Use bolígrafo azul o negro solamente. Sección A: Información del empleado Apellido Nombre Inicial del segundo nombre. Estado Código postal

Transcripción

1 Solicitud de inscripción del empleado Para grupos pequeños de 1-50 de Nevada Usted, el empleado, debe llenar esta solicitud. Solo usted es responsable de su exactitud y de que esté completa. Para evitar demoras, responda todas las preguntas y asegúrese de firmar y colocar la fecha en su solicitud. Use bolígrafo azul o negro solamente. Sección A: Información del empleado Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Número de Seguro Social* (obligatorio) Domicilio particular calle y apartado postal, si corresponde Ciudad Estado Código postal Estado civil Soltero/a Casado/a Pareja doméstica Dirección de correo electrónico del empleado Núm. telefónico principal Núm. telefónico secundario Nombre del empleador Domicilio del empleador Núm. de grupo (si lo conoce) Ciudad Estado Código postal Condición de empleo A tiempo completo Sección B: Tipo de solicitud Elija uno Puesto Fecha de contratación (MM/DD/AAAA) Cant. de horas trabajadas por semana Inscripción nueva Inscripción abierta COBRA Seleccione el evento calificativo Dejó el empleo Pérdida de la condición de hijo dependiente Matrimonio/Pareja doméstica Pérdida del CHIP Muerte *Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Rentas Internas de recopilar esta información. Fecha del evento calificativo Reducción de horas Divorcio o separación legal Adjudicación de de empleado cubierto Nacimiento, adopción o colocación para adopción Subsidio de Medicaid Otros 39859NVMSPABS Rev. 6/14 Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Los productos de HMO están asegurados por HMO Colorado, Inc., que opera bajo el nombre comercial HMO Nevada. Los seguros de vida y por discapacidad son asegurados por Anthem Life Insurance Company, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association NVMSPABS Off Exchange Employee App Prt FR de 8

2 Sección C: Tipo de cobertura 1. Cobertura médica Seleccione una opción del plan Planes de PPO Anthem Gold Anthem Silver Anthem Bronze PPO (1M2P) 500/20 %/4000 (1M3M) 500/20 %/4500/25 (1M2X) 1000/20 %/3000 (1M3L) 1000/20 %/5000 (1M2U) 1500/20 %/4500 (1M3K) 1500/30 %/4500 (1M3B) 2000/20 %/4000 (1M1W) 2000/40 %/4000 Pathway PPO (1M1S) 500/20 %/4500 (1M30) 1000/20 %/4000/15 (1M39) 1000/20 %/4000/20 (1M25) 1000/20 %/4500 Plus (1M1K) 1500/30 %/6600 Plus (1M3N) 1750/40 %/6350 (1M1M) 2000/50 %/6600 (1M35) 3000/0 %/3000 c/hsa (1M27) 0/50 %/6350 Plus (1M24) 3000/30 %/4000 Plus (1M3E) 2000/30 %/5500 Plus (1M2J) 2500/20 %/6000 Plus Planes de HMO Anthem Gold Anthem Silver Anthem Bronze Pathway HMO (1M3F) 35/30 %/6350 (1M23) 30/30 %/5000 (1M32) 30/30 %/6000 (1M36) 35/30 %/5500 (1M29) 40/20 %/6600 Plus c/ (1M2T) 1000/10 %/5500 Plus (1M2L) 1500/30 %/5500 Plus (1M20) 2000/20 %/6000 (1M28) 3000/20 %/6000 Plus (1M1H) 4000/20 %/6350 c/hsa (1M1J) 4500/20 %/6350 c/hsa (1M1U) 5500/0 %/5500 c/hsa (1M2V) 5900/0 %/6600 Plus (1M1N) 6300/0 %/6300 c/hsa (1M3A) 3000/50 %/6350 Plus c/hsa (1M2R) 4500/0 %/6350 Plus c/hsa (1M34) 5000/30 %/6600 Plus (1M2B) 5500/30 %/6350 Plus c/hsa c/ (1M38) 5850/30 %/6600 Plus (1M22) 5000/30 %/6600 Plus Cobertura médica para miembros Seleccione una opción: Solo el empleado Empleado + Cónyuge/Pareja doméstica Empleado + hijos Familia 2. Cobertura dental Seleccione una opción del plan (1FUB) Anthem Family (1FUC) Anthem Family mejorado (1FUA) Anthem pediátrico Cobertura dental para miembros Seleccione una opción: Solo el empleado Empleado + Cónyuge/Pareja doméstica Empleado + hijos Familia 3. Cobertura de la visión Seleccione una opción de plan Blue View Vision A1 Blue View Vision A2 Blue View Vision A3 Blue View Vision A4 Blue View Vision A5 Servicio completo Blue View Vision B1 Blue View Vision B2 Blue View Vision B3 Blue View Vision B4 Blue View Vision C1 Blue View Vision C2 Blue View Vision C3 Blue View Vision C4 Planes de solo materiales Blue View Vision MO1 Blue View Vision MO2 Ninguno Cobertura de la visión para miembros Seleccione una opción: Solo el empleado Empleado + Cónyuge/Pareja doméstica Empleado + hijos Familia 2 de 8

