PANCREATITIS AGUDA. Elisabet. Quilez. Fdz R2 MFyC Hospital de Galdakao

Transcripción

1 PANCREATITIS AGUDA Elisabet. Quilez. Fdz R2 MFyC Hospital de Galdakao

2 RECUERDO ANATOMOPATOLOGICO Órgano retroperitoneal cruza transversalmente el abdomen por delante de 1º-2º vértebra lumbar. Conducto Secreción de ml Wirsungjugo y Santorini Peso pancreático/día g. Longitud cm largo. Acinos: AMILASA, LIPASA y 4 PROTEASAS Regiones: Cabeza, Cuello, Cuerpo Conductos: y Cola. agua y electrolitos Irrigación por tronco celiaco y mesentérica superior. Glándula mixta Páncreas exócrino 85% Páncreas endógeno 2% Islotes de Langerhans Células principales: 1)ALFA (20%): Glucagon 2)BETA (75%): Insulina 3)DELTA: Somatostatina 4)D: PP y VIP

3 DEFINICIÓN PANCREATITIS AGUDA: Proceso agudo inflamatorio del tejido pancreático secundario a la activación prematura de las enzimas pancreáticas digestivas. Produciendo respuesta inflamatoria sistémica variable. En la mayoría de los casos es una enfermedad autolimitada; pero en los casos graves puede presentarse shock, fallo multiorgánico o complicaciones locales.

4 INCIDENCIA casos por cada habitantes Supone el 2% de los ingresos urgentes No influencia estacional Varones entre años; incidencia PA biliar similar en ambos sexos Mortalidad global <5%; 20% de PA evolucionan a formas graves (mortalidad del 30%)

5 CLASIFICACIÓN Pancreatitis Aguda: Pancreatitis Aguda Leve (80%) Pancreatitis Aguda Grave (20%) Complicaciones locales: necrosis pancreática, pseudoquiste, absceso pancreático Fallo orgánico Definiciones del Consenso de Atlanta, 2002

6 DEFINICIONES Colecciones liquidas agudas: no pared, desaparecen espontáneamente. Necrosis pancreática: tejido no viable, se diagnostica por TAC Pseudoquiste agudo: colección liquida, delimitada por pared, contiene secreciones pancreáticas Absceso pancreático: colección de pus, delimitada por pared,

7 ETIOLOGIA Litiasis biliar (50%) Alcoholismo crónico (25-30%) Múltiples causas (10%): 80% Metabólicas: Hipertrigliceridemia; Hipercalcemia Obstrucción: Tumores del conducto pancreático, ampulares Páncreas divisum Disfunción del esfínter de Oddi Cuerpos extraños; Parásitos Coledococele Divertículo duodenal periampular

8 ETIOLOGIA Tóxicos: Alcohol etilíco, metanol, organofosforados, veneno escorpión Yatrogenia: CPRE, cirugía abdominal Vascular: isquemia, émbolo, vasculitis Infecciones: parásitos (Áscaris); virus (parotiditis); bacterias (Legionella, Mycoplasma) Traumatismos abdominales Patología congénita: fibrosis quística, hereditaria Fármacos: azatioprina, pentamidina, ranitidina, metronidazol, tiazidas, furosemida, valproato, estrógenos, salicilatos, tetraciclinas

9 FISIOPATOLOGÍA ALCOHOL COLELITASIS OTROS DAÑO PANCREÁTICO Tripsina Fosfolipasa A2 Elastasa Activación de Células inflamat. Enzimas activadas Radicales libres de O2 Lesión endotelial TNF, IL-1,IL-6, IL-10 PAF, PG, otras citocinas Lesión tisular SRIS DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

10 CUADRO CLÍNICO Dolor abdominal súbito, e intenso en epigastrio, que irradia hacia espalda en cinturón, persistente, posterior a la ingesta de comidas abundantes, que mejora con la flexión ventral del tronco, no mejora con el vómito. Náusea y vómitos 90%. Poliartritis, paniculitis o tromboflebitis. Asintomática en hemodiálisis, transplante renal, cirugía reciente

11 EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNOS VITALES GENERALES PULMONAR ABDOMEN Taquicardia. Taquipnea. Hipotensión. Febrícula Oliguria Nivel de conciencia Nauseas/vómitos Derrame pleural predominio izquierdo. Distensión abdominal Hipomotilidad Dolor a la palpación de epigastrio. Signo de Cullen y de Grey Turner (1%). Nódulos eritematosos

12 DIAGNÓSTICO Datos clínicos Pruebas de laboratorio Amilasa Amilasuria Lipasa Lipasa > Especificidad. Amilasa > Sensibilidad. Otras enzimas: Elastasa y Tripsina; tripsinógeno- 2 en orina Otras anomalías: hipocalcemia; hemoconcentración; leucocitosis; hiperbilirrubinemia, función hepática

