REIMPLANTE URETERAL (URETERONEOCISTOMÍA)

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1 REIMPLANTE URETERAL (URETERONEOCISTOMÍA) 154 PREPARACIÓN PREOPERATORIA No precisa ninguna preparación específica, únicamente es aconsejable realizar un urinocultivo preoperatorio y administrar profilaxis antimicrobiana en la inducción anestésica. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito supino con Trendelenburg de 20-30º. Cirujano en lado derecho del paciente. VÍA DE ACCESO Incisión suprapúbica transversa baja (Pfannenstiel), véase cap. Incisiones abdominales (Fig. 1). TÉCNICA QUIRÚRGICA Apertura de plano músculo-aponeurótico hasta llegar a Retzius. Separación del plano muscular mediante separador autoestático (Gosset). Rechazo mediante torunda del peritoneo adherido a la vejiga. Colocación de dos suturas de Seda (SEDA ) del 0 a ambos lados de la línea media vesical vertical. Incisión con bisturí eléctrico (corriente de coagulación, intensidad 40) de la vejiga de forma vertical en su línea media. Recolocación del separador de Gosset dentro de la vejiga. Desde ahora hasta el cierre vesical se utiliza únicamente pinzas atraumáticas. Sutura mediante punto simple de ác. poliglicólico (DEXON ) de 3/0 en el vértice inferior de la incisión vesical con el fin de evitar su desgarro hacia el cuello. Introducción de dos compresas pequeñas enrolladas y muy húmedas en la cúpula vesical y tracción de la cúpula con separador de valva apoyado en dichas compresas. Cateterización de ambos meatos con sonda de silastic o catéter de vía central (VIGÓN ) del calibre adecuado al orificio ureteral. Técnica de Cohen: Colocación de dos puntos de sutura de Seda (SEDA ) de 4/0 a ambos lados de meato a reimplantar, anudándolos dejando el nudo a unos 3 cm del meato. Tracción suave de las dos sedas con una única pinza de mosquito (Fig. 2). Incisión circular perimeática con bisturí eléctrico (corriente de coagulación, intensidad 20) (Fig. 3). Desanclaje del uréter en su parte trigonal con bisturí eléctrico a la misma corriente e intensidad. Ureterolisis con tijera de curva, fina, de punta roma disecando las fibras de tracción del uréter en la vaina de Waldeyer, las cuales son electrocoaguladas con bisturí eléctrico (corriente de coagulación a 20) (Fig. 4). Posterior a la vaina de Waldeyer se encuentra adherido en los niños el peritoneo, que debe ser rechazado con torunda y siendo cuidadoso en los varones en identificar y rechazar el conducto deferente rodeando al uréter.

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA REIMPLANTE URETERAL (URETERONEOCISTOMÍA) Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 155

3 Creación de un túnel submucoso paralelo al labio superior del trígono con la ayuda de las tijeras curvas finas de punta roma. La longitud del túnel ha de ser de 3 a 5 veces el calibre de uréter, creando un orificio en la mucosa situado por encima del meato contralateral. Este orificio se realiza con la misma tijera fina curva de punta roma (Fig. 5). Inserción de una pinza de Monijan o de Bengolea fina desde el neomeato hasta el orificio del antiguo meato para sujetar y traccionar de las suturas de tracción del uréter y pasarlo por el túnel submucoso, con cuidado de no torsionarlo (Fig. 6). Una vez se exterioriza el uréter por el neomeato, se realiza la exéresis de la parte más distal del mismo seccionándolo con tijera fina de punta aguda. Incisión vertical en la boca del uréter mediante tijera fina de punta aguda para facilitar su espatulización. Sutura mediante un punto suelto de ác. poliglicólico (DEXON ) de 3/0, que abarque desde la muscular de la vejiga a la boca del uréter dejando un muñón en puño de camisa. El resto de suturas se realizan con ác. poliglicólico (DEXON ) de 4/0 en forma de puntos sueltos simples alrededor de toda la circunferencia del uréter (Fig. 7). De esta forma el nuevo meato se cruza al lado opuesto. Retirada del catéter ureteral. Sutura del defecto en el detrusor en la zona del antiguo hiato con puntos sueltos de ác. poliglicólico (DEXON ) de 3/0. Sutura continua del defecto en la mucosa con ác. poliglicólico (DEXON ) de 4/0. Cierre vesical: Extracción de las dos compresas de la cúpula. Sutura continua de la mucosa vesical con ác. poliglicólico (DEXON ) de 4/0. Sutura del detrusor con ác. poliglicólico (DEXON ) de 3/0. Colocación de tubo de drenaje siliconado multiperforado sin aspiración en Retzius. Sutura del plano muscular. Sutura de la aponeurosis. Aproximación del tejido celular subcutáneo con poliglactina (VICRYL rapide ) de 3/0. Cierre de piel con sutura intradérmica reabsorbible de glicómero monofilamento (BIOSYN ) de 5/0. Colocación de sonda de Foley. VARIANTES TÉCNICAS Reimplante bilateral: Se repetirá la misma maniobra de ureterolisis y creación de túnel en el lado contrario, de tal manera que el túnel del otro meato quedará por debajo del anteriormente labrado e irá desde su orificio primitivo hasta el orificio primitivo del uréter contralateral (Fig. 8). Reimplante en duplicidad ureteral: Se tutorizarán los dos meatos. Debe realizarse una única incisión perimeática que englobe a los dos meatos y disecarse, tunelizarse y reimplantarse de manera conjunta (Fig. 9). 156