3 4. Cobertura de seguro de vida y discapacidad Se deben inscribir un mínimo de dos suscriptores Si selecciona cobertura de seguro de vida y/o discapacidad por el monto de emisión garantizado o es un inscrito tardío, se le enviará un formulario de Evidencia de asegurabilidad para que complete. Seguro de vida y por AD&D Seguro de vida para dependiente Clase de seguro de vida Discapacidad a corto plazo Discapacidad a largo plazo Seguro de vida complementario opcional (si se lo ofrece su empleador) Elija una opción: $15,000 $25,000 $50,000 $100,000 Ocupación Beneficiario principal Utilice una hoja adicional, si es necesario Beneficiario contingente Utilice una hoja adicional, si es necesario Los porcentajes totales deben sumar 100 %. Si no se indican porcentajes, los montos se dividirán en partes iguales. Si no sobrevive ningún Beneficiario primario, los montos se pagarán al o a los beneficiarios contingentes que figuran arriba. NOTIFICACIÓN DE INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN: al asegurado propuesto y otras personas propuestas para ser aseguradas, si hubiere; la información relacionada con su asegurabilidad se tratará de manera confidencial. Nosotros o nuestros reaseguradores, sin embargo, podemos hacer un breve informe sobre esta información para MIB, Inc., una organización de empresas de seguro de membrecía sin fines de lucro que opera un intercambio de información en nombre de sus miembros. Si usted solicita cobertura de seguro de vida o de salud a otra compañía miembro de MIB o se presenta una reclamación de beneficios a tal compañía, MIB puede, a solicitud, suministrar a tal compañía la información que pudiera tener en sus archivos. Una vez recibida una solicitud de su parte, MIB organizará la divulgación de cualquier información que pueda tener en su expediente. Si cuestiona la exactitud de la información de los archivos de MIB, puede comunicarse con MIB para solicitar la corrección de dicha información, de acuerdo con los procedimientos establecidos en la Ley Federal de Informe Justo de Crédito (Federal Fair Credit Reporting Act). La dirección de la oficina de información de MIB es: 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, Massachusetts ; y el número de teléfono es Consentimiento del cónyuge o pareja doméstica para estados de propiedad comunitaria únicamente (Nota: la compañía de seguros no se responsabiliza de la validez del consentimiento del cónyuge/pareja doméstica para la designación). Si vive en un estado de propiedad comunitaria (AZ, CA, ID, LA, NM, NV, TX, WA y WI), es posible que su estado lo obligue a obtener la firma de su cónyuge/pareja doméstica, si este no es nombrado beneficiario principal por el 50 % o más del monto de su beneficio. Haga que su cónyuge/pareja doméstica lea y firme lo siguiente. Soy consciente de que mi cónyuge/pareja doméstica, el Empleado/Jubilado nombrado anteriormente, ha designado a alguien que no soy yo para que sea el beneficiario del seguro de vida de grupo según la política anterior. Por el presente, doy mi consentimiento a tal designación y renuncio a cualquier derecho que pueda tener a los montos de tal seguro según las leyes de propiedad comunitaria que correspondan. Entiendo que este consentimiento y esta renuncia reemplazan cualquier previo consentimiento o renuncia del cónyuge/pareja doméstica en virtud de este plan. Firma del cónyuge o pareja doméstica Nombre del cónyuge o pareja doméstica Fecha X 3 de 8

4 Sección D: Información de cobertura Debe completar todos los campos. Utilice una hoja adicional, si es necesario. La información del dependiente debe ser completada para todos los dependientes adicionales (si los hubiera) que estarán cubiertos según los términos de esta cobertura. Los dependientes que sean elegibles pueden ser su cónyuge o pareja doméstica, sus hijos, o los hijos de su cónyuge o pareja doméstica (hasta el final del mes calendario en que cumplan 26 años, a menos que califiquen como persona discapacitada). Incluya a todos los dependientes, comenzando por el mayor. Apellido del empleado Nombre Inicial del segundo nombre Suscriptor Apellido del Cónyuge/de la pareja doméstica Nombre Inicial del segundo nombre Núm. de Seguro Social* (obligatorio) Cónyuge Pareja doméstica Apellido del dependiente Nombre Inicial del segundo nombre Núm. de Seguro Social* (obligatorio) Hijo Otra Si eligió otra, cuál es la relación? Este dependiente tiene un domicilio diferente? Si la respuesta es sí, escríbalo: Apellido del dependiente Nombre Inicial del segundo nombre Núm. de Seguro Social* (obligatorio) Hijo Otra Si eligió otra, cuál es la relación? Este dependiente tiene un domicilio diferente? Si la respuesta es sí, escríbalo: Apellido del dependiente Nombre Inicial del segundo nombre Núm. de Seguro Social* (obligatorio) Hijo Otra Si eligió otra, cuál es la relación? Este dependiente tiene un domicilio diferente? Si la respuesta es sí, escríbalo: *Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Rentas Internas de recopilar esta información. 4 de 8

