Prevención de complicaciones Tromboembólicas asociadas a Fibrilación Auricular

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1 Prevención de complicaciones Tromboembólicas asociadas a Fibrilación Auricular Cierre percutáneo de la Orejuela Auricular Izquierda. Cuando es una opción al tratamiento anticoagulante. La visión del Hematólogo José Luis Fedele. Servicio Hematología Sanatorio Los Arroyos / Grupo Gamma

2 Selección tratamiento anticoagulante Necesidad de balancear el beneficio de prevenir trombosis contra el riesgo de sangrado.

3 CHA2DS2 VASc CHEST 2010; 137(2):

4 HAS BLED Bleeding Risk Score Clinical Characteristic * Hipertension = TA sistólica > 160 mm Hg; Función Renal Anormal = presencia de diálisis crónica o trasplante renal o creatinina 200 μmol/l (Cl > 2.3). Función Hepática Anormal = Hepatopatía crónica (ej, cirrosis) o evidencia bioquímica de daño hepático significativo (ej, bilirubina > 2x + AST/ALT/ALP > 3x de los límites normales, etc); Antecedente Stroke (hemorrágico previo) Edad avanzada = > 65 años Sangrado = Historia de sangrado previo y/o predisposicion al sangrado (ej, diátesis hemorrágica, historia de anemia por pérdida, etc); RIN lábil = RIN inestable/alto o pobre tiempo en rango terapéutico(ej < 60%) Uso de drogas/alcohol = uso concomitante de drogas con los anticoagulantes orales (agentes antiplaquetarios, AINES, etc.) Data from Pisters R, et al. CHEST 2010;138:

5 HAS BLED Bleeding Risk Score Clinical Characteristic * Score Hypertension 1 Abnormal renal/liver function (1 point each) 1 or 2 Stroke 1 Bleeding tendency or predisposition 1 Labile INRs (in patients taking warfarin) 1 Elderly (age > 65 years) 1 Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2 Maximum score BAJO RIESGO > 3 ALTO RIESGO CHEST 2010;138:

6 HAS BLED Score and Annual Risk of Major Bleeding HAS BLED Score Annual Risk of Major Bleeding (Bleeds/100 Patient Years)

7 Contraindicaciones Absolutas para anticoagular Se consideran contraindicaciones absolutas aquellas en la cuales no se debe anticoagular por el grave riesgo hemorrágico existente: 1. Diátesis hemorrágicas congénitas o adquiridas. 2. Procesos hemorrágicos (ulcus gastroduodenal sangrante, neoplasia ulcerada, etc.). 3. Hipertensión arterial severa no controlable. 4. Retinopatía hemorrágica. 5. Aneurisma intracerebral. 6. Hemorragia intracraneal reciente. 7. Hepatopatías y nefropatías graves. Soc Española Hematología

8 Contraindicaciones Relativas para anticoagular: Aquellas situaciones en las cuales la anticoagulación va a depender, en cada paciente, de la balanza entre el riesgo tromboembólico y riesgo hemorrágico. En caso de decidirse por la anticoagulación, se debe controlar a estos enfermos de forma más estricta. 1. Hepatopatía crónica. 2. Ulcus gastroduodenal activo. 3. Hernia de hiato. 4. Esteatorrea. 5. Alcoholismo. 6. Gestación. 7. Edad avanzada. 8. Escaso nivel mental. 9. Pericarditis con derrame. 10. Alteraciones mentales, especialmente con tendencia al suicidio. Soc Española Hematología

9 Selección tratamiento anticoagulante Necesidad de balancear el beneficio de prevenir trombosis contra el riesgo de sangrado. En FA muchos de los factores de riesgo para stroke son similares a los factores de riesgo de sangrado (Ej: HTA, Edad avanzada, etc). ( ) Lip GY. Chest 2010;137(2): Hugues M. QJM 2007;100(10): Pisters R. Chest 2010;138(5): Camm AJ. Eur Heart J 2012;33(21):

10 Selección tratamiento anticoagulante Uso de CHA2DS2 o CHADS2 VASc scores. ( ) El riesgo de sangrado muy rara vez sobrepasa el beneficio de la prevención de la trombosis. El score HAS BLED tiene utilidad en la selección de pacientes con alto riesgo de sangrado pero es poco utilizado en la práctica clínica. Lip GY. Chest 2010;137(2): Hugues M. QJM 2007;100(10): Pisters R. Chest 2010;138(5): Camm AJ. Eur Heart J 2012;33(21):

11 Selección tratamiento anticoagulante Definir medicación concomitante (terapia antiagregante simple o doble). Individualizar en función de diferentes situaciones clínicas (Función renal Antecedente de sangrado Sangrado GI, Etc) Lip GY. Chest 2010;137(2): Hugues M. QJM 2007;100(10): Pisters R. Chest 2010;138(5): Camm AJ. Eur Heart J 2012;33(21):

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15 Left Atrial Appendage Occlusion Device and Novel Oral Anticoagulants vs Warfarina for Stroke Prevention in Non-Valvular Atrial Fibrilation: A Sistematic Review and Metaanalysis of Randomized Control Trials Briceno et al. Circulation 2015

16 Left Atrial Appendage Occlusion Device and Novel Oral Anticoagulants vs Warfarina for Stroke Prevention in Non-Valvular Atrial Fibrilation: A Sistematic Review and Meta-analysis of Randomized Control Trials RE-LY - ROCKET AF ARISTOTLE ENGAGE AF TIMI 48 PROTECT-AF PREVAIL PTES End Points 1 : Stroke Embolismo Sistémico Mortalidad de cualquier causa End Points Seguridad: Sangrado Complicaciones relacionadas al procedimiento Briceno et al. Circulation 2015

17 Left Atrial Appendage Occlusion Device and Novel Oral Anticoagulants vs Warfarina for Stroke Prevention in Non-Valvular Atrial Fibrilation: A Sistematic Review and Meta-analysis of Randomized Control Trials Briceno et al. Circulation 2015 NOACS fueron mejores que la warfarina para prevención de Storke o Embolismo Sistémico. No hubo diferencias significativas en la prevención de Stroke o Embolismo Sistémico de los dispositivos comparados con warfarina (no inferior). Mejor perfil de seguridad de los NOACs comparados con warfarina. Mayor tasa de complicaciones (sangrado y relacionadas al procedimiento) de los dispositivos comparados con warfarina

18 EVIDENCIA:.. los NOACs son la mejor opción disponible hoy para la prevención del Stroke/Embolismo Sistémico en paciente con FA no Valvular en un amplio rango de población, aún aquella con algún riesgo aumentado de sangrado.... Ofreciendo no solo ventajas prácticas y beneficio clínico neto sobre la warfarina y los dispositivos implantables Los dispositivos son una opción razonable a la warfarina (y eventualmente a los NOCAs) en los escasos pacientes que tiene contraindicación absoluta para recibir tratamiento anticoagulante

19 Guias Canadienses: Sugerimos que este dispositivo no aprobado no sea usado, excepto en protocolos de investigación o en pacientes con alto riesgo de Stroke en quienes está contraindicada la terapia anticoagulante, y en el marco de protocolos debidamente documentados (Recomendación condicional Bajo nivel de evidencia) Guias Americanas Considerar cierre quirúrgico en paciente sometidos a cirugía cardíaca (Iib)

20 Escuela Europea:.. Considerar el cierre percutáneo (o quirúrgico) de la Orejuela en pacientes con alto riesgo de Stroke y contraindicación para el tratamiento anticoagulante (Iib)

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