EPOC: CAULE. diagnóstico y tratamiento

Transcripción

1 EPOC: diagnóstico y tratamiento Silvia García Martínez R2 de Medicina Interna Complejo Asistencial Universitario de León () 3 de Octubre de 2011

2 CONCEPTO: Chronic Obstructive pulmonary disease (COPD) is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that it s not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxius particles or gases GOLD & WHO definition

3 CONCEPTO: Chronic Obstructive pulmonary disease (COPD) is a 1 preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that it s not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxius particles or gases GOLD & WHO definition

4 CONCEPTO: Chronic Obstructive pulmonary disease (COPD) is a 1 preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that it s not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxius particles or gases GOLD & WHO definition 2

5 CONCEPTO: Chronic Obstructive pulmonary disease (COPD) is a 1 preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that it s not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxius particles or gases GOLD & WHO definition 3 2

6 2010 ECLIPSE Gran variabilidad INTERINDIVIDUAL en cada GOLD FENOTIPOS: 1975 ATS FEV 1 Pulmonar (Exclusiva) Espirométrico (FEV 1 ) 1987 ATS FEV 1 + alt. estructural vías y parénquima pulmonar. Bronquitis Crónica Enfisema 2001 GOLD FEV 1 HOMOGENEIDAD TABACO: 20-30% EPOC, no fumadores. Pulmonar + Extrapulmonar Nº paquetes año NO relación con gravedad limitación Q aéreo Espirométrico (FEV 1 ) FEV 1 / FVC < 0,7: fisiológica edad + Morfológico extremos edad? + Sexo + Otros: EXACERBACIONES REVERSIBILIDAD: EPOC ASMA MUJERES ENFISEMA: 40% enfisemas graves NO EPOC HETEROGENEIDAD SISTÉMICA

7 FENOTIPOS: Características que diferencian individuos con EPOC, y que conllevan repercusión clínica importante BRONQUITIS CRÓNICA ENFISEMA ASMA 4 EXACERBADOR

8 FENOTIPOS: BRONQUITIS CRÓNICA Tos productiva 3 meses en los últimos 2 años NORMAL Hipersecreción bronquial Infecciones repetición / Colonización bacteriana EXACERBADOR

9 FENOTIPOS: EXACERBADOR ( ) en el curso natural de la enfermedad, ( ) un cambio en la disnea, tos y/o esputo basal, ( ) más allá de las variaciones diarias, ( ) agudo, y q requiere un cambio en la me dicación habitual Agresor Inflamación Estrechamiento vía aérea Hiperinsuflación dinámica Mecánica respiratoria Cardiovascular FACTORES DE RIESGO: _Gravedad EPOC: estadío GOLD, disnea basal, PO 2 _Historia de exacerbaciones. _Comorbilidad: cardiovascular. _Otros: Colonización Hipersecreción mucosa crónica Inflamación: local y sistémica Bronquiectasias Intercambio gases Recuperación INCOMPLETA : ACOMULATIVO _ Patient Reported Outcomes (PRO) _Calidad Vida MORBI - MORTAlidad _Función pulmonar (caída FEV1) Progresión _Sistémico: IAM, Desteroidea, Sd Metab., nutrición.

10 FENOTIPOS: ENFISEMA HISTOLOGÍA! rax enfisematoso: _ diámetro AP _cifosis cervical + cifosis torácica _Hipofonesis; timpanismo

11 FENOTIPOS: ENFISEMA Hiperclaridad HIPERINSUFLACIÓN >2,5cm

12 FENOTIPOS:

13 CLÍNICA: CASO CLÍNICO

14 CLÍNICA: CASO CLÍNICO AP: Alergia a AINES y βlactámicos (pruebas +). Exminero de carbón, interior. Medio rural. Vive con esposa. Indep. ABVD (Cognición y movilidad ok. Disnea basal 2-3). Exfumador de 2paq/día. Exbebedor. HTA de larga evolución, grado 2 con RCV alto sin LOD. DM de 10 años de evolución, con mal control (CC), sin LOD, tto insulina. Cor pulmonale. Neumoconiosis. EPOC con media de 4 exacerbaciones año. Insuficiencia respiratoria crónica q precisa OCD. Múltiples cultivos + para SAMR y Pseudomona aeruginosa. TBC pulmonar 2008 fin tto 2009) Artrosis de columna lumbar. Colapso D7 (no densitometría).