5 Sección E: Otra cobertura de grupo Es usted o cualquier solicitante de cobertura actualmente elegible para? En caso afirmativo, suministre el nombre: Núm. de identificación de Fecha de entrada en vigencia de la Parte A Fecha de entrada en vigencia de la Parte B Motivo de elegibilidad para (marque todos los casilleros que correspondan) Edad Discapacidad ESRD: Fecha de manifestación Núm. de identificación de Parte D Asegurador de Parte D Fecha de entrada en vigencia de la Parte D El día en el que comience su cobertura, tendrá usted o un familiar cobertura de? El día en el que comience su cobertura, tendrá usted o un familiar otro tipo de cobertura? En caso de responder afirmativamente a cualquiera de estas preguntas, suministre lo siguiente: Nombre de la persona cubierta (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre) Tipo (marque una opción) Cobertura (marque todas las opciones que correspondan) Nombre del asegurador Núm. de teléfono del asegurador Núm. de identificación de la póliza Fechas (si corresponde) 5 de 8

6 Sección F: Exención/rechazo de la cobertura Cobertura médica rechazada para marque todas las respuestas que correspondan: Usted Cónyuge/Pareja doméstica Dependientes Cobertura dental rechazada para marque todas las respuestas que correspondan: Usted Cónyuge/Pareja doméstica Dependientes Cobertura de la visión rechazada para marque todas las respuestas que correspondan: Usted Cónyuge/Pareja doméstica Dependientes * Cobertura del seguro de vida/ad&d rechazada para marque todas las respuestas que correspondan: Usted La cobertura para el Cónyuge, la Pareja doméstica y los Dependientes no estará disponible si se renuncia o se rechaza el seguro de vida. Cobertura del seguro de vida para dependientes rechazada para marque todas las respuestas que correspondan: Cónyuge/Pareja doméstica y Dependientes Cobertura para discapacidad a corto plazo rechazada para: Usted Cobertura para discapacidad a largo plazo rechazada para: Usted Motivo del rechazo de la cobertura marque todas las respuestas que correspondan: Cubierto por la cobertura de grupo del cónyuge/pareja doméstica Inscrito en otra compañía de seguro. Indique el nombre de la compañía y del plan: Inscrito en una cobertura individual /Medicaid/VA Otra. Explique la razón: Sin cobertura * Hago constar que se me ha dado la oportunidad de solicitar los beneficios de vida de grupo disponibles ofrecidos por mi empleador, que se me han explicado los beneficios, y que yo o mis dependientes declinamos participar. Ni yo ni mis dependientes fuimos inducidos o presionados por mi empleador, agente o asegurador de vida a declinar esta cobertura, sino que elegimos por decisión propia declinar la cobertura. Entiendo que si deseo solicitar dicha cobertura en el futuro, tendré que presentar una evidencia de asegurabilidad por mi propia cuenta. Firme aquí solo si rechaza cualquier tipo de cobertura para usted o sus dependientes. Firma del solicitante Nombre en letra de imprenta X Fecha (MM/DD/AAAA) 6 de 8

