C (VHC). Causa de trombocitopenia 18 años o más Tratamiento de trombocitopenia inmune crónica debido a trombocitopéia púrpura (idiopática) (ITP), aprobar si es prescrito, o después de consultar con un hematólogo. El tratamiento de la trombocitopenia debido a la cirrosis relacionada con el VHC, aprobar si es prescrito, o después de consultar con, ya sea a un gastroenterólogo, hepatólogo o un médico especializado en enfermedades infecciosas. Para el tratamiento de trombocitopenia debida a la cirrosis relacionada al VHC, aprobar para permitir la iniciación de la terapia antiviral. Page 90 of 142

91 PROVIGIL Modafinil Oral Tab 100 mg & 200 mg Page 91 of 142

92 QUETIAPINE Quetiapine Fumarate Oral Tab 25 mg & 50 mg 10 años o más Psiquiatra Page 92 of 142

93 RANEXA Ranexa Oral Tab Extended Release 12 HR 500 mg & 1000 mg Uso concurrente de inductores de CYP3A e inhibidores fuertes de CYP3A Cardiólogo Page 93 of 142

94 REGRANEX Regranex 0.01 % External 1.Prevencion de laceraciones/ulceras 2. Tratamiento de primera linea en ulceras/laceraciones en etapa II. Cuidados estándares de ulceras/heridas, deben ser primera línea de tratamiento. 3. Tratamiento para heridas/ulceras en etapa I. Gel de blecapermina al 0.01% debe ser utilizado como terapia complementaria, y no como un substituto al buen cuidado de ulceras/heridas, incluyendo debridamiento, presión negativa y control de infección. Page 94 of 142

95 RELISTOR Relistor SubQ KIT 12 mg/0.6ml 3 meses. Si el paciente require despachos adicionales, el caso sera reevaluado. Page 95 of 142

96 REMODULIN Remodulin Inj Soln 1 mg/ml, 2.5 mg/ml, 5 mg/ml, 10 mg/ml Para la indicación aprobada por la FDA de la hipertensión arterial pulmonar, pacientes los cuales actualmente no están en tratamiento con Remodulin deben haber tenido cateterización del corazón-lado derecho para confirmar el diagnóstico y garantizar una evaluación médica apropiada. Para la indicación aprobada por la FDA de hipertensión arterial pulmonar, los pacientes que reciben Remodulin pueden continuar la terapia si tienen un diagnóstico de la PAH. 18 años o más Para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar, Remodulin deben ser recetados por o en consulta con un cardiólogo o pneumólogo. Page 96 of 142

97 REVLIMID Revlimid Oral Cap 2.5 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo, especialista en Enfermedades Infecciosas Page 97 of 142

98 RIBAVIRIN RibaPak Oral Tab 400 mg & 600 mg Ribasphere Oral Cap 200 mg; Ribasphere Oral Tab 200 mg, 400 mg, 600 mg; Ribasphere Oral Tab 400 mg & 600 mg; Ribavirin Oral Cap 200 mg; Ribavirin Oral Tab 200mg Inicio de terapia: debe cumplir con el criterio de preautorización de Peginterferon alpha y tener una autorización concurrente. Para continuidad de terapia debe cumplir con historial de adherencia al régimen prescrito. 2 años de edad o mayor Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 98 of 142

99 RILUTEK Rilutek Oral Tab 50 mg Riluzole Oral Tab 50 mg 18 años o más Neurólogo Page 99 of 142

100 SABRIL Sabril Oral Packet 500 mg Sabril Oral Tab 500 mg Neurólogo Page 100 of 142

101 SAVELLA Savella Oral Tab 12.5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg Savella Titration Pack 12.5 mg & 25mg & 50 mg Page 101 of 142

102 SEREVENT Serevent Diskus Aerosol Powder 50 mcg/dose 4 años o más Debido a los riesgos, el uso de Serevent Diskus está contraindicado para tratar asma sin el uso concurrente de medicamentos de control de asma de larga duración, tales como corticosteroides inhalados. El uso de Serevent Diskus solo es una terapia adicional para pacientes con asma quienes están actualmente utilizando medicamentos de larga duración para tratar el asma tales como corticosteroides inhalados, pero que están inadecuadamente controlados. No usar Serevent Diskus para pacientes cuya asma es adecuadamente controlada con dosis bajas o medianas de corticosteroides inhalados. Page 102 of 142