15 CLÍNICA: CASO CLÍNICO AP: Situación basal Alergia a AINES y βlactámicos (pruebas +). Exminero de carbón, interior. Medio rural. Vive con esposa. Indep. ABVD (Cognición y movilidad ok. Disnea basal 2-3). Exfumador de 2paq/día. Exbebedor. Factores de riesgo HTA de larga evolución, grado 2 con RCV alto sin LOD. DM de 10 años de evolución, con mal control (CC), sin LOD, tto insulina. Neumopatías asociadas Cor pulmonale. Neumoconiosis. EPOC con media de 4 exacerbaciones año. Insuficiencia respiratoria crónica q precisa OCD. Múltiples cultivos + para Sospecha SAMR y etiológica Pseudomona (micro) aeruginosa. TBC pulmonar 2008 fin tto 2009) Artrosis de columna lumbar. Colapso D7 (no densitometría).

16 CLÍNICA: CASO CLÍNICO EA: Disnea basal hasta hacerse de reposo. Tos con expectoración herrumbrosa y broncorrea intensa. Fiebre de hasta 38,2ºC sin sensación distérmica ni tiritona. Dolor costal dcho de características pleuríticas. Sin semiología de IC ni otra clínica acompañante.

17 CLÍNICA: CASO CLÍNICO EA: Criterios dx exacerbación Disnea basal hasta hacerse de reposo. Tos con expectoración herrumbrosa y broncorrea intensa. Fiebre de hasta 38,2ºC sin sensación distérmica ni tiritona. Dolor costal dcho de características pleuríticas. Sin semiología de IC ni otra clínica acompañante. DDiferencial Sospecha dignóstica Diagnóstico = CLÍNICO!

18 CLÍNICA: CASO CLÍNICO EF: CC: PVY. AC: Rítmico. 100 lpm AP: Roncus dispersos. Crepitantes secos en base dcha. Hipofonesis global. Espiración alargada. Abdm: sin hallazgos. EEII: sin edemas.

19 CLÍNICA: CASO CLÍNICO EF: CC: PVY normal. TA 140/85 Tª 37,8 Taquipnea AC: Rítmico. 100 lpm AP: Roncus dispersos. Crepitantes secos en base dcha. Hipofonesis global. Espiración alargada. Ventilación Abdm: sin hallazgos. Ruidos patológicos Espiración EEII: sin edemas. Otra clínica

20 CLÍNICA: CASO CLÍNICO PC: A/S: Hemograma (hematíes, Leucocitos y fórmula Bioquímica (PCR) L (60% S y 20% C) GAB PO2= 40mmHg PCO2= 53mmHg Insuficiencia respiratoria Cultivo esputo x3 (Micobacterias) SAMR + Pseudomona Rx Tórax PA y L: Neumoconiosis Nemumonía LID HTP Enfisema Neumonía Bronquiectasias TBC Cor pulmonale Otros: Ag orina ETT TACAR ESPIROMETRÍA ESTABLE!

21 CLÍNICA: CASO CLÍNICO PC: 1. Confirmación diagnóstica 2. Severidad ESPIROMETRÍA ESTABLE!

22 CLÍNICA: CASO CLÍNICO ID: EPOC exacerbado Insuficiencia respiratoria global Neumonía base dcha SAMR y Pseudomona Previos

23 CLÍNICA: CASO CLÍNICO TRATAMIENTO: SÍNTOMAS PROGRESIÓN ENFERMEDAD CALIDAD VIDA COMPLICACIONES MORTALIDAD

24 TRATAMIENTO: O2 BRONCODILATADORES GLUCOCORTICOIDES METILXANTINAS ANTIBIOTICOTERAPIA OTROS: _INHIBIDORES FOSFODIESTERASA 4 _MUCOLÍTICOS _VACUNAS _REHABILITACIÓN _IQ