13 DIAGNÓSTICO Pruebas de imagen:

14 DIAGNÓSTICO Eco abdominal: litiasis biliar Recomendable TAC con contraste en las iv: primeras gold standard 24h para diagnostico (en PA alcohólica de necrosis con episodios pancreática Indicado previos en no : es Mala imprescindible) evolución clínica (72h) En URGENCIAS: Sospecha de complicaciones locales Criterios de Balthazar Criterios de mal pronóstico (>3 Ranson) Dudas en Diagnóstico diferencial En 1º episodio de Pancreatitis En Ictericia

15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dolor hemiabdomen superior: IAM Pericarditis Obstrucción intestino delgado Úlcera péptica Cólico biliar, colangitis Hiperamilasemia: Colecistitis aguda Perforación de víscera hueca Macroamilasemia

16 PRONÓSTICO Factores clínicos: Edad avanzada (>70a) Obesidad (IMC >30) Enfermedades asociadas Etiología postop; postcpre Ascitis; Signos de Cullen o Gray-Turner Alteraciones en Rx Tórax Datos de insuficiencia de órganos PCR > 150mg/L Parámetros: Ramson: >3 pancreatitis grave Glasgow APACHE II: en el enfermo crítico (>8 PA grave) SOFA: fracaso de cada órgano Otros: Elastasa PMN Liquido peritoneal hemorrágico

17 PRONÓSTICO Criterios de Ramson: menor a 3 puntos : 0 1 % de mortalidad. 3 5 puntos : % de mortalidad. mayor a 6 puntos : igual o mayor a 50 % de mortalidad. Al ingreso Edad mayor a 55 años Leucocitos mayor a Glicemia mayor a 200 A las 48 horas Calcio menor a 8 mg/dl PO2 menor a 60 mmhg Aumento del BUN mayor a 5mg/dl LDH mayor a 350 Exceso de base mayor a 4 GOT mayor a 250 Disminución del HTO 10% Secuetro de líquidos de más de 6 litros

18 PRONÓSTICO Criterios de Glasgow: 0-2 criterios: predice PA leve >3 criterios: predice PA grave

19 PRONÓSTICO Escala APACHE II:

20 COMPLICACIONES LOCALES Flemón pancreático Absceso pancreático (E.coli) Pseudoquiste pancreático Ascitis pancreática Hemorragia; Trombosis Infarto intestinal Ictericia obstructiva Fístula Obstrucción mecánica Necrosis pancreática

21 TRATAMIENTO Objetivo: disminuir secreciones pancreáticas y aliviar el dolor Medidas generales Profilaxis antibiótica en PA grave o sospecha de complicaciones locales (antes recoger hemocultivos): Imipenem CPRE en pancreatitis litiásicas Tratamiento de las complicaciones locales

22 ACTUACIÓN EN URGENCIAS Correcta Anamnesis y exploración física Monitorizar constantes EKG Bioquímica sérica; gasometria arterial; coagulación; HFR; Amilasa sérica; iones; enzimas hepáticas; Bi total; LDH Rx tórax y abdomen Eco abdominal en URG (1º episodio; Ictericia) TAC en URG: PA grave o sospecha complicaciones Tratamiento: dieta absoluta + buena reposición hidroelectrolitica + muy importante analgesia Criterios pronósticos y valoración PA grave UCI

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24 BIBLIOGRAFIA Gastroenterología y Hepatología; Tomo II. Miguel A. Montoro Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas; 2º Edición. UptoDate Medicina Interna. 15º edición. Volumen I. Farreras Manual de protocolos y Actuación en urgencias. 3º edición CHT. Manual de Urgencias y Emergencias. 4º edición. L. J. Murillo. SEMES EUSKADI

25 Grado de Pancreatitis Aguda Puntos 0 Páncreas normal 1 Aumento difuso del tamaño 2 Anomalías intrínsecas del páncreas asociadas a cambios inflamatorios del tejido peripancreático 3 Colección líquida mal definida 4 2 ó + colecciones Gas en páncreas o adyacente Grado de Necrosis Pancreática Puntos 0 Sin necrosis 2 Necrosis 1/3 4 Necrosis 1/2 6 Necrosis >1/2 Alta probabilidad de complicaciones cuando >7

26 MEDIDAS GENERALES Control de temperatura; PA; Glucemia; FC; FR Dieta absoluta ( si PA grave soporte nutricional) hasta que amilasa. Sueroterapia i.v y reposición hidroelectrolitica (35ml/kg/dia). Analgesia: 1º Nolotil /6h Dolantina (opioides) Profilaxis TVP SNG (Si ileo o vómitos severos) Antieméticos Corrección de alteraciones metabólicas