103 SOLARAZE Solaraze Transdermal 3 % 18 años o más Dermatólogo, Oncólogo Autorización será por a menos que el médico indique otra Page 103 of 142

104 SOMAVERT Somavert SubQ Soln 10 mg, 15 mg, 20 mg Endocrinólogo Pacientes con respuesta inadecuada a cirugía y/o radioterapia y/u otras terapias médicas, o en pacientes que estas terapias no sean apropiadas. La meta del tratamiento es normalizar niveles de factor de crecimiento insulinoide tipo 1 (IGF-I, por sus siglas en inglés). Page 104 of 142

105 SOVALDI Sovaldi 400 mg Oral Tab. Diagnóstico y Genotipo. Para el Carcinoma Hepatocelular, debe cumplir con criterios de Milan para el trasplante de hígado (ej. Un solo nódulo HCC con un tamaño máximo de 5 cm ó hasta 3 nódulos de los cuales el mayor no exceda los 3 cm y no hay invasión macrovascular). 18 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en enfermedades infecciosas. 12 semanas: Triple terapia; Genotipo 1, 4, 5 y 6. Doble terapia: Genotipo 2. Genotipo 1 para pacientes que no responden a terapia. 16 semanas: Doble terapia; Genotipo 2 que no responden a terapia. 24 semanas: Doble terapia; Genotipo 3, 4 que no responden a terapia. 48 semanas: Carcinoma Hepatocelular. A) Genotipo 1, en combinación con PEG IFN/ribavirina por 12 semanas. Para pacientes intolerantes a interferón en combinación con simeprevir por 12 semanas. B) Genotipo 2, en combinación con ribavirina por 12 semanas. Pacientes que no responden a terapia por 16 semanas. C) Genotipo 3, en combinación con ribavirina por 24 semanas. D) Genotipo 4 en combinación con PEG IFN/rivabirina por 12 semanas. Para pacientes intolerantes a interferón en combinación con RBV por 24 semanas. E) Genotipo 5 o 6, en combinación con ribavirina e interferón por 12 semanas. F) Pacientes con cáncer hepatocelular en espera de trasplante, en combinación con ribavirina hasta 48 semanas o hasta el trasplante, lo que ocurra primero. Page 105 of 142

106 SPRYCEL Sprycel Oral Tab 20 mg, 50 mg, 70 mg, 80 mg, 100 mg, 140 mg Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no sean excluídas por Parte D Diagnóstico para el cual Sprycel está siendo utilizado. Para indicación de LMC, debe ser reportado resultado de cromosoma Filadelfia (Ph) y estado de la leucemia. Pacientes nuevos con LMC Ph-el cual es positivo puede recibir la autorización de Sprycel. 18 años o más Hematólogo, oncólogo Para CML: paciente nuevo debe tener CML Ph positivo para la aprobación de Sprycel Para todos: paciente nuevo paciente debe tener resultado de Ph positivo para la aprobación de Sprycel Page 106 of 142

107 STRATTERA Strattera Oral Cap 10 MG, 18 mg, 25mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg Fallo terapéutico a productos de metilfenidato, ya sea liberación inmediata o extendida (Ej. Ritalin, Ritalin SR, Metadate CD, Metadate ER, Methylin ER, Concerta) o Focalin; o anfetamina (Adderall/Adderall XR, Dexedrine, Desoxyn); o pemoline (raramente utilizado por su toxicidad hepática); o paciente con historial de abuso de drogas estimulantes o alguna otra sustancia. Page 107 of 142

108 SUTENT Sutent Oral Cap 12.5 mg, 25 mg, 50 mg, 37.5 mg 18 años o más Hematólogo - Oncólogo Page 108 of 142

109 SYLATRON Sylatron SubQ KIT 296 mcg, 444 mcg, 888 mcg Para Hepatitis C: se require genotipo Hepatitis C: 3 años o más Melanoma: 18 años o más Hematólogo- Oncólogo, Gastroenterólogo, o medico especialista en Enfermedades Infecciosas Melanoma Maligno: Hepatitis C: 48 semanas for Hepatitis C Hepatitis C genotipos 2 y 3: 24 semanas Page 109 of 142