25 TRATAMIENTO: O2 Objetivo PO2 60mmg Sat O2 90% Preservar órganos vitales Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria GOLD Estadío IV: 1,5 2lpm >15 horas /día PO2 55mmHg o Sat O2 88 PO2>55mmHg o SatO2 >88mmHg pero _HTP _Edemas periféricos _Policitemia Exacerbación PO2 60mmg Sat O2 90% Hipercapnia!

26 TRATAMIENTO: BRONCOLDILATADORES AGONISTAS β2 ADRENÉRGICO ANTICOLINÉRGICOS MA Rp β2 Rp M1, M2, M3 (Gg peribronquiales y músc. liso) CORTA Salbutamol Terbutalina Ipratropio Oxitropio LARGA Salmeterol Tiotropio ES VÍA Cardiovasc. (TC, FA ) Hipopotasemia Inhalador (cámara) Nebulización Cardiovascular?

27 TRATAMIENTO: GLUCOCORTICOIDES

28 TRATAMIENTO: GLUCOCORTICOIDES MA INHALADOS SISTÉMICOS Inflamación (Fenotipo asmatiforme) Budesonida Fluticasona Prednisona Metilprednisolona ES Candidiasis orofaríngea Diabetes esteroidea / DM Predisposición infección (micosis, pseudomona) Osteoporosis Miopatía Sd Cushing

29 TRATAMIENTO: GLUCOCORTICOIDES DENSITOMETRÍA ÓSEA

30 TRATAMIENTO: ANTIBIOTICOTERAPIA INDICACIÓN: CRITERIOS ANTHONISEN, GOLD Disnea Esputo: volumen purulencia PO2 <60 mmhg O Acidosis respiratoria (Hipercapnia) Exacerbación moderada severa: 2 síntomas cardinales u hospitalización Exacerbación severa: ventilación mecánica. Qué ABT? 1. H. Influenza 2. Moraxella C. 3. Streptococo Neumoniae Pseudomona Aeruginosa 1. Hospitalización rte 2. ABT rte (repetido) 3. Pseudomona cultivos previos 4. GOLD severo 5. Corticoides

31 TRATAMIENTO: ANTIBIOTICOTERAPIA ABT: EXACERBAC. PATOGENIA vo 1ª ELEC. VO 2ª ELEC IV Moderada Sin riesgo mal px Moderada Riesgo mal px H. Influenza Moraxella S. Neumoniae = SAMR Enterobac. βlactámico Tetraciclina Trim Sulf. βlactámico Macrólido Cefa 2ª 3ª βlactámico Quinolona βlactámico Cefa 2ª 3ª Quinolona SEVERA = Pseudomona Quinolona Quinolona Piper Tazo CULTIVO PREVIO Individual CHINO RESISTENCIAS

32 TRATAMIENTO: OTROS METILXANTINAS Teofilina EPOC estable (tratamiento crónico): BD 3ª MONITORIZAR (Toxicidad largo plazo) _Crisis comiciales _Hipoalbuminemia INHIBIDORES PDE-4 + ESTUDIOS!! inflamación y relaja músculo liso OJO! Náuseas, diarrea y pérdida peso VACUNAS Gripe Neumococo REHABILITACIÓN

33 TRATAMIENTO: AGUDA O2 PO2 60mmg Sat O2 90% GN < VK < Reservorio) HIPERCAPNIA!! BRONCODILATADORES Salbutamol e Ipratropio Neubulizado cada 6h GLUCOCORTICOIDES Dosis de choque Pauta ANTIBIOTICOTERAPIA Criterios, severidad y riesgo mal pronósito

34 TRATAMIENTO: ESTABLE

35 ptodate OLD 2010 evista Clínica Española GRACIAS FELIZ OTOÑO