7 Sección G: Términos, condiciones y autorizaciones Lea esta sección cuidadosamente antes de firmar la solicitud. Empleado elegible: Un empleado activo del empleador que trabaja la cantidad de horas a la semana para ser elegible para beneficios como lo define el empleador y como aprueba Anthem a partir de la fecha de entrada en vigencia. El empleo debe ser comprobable a los efectos del pago de impuestos salariales estatales o federales. Un empleado, según se define más arriba, que comienza a trabajar después de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura y que cumple con el periodo de espera exigido por el grupo para obtener elegibilidad (si lo hubiera), y que solicita cobertura dentro de los 30 días. Cualquier otro tipo de personas identificadas por el empleador, siempre que las empresas brinden la aprobación por escrito de su elegibilidad. Empleados que son elegibles para continuación de cobertura según las leyes estatales y federales. El empleado que reúne las condiciones no incluye contratistas independientes (cuya compensación se informa mediante el formulario 1099 del IRS) ni directores o funcionarios del titular de la póliza para grupos si no trabajan la cantidad de horas requeridas por semana que se describe anteriormente. Dependiente elegible: Cónyuge/pareja doméstica del empleado, o hijo de hasta 26 años de edad, que incluye a un hijo recién nacido, hijo natural, o un niño colocado con el empleado en adopción, un hijastro, o cualquier otro niño de quien el empleado tiene la tutela legal o la custodia por orden judicial, si el plan lo autoriza. Su hijo debe ser menor de 26 años de edad para poder inscribirlo. La cobertura de los hijos termina el último día del mes en que cumplen los 26 años de edad. El límite de edad de 26 años no se aplica a la inscripción inicial o para conservar la inscripción de un hijo soltero que no puede mantenerse por sus propios medios debido a un retraso mental, una enfermedad mental o una incapacidad física que comenzó antes de que el niño alcance el límite de edad. Se podrá obtener cobertura para el hijo que exceda el límite de edad en la inscripción inicial si el empleado presenta prueba de la incapacidad y de su dependencia en el momento de la inscripción. (Es posible que el empleado deba presentar una certificación médica de la afección del dependiente). Dependientes elegibles que son elegibles para continuación de cobertura según las leyes estatales y federales. Como empleado elegible, solicito cobertura para mí y todos mis dependientes y autorizo a mi empleador a deducir las contribuciones que correspondan de mis ingresos para pagar el seguro. Todas las declaraciones y respuestas que he brindado aquí son verdaderas y están completas. Comprendo que es un delito brindar deliberadamente información falsa, incompleta o engañosa a las compañías de seguro con el fin de estafar a la compañía. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas o la negación de los beneficios del seguro. Comprendo que todos los beneficios están sujetos a las condiciones establecidas en el Acuerdo de Grupo y el certificado de cobertura. Derechos especiales de inscripción Si rechaza la inscripción para usted o para su(s) dependiente(s) (incluso para su cónyuge) debido a que posee cobertura de otro seguro médico o plan de salud de grupo, es posible que pueda inscribirse e inscribir a su(s) dependiente(s) en este plan si usted o su(s) dependiente(s) pierde(n) la elegibilidad para la cobertura del otro seguro médico o del plan de salud de grupo (o si el empleador deja de contribuir a su otra cobertura o a la de sus dependientes elegibles). Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores a la finalización de la cobertura (o después de que el empleador deja de contribuir a la otra cobertura). Además, si tiene un nuevo dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción o cuidado tutelar, es posible que pueda inscribirse o inscribir a sus dependientes, siempre que solicite la inscripción dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción o cuidado tutelar. También comprendo que mis dependientes y yo podemos inscribirnos en dos circunstancias adicionales: su cobertura o la de su dependiente de Medicaid o del Programa de Seguro médico para Niños (Children s Health Insurance Program, CHIP) termina porque ya no son elegibles. usted o su dependiente pasa a ser elegible para recibir un subsidio (programa estatal de asistencia para pagar primas). En estos casos, puede inscribirse e inscribir a sus dependientes siempre que solicite la inscripción dentro de los 60 días a partir de la fecha de la pérdida de Medicaid/CHIP o de la determinación de la elegibilidad. Idioma de la certificación W 9 Como parte de la Certificación W-9 exigida por el Servicio de Impuestos Internos (IRS), certifico que el número de Seguro Social que aparece en este formulario es mi número de identificación fiscal correcto (o estoy esperando que se emita un número a mi nombre) y no estoy sujeto a una retención adicional por las siguientes razones: (a) estoy exento de la retención adicional, o (b) no he recibido ninguna notificación del IRS en la que se determine que estoy sujeto a la retención adicional como consecuencia del incumplimiento de la obligación de informar todos los intereses y dividendos, o bien (c) el IRS me ha notificado que ya no estoy sujeto a la retención adicional y que soy un ciudadano de EE. UU. o me encuentro en los Estados Unidos en otra calidad. Al firmar esta solicitud, declaro que: He leído o me han leído la solicitud completa; declaro que la información y las declaraciones acerca de mí o de mis dependientes es completa y exacta y comprendo que cualquier declaración falsa o incorrecta en la solicitud puede ocasionar la pérdida de la cobertura. Para inscritos en la Cuenta de Ahorros de Salud: A menos que se contemple de otro modo en todo acuerdo entre el custodio financiero, es decir el custodio de mi Cuenta de Ahorros de Salud (HSA), y yo, entiendo que mi autorización debe presentarse antes de que el custodio financiero pueda proporcionar a Anthem información relacionada con mi HSA. Autorizo por la presente a que el custodio financiero proporcione a Anthem información relacionada con mi HSA, como mi número de cuenta, balance de cuenta e información relativa a la actividad en ella. También entiendo que puedo presentar ante Anthem una solicitud por escrito para anular dicha autorización en cualquier momento. Firme aquí Firma del solicitante X Fecha (MM/DD/AAAA) 7 de 8

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