110 SYLVANT Sylvant 100 mg Powder for IV Sol. Resultados de Hematología con conteo absoluto de neutrófilos (igual o mayor a 1.0 x 109/L), plaquetas (mayor o igual a 75 x 109L), hemoglobina (menor de 17 g/dl) 18 años o más B vs D Page 110 of 142

111 SYMLIN SymlinPen 120 SubQ Soln 2700 mcg/2.7ml SymlinPen 60 SubQ Soln 1500 mcg/1.5ml Resultados de Prueba HbA1C 18 años o más Aprobar si el paciente cumple todos los siguientes criterios: está actualmente utilizando insulina a la hora de la comida, tiene una HbA1c menor o igual a 9%, ha fallado en alcanzar un control adecuado de niveles de glucosa a pesar de que se ha individualizado su tratamiento de insulina, tiene adherencia a la terapia de insulina actual. Page 111 of 142

112 SYNAREL Synarel Nasal Soln 2 mg/ml Ginecólogo, Endocrinólogo 6 meses Page 112 of 142

113 TARCEVA Tarceva Oral Tab 25 mg, 100 mg, 150 mg 18 años o más Hematólogo- Oncólogo Page 113 of 142

114 TARGRETIN Targretin 1 % external Targretin Oral Cap 75 mg 18 años o más Hematólogo- Oncólogo Page 114 of 142

115 TASIGNA Tasigna Oral Cap 150 mg, 200 mg Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no sean excluídas por Parte D Diagnóstico para el cual Tasigna está siendo utilizado. Para indicación de CML, debe ser reportado resultado de cromosoma Filadelfia (Ph) y estado de la leucemia. Paciente nuevo con CML Ph-que es positivo puede recibir la autorización de Tasigna. 18 años o más Hematólogo- Oncólogo Para CML, Paciente nuevo debe tener CML Ph positivo para la aprobación de Tasigna. Page 115 of 142

116 TASMAR Tasmar Oral Tab 100 mg Resultado de prueba LFT 18 años o más Neurólogo Page 116 of 142

117 TAZORAC Tazorac External 0.05 %, 0.1 % Dermatólogo Acné vulgaris. Aprobar luego de ensayo con al menos algún otro producto retinoide (Ej. Tretinoin en crema/gel/solución/microgel (Avita, Retin-A Micro y/o genéricos), adapalane (Differin). Tretinoin ha sido el producto de calidad con el que se realizan comparaciones de productos nuevos. De acuerdo con la experiencia clínica, el potencial de irritabilidad del tazarotene gel es similar o mayor al de tretinoin tópico y todos los retinoides tópicos reducen efectivamente la cantidad de comedones y lesiones inflamatorias en un por ciento Tratamientos algorítmicos y declaraciones de consenso no diferencian el retinoide tópico, más bien hacen referencia a ello como una categoría terapéutica. Page 117 of 142

118 THALOMID Thalomid Oral Cap 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200mg 12 años o más Hematólogo - Oncólogo Page 118 of 142

119 TRETINOIN Adapalene External 0.1 % Adapalene External Cream Adapalene mg Topical Gel Tretinoin External Cream %, 0.01 %, 0.05 %, 0.1 % 1. Manchas en la piel, estrías, cicatrices por acné, elastosis solar, arrugas de la piel, lengua geográfica, queratosis seborreica, foliculitis, dermatitis, nevi displásica, melasma/colasma, alopecia androgénica, alopecia areata 2. Envejecimiento prematuro y tratamiento por foto envejecimiento y/o foto daño de la piel (Ej. lentigos, aspereza de la piel, hiperpigmentación moteada o manchas de la piel) 3. Hiperpigmentación (post-inflamatoria) causada por foliculitis, acné y/o eczema 4. Papilomatosis confluente y reticulada 5. Enfermedad de Dowling-Degos: Reporte de una serie de casos, demostró inefectividad del tretinoin tópico en estos casos 6. Milio. Solo un reporte de casos demostró efectividad del tretinoin en el tratamiento de milios. 7. Necrobiosis lipoidica diabeticorum, colagenosis perforativa 8. Soriasis, sclerosis sistémica, queratosis pilaris, hiperplasia sebácea, quiste sebáceo 9. Cáncer de la piel (melanoma, carcinoma celular basal) Page 119 of 142