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRACTICA REIMPLANTE URETERAL (URETERONEOCISTOMÍA) Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 157

5 Técnica de Glenn-Anderson: Se trata de una técnica de avance ureteral, por tanto, se realiza la ureterolisis del mismo modo que en Cohen, pero el túnel se crea en dirección hacia el cuello de la vejiga (Fig. 10) en caso de que no exista suficiente trayecto submucoso, se puede añadir la modificación de Matisen, en la que se asciende el hiato de entrada del uréter en la vejiga. (Figs. 11 y 12). Técnica de Politano-Leadbetter: Consiste en la creación de un nuevo hiato de entrada del uréter en la vejiga. Se realiza la ureterolisis de la misma forma que en Cohen. A través de antiguo hiato se coloca una pinza disectora que va disecando la cara posterior de la vejiga de forma paralela al detrusor, en sentido ascendente hacia la cúpula hasta el punto en que se desee colocar el nuevo hiato (Fig.13). Con la ayuda de la pinza disectora se hace protusión de la punta de la misma sobre la pared vesical improntando hacia dentro de la vejiga (Fig. 14) y sobre este punto de impronta se realiza una sección con bisturí eléctrico (corriente de corte intensidad de 20) de manera que queda así formado el nuevo hiato en el detrusor y en la mucosa. Con la ayuda de la misma pinza, se introduce y traspone el uréter hasta el nuevo hiato. Sutura del detrusor en el hiato antiguo con puntos simples de ác. poliglicólico (DEXON ) de 3/0. Creación del túnel submucoso desde el nuevo hiato hasta el orificio del antiguo meato. Transposición y tunelización del uréter con la ayuda de la pinza de Monijan o de Bengolea. Sutura de la boca del uréter a la vejiga y sutura del defecto mucoso de la misma forma que en Cohen. Si se desea obtener una mayor longitud del tunel submucoso esta técnica se puede combinar con un avance a modo de Glenn- Anderson, es decir creando un nuevo túnel desde el orificio del antiguo meato en dirección hacia el cuello vesical (Fig. 15). Técnica de Lich-Gregoir: Se trata de una técnica extravesical. Se colocará en primer lugar una sonda de Foley a través de la cual se rellenará la vejiga para facilitar la disección del uréter. La apertura hasta la vejiga se realiza de igual forma que en el resto de técnicas. Es conveniente disecar, ligar y seccionar la arteria hipogástrica obliterada del lado del uréter a reimplantar. Disección de la cara lateral de la vejiga con torunda hasta llegar la uréter. Disección del uréter con pinza de disección atraumática y pinza disectora. Colocación de una cinta de vessel-loop para tracción del uréter. 158

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA REIMPLANTE URETERAL (URETERONEOCISTOMÍA) Figura 11 Figura 10 Figura 13 Figura 12 Figura 14 Figura

7 Traccionando del uréter, este es separado de la vejiga y disecado con una pinza disectora (Fig. 16). Separando el uréter se realiza la disección del detrusor en sentido ascendente con la pinza disectora seccionándolo con bisturí eléctrico (corriente de corte intensidad 20-30) (Fig. 17). Sutura del detrusor con puntos simples de ác. poliglicólico (DEXON ) de 3/0 de forma que el uréter quede enterrado entre la mucosa y el detrusor, pero asegurándonos de no estrangularlo (Fig. 18). Técnica de Paquin: Es una técnica combinada, intra y extravesical. Disección de uréter de forma extravesical como en Lich-Gregoir. Apertura vesical como en Cohen. Apertura de un orificio mucoso medial al meato original elevando la mucosa con pinza de disección atraumática y seccionando la mucosa con pinza fina de punta aguda. Creación del túnel submucoso desde fuera de la vejiga hasta el nuevo orificio creado en la mucosa. Tunelización del uréter y anastomosis a la vejiga como en el resto de técnicas. CUIDADOS POSTOPERATORIOS En los niños es importante la fijación correcta de sondas y drenajes para evitar su extracción accidental, para ello colocaremos una venda elástica adhesiva (TENSOPLAST ) al muslo del niño y a la misma se fijarán por separado cada uno de los tubos con una Seda (SEDA ) del 1. El drenaje se retirará en el momento en que no sea productivo (habitualmente a las horas) La sonda uretral se mantiene alrededor de 6 días Se mantiene una profilaxis antibiótica con trimetoprim-sulfametoxazol (SEPTRIN suspensión: 2mg/Kg/24 h), vía oral, hasta la retirada de la sonda. BIBLIOGRAFÍA 1. Cohen SJ. Ureteric reimplantation for vesico-ureteric reflux. En: Frank JD, Gearhart JP, Snyder HM. Operative pediatric urology. (II ed) Churchill Livingstone 2002: Kaefer M, Diamond D. Vesicoureteral reflux. En: Gonzales ET, Bauer SB. Pediatric Urology Practice. Lippincott Williams & Williams 1999: Kramer SA. Vesicoureteral reflux. En: Belman AB, King LR, Kramer SA. Clinical Pediatric Urology. (IV ed.) Martin Dunitz Ltd 2002:

8 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA REIMPLANTE URETERAL (URETERONEOCISTOMÍA) Figura 16 Figura 17 Figura